Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ННЦФП МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина,5
Выписка
Из медицинской карты стационарного больного № 1324
Ф.И.О. больного: Сагинбаева Кульшара Ондасыновна
Возраст: 48 лет (09.04.1968 г.р.)
Адрес: Кызылординская обл, г. Байконур, ул. Горького, дом № 28, кв № 2.
Место работы и должность: ФГБУЗ ЦМСЧ № 1 ФМБА женская консультация - акушер
Дата поступления: 01.11.16г
Жата выписки: 02.02.2017г.
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого в фазе распада.
МБТ (-). Тип «другие-неудача лечения». МЛУ ТБ. IV-категория.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ (-).
Тип «другие-неудача лечения». МЛУ ТБ. IV-категория.
Сопутствующее заболевание: Токсический гепатит (02.12.2016г – 04.01.2017г). Хронический холецистит, ремиссия.
Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ(-).
Тип «другие-неудача лечения». МЛУ ТБ. IV-категория.
Жалобы при поступлении на общую слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания: Впервые туберкулез легких был выявлен в 2004 году, лечилась по 1 категории, исход «лечение завершено», снята с ДУ. ФГ ежегодная. Рецидив заболевания выявлен на ФГ от 23 июня 2016г при обращении к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,0С, кашель с мокротой, похудание, проведен ДАГ с д-з: «Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких» с клиническим улучшением. Дообследована в ОПТД г. Кызыл-Орда, где в анализах мокроты бсм от 04.07.2016г МБТ 1+, м. Хайн-тест от 05.07.2016г. Н-устойчивость, Rif-чувств. 05.07.2016г больная взята на ДУ, лечилась в условиях ПТД г. Байконур по 2 категории 3 месяца по схеме, согласно «Федеральным клиническим рекомендациям Российского общества фтизиатров»: рифампицин 0,45; этамбутол 1,2; пиразинамид 2,0; канамицин 1,0 в/м; левофлоксацин 0,75, выписана с конверсией мазка мокроты и Р-положительной динамикой 04.10.2016г на поддерживающую фазу лечения: рифампицин 0,45; пиразинамид 2,0, левофлоксацин- 1,0. Получен результат ТЛЧ м. БАКТЕК № 679 от 03.07.2016г . устойчивость – НSCmPtoPAS, чувст - RLfxAmKmMfx. Больная обратилась в НЦПТ РК, консультирована руководителем отделения М/ШЛУ ТБ № 1Бектасовым С.Ж: учитывая полирезистентность, рекомендовано лечение ПВР, госпитализирована в ЛТО-1.
|
|
|
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы, операции отрицает. Mensis c 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 6, роды – 3, выкидыши – 1, мед.аборт –2. Замужем, проживает с супругом и 3 детьми в благоустроенной квартире, работает акушером в женской консультации. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.
|
|
|
Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузия за последние 6месяцев не проводилась.
Объективно: Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Правильного телосложения, умеренного питания. Рост-158 см. Вес-56 кг. Периферические лимфатические узлы не увеличены
Костно-суставная система: без видимой деформации, функционирует в полном объеме.
Дыхательная система: Аускультативно в легких везикулярное дыхание, слева в нижней доле ослаблено, влажные хрипы. ЧДД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 уд. в минуту.
АД 100/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
|
|
|
Результаты лабораторных исследований:
Группа кровиот 03.11.2016г. 0(I) Rh (+) положительный.
ИФА на ВИЧ от 04.11.2016г отрицательная № 2663.
ИФА на Нвs Ag, а-HCVот 02.11.2016г отрицательная № 2/2.
Микрореакция на сифилисот 02.11.2016г. отр № 6919.
Общий анализ крови:
02.11.20 16г. Нв-129г/л; эр-4,7х10.12/л; Ht-37,4; Л-7,9х10.9/л,; тромб- 246х10/9л; п-2; с-47; лц-44; м-5; э-2;
СОЭ-5мм/ч.
02.12.20 16г. Нв-127г/л; эр-4,7х10.12/л; Ht-37,3; Л-7,3х10.9/л; тромб- 257х10/9л; п-1; с-53; лц-36; м-8; э-2;
СОЭ-8мм/ч.
04.01.2017г. Нв-122г/л; эр-4,3х10.12/л; Ht-35,3; Л-7,1х10.9/л; тромб- 202х10/9л; п-2; с-48; лц-43; м-6; э-1;
СОЭ-30 мм/ч.
01.02.2017г. Нв-118г/л; эр-4,1х10.12/л; Ht-34,3; Л-8,6х10.9/л; тромб- 202х10/9л; п-1; с-49; лц-40; м-7; э-3;
СОЭ-20мм/ч.
Общий анализ мочи:
02.11.2016г.цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1020; белок-отр; лейк- 0-1-1 в п/зр; реак- кисл; эп/пл –ед в п/зр;
ураты +, бакт+,
02.12.2016г.цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1015; белок-отр; лейк- 0-1в п/зр; реак- кисл; эп/пл –едв п/зр; слизь+,
04.01.2017г.цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1015; белок-отр; лейк- 1-2в п/зр; реак- кисл; эп/пл –2-3 в п/зр; мк+
01.02.2017г.цвет-с/ж; прозр; отн.плот.-1015; белок-отр; лейк- 1-2-2в п/зр; реак- кисл; эп/пл –2-3 в п/зр; мк+
Биохимический анализ крови:
02.11.2016г. общ.билир-4,9мкмоль/л; АлаТ-18,5u/l; глюкоза- 5,0ммоль/л; Общ белок-67г/л; мочевина-4,2
|
|
|
ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. креатинин-81ммоль/л, АСТ –18,6 u/l,
02.12.2016г. общ.билир-10,32мкмоль/л; АлаТ-55.6u/l; глюкоза- 4,4ммоль/л; Общ белок-60г/л; мочевина-3,2ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. Креатинин-47ммоль/л, АСТ –78,0 u/l,
08.12.2016г. общ.билир-9,59мкмоль/л; АлаТ-78.0u/l; глюкоза- 5,2ммоль/л; Общ белок-68г/л; мочевина-3,4ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. Креатинин-43ммоль/л, АСТ –87,7 u/l,
14.12.2016г. общ.билир-11,5мкмоль/л; АлаТ-134.4u/l; глюкоза- 5,0ммоль/л; Общ белок-50г/л; мочевина-3,0ммоль/л; АСТ- 18,6u/l. Креатинин-36ммоль/л, АСТ –176,5 u/l,
20.12.2016г. общ.билир-17,32мкмоль/л; АлаТ- 228,8u/l; глюкоза- 4,7ммоль/л; Общ белок-55г/л; мочевина-4,4ммоль/л; АСТ- 1195,3u/l. Креатинин-48ммоль/л,
23.12.2016г. общ.билир-28,6мкмоль/л; АлаТ- 515,6u/l; глюкоза- 4,9ммоль/л; Общ белок-53г/л; мочевина-4,5ммоль/л; АСТ- 532,6u/l. Креатинин-38ммоль/л,
26.12.2016г. общ.билир-19,23мкмоль/л; АлаТ- 220,8u/l; глюкоза- 6,2ммоль/л; Общ белок-50г/л; мочевина-4,1ммоль/л; АСТ- 86,3u/l. Креатинин-46ммоль/л,
04.01.2017г. общ.билир-13,8мкмоль/л; АлаТ- 82,3u/l; глюкоза- 3,84ммоль/л; Общ белок-61г/л; мочевина-3,81ммоль/л; АСТ- 51,2u/l. Креатинин-43ммоль/л,
01.02.2017г. общ.билир- 7,9мкмоль/л; АлаТ-11,5u/l; глюкоза- 4,2ммоль/л; Общ белок-55г/л; мочевина-3,3ммоль/л; АСТ- 25,8u/l,Креатинин- 45ммоль/л,
Электролиты кровиот 02.12.2016г. натрий- 143ммоль/л, калий- 3,98ммоль/л, кальций-1,15ммоль/л.
Коагулограммаот 02.11.2016г. АЧТВ-32,0; ПТИ-90; Фибриноген А-2,8; Тромбиновый тест-17.
Проба Реберга от 03.11.2016г. Концентрация креатинина в крови- 61ммоль/л; в моче- 5,2ммоль/л;
диурез за сутки- 1150,0мл; минут. диурез- 0,80мл; клубочковая фильтрация- 68,2мл/мин; канальцевая
реабсорбция – 98,8%.
Бактериологическое исследование:
Анализ мокроты на МБТот 2,2,2/11-16г отр, отр, отр № 4831, от 1,2/12-16г отр, отр № 5362,
от 3,4/01-17г отр, отр № 11, от 26,26/01-17г отр, отр № 374.
Бак.посев мокроты м. БАСТЕС и Л-Йот 02.11.16г отр № 4831.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГот 04.11.2016г. Синусовый ритм ЧСС 70 уд в мин. Отклонение ЭОС вправо. Нарушение процессов реполяризации желудочков.
ФВД от 04.11.2016г. Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, малая степень.
УЗИ ОБП от 19.10.2016г. Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы. Признаки калькулезного холецистита. Пристеночный застой. Хронический холецистит.
МКД почек.
Рентгенологические исследования:
Обзорная Р-грамма органов гр. клетки от 02.11.16г + левая боковая Р-грамма от 02.11.2016г:
Слева – легкое уменьшено в объеме (преимущественно за счет нижней доли) тень средостения смещена влево.
В S1 – субплеврально – очаги единичные на фоне плевроапикальных спаек и линейного фиброза. В S3 и проекции язычковых сегментов – очаги засева сливного характера. В нижней доле на фоне деформированных бронхов определяются участки распада легочной ткани с выраженной инфильтрацией вокруг и очагами засева. Справа в верхней доле легкого- ограниченная инфильтрация легочной ткани с очагами отсева (S3-S4-S5). В нижней доле – очаги засева (S10). Свободной жидкости нет.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения.
Контрольная обзорная Р-грамма органов гр. клетки +левая боковая РОГК+томограммы 5-7см от 27.01.2017г.Р-динамика положительная за счет частичного рассасывания инфильтрации в нижней доле левого легкого. Левый корень уплотнен. Деформация в нижней доле сохраняется. Справа изменения прежние. Синусы свободные. Заключение: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада.
Противотуберкулезное лечение
Лечение ПВР с 04.11.2016г:
Канамицин 1000мг в/м х1р/д № 82 дня (временная отмена с 27/12 по 03/01-2017г. из-за токсического гепатита),
Циклосерин 250мг по 3капсулы х1р/д № 39дней (временная отмена в связи с бессонницей с 03/12 по 27/01-2017г),
Левофлоксацин 250мг по 4капсулы х1р/д № 59дней (временная отмена с 15/12-05/01-2017г из-за токсического гепатита),
Пиразинамид 500мг по 4таблх1р/д № 29дней (отменен с 03/12-2016г из-за токсического гепатита),
Протионамид 250мг по 3таблх1р/д № 29дней (отменен с 03/12-2016г из-за токсического гепатита),
ПАСК – 8000мг (макпас по 3мерные ложки) № 5дней (отменен 14.11-2016г и-за тошноты и рвоты),
Пасконат 400,0 ввв/в кап черед) х1р/д № 6дней (отменен из-за жжения в венах 29.11.2016г),
Этамбутол 400мг по 3 таблх1р/д № 82дня (был временно отменен 27/12- по 04.01.2017г из-за токсического гепатита).
Переносимость противотуберкулезных препаратов:
постоянно отменены пиразинамид, протионамид, ПАСК из-за токсического гепатита.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 11, витамины В1В6 по 1,0 в/м черед № 20, аспаркам 1тх3р № 67, глютаминовая кислота 1тх3р № 34, витамин В6 – 3,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5 – 3 курса, линекс 2капсх3р № 5, амитриптилин 1 табл на ночь № 7 – 2 курса, КМА – 250,0 в/в кап ч/д № 3, церулин 2,0 в/м х2р № 3, денол 1тх3р № 10 – 2 курса, гепадиф 5,0+ глюкоза 5% - 200,0 в/в кап № 5 – 3 курса, картан 10мл внутрь № 10, гепадиф 5,0+глюкоза 5% - 200,0 в/в кап № 10 – 2 курса, брюзепам 2,0 в/м на ночь № 3, глюкоза 5%-200,0+витамин С 8,0 в/в кап № 5 – 3 курса, Хестар 500,0 в/в кап ч/д № 5, гептрал 5,0+физ.
р-р 200,0 в/в кап № 2 курса, преднизолон 90мг+физ.р-р 200,0 в/в ап № 3, преднизолон 60мг+физ.р-р 200,0 вв/в кап № 3, преднизолон 30мг+физ.р-р 200,0 в/в кап № 3, преднизолон с 20мг по убывающей схеме № 20, плазмаферез № 3 сеанса, пантапразол 40мг+физ.ррр-р 200,0 в/в кап № 5, УВЧ на область ягодиц № 5,рибоксин 10,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, урсозим 2 табл вечером № 20, форлакс 1 пакетик порошка х1р/д № 10, дротаверин 2,0 в/м № 1, витамин В6 – 3,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, кавинтон 4,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5.
За время стационарного лечения общее состояние больной значительно улучшилось,
купированы симптомы туб. интоксикации, токсического гепатита, рентгенологически отмечается
частичное рассасывание инфильтрации и очаговых теней в легких, уменьшение полостей распада.
Вес при поступлении – 56кг, вес при выписке – 58кг.
Больная выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение по месту жительства в РТД.
Рекомендовано:
- Продолжать лечение ПВР в ИФ до получения 2х отрицательных посевов 8-10месяцев по схеме: Канамицин 1000мг в/м в день, Циклосерин 250мг по 3капсулы в день, Этамбутол 400мг по 3 табл в день, Левофлоксацин 250мг по 4капсулы;
- Дополнительно принимать - глютаминовую кислоту, препараты калия ( КМА, аспаркам), по показаниям: гепатопротекторы (гептрал, гепадиф, эссенциале);
- На ИФ: контроль ОАК, ОАМ, БХАК, анализ мокроты ММ и БП на МТ ежемесячно,
Р-гр.кл каждые 3 месяца;
- На ПФ: ОАК, ОАМ, БХАК ежемесячно, анализы мокроты ММ и БП на МТ,
Р-гр.кл каждые 3 мес;
- Избегать переохлаждений, инсоляций,
- Соблюдение личной гигиены, диеты № 5, пользоваться отдельной посудой,
- Наблюдение у терапевта по месту жительства.
Выписка, ТБ 01, Р-снимки выданы на руки.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!