Инструментальные исследования и другие вмешательства.                                                            

Ул. Бекхожина, 5

Выписка из истории болезни

Стационарного больного № 1242

Ф.И.О. больного:               Палтушев Шухрат Ярмухамедович

Возраст:                                       07.02.1990гр ( 26лет)

Адрес:                                           г. Алматы Жетысуский –рн мкр Айнабулак -2 дом № 79 кв № 64

Место работы и должность:     не работает

Дата поступления в ЛТО-3:     12.10.2016г

Дата перевода в ЛТО-1:        17.10.2016г                 

Дата выписки:                             02.02.2017г

Диагноз при поступлении:  Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+). 2 категория «рецидив».

Клинический диагноз:  Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+). 4 категория тип «рецидив». МЛУ ТБ.

Сопутствующее заболевание:   Хронический холецистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Средний кариес 36зуба  (11.01.2017г).

Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада.

МБТ(-). 4 категория тип «рецидив». МЛУ ТБ.

Жалобы при поступлении на кашель временами, снижение веса, слабость.

Анамнез  заболевания:    Ранее болел твс в 2012г, лечился по 1 категории, «вылечен», снят с ДУ. В середине сентября 2016г начали беспокоить  кашель с мокротой,  повышение t  тела до 38,0С, обратился к врачу, сделана ФГ от 02/10-2016г, выявлены изменения в легких, направлен к фтизиатру. При дообследовании на КТ ОГК

от 04.10.2016г выявлено обострение туберкулезного процесса, в анализах мокроты от 5, 7/10-16г МТ+ 2куб, 3куб; м. G-Expert  МТ отриц. Больной направлен в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-3, где при обследовании в анализах мокроты от 14.10.2016г . м. G-Expert ТБ+, Rif устойчивость, переведен в ЛТО-1 для лечения ПВР.

Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы, операции  отрицает.  Сопутствующих заболеваний нет. Вредных  привычек не имеет. Холост, живет с тетей, не работает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен.Гемотрансфузия за последние 6месяцев не проводилась.

Объективно:Общее состояниеудовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Правильного телосложения, пониженного питания. Рост-180см. Вес-65кг. T-36.5C. Периферические лимфатические узлы не увеличены

Костно-суставная система:  без видимой деформации, функционирует в полном объеме.

Дыхательная система: Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Аускультативно в легких везикулярное ослабленное дыхание,  хрипов нет. ЧДД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 уд. в минуту.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный  с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет. 

                             Результаты лабораторных исследований:

Группа крови от 13.10.2016г. В(III) вторая   Rh (+) положительный;

ИФА на HbsAg, a-HCVотрицательная от 13.10.2016г № 2/2.

ИФА на ВИЧ от 08.10.2016г  отрицательная.

Микрореакция на сифилисот 13.10.2016г. отрицательная № 6824,

Общий анализ крови

13.10.2016г.Нв –154г/л, эр- 5,4 х10.12/л,Нt- 43,4; тромб-345х10.9/л, Л- 8,0х10.9 /л; п-2, с-67; э-2,

 лц-22; м-7; СОЭ- 3мм/ч.

14.11.2016г.Нв –160г/л, эр- 5,6х10.12/л,Нt- 45,1; тромб-281х10.9/л, Л- 7,2х10.9 /л; п-1, с-58; э-3,

 лц-28; м-10; СОЭ- 3мм/ч.

12.12.2016г.Нв –156г/л, эр- 5,5х10.12/л,Нt- 44,0; тромб-328х10.9/л, Л-11,5х10.9 /л; п-1, с-48; э-15,

 лц-28; м-8; СОЭ- 4мм/ч.

12.01.2017г.Нв –157г/л, эр- 5,5 х10.12/л,Нt- 43,8; тромб-313х10.9/л, Л- 11,5х10.9 /л; п-1, с-46; э-14,

 лц-33; м-6; СОЭ- 7мм/ч.

01.02.2017г.Нв –150г/л, эр- 5,3 х10.12/л,Нt- 42,3; тромб-333х10.9/л, Л- 11,3 х10.9 /л; п-3, с-52; э-10,

 лц-25; м-10; СОЭ- 5мм/ч.

Общий анализ мочи:

13.10.2016г. с/ж, реакция- кислая, мутная, уд.вес-1,037; белок- отр; пл эп -ед в п/зр; Л- 5-6в п/зр;

эр-св- 2-3 в п/зр, бакт+,

14.11.2016г. с/ж, реакция-сл.кислая, мутная, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –ед в п/зр; Л- 2-4в п/зр; 

Эр-2-3 в п/зр, слизь+, соли-оксал, бакт+,

12.12.2016г. с/ж, реакция- кислая, прозр-неполная , уд.вес-1,025; белок- 0,033г/л; пл эп –ед в п/зр;

 эп.перех- 0-1-1 в п/зр, Л-1-2в п/зр; мк+, бакт++, ,

12.01.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозр-полная , уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –ед в п/зр;

Л-0-1-2в п/зр; мк+,

04.02.2017г. с/ж, реакция- кислая, прозр-полная , уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –0-2 в п/зр;

Л-0-1-1в п/зр;

Биохимический анализ крови:

13.10.2016г. общ. билир.- 10,3мкмоль/л; АлаТ- 13,2u/l; тимол..пр- 1,65ед, глюкоза- 5,9ммоль/л,  

общий белок -71г/л, мочевина – 3,0моль/л, АСТ- 21,7; креатинин– 65ммоль/л;  АСТ- 14,7u/l,

14.11.2016г. общ. билир.- 13,8мкмоль/л; АлаТ- 33,1u/l; тимол..пр- 2,12ед, глюкоза- 5,9ммоль/л,  

общий белок -65г/л, мочевина – 5,0моль/л, АСТ- 27,8; креатинин– 49ммоль/л;  АСТ- 26,9u/l,

12.12.2016г. общ. билир.- 18,0мкмоль/л; АлаТ- 15,1u/l; тимол..пр- 2,5ед, глюкоза- 4,9ммоль/л,   

общий белок -70г/л, мочевина – 3,7моль/л, АСТ- 27,8; креатинин– 57ммоль/л;  АСТ- 21,9u/l,

12.01.2017г. общ. билир.- 20,7мкмоль/л; АлаТ- 20,2u/l; тимол..пр- 2,12ед, глюкоза- 4,7ммоль/л,  

общий белок -70г/л, мочевина – 3,4моль/л, АСТ- 25,2; креатинин– 74ммоль/л;  АСТ- 20,2u/l,

01.02.2017г. общ. билир.- 14,9мкмоль/л; АлаТ- 17,2u/l; тимол..пр- 1,65ед, глюкоза- 4,8ммоль/л,

общий белок -65г/л, мочевина – 3,6моль/л, АСТ- 25,2; креатинин– 46ммоль/л;  АСТ- 18,9u/l,

Электролиты крови

19.10.2016г. Na-141ммоль/л; K- 4,54ммоль/л; Ca-1,19ммоль/л; 

12.12.2016г. Na-142ммоль/л; K- 3,97ммоль/л; Ca-1,22ммоль/л; 

12.01.2016г. Na-142ммоль/л; K- 4,31ммоль/л; Ca-1,23ммоль/л; 

Коагулограммаот 19.10.2016г. АЧТВ-32; ПТИ- 95%; Фибриноген А- 2,8г/л; Тромбиновый тест-15,0;

Проба Реберга от 19.10.2016г. Концентрация  креатинина в крови- 60ммоль/л; в моче- 6,5ммоль/л;

 диурез за сутки- 1200,0мл; минут. диурез- 0,83мл; клубочковая фильтрация- 89,9мл/мин; канальцевая

 реабсорбция - 99,0%.

                       Бактериологическое исследование:

Анализ мокроты на МБТ от 7,7,7/10-16 3+3+2+ № 4444 (Медеуский ПТД),

 В НЦПТ: от 13,13,13/10-2016г отр, отр, отр № 4523,от 13,14/11-16г отр, отр № 5024,

от 11,12/12-2016г отр, отр № 5527,  от 11,12/01-2017г отр, отр № 112.

М. G-Expert от 14.10.2017г  ТБ+, Rif устойчивость № 4523,

Бак.посев мокроты м. БАСТЕС  от 13.10.2016г положительный  № 4523,

  ТЛЧ м. БАСТЕС 16.11.2016г .2016г устойчивость – HRES,EtoPAS, чувств –LfxCmAmKmMfx № 4523

Бак.посев мокроты м. Л-Йот 13.10.2016г отриц № 4523, от 14.11.2017г. отриц № 5024,

  от 12.12.2016г пророст № 5527.

Инструментальные исследования и другие вмешательства.                                                            

ЭКГот 13.10.2016г . Синусовый ритм ЧСС 84 уд в мин. Отклонение ЭОС вправо Перегрузка правого предсердия (Cor pulmonale). Гипертрофия правого желудочка. Неполная блокада правой ножки п.Гисса.

ЭКГот 12.12.2016г . Синусовый ритм ЧСС 82 уд в мин. Отклонение ЭОС вправо Перегрузка правого предсердия (Cor pulmonale). Гипертрофия правого желудочка.  

ФВД от 18.10.2016г. Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, тяжелая степень.

УЗИ ОБП от 19.10.2016г. Диффузные изменения в паренхиме печени. Хронический холецистит.

Признаки хронического пиелонефрита. МКД почек.

                               Рентгенологические исследования: 

    Обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 14.10.2016г + КТ ОГК от 04.10.2016г.   В проекции S1-2

        верхней доли правого легкого определяется фокусное затенение средней интенсивности с деструкцией

    в центре, связанное с корнем легкого. Правый корень инфильтрирован, головка корня увеличена. Слева

    в S2 легкого линейный фиброз, единичные плотные очаги. Синусы свободные.

    Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли  (S2) правого легкого в фазе распада.

    Остаточные изменения слева.

    Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки +томограммы легких 6-8см от 15.12.2016г.

        Р-динамика положительная  за счет рассасывания инфильтрации вокруг очаговых теней в верхней доле

    правого легкого, деструкция уменьшилась. Правый корень уплотнен. Слева плотные очаги. Синусы

    свободные. Р-заключение: Инфильтративный туберкулез верхней доли  (S2) правого легкого в фазе

    распада. Остаточные изменения слева.

                                   Противотуберкулезное лечение

Лечение ПВР с 18.10.2016г:

Амикацин 1000мг в/м х1р/д № 108 дней,

Циклосерин 250мг по 3капсулы х1р/д № 108 дней,

Левофлоксацин 250мг по 4капсулы х1р/д № 108дней,

Пиразинамид 500мг по 4таблх1р/д №  108дней,

Протионамид 250мг по 3таблх1р/д №  108дней,

ПАСК – 8000мг  (макпас по 3мерные ложки и Пасконат 400,0 в/в кап черед) х1р/д № 108 дней.

Этамбутол  400мг по 3 таблх1р/д № 44дня (отменен 30.11.2016г из-за устойчивости).

Мы поможем в написании ваших работ!