Г Обоснование клинического диагноза

Осмотр лечащего врача cовместно с 1410 зав.отделения Аширбековой К.Ж.

Жалобы:при поступлении на боли за грудиной жгучего характера,беспокоет больше в ночное время,сердцебиение,общую слабость,сухость во рту,боли в коленных суставах,судороги,утреннюю скованность в них ,болезненность в них и ограничение движений,одышку при физической нагрузке,горечь во рту,боль в эпигастрии,ухудшение памяти ,сна.

Аnamnеsis morbi. . ИБС стенокардия в течение 20-лет, состоит на Д- учете у терапевта кардиолога , регулярно принимает сердечные средства..Последнее стационарное лечение в РКГИОВ в декабре 2016года. Поступил в госпиталь на плановое лечение и обследование.

Аnamnеsis vitae. Рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает.Перенесенные заболевание:простудные,остеоартроз коленных суставах,хроническии бронхит,сахарный диабет 2000 года.. Болезнь Боткин,tbc и вензаболевания отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность неотягощено. Служил в Афганистане 1979-81г.г))

Status рraesens: Общее состояние удовлетворительные. Положение больного активное. Сознание ясное: больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Больной нормального питания. Рост – 168см, вес – 82 кг. Кожные покровы бледной окраски. Видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Болезненности при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено. Костно-суставная система без патологических изменений. Суставы симметричны, не деформированы, движения в коленных суставах ограничены, болезненны, отмечается хруст при движениях в коленнахи голенностопных суставах. Периферических отеков нет.

Дыхание через нос свободное. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание обычной глубины, ритм правильный, с частотой 19 в минуту. Перкуторно над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Область проекции сердца не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца не расширены. Аускультативно: тоны cердца приглушены, ритмичны с чсс 76 в минуту. АД -130/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, симметричный, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Область проекции почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание без болезненное,свободное. Стул периодические запоры.

Амбулаторно проведено обследование:

ОАК от 11.12.17: Нв – 126 г/л, эр–4,6х1012/л,ц.п-0.9 , лейкоциты–5,3х109/л, СОЭ – 6 мм/ч.

ОАМ от 11.12.17: уд.вес–1010, белок–abs, эпителий плоский – 3-4 в п/з, лейкоциты – 3-3 в п/з.

Биохимическое исследование крови от 11.12.17:АЛТ-0,69 мккам/л,АСТ-0,14 мккам/л, общии белок-70,4.мочевина – 8,4 ммоль/л, общии билирубин –20,1 мкмоль/л, глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин – 5,4 ммоль/л. креатинин-82,3 ммоль/л

ЭКГ от 21.06.17: ритм синусовый, правильный с чсс 85 в минуту, вертикальное положение ЭОС.

Флюорография от 11.10.17: без патологии.

Кал на я/г от 11.10.17: -отр.

Микрореакция от 21.06.17:– отр

D.S. ИБС.Ишемическая кардиомиопатия.Сахарный диабет 2 типа.компенсация

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимия крови

4. ЭКГ

5. УЗИ ОБП + почек

6. Лор

7. Пульмонолог

8. Уролог

9. Физиотерапевт

10. Врач ЛФК

11. психиатр

План лечения

1.режим -II

2.диета –10

3.короним 5 мг утром

4.Кардиомагнил 75 мг на ночь

5.Цианокобаламин 0,05%-1,0 мг в/м

6.Пиридоксина гидроглорид 5,0 %-1,0 мг в/м

7.Поляризующая смесь 200,0 в/в кап

8.Пентоксифилин 5,0 в/в капельно 200,0 физ.раствор

9.Диклофенак 75мг- 3,0 в/м

10. физиолечение

Лечащий врач Адилжан Г.Р

Зав. отделения, к.м.н. Аширбекова К.Ж

Казахстан Республикасы Денсаулык сактау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Казахстан Республикасы Денсаулык сактау министрінін 2010 жылгы “23”караша №907 буйрыгымен бекітілген №027/е нысанды медициналык кужаттама
Уйымнын атауы Наименование организации РГП на ПХВ РКГИОВ отд терапии		Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом Министра Здравоохранения республики Казахстан “23”ноября 2010 года №907

Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз)

науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

из медицинской карты амбулаторного,

стационарного(подчеркнуть)больного № 2534

ФИО:Сартаев.М.А

Возраст: 07.10.1960г.р.57 лет.

Домашний адрес: Южный Казакстанский область,Сайрамский рн, село Карабулак ,ул Аб-Азила 9.

Место работы: не работает.

Дата поступления: 19.12.17г.

Дата выписки: 29.12.17г.12:00.

Основной диагноз: ИБС.Ишемическая кардиомиопатия.Сахарный диабет 2 типа.компенсация.

Сопутствующий диагноз: Остеоартроз коленных ставов в стадии субкомпенсаций, . НФС 0-1 ст. ЦВЗ. Дисциркуляторная энцефалопатия, смешанного генеза средней степени тяжести. .

Жалобы:на боли за грудиной жгучего характера,беспокоет больше в ночное время,сердцебиение,общую слабость,сухость во рту,боли в коленных суставах,судороги,утреннюю скованность в них ,болезненность в них и ограничение движений,одышку при физической нагрузке,горечь во рту,боль в эпигастрии,ухудшение памяти ,сна.

Anamesis morbi:ИБС стенокардия в течение 20-лет, состоит на Д- учете у терапевта кардиолога , регулярно принимает сердечные средства..Последнее стационарное лечение в РКГИОВ в декабре 2016года. Поступил в госпиталь на плановое лечение и обследование.

Аnamnesis vitae:Рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает.Перенесенные заболевание:простудные,остеоартроз коленных суставах,хроническии бронхит,сахарный диабет 2000 года.. Болезнь Боткин,tbc и вензаболевания отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность неотягощено. Служил в Афганистане 1979-81г.г))

Гемотрансфузионный анамнез: было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез:Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает.

Объективно:Общее состояние удовлетворительные. Положение больного активное. Сознание ясное: больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Больной нормального питания. Рост – 168см, вес – 82 кг. Кожные покровы бледной окраски. Видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Болезненности при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено. Костно-суставная система без патологических изменений. Суставы симметричны, не деформированы, движения в коленных суставах ограничены, болезненны, отмечается хруст при движениях в коленнахи голенностопных суставах. Периферических отеков нет.

Лабораторно- инструментальные исследования в амбулаторных условиях:

ОАК от 11.12.17: Нв – 126 г/л, эр–4,6х1012/л,ц.п-0.9 , лейкоциты–5,3х109/л, СОЭ – 6 мм/ч.

ОАМ от 11.12.17: количество- 60,0.уд.вес–1010, белок–abs, эпителий плоский – 3-4 в п/з, лейкоциты – 3-3 в п/з.

ЭКГ от 21.06.17: ритм синусовый, правильный с чсс 85 в минуту, вертикальное положение ЭОС.

Флюорография от 11.10.17: без патологии.

Кал на я/г от 11.12.17: -отр.

Микрореакция от 21.06.17:– отр

Лабораторно- инструментальные исследования в стационарных условиях:

ОАК от 20.12.2017: гемоглобин – 155 г/л, эритроциты – 5,17 х10*12г/л, цветной покозатель -1,09, Ht гемотокрит - 48%, тромбоциты – 136 х10*9, лейкоциты- 7,5 х10*9 /л, сегметоядерные-63% (10 *9/л), моноциты- 6 % (10 *9/л), лимфоциты- 31% (10 *9/л), СОЭ- 4. Интерпретация:тромбоцитопения

ОАМ от 20.12.2017: количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотност- 1025, реакция- 5,0, лейкоциты-2-4 в в пол зрение ,МОЧ К++ .

БХ от 20.12.2017: Алт18 Ед/л, Аст-11 Ед/л, глюкоза-5,9ммол/л, мочевина- 7,4 ммоль\л, креатинин-80 ммоль\л, бил. общ- 11,2 мкмоль\л, холестерин-5,2 ммол/л., триглицериды-1,3, ммол/л .

ЭКГ от 21.06.17: ритм синусовый, правильный с чсс 85 в минуту,горизонтальное положение ЭОС.

Коагулограмма от 20.12.2017: ПВ 19,7сек, ПТИ -82 %, фибриноген – 3,6 г/л. МНО -1,21.

УЗИ ОБП от 20.12.2017: Закл: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Спирография от 20.12.2017: Закл: На момент иследование в покое отмечается снежение покоряет VS-54 % ,FVS-72% свидетелствует о нарушение вентиляционной снижениях по рестриктивному типа ,средней степени.

Консультация Эндокринолога от 20.12.17г: Закл: ШТЖ не увилечена,плотная. стули диурез в норме.Диагноз: гипотиреоз?

Рекомендовано: 1)УЗИ ШТЖ на 21.12.17г.2)ТТГ,свти,,анти ТТ10 амбулаторно,3)сывор.кровы 4) повторная консультация эндокринолога.

Консультация психиатра от 20.12.2017: ДЗ: Органическое поражение ЦНС сложного генеза, без психиатрических расстройств.Рекомендовано:1)наблюдение и лечение терапевта,невропатолог,2) ЭЭГ

УЗИ ШТЖ от 21.12.17:Заключение :Умеренно вырыженные дифузные изменение щит.железы,без признаков гиперплазии.

Осморт Уролога от 21.12.17г:Закл: Хронический болезнь почки, обострение .

Рекомендованно: 1)нитрид 100мл в/в 1раз в день-5 дней.2)флунол 50 мг,3) УЗИ малого таза.

Получил лечение: режим –II, диета 10 стол, теофил 30мг по 1х2 раз(10), серетид по 1дх1 раз (10), лортал по 1х1 раз(10), каптоприл 25 мг по 1х1 раз(1), эуфиллин 2,4%-5,0 на физ раст 200,0 в/в кап(5), авелокс 250,0 в/в кап(4). Вит С 6,0 на физ раст 200,0 в/в кап(5). Физиолечение:Фиточай+О₂коктейль №9;Мин. Ванна №5 ;Массаж грудной клетки дренажный. №5,Грязевые аппликации на к/с №3 ч/д.;ЛФК групповые занят. №8;Солевая шахта №7,Ингаляция с бр. №7,Биоптроп на грудную клетке, К\с №7, Плавание в бассейне №8.

Состояние при выписке:

Общее состояние на фоне проводимой терапий с улучшением приступы удушья при незначительной физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой, першение в горле, слабость прошла, недомогание тоже уменьшились.головные боли, головокружение значительно уменьшились,

Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка обычной формы. Дыхание аускультативно: ослабленно-везикулярное, хрипов нет. ЧДД-19 в 1 минуту. Аускультативно: тоны приглушенные, шумов нет, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС- 87 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул – без особенностей, без патологических примесей, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Больная выписывается в удовлетворительном состояний с рекомендациями на руках.

Лечебно- трудовые рекомендации:

1.Соблюдать режим дня. Диета№10.

2.Наблюдение участкового врача-терапевта,эндокринолога, пульмонолога, кардиолога по месту жительства.

3. Дыхательные гимнастики.

4.Ограничение приема соли до 1г/сут, контроль массы тела и объем выпитой и выделенной жидкости. Исключить животные жиры, легкоусваиваемые углеводы, жареную, копченую, соленую пищу. Употреблять пищу с достаточным содержанием белка и витаминов. Прирост веса более 2 кг за 1-3 дня скорее свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

4.Избегать психоэмоциональную, физическую перегрузок.

4 Спирива 18мкг 1 раз, сальбутамол по 200мкг при удушьях, серетид 2/250мкг по 1 доз, отказ от курения.

6.Кардиомагнил 75 мг на ночь, длительно.

7. Симвостерол 10 мг на ночь, длительно, под контролем АСТ, АЛТ и липидного спектра.

13.Повторить ОАК, ОАМ , БХА крови( общий белок, мочевина , креатинин, АЛТ,АСТ, ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, СКФ) через 10 дней в амбулаторных условиях.

Избегать от переохлаждений.

И.О Зам по лечебной работе: Аширбекова К.Ж

Зав.отделением. Аширбекова К.Ж

Леч. врач : Адилжан Г.Р

Подпись пациента:_________________ Время выписки 12час.00мин.25.12.2017год.

г Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: на приступы удушья при незначительной физической нагрузке, кашель со слизистой мокротой, першение в горле, слабость, боли в коленных суставах, болезненность и ограничение движений в них.

Anamesis morbi:Бронхиальная астма в течение 5-6 лет, сосостит на ДУ учете, регулярно получает серетид, бередуал симбикорт 320 при удушье. Последнее стационарное лечение в дневном стационаре в 30.11.2016в ОСМОКГ с ДЗ: Бронхиальная астма. Поступил в госпиталь на плановое лечение и обследование.

Аnamnesisvitae:Рос и развивался соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. В анамнезе: дисциркуляторная энцефалопатия, остеоартроз коленных суставов. Болезнь Боткина, сахарный диабет, tbc и вензаболевания отрицает. Аллергологический анамнез: не переносит диклофенак. Наследственность не отягощена. Является ЛПИИ-С (воинская служба в Семипалатинском регионе).

Гемотрансфузионный анамнез: не было.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез:Непереносимость к лекарственным препаратам, к пищевым продуктам отрицает.

Объективно:Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение больного активное. Сознание ясное: больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Больной достаточного питания. Рост – 171см, вес – 68кг. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Болезненности при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружено. Костно-суставная система без патологических изменений. Суставы симметричны, не деформированы, движения в коленных суставах ограничены, болезненны, отмечается хруст при движениях в коленных суставах. Периферических отеков нет.

Дыхание через нос свободное с удлиненным выдохом. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание обычной глубины, ритм правильный, с частотой 19 в минуту. Перкуторно над всей поверхностью легких коробочный звук. Аускультативно - дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Область проекции сердца не изменена.Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца не расширены. Аускультативно: тоны cердца приглушены, ритмичны с чсс 68 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не увеличен, симметричный, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Область проекции почек не изменена.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, вялой струей. Стул регулярный, обычного цвета.

Лабораторно- инструментальные исследования в амбулаторных условиях:

ОАК от 08.12.17:Нв – 141 г/л, эр–4,54х1012/л,Ц.П-0,93,гемотокрит -42 % тромбоциты–221х109/л, лейкоциты–5,7х109/л, с/я–49%, э-2,2%, м–13,0%, л-35,36%,б-СОЭ – 11 мм/ч.

ОАМ от 08.12.17:с/желт, уд.вес–1017, белок–отр, эпителий плоский – 1-2в п/з, лейкоциты – 0-2 в п/з,глюкоза –отр,

Биохимическое исследование крови от 08.12.17: АсТ- 45,70ед,Алт -87,40 ед,общии белок-76,5г/л,мочевина – 4,1 ммоль/л,общии билирубин –28,80 мкмоль/л, глюкоза – 5,27 ммоль/л, холестерин – 4,05 ммоль/л.

ЭКГ от 08.12.17:ритм синусовый, правильный с эос 63 , гипертрофия левого желудочка.

Анализ мокроты от 08.12.17 :сероват,гнойный слизстая,полувязкая,эпит-40-60 в.п.зр,альвеолярное макрофаги 16-19.в п .зр эозинофилы

Коопраграмма от 08.12.17:оформл.корич,мычек волокна 8-10,жир кислоты +,мыла+,перевариваемый клетч-1-2,крахмал-+,йодоф бак+,лейк-4-3.

Коагулограмма от 08.12.17:АЧТВ 26 сек,ПТИ-93%,МНО-0,94,фибриноген А-4,2г/л,ТВ-13 сек.

Микрореакция от 08.12.17–отр Кал на я/г от 08.12.17:- отр

ШКФ от 26.10.17-без патологии.

Лабораторно- инструментальные исследования в стационарных условиях:

ОАК от 20.12.2017: гемоглобин – 161 г/л, эритроциты – 5,67 х10*12г/л, цветной покозатель -1,05, Ht гемотокрит - 47%, тромбоциты – 287 х10*9, лейкоциты- 7,0 х10*9 /л, сегметоядерные-64% (10 *9/л), эозинофилы- 2% (10 *9/л), моноциты- 6 % (10 *9/л), лимфоциты- 28% (10 *9/л), СОЭ- 5. Интерпертация:кан коюлануы

ОАМ от 20.12.2017: количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотност- 1010, реакция- 5,0, белок- нет г/л, лейкоциты-1-2 в в пол зрение ОКС+ . ИНтерпертация: в пределах нормы.

БХ от 20.12.2017: Алт-27 Ед/л, Аст-28 Ед/л, общ.белок-89 г/л, мочевина- 5,3 ммоль\л, креатинин-56 ммоль\л, бил. общ- 9,5 мкмоль\л, холестерин-4,9 ммол/л., СРБ-пол, Интерпретация – СРБ-+,

Коагулограмма от 20.12.2017: ПВ 19,7сек, ПТИ -82 %, фибриноген – 3,6 г/л. МНО -1,21.

УЗИ ОБП от 20.12.2017: Закл: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Консультация Эндокринолога от 20.12.17г: Закл: ШТЖ не увилечена,плотная. И диурез в норме.Диагноз: гипотиреоз?

Рекомендованно: 1)УЗИ ШТЖ на 21.12.17г.2)ТТГ,свти,анти ТТ10 амбулаторно,3)сывор.кровы 4) повторная консультация эндокринолога.

Консультация психиатра от 20.12.2017. ДЗ: Органическое поражение ЦНС сложного генеза, без психиатрических расстройств.

Рекомендовано:1)наблюдение и лечение терапевта,невропатолог

2) ЭЭГ

УЗИ ШТЖ от 21.12.17:Заключение :Умеренно вырыженные дифузные изменение щит.железы,без признаков гиперплазии.

Осморт Уролога от 21.12.17г. Закл: Хронический болезнь почки, обострение .

Рекомендованно: 1)нитрид 100мл в/в 1раз в день-5 дней.2)флунол 50 мг,3) УЗИ малого таза.

На основании жалоб, анамнеза, инструментальных данных был выставлен клинический диагноз:

Основной диагноз:ХОБЛ. Бронхиальная астма, перисистирующая, неконтролируемая форма, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит, неполная ремиссия. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Остеоартроз коленных суставов в стадии субкомпенсации. НФС 0-I.

Лечащий врач Адилжан Г.Р.

15.12.2017ж.

АД=120/90мм рт. ст.ЧСС=76р/мин.

РS=76 р/мин.ЧДД=22р/мин.t тела=36,5

Шағымдары: аздаған қимыл кезінде ентігуге, тұншығу ұстамасы күніне 1 рет,қиын бөлінетін шырышты қақырықпен сирек жөтел,бас ауруы,бас айналу,құлақтағы шу,жалпы әлсіздік,ұйқысыздық,тітіркенгіш.

Объективті:Жалпы жағдайы қанағтаттандырарлық. Есі анық. .Кеуде торы эмфизематозды формада. Периферикалық лимфа түйіндері үлкеймеген, ауру сезімсіз.Дене жабындысы қалыпты түсті. Перифериялық ісіктер жоқ.

Тыныс алу жүйесі: Мұрын арқылы тыныс алуы еркін.Өкпесінде әлсіз тыныс,барлық өкпе алаңында құрғақ ысқырықты сырыл. ТЖ 22 рет/мин.

Жүрек -қантамыр жүйесі: Жүрек тоны ритмді ,тұйықталған. ЖСЖ 76 рет/мин.Пульс 76 рет/мин.АҚ 130/90мм.сын. сбағ.жүрек соғысы ырғақты.

Асқазан ішек жолдарының жүйесі: тілі ылғалды, ақ жабындымен жабылған. Іші жұмсақ, пальпацияда ауру сезімі,іш жарығы. Бауыры қабырға доғасының бойымен , ауру сезімсіз, жұмсақ. Көкбауыр пальпацияланбайды,сол қабырға астында ауру сезімі.

Бүйрек -зәр шығару жүйесі: «Ұрғылау» симптомы екі жақтан теріс. Зәр шығаруы қалыпты, ауру сезімсіз. Үлкен дәреті күнделікті, паталогиялық бөліністер жоқ..

Лабораторно- инструментальные исследования в стационарных условиях:

ЭКГ от 15.12.2017. Ритм синусовый. ЧСС 65 в мин. Резкое Отклонение ЭОС сердца вправо. Патологическая ЭКГ.

Емдеуші дәрігер:Адилжан Г.Р

Выходные дни

18.12.2017ж.

АД=120/90мм рт. ст.ЧСС=78 р/мин.

РS=78 р/мин.ЧДД=22р/мин.t тела=36,5

Шағымдары: салыстырмалы өзін жақсы сезінеді, жөтел басылып, тұншығу ұстамасы болған

Тыныс алу жүйесі: Мұрын арқылы тыныс алуы еркін.Өкпесінде әлсіз тыныс,барлық өкпе алаңында құрғақ ысқырықты сырыл. ТЖ 20 рет/мин.

Жүрек -қантамыр жүйесі: Жүрек тоны ритмді ,тұйықталған. ЖСЖ 78 рет/мин.Пульс 78 рет/мин.АҚ 120/90мм.сын. сбағ.жүрек соғысы ырғақты.

Допалнительные лечение:физиотерапия

1)фиточай(грудной)п.б

2)ингаляционная процедура п.б

3) солевая шахта №7

4) массаж дрежажний грудной клетки

5) ЛФК( дыхательный,групповые занят)

6)Виантрен грудной ингаляция №5

Емдеуші дәрігер:Адилжан Г.Р

19.12.2017 ж.

АД=120/90мм рт. ст.ЧСС=78 р/мин.

РS=78 р/мин.ЧДД=22р/мин.t тела=36,5

Шағымдары: салыстырмалы өзін жақсы сезінеді, жөтел басылып, тұншығу ұстамасы болған

Объективті:Жалпы жағдайы қанағтаттандырарлық. Есі анық. .Кеуде торы эмфизематозды формада. Периферикалық лимфа түйіндері үлкеймеген, ауру сезімсіз.Дене жабындысы қалыпты түсті. Перифериялық ісіктер жоқ.

Тыныс алу жүйесі:Мұрын арқылы тыныс алуы еркін.Өкпесінде әлсіз тыныс,барлық өкпе алаңында құрғақ ысқырықты сырыл. ТЖ 20 рет/мин.

Стационардан жағдайының жақсаруымен шығарылуда.

Емдеуші дәрігер:Адилжан Г.Р

20.12.2017 ж.

АД=120/90мм рт. ст.ЧСС=78 р/мин.

РS=78 р/мин.ЧДД=22р/мин.t тела=36,5

Шағымдары: салыстырмалы өзін жақсы сезінеді, жөтел басылып, тұншығу ұстамасы болған

Лабораторно- инструментальные исследования в стационарных условиях:

ОАКот 20.12.2017 - гемоглобин – 161 г/л, эритроциты – 5,67 х10*12г/л, цветной покозатель -1,05, Ht гемотокрит - 47%, тромбоциты – 287 х10*9, лейкоциты- 7,0 х10*9 /л, сегметоядерные-64% (10 *9/л), эозинофилы- 2% (10 *9/л), моноциты- 6 % (10 *9/л), лимфоциты- 28% (10 *9/л), СОЭ- 5. Интерпертация:кан коюлануы

ОАМ от 20.12.2017: количество- 60.0, цвет- с/ж, прозрачность, от плотност- 1010, реакция- 5,0, белок- нет г/л, лейкоциты-1-2 в в пол зрение ОКС+ . ИНтерпертация: в пределах нормы.

БХ от 20.12.2017: Алт-27 Ед/л, Аст-28 Ед/л, общ.белок-89 г/л, мочевина- 5,3 ммоль\л, креатинин-56 ммоль\л, бил. общ- 9,5 мкмоль\л, холестерин-4,9 ммол/л., СРБ-пол, Интерпретация – СРБ-+,

Коагулограмма от 20.12.2017. ПВ 19,7сек, ПТИ -82 %, фибриноген – 3,6 г/л. МНО -1,21.

УЗИ ОБП от 20.12.2017. Закл: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Спирография от 20.12.2017. Закл: На момент иследование в покое отмечается снежение покоряет VS-54 % ,FVS-72% свидетелствует о нарушение вентиляционной снижениях по рестриктивному типа ,средней степени.

Консультация Эндокринолога от 20.12.17:. Закл: ШТЖ не увилечена,плотная.Стул и диурез в норме.Диагноз: гипотиреоз?

Рекомендованно: 1)УЗИ ШТЖ на 21.12.17г.2)ТТГ,свти,анти ТТ10.3)сывор.кровы 4) повторная консультация эндокринолога.

Емдеуші дәрігер:Адилжан Г.Р

21.12.2017 ж.

АД=120/90мм рт. ст.ЧСС=78 р/мин.

РS=78 р/мин.ЧДД=22р/мин.t тела=36,5

Шағымдары: салыстырмалы өзін жақсы сезінеді, жөтел басылып, тұншығу ұстамасы болған жоқ.

Объективті:Жалпы жағдайы қанағтаттандырарлық. Есі анық. .Кеуде торы эмфизематозды формада. Периферикалық лимфа түйіндері үлкеймеген, ауру сезімсіз.Дене жабындысы қалыпты түсті. Перифериялық ісіктер жоқ.

Тыныс алу жүйесі: Мұрын арқылы тыныс алуы еркін.Өкпесінде әлсіз тыныс,барлық өкпе алаңында құрғақ ысқырықты сырыл. ТЖ 20 рет/мин.

Асқазан ішек жолдарының жүйесі: тілі ылғалды, ақ жабындымен жабылған. Іші жұмсақ, пальпацияда ауру сезімі,іш жарығы. Бауыры қабырға доғасының бойымен , ауру сезімсіз, жұмсақ. Көкбауыр пальпацияланбайды,сол қабырға астында ауру сезімі.

Бүйрек -зәр шығару жүйесі: «Ұрғылау» симптомы екі жақтан теріс. Зәр шығаруы қалыпты, ауру сезімсіз. Үлкен дәреті күнделікті, паталогиялық бөліністер жоқ..

УЗИ ШТЖ:Заключение :Умеренно вырыженные дифузные изменение щит.железы.без признаков гиперплазии.

Осморт Уролога от 21.12.17г: Закл: Хронический болезнь почки, обострение .

Рекомендованно: 1)нитрид 100мл в/в 1раз в день-5 дней.2)флунол 50 мг,3) УЗИ малого таза.

Консультация психиатра от 21.12.2017. ДЗ: Органическое поражение ЦНС сложного генеза, без психиатрических расстройств. Рекомендовано:1)наблюдение и лечение терапевта,невропатолог

2) ЭЭГ

22.12.2017 ж.

АД=120/90мм рт. ст.ЧСС=76 р/мин.

РS=78 р/мин.ЧДД=22р/мин.t тела=36,5

Шағымдары: салыстырмалы өзін жақсы сезінеді, жөтел басылып, тұншығу ұстамасы болған жоқ.

Стационардан жағдайының жақсаруымен шығарылуда.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!