Диагностика и основные принципы лечения ХПН

Классификация ХПН

Современная классификация основана на двух показателях – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек (таблица 1).

Стадии 3 – 5 соответствует определению хронической почечной недостаточности (снижению СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной почечной недостаточности (уремия).
В зависимости от клинических проявлений различают 4 стадии ХПН:

Ø Латентную (клинически не проявляется, возможна лишь легкая утомляемость и сухость во рту)

Ø Компенсированную (клинические проявления латентной стадии становятся более выражены, проявляются чаще, возникает полиурия до 2 – 2.5 л в сутки)

Ø Интермиттирующую (нарушается электролитный и кислотно-щелочной баланс, возникают жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение или отсутствие аппетита, жажду; периодически, в связи с обострением основного завболевания состояние ухудшается, а после лечения отмечается положительная динамика);

Ø Терминальную (характеризуется выраженными нарушениями функций органов и систем, изменения в них носят необратимый характер).

Этиология, патогенез

Что вызывает ХПН:

ü Хронический пиелонефрит;

ü Хронический гломерулонефрит;

ü Интерстициальный нефрит;

ü Радиационный нефрит;

ü Гидронефроз;

ü Мочекаменная болезнь;

ü Опухоли мочеполовой системы;

ü Гипертоническая болезнь;

ü Стеноз (сужение) почечных артерий;

ü Системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый периартериит);

ü Болезни обмена веществ (подагра, сахарный диабет, амилоидоз);

ü Врожденные заболевания почек (гипоплазия, поликистоз, синдромы Фанкони и Альпорта).

В результате хронического патологического процесса в почечной паринхиме происходят необратимые изменения, связанные с уменьшением количества функционирующих нефронов и замещением пораженных клеток соединительной тканью. На первых порах здоровые нефроны берут на себя функцию пораженных, однако со временем компенсаторные возможности почек истощаются, продукты обмена не выводятся с мочой, а накапливаются в организме, повреждая другие ткани и органы:

v Вследствие нарушения выделительной функции почек в организме накапливаются продукты азотистого обмена, оказывающее токсическое воздействие на центральную нервную систему;

v В результате нарушения водного баланса возрастает нагрузка на нефроны, что приводит к снижению относительной плотности мочи (гипостенурия) и отсутствии суточных колебаний ее плотности (изостенурия); учащаются ночные мочеиспускания (никтурия); на начальных стадиях отмечается увеличевние выделяемой мочи (полиурия), а в терминальном периоде объем выделяемой мочи постепенно уменьшается (олигоурия) вплоть до полного прекращения (анурия);

v Задержка мочевины приводит к нарушениям минерального обмена (усиленно выводятся натрий, кальций, калий, задерживаются фосфаты – возникают аритмии, вторичный гиперпаратиреоз, остеопороз. остомаляция, полинейропатии);

v Почки теряют способность синтезировать эритропоэтин (вещество ,способствующее образованию эритроцитов )-развивается анемия ; ее воздействие способствует токсическое воздействие уремических токсинов на костный мозг и повышенный внутрисосудистый гемолиз (разрушение) эритроцитов;

v Результатом накопления продуктов обмена является нарушение кислотно-щелочного равновесия – развивается ацидоз;

v Нарушается углеводный обмен – повышается уровень глюкозы в крови, нарушается толерантность организма к ней

v Нарушается соотношение факторов. Регулирующих артериальное давление, в результате чего отмечается стойкая артериальная гипертензия.

В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. В начале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается морфология почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием .Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы ,которая замещается соединительной тканью.

Развитию у больного ХПН предшествует период страдания ХПН длительностью от 2 и более 10 лет. Течение болезни почек до начала развития ХПН можно условно подразделить на ряд стадий. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку влияет на выбор тактики лечения.

Клиническая картина

1. Клиника ХПН - заболевания зависит от стадии почечной недостаточности. Ранние клинические признаки хронической почечной недостаточности - жажда, полиурия, никтурия, анемия; постепенно присоединяются общие симптомы - слабость, сонливость. Это результат нарушения концентрационной функции почек. Амбурже описывал характерный синдром "стакана воды на ночном столике". В целом эта стадия характеризуется малыми почечными синдромами. При нарастании тяжести хронической почечной недостаточности (ХПН) усиливается экстраренальная симптоматика.

1 При хронической почечной недостаточности (ХПН) появляется симптоматика уремической энцефалопатии и полинейропатия. При прогрессировании уремии может развиться уремическая кома с шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля), отеком головного мозга.

2 Поражение пищеварительной системы при хронической почечной недостаточности характеризуется сухостью, горечью и неприятным металлическим вкусом во рту, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, возможен уринозный запах, тяжесть и боли в подложечной области после еды, нередко поносы; в поздних стадиях развиваются желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, панкреатит, уремический гастроэнтерит, колит.

3 У больных ХПН имеет место анемический синдром, который обусловлен несколькими причинами: снижением синтеза эритропоэтина, желудочно-кишечными кровотечениями, дефицитом белка и железа в организме, токсическим воздействием продуктов обмена, угнетающих эритропоэз.

4 Поражение сердечно-сосудистой системы при ХПН характеризуется развитием миокардиодистрофии с нарушением ритма, сердечной недостаточностью, в тяжелых случаях с приступами сердечной астмы, отеком легких. Возможен перикардит. При ХПН наблюдается стойкая артериальная гипертензия, усугубляющая признаки сердечной недостаточности.
Эндокринные нарушения ХПН включают гиперпродукцию паратгормона как возможного основного токсина уремии, повышение чувствительности к инсулину.

5 При ХПН развиваются водно-электролитные нарушения: гиперволемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, нарушение обмена натрия.

6 Электролитные нарушения лежат в основе поражения костей и суставов при ХПН. Возникает остеопороз. Возможно развитие вторичной подагры.

Диагностика и основные принципы лечения ХПН

Лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность ХПН. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.

1. Режим.

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск.

2. Лечебное питание.

Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

· ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;

· обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;

· ограничение поступления фосфатов с пищей;

· контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны, способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за уменьшения образования мочевины и за счет ее реутилизации.

На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и мочевины до 16.7 ммоль/л рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. до 50-60 г в день. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса, птицы, яиц, молока. Злоупотреблять молоком и рыбой не рекомендуется из-за высокого содержания в них фосфатов.

При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и мочевины 16.7-20.0 ммоль/л белок следует ограничить до 40 г в сутки. При этом 30 г должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день. 30-40 г полноценного белка в сутки - это минимальное количество белка, которое требуется для поддержания положительного азотистого баланса. При наличии у больного с ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо на каждые 6 г белка мочи. В целом меню больного составляется в пределах стола № 7. В дневной рацион больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая. Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля, салаты со сметаной, винегреты со значительным количеством растительного масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2-3 ложки сахара на стакан, рекомендуется употреблять мед, варенье, джем. Таким образом, основной состав пищи - это углеводы и жиры и дозированно - белки. Подсчет суточного количества белка в диете является обязательным. При составлении меню следует пользоваться таблицей, отражающей содержание белка в продукте и его энергетическую ценность (таблица 2).

Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи снижает катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мед, сладкие фрукты, растительное масло, сало.

Коррекция нарушений водного баланса.

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению. Повышенный ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна.

Коррекция нарушений электролитного баланса.

Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли следует ограничить.

При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих диуретиков, принимать ионообменные смолы.

При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы).

При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны сердца. В этом случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией)

Диета

При ХПН применяется диета с пониженным содержанием белка.

Сорбенты

Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсичные вещества в кишечнике. В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 часа после еды. Энтеродез - препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов применяют окисленный крахмал в сочетании с углем. Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты - различные виды активированного угля для приема внутрь.

Промывание кишечника, кишечный диализ

При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из кишечника этих веществ можно добиться уменьшения интоксикации, поэтому для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ, сифонные клизмы.

Желудочный лаваж (диализ)

Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером. За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.

Противоазотемические средства

Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их противоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в консервативной стадии ХПН.

Анаболические препараты

Анаболические препараты применяются для уменьшения азотемии в начальных стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.

Парентеральное введение дезинтоксикационных средств

Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.

Коррекция ацидоза.

Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.

Лечение артериальной гипертензии.

Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. ст., а диастолическое - от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить.

Лечение анемии.

К сожалению, лечение анемии у больных с ХПН не всегда эффективно. Следует отметить, что большинство больных с ХПН удовлетворительно переносят анемию со снижением уровня гемоглобина даже до 50-60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Основные направления лечения анемии при ХПН следующие.

Лечение препаратами железом.

Препараты железа принимаются обычно внутрь и лишь при плохой переносимости и желудочно-кишечных расстройствах их вводят внутривенно или внутримышечно. Наиболее часто назначаются ферроплекс по 2 таблетки 3 раза в день после еды; ферроцерон по 2 таблетки 3 раза в день; конферон по 2 таблетки 3 раза в день; ферроградумент, тардиферон (препараты железа продленного действия) по 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

Дозировать препараты железа надо, исходя из того, что минимальная эффективная суточная доза двухвалентного железа для взрослого составляет 100 мг, а максимальная целесообразная суточная доза - 300-400 мг. Следовательно, необходимо начинать лечение с минимальных доз, затем постепенно при хорошей переносимости препаратов дозу доводят до максимальной целесообразной.

Лечение андрогенами.

Андрогены активируют эритропоэз. Назначают их мужчинам в сравнительно больших дозах - тестостерон внутримышечно по 400-600 мг 5% раствора 1 раз в неделю; сустанон, тестэнат внутримышечно по 100-150 мг 10% раствора 3 раза в неделю.

Лечение рекормоном.

Рекомбинантный эритропоэтин - рекормон применяется для лечения недостатка эритропоэтина у больных с ХПН.

Лечение эритропоэтином является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения анемии у больных ХПН. Установлено также, что лечение эритропоэтином оказывает положительное влияние на функцию многих эндокринных органов (Ф. Кокот, 1991): подавляется активность ренина, снижается уровень альдостерона в крови, увеличивается содержание в крови предсердного натрийуретического фактора, снижаются также уровни СТГ, кортизола, пролактина, АКТГ, панкреатического полипептида, глюкагона, гастрина, повышается секреция тестостерона, что наряду со снижением пролактина оказывает положительное влияние на половую функцию мужчин.

Переливание эритроцитарной массы.

Переливание эритроцитарной массы производится при тяжелой степени анемии (уровень гемоглобина ниже 50-45 г/л).

Поливитаминотерапия.

Целесообразно применение сбалансированных поливитаминных комплексов (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).

Лечение уремической остеодистрофии.

Поддержание близкого к нормальному уровня кальция и фосфора в крови

Обычно содержание кальция в крови снижено, а фосфора повышено. Больному назначаются препараты кальция в виде наиболее хорошо усваивающегося карбоната кальция в суточной дозе 3 г при клубочковой фильтрации 10-20 мл/мин и около 5 г в сутки при клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. Необходимо также уменьшить потребление фосфатов с пищей (они содержатся в основном в богатых белком продуктах) и назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике. Рекомендуется принимать алмагель по 10 мл 4 раза в день, в его состав входит алюминия гидроксид, который образует с фосфором нерастворимые соединения, не всасывающиеся в кишечнике.

Подавление гиперактивности паращитовидных желез.

Этот принцип лечения осуществляется приемом кальция внутрь, а также приемом препаратов витамина D - масляного или спиртового раствора витамина D (эргокальциферола) в суточной дозе от 100,000 до 300,000 МЕ; более эффективен витамин D3 (оксидевит), который назначается в капсулах по 0.5-1 мкг в сутки.
При далеко зашедшей уремической остеодистрофии может быть рекомендована субтотальная паратиреоэктомия.

Лечение остеохином.

В последние годы появился препарат остеохин (иприфлавон) для лечения остеопороза любого происхождения. Предполагаемый механизм его действия - торможение костной резорбции путем усиления действия эндогенного кальцитонина и улучшение минерализации за счет ретенции кальция. Назначается препарат по 0.2 г 3 раза в день в среднем в течение 8-9 месяцев.

Лечение инфекционных осложнений

Появление инфекционных осложнений у больных с ХПН приводит к резкому снижению функции почек. При внезапном падении клубочковой фильтрации у нефрологического больного надо в первую очередь исключить возможность инфекции. При проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости понижать дозы препаратов, учитывая нарушение выделительной функции почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств. Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды. Сочетание этих антибиотиков с диуретиками усиливает возможность токсического действия. Умеренно нефротоксичны тетрациклины.

Нитрофурановые соединения и препараты налидиксовой кислоты можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях.

Назначение тетрациклинов при ХПН не рекомендуется в связи с их способностью увеличивать азотемию и ацидоз.

Режим.

Режим больных с терминальной стадией ХПН должен быть максимально щадящим.

Лечебное питание.

В терминальной стадии ХПН при клубочковой фильтрации 10 мл/мин и ниже и при уровне мочевины в крови более 16.7 ммоль/л с выраженными симптомами интоксикации назначается диета № 7 с ограничением белка до 0.25-0.3 г/кг, всего 20-25 г белка в сутки, причем 15 г белка должно быть полноценным. Желателен также прием незаменимых аминокислот, их кетоаналогов, витаминов.

Принцип лечебного эффекта малобелковой диеты заключается прежде всего в том, что при уремии, низком содержании аминокислот в плазме и малом поступлении белка с пищей азот мочевины используется в организме для синтеза незаменимых аминокислот и белка. Диету, содержащую 20-25 г белка, назначают больным с ХПН лишь в течение ограниченного времени - на 20-25 дней.

По мере снижения концентрации в крови мочевины, креатинина, уменьшения интоксикации и диспептических явлений у больных нарастает чувство голода, они начинают терять массу тела. В этот период больных переводят на диету с содержанием белка 40 г в сутки.
Варианты малобелковой диеты по А. Долгодворову (Таблица 3).

Отдельно больным дается гистидин в дозе 2.4 г в сутки.
В качестве малобелковой диеты Н. А. Ратнер предлагает использовать картофельную. При этом высокая калорийность достигается за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров (Таблица 4).

Диета хорошо переносится больными, но противопоказана при тенденции к гиперкалиемии.

При всех малобелковых диетах рекомендуется 1 раз в неделю вводить внутривенно препараты аминокислот: нефрамин, полиамин, альвезин, неоальвезин.

С. И. Рябов разработал варианты диеты № 7 для больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. Эта диета расширена вследствие потери на гемодиализе аминокислот, поэтому в диету С. И. Рябов предлагает включать небольшое количество мяса, рыбы. (Таблица 5).

Предлагаются и полностью безбелковые диеты (на 4-6 недель) с введением из азотистых веществ только незаменимых кислот или их кетоаналогов (кетостерил, кетоперлен). При применении таких диет вначале снижается содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, метилгуанидина и в меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в крови.

Контроль за введением жидкостей.

В терминальной стадии ХПН при величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл).

Активные методы лечения ХПН.

В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки.

Перитонеальный диализ.

Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который благодаря концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма.

Перитонеальный диализ можно применять как в ранних периодах терминальной стадии, так и в заключительных периодах ее, когда гемодиализ невозможен.

               Гемодиализ.

Гемодиализ - основной метод лечения больных с ОПН и ХПН, основанный на диффузии из крови в диализирующий раствор через полупрозрачную мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводится с помощью аппарата "искусственная почка", представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор различных веществ. Аппарат "искусственная почка" может быть индивидуальным для проведения гемодиализа одному больному или многоместным, когда процедура проводится одновременно 6-10 больным. Гемодиализ может проводиться в стационаре под наблюдением медицинского персонала, в центре гемодиализа, или, как в некоторых странах, на дому (домашний гемодиализ). С экономической точки зрения предпочтительнее домашний гемодиализ, он дает также более полную социальную и психологическую реабилитацию больного.

Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5-6 ч, его повторяют 2-3 раза в неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет.

Пересадка почки.

Пересадка почки - оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Подбор донорской почки производят по системе HLА-антигенов, наиболее часто берут почку от однояйцевых близнецов, родителей больного, в ряде случаев от лиц, погибших в катастрофе и совместимых с больным по НLА-системе.

Показания к пересадке почки: I и П-а периоды терминальной фазы ХПН. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет, а также больным сахарным диабетом, так как у них снижена выживаемость трансплантата почки.

Применение активных методов лечения - гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10-12 и даже 20 лет.

ГЛАВА 2

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Мы, провели исследования на базе отделения гемодиализа «Котласской ЦГБ». Чтобы оценить распространенность хронической почечной недостаточности в г. Котласе, а также проанализировать учётно-отчетную документацию «КЦГБ»:

 

Категория	Количество
Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН)	59
Пациенты с острой почечной недостаточностью (ОПН)	10

 

 

Таблица 1: Классификация ХПН

 

Стадия	Описание	СКФ (мл/мин)
1 стадия	Признаки нефропатии, нормальная СКФ	Ø 90
2 стадия	Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ	60-89
3А	Умеренное снижение СКФ	45-59
3Б	Выраженное снижение СКФ	30-44
4 стадия	Тяжелое снижение СКФ	15-29
5 стадия	Терминальная хроническая почечная недостаточность	<15

 

Таблица 2: Содержание белка в продукте

 и его энергетическая ценность

Завтрак	Яйцо всмятку – 5 г Каша рисовая - 60 г Мед - 50 г
Обед	Щи свежие - 300 г Рыба жареная с картофельным пюре - 150 г Яблоки
Ужин	Картофельное пюре - 300 г Салат овощной - 200 г Молоко - 200 г

 

Таблица 3: Варианты мелкобелковой диеты

1-й вариант	2-й вариант
Первый завтрак Каша манная - 200 г Масло сливочное - 10 г Сахар - 10 г Мед (варенье) - 50 г Второй завтрак Яйцо - 1 шт. Сметана - 100 г Обед Борщ вегетарианский - 300 г Вермишель отварная - 50 г Кисель из свежих яблок - 200 г Ужин Картофель жареный- 200 г	Первый завтрак Отварной картофель - 200 г Чай с сахаром Второй завтрак Яйцо - 1 шт. Сметана - 100 г Обед Суп перловый - 100 г Капуста тушеная - 300 г Кисель из свежих яблок - 200 г Ужин Винегрет - 300 г Чай с сахаром Мед (варенье) - 50 г

 

Таблица 4: Картофельная диета

 

Продукты	Кол-во в сутки, г	Белки, г	Азот, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал	Калий, ммоль	Натрий, ммоль
Картофель Масло раститительное Масло сливочное Сахар Фрукты Овощи Метионин	1000 50   70 50 150 150 1	17 - 0.4 - 0.6 2.0 -	2.7 - 0.07 - 0.08 0.32 0.13	- 7.4   55.5 - - - -	200 -   0.4 50 15 8 -	890 441   520 200 65 44 6	145.8 -   0.45 - 16.7 - -	2.8 -   11.6 - 0.43 - -
Итого		20	3.3	103	274	2166	162.7	14.9

 

Таблица 5: Диета №7 по С.И. Рябову

1-й вариант	2-й вариант	3-й вариант
Завтрак Яйцо всмятку - 1 шт. Каша рисовая - 60 г Обед Щи свежие - 300 г Рыба жареная с картофельным пюре - 150 г Яблоки Ужин Картофельное пюре - 300 г Салат овощной - 200 г Молоко - 200 г	Завтрак Яйцо всмятку - 1 шт. Каша гречневая - 60 г Обед Суп вермишелевый - 300 г Капуста тушеная с мясом - 300 г Яблоки Ужин Салат овощной - 200 г Сливовый сок - 200 г	Завтрак Яйцо всмятку - 1 шт. Каша манная - 60 г Сметана - 100 г Обед Борщ вегетарианский - 300 г Плов - 200 г Компот из яблок Ужин Картофельное пюре - 200 г Салат овощной - 200 г Молоко - 200 г

 

Таблица 6: Распространенность сеансов по г. Котласу за 2016 г.

Категория	Количество
Число сеансов с ХПН	6890
Общее число сеансов	6917
Население г. Котласа за 2016 г.	61512

 

 

 Таблица 7: Количество пациентов мужчин и женщин с ХПН.

Пациенты	Количество
Мужчины	30
Женщины	29
Общее количество	59

Вывод:

Хроническая почечная недостаточность распространяется больше, хоть и не в значительной разнице, на мужчин, чем на женщин

В Архангельске в этом году будут произведены минимум 2 пересадки донорских почек. Хирурги первой городской больницы готовы технически к проведению данных операций. Со следующего года эти операции будут поставлены на поток, что значительно облегчит жизнь больных с ХПН, в том числе и в Котласе.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

  По данным преподавателя медицинских дисциплин Абрамова Владимира Леонтьевича, на 1 января этого года в реги­стратуре числится 59 па­циентов, страдающих хронической почечной недостаточностью и прикре­пленных на медицинское об­служивание к Котласской городской больнице. Число сеансов проведено по поводу хронической почечной недостаточностью 6890.

Изучив документацию и нужную литературу, мы пришли к выводу, что основные принципы лечения и наблюдения, проводимые на базе отделения гемодиализа Котласской ЦГБ, соответствуют общепринятым стандартам.

Проведя исследовательскую работу и проанализировав распространенность, клиническую картину заболевания, методы наблюдения и лечения, проводимые в отделении гемодиализа КЦГБ, мы установили, что данная тема актуальна, присутствуют пациенты с хронической почечной недостаточностью, а также с острой почечной недостаточностью. Поэтому требуется тщательное наблюдение и своевременное начало лечения.

 

 

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 949; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

12Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!