Инструментальные исследования и другие вмешательства.                                                              

Ул. Бекхожина, 5

Выписка из истории болезни

Стационарного больного № 1302

Ф.И.О. больного:               Мүслім Дәурен Дәлелханұлы

Возраст:                                        26.10.1983гр (33года)

Адрес:         Алматинская область Панфиловский р-нг. Жаркент ул. Западная, дм № 23, кв № 1

Место работы и должность:     не работает

Дата поступления:                      26.10.2016г                        

Дата выписки:                             06.03.2017г

Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ (+).

4 категория тип «рецидив». ШЛУ ТБ.

Клинический диагноз:    Инфильтративный туберкулез  легких в фазе распада. МБТ (+).

 4 категория тип «рецидив» ШЛУ ТБ.

Сопутствующее заболевание:   Поясничный остеохондроз, 1 ст, ремиссия (18.01.2017г).

Токсический нефрит (27.01.2016г.)

Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе рассасывания и уплотнения (рубцевание полости распада в верхней доле правого легкого). МБТ(-). 4 категория тип «рецидив». ШЛУ ТБ.

    Жалобы при поступлении на жалобы на кашель со скудной мокротой, покалывание в грудной клетке

 с обеих сторон, заложенность носа.

   Анамнез  заболевания: Туберкулезом легких ранее болел в 2004г, лечился с 03.04.2004г по 1 категории

с исходом «неудача лечения»  20.11.2004г.  Перерегистрирован во 2 категорию 23.11.2004г,  лечение ППР

8 мес, исход «вылечен» 20.07.2005г. Рецидив твс в декабре.2005г, в связи с МЛУ ТБ взят на лечение ПВР

по 4 категории 20 мес, исход «вылечен» 23.10.2007г, снят с ДУ в 2009г. Повторный рецидив твс в сентябре 2016г, назначено лечение ПВР 29.09.2016г по стандартной схеме: Сm-1,0 в/м; Cs-0,75; Lfx-0,75; Pto-0,75;  

Z-2.0, PAS-8,0. В ходе лечения получен ТЛЧ м. БАСТЕС 21.10.2016г  устойчивость – HRSEAmCmOfxEto.

22.10.2016г лечение усилено ПТР: Mfx-0.4;   Amx/clv – 2.0; Clr -1,0.  По настоянию больной направлен

в НЦПТ, госпитализирован для продолжения лечения.

   Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кож-вен заболевания, травмы, операции отрицает. Вредных  привычек не имеет. Живет  с матерью и семьей брата в благоустроенной квартире, не работает, холост.    Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Аллергоанамнез: сезонный аллергический  ринит с 2010г.Гемотрансфузия за последние 6 месяцев не проводилась.

     Объективно:Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Правильного телосложения, несколько пониженного питания.

Рост-179 см. Вес-69 кг. T-36.3C. Периферические лимфатические узлы не увеличены

Костно-суставная система:  без видимой деформации, функционирует в полном объеме.

Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 уд. в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю

реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Периферических отеков нет. 

                             Результаты лабораторных исследований:

 Группа крови от 27.10.2016г.  АB (IV) Rh (+) положительный;

 ИФА на HbsAg, a-HCVот 27.10.2016г  отрицательная № 2/2.

 ИФА на ВИЧ от 27.09.2016г  отрицательная №  3099.

 Микрореакция на сифилисот 27.10.2016г. отрицательная № 6888.

Общий анализ крови

 27.10.2016г.Нв –175г/л, эр- 5,0х10.12/л,Нt- 46.1; тромб-247х10.9/л, Л- 13,1х10.9 /л; п-4, с-79; э-5,

 лц-8; м-4; СОЭ- 2мм/ч.

 22.11.2016г.Нв –177г/л, эр- 5,1х10.12/л,Нt- 47,7; тромб-207х10.9/л, Л- 7,4х10.9 /л; п-3, с-52; э-2,

 лц-33; м-10; СОЭ- 3мм/ч.

09.12.2016г.Нв –173г/л, эр- 5,0х10.12/л,Нt- 46.8; тромб-208х10.9/л, Л- 6,5х10.9 /л; п-1, с-58; э-3,

 лц-29; м-9; СОЭ- 5мм/ч.

26.12.2016г.Нв –168г/л, эр- 5,0х10.12/л,Нt- 46.6; тромб-261х10.9/л, Л- 5,8х10.9 /л; п-1, с-55; э-2,

 лц-35; м-7; СОЭ- 1мм/ч.

25.01.2017гг.Нв –167г/л, эр- 4,8х10.12/л,Нt- 45,6; тромб-255х10.9/л, Л- 5,6х10.9 /л; п-1, с-57; э-2,

 лц-33; м-7; СОЭ- 7мм/ч.

24.02.2017г. Нв –152г/л, эр- 4,2х10.12/л,Нt- 40,9; тромб-169х10.9/л, Л- 5,3х10.9 /л; п-2, с-57; э-2,

 лц-28; м-8; СОЭ- 11мм/ч.

Общий анализ мочи:

27.10.2016г. с/ж, р- нейтр, прозрачная, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –1-2 в п/зр; эп.роч-3-4в п/зр,

Л- ед в п/зр; св.эр- 0-1 в п/зр, мк+.

22.11.2016г. с/ж, р-сл.кисл, прозрачная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп -ед в п/зр; Л- едв п/зр; 

св.эр- 0-1 в п/зр, мк+.

26.12.2016г. с/ж, р- кисл, прозрачная, уд.вес-1,020; белок- отр; пл эп –0-1 в п/зр; Л- 0-1-2в п/зр; мк+.

25.01.2017г. с/ж, р-кисл , прозрачная, уд.вес-1,015; белок- отр; пл эп –1-2 в п/зр; Л- 0-1-1в п/зр; мк+.

24.02.2017гс/ж, р-кисл , прозрачная, уд.вес-1,025; белок- отр; пл эп –ед в п/зр; Л- 0-2в п/зр; мк+.

Биохимический анализ крови:

27.10.2016г. общ. билир.- 19,4мкмоль/л; АлаТ- 6,4u/l; тимол..пр- 3,3ед, глюкоза- 5,9ммоль/л,  общий

белок -68г/л, мочевина – 5,3моль/л, АСТ- 19,8,  креатинин–106ммоль/л;

10.11.2016г. общ. билир.- 14,6мкмоль/л; АлаТ- 17,0u/l; тимол..пр- 3,14ед, глюкоза- 4,8ммоль/л,  общий

белок -70г/л, мочевина – 5,0моль/л, АСТ- 28,3,  креатинин–107ммоль/л;  сыв.альбумин – 30г/л,

22.11.2016г. общ. билир.-8,55мкмоль/л; АлаТ- 30,5u/l; тимол..пр- 3,54ед, глюкоза- 4,9ммоль/л,  общий

белок -70г/л, мочевина – 5,5моль/л, АСТ- 31,0,  креатинин–78ммоль/л; сыв.альбумин – 38г/л,

26.12.2016г. общ. билир.- 26,39мкмоль/л; АлаТ- 13,1u/l; тимол..пр- 2,12ед, глюкоза- 4,6ммоль/л,  общий

белок -75г/л, мочевина – 6,0моль/л, АСТ- 23,7,  креатинин–71ммоль/л; сыв.альбумин – 38г/л,

10.01.2017г. общ. билир.- 24,8мкмоль/л; АлаТ- 16,4u/l; тимол..пр- 3,3ед, глюкоза- 5,2ммоль/л,  общий

белок -77г/л, мочевина – 6,7моль/л, АСТ- 26,0,  креатинин–100ммоль/л;

25.01.2017г. общ. билир.- 17,4мкмоль/л; АлаТ- 29,0u/l; тимол..пр- 3,14ед, глюкоза- 4,8ммоль/л,  общий

белок -70г/л, мочевина – 4,8моль/л, АСТ- 17,4,  креатинин–125ммоль/л; сыв.альбумин – 42г/л,

24.02.2017г. общ. билир.- 7,59мкмоль/л; АлаТ- 6,2u/l; тимол..пр- 3,14ед, глюкоза- 4,8ммоль/л,  общий

белок -68г/л, мочевина – 5,6моль/л, АСТ- 40,3,  креатинин–35ммоль/л; сыв.альбумин – 32г/л,

Электролиты крови

27.10.16г. Na-143ммоль/л; K- 4,17ммоль/л; Ca-1,19ммоль/л;   

22.11.16г. Na-142ммоль/л; K- 4,44ммоль/л; Ca-1,09ммоль/л;  Mg-0,75ммоль/л,

26.12.16г. Na-144ммоль/л; K- 4,14ммоль/л; Ca-1,18ммоль/л; Mg-0,89ммоль/л,

28.01.17г. Na-141ммоль/л; K- 3,6ммоль/л; Ca-1,11ммоль/л; Mg-0,88ммоль/л,

24.02.17г. Na-142ммоль/л; K- 3,3ммоль/л; Ca-1,09ммоль/л; Mg-0,96ммоль/л,

Коагулограммаот 28.10.2016г. АЧТВ-41; ПТИ- 80%; Фибриноген А-2,8г/л; Тромбиновый тест-11,0.

Проба Реберга от 27.10.2016г. Концентрация  креатинина в крови- 64ммоль/л; в моче- 5,3ммоль/л;

 диурез за сутки- 9000,0мл; минут. диурез- 0,62мл; клубочковая фильтрация- 51,4мл/мин; канальцевая

 реабсорбция-98,8%.

Анализ крови на тиреотропный гормон от 15.12.2016г. ТТГ – 4,4 мМЕ/л ( норма- 0,3-4,0).

                                    Бактериологическое исследование:

Анализ мокроты на МБТ от  26,27,27/10-16г № 4755, от 21,22/11-16г отр, отр № 5178,

26,26/12-16г отр, отр № 5705, от 24,25/01-17г отр, отр № 340,  от 24.02.2017готр, отр № 856.

  ТЛЧ м. БАСТЕС 21.10.2016г устойчивость – HRSEAmCmOfxEto.

Бак.посев мокроты м. Л-Й и БАСТЕСот 27.10.2016г  отр рост № 4755,

М. Л-Йот 22.11.16г отр № 5178, от 26.12.2017г отр № 5705.

Инструментальные исследования и другие вмешательства.                                                              

ЭКГот 27.10.2016г. Синусовый ритм ЧСС 77 уд в мин. Отклонение ЭОС влево.

ЭКГот 22.11.2016г. Синусовый ритм ЧСС 71 уд в мин. Вертикальное положение ЭОС. 

Неполная блокада левой ножки п. Гисса..

ЭКГот 09.12.2016г. Синусовый ритм ЧСС 68уд в мин. Нормальное положение ЭОС. 

Неполная блокада левой ножки п. Гисса..

ЭКГот 27.12.2016г. Синусовый ритм ЧСС 75уд в мин. Вертикальное положение ЭОС. 

Неполная блокада левой ножки п. Гисса.

ЭКГот 25.01.2017г. Синусовый ритм ЧСС 70уд в мин. Вертикальное положение ЭОС. 

Неполная блокада левой ножки п. Гисса..

ЭКГот 24.02.2017г. Синусовый ритм ЧСС 70уд в мин. Вертикальное положение ЭОС. 

Неполная блокада левой ножки п. Гисса. (QT/QTcF – 422/419ms).

ФВД от 27.10.2016г. Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, средняя степень.

УЗИ ОБП от 27.10.2016г. Диффузные изменения в паренхиме печени. Признаки калькулезного холецистита, хронического пелонефрита. МКД почек.

Консультации специалистов

Невропатолог18.01.2017г.д-з: Поясничный остеохондроз. 1 стадия, ремиссия. Рекомендована ЛФК.

Уролог 24.01.2016г, 27.01.2016г. Токсический нефрит. Рекомендована дезинтоксикационная терапия.

Фтизиохирург, руководитель ОХЛ МЛУТБ, профессор, д.м.н. Еримбетов К.Д. 03.03.2017г. заключение: Р-динамика положительная: отмечается рассасывание, уплотнение инфильтрации в легких и рубцевание полости распада. Оперативное вмешательство не показано, продолжать консервативное лечение.

                               Рентгенологические исследования: 

   Обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 24.10.2016г + томограммы 6-7-8см от 27.10.2016г

      В верхних и средних полях  обоих легких определяются инфильтративные тени без четких контуров,

   слева в S1-S2 участки распада. Справа плевральное наслоение. Синус запаян.

   Р-закл: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада.

   Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 24.10.2016г + томограммы в/доли правого

   легкого 6-7-8см от 26.01.2017г.Справа в верхней доле S1-S2 сохраняется уплотнение легочной ткани за

       счет гиповентиляции и частичного ателектаза). Головка правого корня остается увеличенной. Деструкция

   не определяется. Слева в нижней доле легкого единичные плотные очаги. Корни легких структурные.

   Синусы свободные. Р-закл: Инфильтративный туберкулез легких.

   Контрольная обзорная Р-грамма органов грудной клетки от 22.02.2017г

        Динамика положительная в виде частичного рассасывания инфильтрации вокруг очагов в верхней доле

   правого легкого. Синусы свободные. Р-закл: Инфильтративный туберкулез легких.

    КТ ОГК от 01.03.2017г.На серии КТ сканноворганов грудной клетки на верхушках обоих легких

        плевроапикальные спайки.Объем верхней доли правого легког снижен, корень подтянут вверх. В верней

    доле правого легкого S1, S2 нижней доле S6 неоднородное уплотнение легочной ткани с утолщением

    междольковых перегородок, на фоне которого тракционно расширенные просветы бронхов до 0,4см,

    с неровными контурами. В верхней доле левого легкого S1+2, S4,5 и нижних долях обоих легких S10

    плевропульмональное спайки. По остальным легочным полям свежих очаговых и инфильтративных

    изменений не обнаружено. Просвет трахеи и бронхов визуализируется до сегментарного уровня, сосуды

    корней легких и структуры средостения дифференцированы. Увеличенных внутригрудных , надключичных,

    подмышечных лимфатических узлов не выявлено. В плевральных полостях свободной жидкости и газа не

    обнаружено. КТ-заключение: Признаки инфильтративного туберкулеза верхней и нижней доли S6 правого

    легкого в фазе уплотнения. Бронхоэктазы  верхней доли правого легкого.

                                  Противотуберкулезное лечение

Лечение ПВР с 26.10.2016г:

Капреомицин 1000мг в/м х1р/д № 132дня (отменен 24.11.2016г планово),

Циклосерин 250мг по 3капсулы х1р/д № 117дней (отменен 20.02.2016г из-за нарушения памяти,

                                                                                  тревоги, бессонницы)

Левофлоксацин 250мг по 4капсулы х1р/д №  (отменен 24.11.2016г планово),

Пиразинамид 500мг по 4таблх1р/д №  132дня,

Протионамид 250мг по 3таблх1р/д №  дней, (отменен 24.11.2016г планово),

ПАСК – 8000мг (макпас по 3мерные ложки и Пасконат 400,0 в/в кап черед)  х1р/д № 132дня,

Новые ПТП V ряда пилотного проекта End tb с 25.11.2016г:

  Деламанид 50мг по 4табл 100мгх2р/д № 102дня,

 Линезолид 600мг по 1таблх1р/д №  102дня,

    Клофазимин 100мг по 2таблх1р/д № 60 дней, по 1таблх1р/д № 42дня,

 Переносимость противотуберкулезных препаратов удовлетворительная.

                Патогенетическое и симптоматическое лечение:

      Режим № 2, стол № 11, витамины В1В6 по 1,0 в/м черед № 20,  глютаминовая кислота 1тх3р № 132

аспаркам 1тх3р № 132, нейромультивит 1тх1р № 102, фамо 1т на ночь № 15, денол 1тх3р № 15 – 2 курса, актовегин 4,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, метронидазол 1тх3р № 15, кавинтон 5,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, кардионат 1тх3р № 10, амитриптилин 1т на ночь № 5, лавомакс 1т № 6, терафлю 1 пакетик в 200мл воды внутрь № 1, физ.р-р 200,0 +витамин С – 8,0 в/в кап № 5, гепадиф 5,0+физ.р-р 20,0 в/в кап

№ 5 – 2 курса, КМА – 250,0 в/в кап ч/д № 5, апротек 10тыс ед+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, диклоген 3,0 в/м на ночь № 5, супрастин 1тх3р № 5 – 2 курса, нипезам 1т на ночь № 5, Хестар 500,0 в/в кап ч/д № 5, картан 10мл внутрь № 10, витамин В6-3,0+физ.р-р 200,0 в/в кап № 5, фенобарбитал 1 табл на ночь № 3, кальция хлорид 1%-200,0 в/в кап № 5, натрия тиосульфат 30%-10,0 +физ.р-р 200,0 в/в кап № 5.

     За время стационарного лечения общее состояние больного значительно улучшилось,

купированы грудные жалобы, наступила конверсия мазка мокроты, рентгенологически отмечается частичное рассасывание инфильтрации и очаговых теней в легких, рубцевание полости  распада в верхней доле левого легкого.

      Вес при поступлении – 68кг, вес при выписке – 69кг.

    Больной выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение по месту жительства в РТД.

Рекомендовано:

1. Продолжать лечение ПТП: Деламанид 50мг по 4табл 100мгх2р/д до 24недель,

   Линезолид 600мг по 1таблх1р/д до 20мес , Клофазимин 100мг по 1таблх1р до 18мес,

    Пиразинамид 500мг по 4таблх1р/д, ПАСК – 8000мг макпас по 3мерные ложки х1р/д,

2. Дополнительно принимать - глютаминовую кислоту, препараты калия ( КМА, аспаркам), гепатопротекторы (гептрал, гепадиф, эссенциале);

3. В ИФ контроль ОАК, ОАМ, БХАК+сыв.альбумин, электролиты крови, , магний, ЭКГ,

   анализ мокроты ММ и БП на МТ ежемесячно, Р-гр.кл каждые 3 месяца;

4. Избегать переохлаждений, инсоляций,

5. Соблюдение личной гигиены, пользоваться отдельной посудой.

6. Представление на ЦВКК НЦПТ после 22хнедель лечения деламанида.

7. По вопросам касательно новых ПТП обращаться по тел: 8 701 111 10 82

                                                                     (Маретбаева Шынар Маратовна). 

Выписка, приложение к выписке,  ТБ 01, ТБ 09, Р-снимки выданы на руки.

Зам. директора по лечебной работе,  к.м.н:                                    М.М. Аденов

Мы поможем в написании ваших работ!