Рассмотрим основные клинические особенности неврозов
Основным проявлением неврастении является разновидность астенического синдрома – неврастенический синдром. Одной из классических жалоб больных является тупая стягивающая боль по окружности головы («словно тугой обруч надет»), так называемая «каска неврастеника». При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости и вегетативные симптомы (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. В ситуации деятельности, которая является психогенной (например, выполнение в сжатые сроки нежелательной работы), проявляется выраженная истощаемость (астения), больные, помимо головной боли, отмечают трудности запоминания, осмысления заданий. При этом исследование психологическими методиками вне ситуации (в клинике) механизмов памяти, мышления каких-либо нарушений не обнаруживается. Также не выявляются какие-либо отклонения органического генеза в головном мозге при инструментальных методах обследования (ЭЭГ, МРТ). По поводу указанных соматических жалоб больных нередко госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы типа «взять себя в руки», «держать свои эмоции». Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнять такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния, причиной которого является бессознательное неразрешимое противоречие (конфликт), обусловленное психогенным воздействием.
|
|
|
Большие сложности у врача возникают в дифференциальной диагностике при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими конверсионными и/или соматоформными расстройствами. Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки (hysteria; от греч. Hystera – матка). Они считали матку автономным органом и возникновение истерических симптомов связывали с перемещением матки по телу женщины. Истерический невроз – это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами, который и характеризуется большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением через болезнь привлечь внимание окружающих. Как мы уже указывали причиной истерического невроза, помимо психогенной ситуации, является истерический внутриличностный конфликт. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств.
|
|
|
Классическая клиническая картина истерического невроза представлена так называемыми конверсионными расстройствами. Понятие «конверсии» пришло из психоанализа З.Фрейда, который полагал, что через конверсию у больного происходит разрешение (ослабление напряжения) внутриличностного конфликта путём возникновения соматических симптомов. К конверсионным симптомам относятся истерические параличи и парезы по типу «чулок» и «перчаток» (потеря чувствительности ног или рук не соответствующая анатомической иннервации). Полная обездвиженность, возникающая психогенно и имеющая в основе истерический внутриличностный конфликт называется истерической астазией-абазией. Ещё одним проявлением истерического невроза является истерический припадок: пациентка (чаще встречается у женщин) в присутствии кого-либо падает и начинаются судороги, при этом в отличие от развёрнутого эпилептического припадка отсутствует фазность припадка (тоническая, клоническая). Классический истерический припадок представлен так называемой истерической дугой (выгибание позвоночника в дугу с фиксацией тела в области затылка и пяток) и беспорядочными движениями конечностей с ритмичным сокращением-расслаблением мышц. Пациент при истерическом припадке практически никогда не увечит себя, «выбирает» (бессознательно) удобное помещение и место падения. Следующими конверсионными расстройствами являются истерическая глухота и слепота. При этих сенсорных нарушениях присутствует определённая избирательность слепоты или глухоты. Например, возникает в отношении определённой ситуации: мужа, который сообщил об измене, пациентка не видит и не слышит, при этом передвигается по коридору, обходя препятствия, отвечает на вопросы врача.
|
|
|
Классическая картина истерического (конверсионного) невроза в настоящее время в сравнении с началом XX века, встречается реже. Мы наблюдали истерические припадки у пациентки, которая длительное время не могла забеременеть. По своим проявлениям приступ напоминал роды: начинался чаще всего в постели, сопровождался криками, которые были слышны на всё отделение. При этом пациентка как бы рожала: разводила ноги, тужилась, наблюдались судорожные сокращения мышц брюшного пресса. Вне приступов её походка напоминала движения беременной женщины на позднем сроке («гусынная» походка вперевалку). Она одевала олимпийку мужа, руки засовывала в карманы, оттягивая олимпийку книзу и кпереди, тем самым получалась имитация живота беременной женщины. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Э. Кречмер назвал ее «великой симулянткой». Все они напоминают соматические и неврологические заболевания. Всегда надо помнить, что в каждом истерическом симптоме существует элемент «условной приятности и желательности», т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически непереносимой ситуации. Пациенты с истерическими расстройствами не симулируют в истинном понимании этого термина (отсутствует элемент осознанной намеренности). Конверсионные расстройства возникают в результате бессознательного противоречия (внутриличностный психологический конфликт). Именно поэтому пациенты очень часто до психотерапевтического лечения (ведущий метод терапии неврозов) не осознают причинно-следственной связи между проявлениями болезни и психогенной ситуацией и нередко считают, что симптомы их уникальны, и являются проявлениями тяжёлого сомато-неврологического заболевания. Поэтому такому больному никогда не следует говорить, что он не болен, что он «должен взять себя в руки и все пройдет», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, что органы являются только выразителями той нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.
|
|
|
В настоящее время картина истерического невроза, особенно при затяжном течении заболевания, всё чаще представлена соматоформными и депрессивными симптомами. Это является следствием, так называемого патоморфоза заболевания, когда клинические проявления «выглядят» как социально-приемлемые. К примеру, с точки зрения больного истерическим неврозом общество и окружающие быстрее примут тяжёлое заболевание, если оно проявляется не психическими расстройствами, а, например, заболеваниями внутренних органов. И врачи всё чаще сталкиваются в своей практике с так называемыми «соматическими масками» истерии, которые представлены кардиальными, гастроинтестинальными, неврологическими симптомами. Поэтому больные с соматоформными расстройствами в начале своего клинического пути обращаются к врачам-интернистам: терапевтам, кардиологам, неврологам и др. И в случае подозрения на истерический генез симптомов следует всегда выяснять при сборе анамнеза наличие значимых для пациента стрессовых ситуаций и обращать внимание на временную связь между началом заболевания и стрессовой ситуации.
У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно не разрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же как и при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегетососудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевту. Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, кишечнике, боли, спазмы, сжатие в области сердца и др. При обследовании обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастения и истерический) отмечаются вегетососудистая и эмоциональная лабильность и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегетососудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны. У больных отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны. В благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах.
Появление стойких соматических жалоб, что часто наблюдается при затяжном течение невроза, с постепенной фиксацией на соматическом неблагополучии свидетельствует о клинической картине ипохондрического невроза. При этом объективные методы исследования не подтверждают каких-либо органических изменений со стороны систем внутренних органов. В данном случае происходит фиксация условной приятности болезни, пациент разрешает неосознанные противоречия (в основе чаще всего лежит истерический тип внутриличностного конфликта) через соматизацию, тем самым снимая некоторую часть напряжения и реализуя через болезнь (соматизированные или соматоформные симптомы) свои желания и устремления.
Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз) – форма невроза, специфическими симптомами которого являются навязчивые страхи (фобии), представлениями, воспоминаниями, сомнениями (мысли) и действия (ритуалы, тики). На первых этапах заболевания возникают фобии (страхи), затем навязчивые компульсивные расстройства (в частности, контрастные влечения) и позднее – другие навязчивые состояния. В начале болезни фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх. Затем фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, т.е. при ожидании поездки в метро. И наконец, страх возникает при одном лишь представлении о возможности этой ситуации. Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и т.д.
К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия – ритуалы. На начальном этапе ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны. Больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение. Как мы уже указывали в основе обсессивно-фобического невроза лежит психастенический конфликт (конфликт между желаниями и невозможностью его реализации в силу столкновения с совестью, морально-этическими запретами). Например, возникновение у молодого юноши, который воспитан жёстким, директивным отцом, навязчивого желания мыть руки и мизофобии (страх загрязнения), может быть объяснено бессознательным желанием смерти отцу. Столкновение этого желания с воспитанием, моралью, («нечистоплотность» желания), приводит к возникновению в сознательной когнитивной сфере мыслей и страхов по поводу собственной загрязнённости, которая может привести к заражению тяжёлым заболеванием и собственной смерти. Возникает постоянная потребность мытья рук, тела, чтобы в символической форме «смыть с себя грязные желания».
ЛЕКЦИЯ №9
Психиатрия позднего возраста
Выраженный демографический сдвиг населения в сторону его постарения наблюдается в развитых странах в течение последних 25-30 лет. Этот сдвиг обусловлен как увеличением средней продолжительности жизни в странах Европы и Америки, Японии, так и снижением рождаемости, в том числе и в России. В связи с этим и выросли показатели распространенности психических расстройств в старших возрастных контингентах населения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести. Психические расстройства, выявляемые у лиц позднего возраста, неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отношении. Их принято распределять на две группы. К первой группе относятся психические расстройства, развивающиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также психические заболевания, впервые возникшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозологических форм психической патологии: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, психогенные заболевания, психические расстройства, обусловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизмом, наркоманиями. Вторую группу составляют психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. Вторая группа включает функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой патологией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.
Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает существенное влияние на клинические проявления и динамику психических заболеваний первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических расстройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны следующие: нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом; разнообразные функциональные и структурные изменения всех систем и органов, обусловленные старением; накопление соматических болезней и возрастных недугов; особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятельности, сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения многих интересов и потребностей, трудности самообслуживания вследствие возрастных недугов, старческой немощности); психологическое старение, изменения характера, наступающие в ходе инволюции (снижение эмоционального фона, обеднение интересов и смещение их в сферу физического и материального благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недоверчивость, недостаточная активность, инертность психических процессов, ослабление подвижности интеллектуально-мнестических функций).
Высокая распространенность психических расстройств в старших возрастных контингентах населения, этиопатогенетическое и клиническое своеобразие психических расстройств пресениума (с 45 лет) и старости (старше 65 лет), особенности терапии психически больных из старших возрастных групп способствовали выделению в середине ХХ - го столетия особого раздела психиатрии — геронтологической психиатрии. К настоящему времени геронтологическая психиатрия в значительной мере сложилась как в научном, так и в организационном отношении. Созданы различные формы специализированной психиатрической помощи больным позднего возраста: геронтологические отделения в психиатрических больницах, геронтологические кабинеты при психоневрологических диспансерах, дома-интернаты для лиц позднего возраста, страдающих психическими расстройствами.
Большинство психических расстройств в позднем (пожилом) возрасте обусловлены органической патологией, которая проявляется как продуктивной психопатологической симптоматикой различного уровня – невротического и психотического, так и нарастанием интеллектуально-мнестического дефицита, вплоть до синдрома слабоумия. Специфика работы психиатра с органическими психическими нарушениями состоит в необходимости выхода за пределы собственно психиатрии — в неврологическую синдромологию; необходима компетентность психиатра в распознавании типичных для позднего возраста соматических расстройств.
К функциональным психическим расстройствам позднего возраста относят пресенильные психозы (меланхолия, параноид). Пресенильный (инволюционный) параноид характеризуется бредом ущерба, отравления, отношения и т.п. «малого размаха», относительно систематизированный, с тенденцией к прогредиентности и относительно острым началом. Пресенильная меланхолия описывается как аффективное состояние с депрессией, тревогой, которое может сопровождаться двигательным беспокойством и ажитацией; характеризуется прогрессированием собственно депрессивных и связанных с ними бредовых симптомов. Интеллектуально-мнестические нарушения не характерны для инволюционных состояний. Их выделение в самостоятельные нозологические формы сомнительно. Клинические наблюдения и критерии, положенные в основу нозологических разграничений, по существу своему оказались слишком узкими и недостаточно существенными (Э.Я. Штернберг). Отрицание самостоятельности функциональных психозов возраста обратного развития получило наибольшее распространение в современной немецкой психиатрии.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 226; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!