Сравнительный анализ основных отличительных особенностей добровольного и обязательного медицинского страхования
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(методические разработки к практическим занятиям для интернов и клинических ординаторов)
Владикавказ 2014
Составители:
ст. преп. З. А. Бадоева, ст. преп. А.П. Гудцова, асс. Л.Н.Габараева, А.Н. Довголис
Рецензенты:
А. Р. Кусова - д. м. н. профессор зав. кафедрой общей гигиеныи физической культуры,
З.Т. Астахова – д. м. н. профессор зав. кафедрой внутренних болезней №4
Утверждена ЦКМС Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Протокол № 5 от 03.06.2014 г.
Занятие проводится на кафедре
Студент должен:
Знать:
- медицинское страхование, определение;
- обязательное медицинское страхование (ОМС): определение, цель;
- основные принципы ОМС;
- добровольное медицинское страхование;
- объект страхования;
- правовые основы медицинского страхования;
- закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
- прямые субъекты медицинского страхования: граждане, страхователь, страховые медицинские организации, медицинские учреждения, фонды ОМС;
|
|
|
- эксперты: права, обязанности;
- лицензирование;
- аккредитация;
- виды договоров в системе ОМС;
- тарифы;
- резервы страховых медицинских организаций;
- способы оплаты медицинских услуг;
- организационно-финансовые модели ОМС.
Уметь:
- применять полученные знания при обучении на профильных кафедрах;
- применять полученные знания при прохождении производственной практики;
Методика проведения занятия.Практическое занятие начинается с проверки исходного уровня знаний студентов (письменно или устно), затем разбираются основные вопросы темы .
При подготовке к занятию студенты должны изучить тему по учебникам и другим пособиям.
Медицинское страхование является частью системы социального страхования, которое рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.
Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
|
|
|
Обязательное медицинское страхование (ОМС), закон о котором принят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования России в начале 1993 г. и обеспечивает населению бесплатную медицинскую помощь. На его финансирование большинство работодателей всех форм собственности уплачивают взнос, равный 38,5 % по отношению к фонду оплаты труда, начисленной по всем основаниям. Основная часть средств социального страхования, составляющая более 70 % всех средств социального страхования, приходится на пенсионное страхование, которое складывается из 28 % от фонда оплаты труда предприятий (вносят работодатели) и 1 % от фонда заработной платы (вносят трудящиеся). По сравнению с пенсионным страхованием средства ОМС весьма незначительны, составляя 3,6 % (сегодня 2,8 %) по отношению к фонду оплаты труда и менее 10 % средств социального страхования.
Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.
|
|
|
В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется законом «О страховании», принятым в 1992 г.
Основные принципы медицинского страхования:
v всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальную программы ОМС;
|
|
|
v государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в государственной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации;
v общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит забедного»); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).
При добровольном медицинском страховании действует другой принцип «принцип эквивалентности», при котором объем предоставляемой медицинской помощи напрямую связан со стоимостью страховки (размером страховых взносов).
В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое событие, а страховой случай – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы связанные со здоровьем.
Под добровольным медицинским страхованием (ДМС) в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг.
Приводим основные отличия коммерческого добровольного и обязательного социального медицинского страхования.
Сравнительный анализ основных отличительных особенностей добровольного и обязательного медицинского страхования
(Лисицын Ю. П. и др., 1995)
| Добровольное медицинское страхование | Обязательное медицинское страхование |
| Коммерческое | Социальное (некоммерческое) |
| Личное страхование как часть финансово-коммерческой деятельности | Часть системы социального страхования |
| Регламентируется законами «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в РФ» | Регламентируется законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования |
| Правила страхования определяются страховыми организациями | Правила страхования определяются государственными структурами |
| Индивидуальное или групповое | Всеобщее или массовое |
| Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности | Осуществляется государственными страховыми организациями (или контролируемыми государством) |
| Страхователи – юридические и физические лица | Страхователи – государство (органы местной исполнительной власти) и работодатели |
| Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (в 1996 г. – 1 % себестоимости) | Источник средств: государственный бюджет и взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции |
| Программа (или перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя | Программа (или гарантированный минимум услуг) определяется Минздравом РФ и утверждается местными (территориальными) органами власти |
| Тарифы устанавливаются договором | Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства |
| Система контроля качества устанавливается договором | Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства |
| Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности | Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности (медицинского страхования) |
В настоящее время можно считать, что созданы необходимые правовые основы для введения медицинского страхования в России. Они включают следующие важнейшие документы:
· Конституция (основной закон) Российской Федерации;
· Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;
· Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.;
· Федеральный закон Российской Федерации от 26 ноября 2010 г.№326-ФЗ«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
· Закон о внесении изменений и дополнений в закон РСФСР
«О медицинском страховании граждан в РСФСР»
от 2 апреля 1993 г.;
· Закон «О страховании» от 27 ноября 1992 г.;
· Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23 января 1992 г. № 41;
· Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 11 октября 1993 г. № 1018.
· Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.» от 28 июля 2005 г. № 461.
Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» состоит из 5-ти разделов, 28 статей.
1 раздел. Общие положения.
Ст. 1. Медицинское страхование
Ст. 2. Субъекты медицинского страхования.
П раздел. Система медицинского страхования.
Ст. 3. Объект добровольного медицинского страхования.
Ст. 4. Договор медицинского страхования.
Ст. 5. Страховой медицинский полис.
Ст. 6. Права граждан РФ в системе медицинского страхования.
Ст. 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования.
Ст. 8. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ.
Ст. 9. Права и обязанности страхователя.
Ст. 10. Источники финансирования системы здравоохранения в РФ.
Ст. 11. Финансовые средства государственной, муниципальной системы здравоохранения.
Ст. 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Ст. 13. Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение.
Ш. раздел. Деятельность страховых медицинских организаций.
Ст. 14. Страховая медицинская организация.
Ст. 15. Права и обязанности страховой медицинской организации.
Ст. 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием.
Ст. 17. Платежи на медицинское страхование.
Ст. 18. Налогообложение страховых медицинских организаций.
Ст. 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций.
1У раздел. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.
Ст. 20. Права и обязанности медицинских учреждений.
Ст. 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений.
Ст. 22. Программа обязательного медицинского страхования.
Ст. 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.
Ст. 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования.
Ст. 25. Налогообложение медицинских учреждений.
Ст. 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.
У раздел. Регулирование отношений сторон в системе ОМС.
Ст. 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.
Ст. 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов.
Помимо названных основных правовых документов, существует ряд законов, постановлений парламента и Правительства Российской Федерации, нормативных документов отраслевого и территориального значения, имеющих большое значение для введения медицинского страхования. Среди них: Федеральный закон «О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд РФ»; Фонд социального страхования РФ; Государственный Фонд занятости населения РФ и фонды обязательного медицинского страхования на 1997 г.
В Конституции Российской Федерации, принятой на референдуме 12 декабря 1993 г., статья 41, посвященная правам граждан в области охраны здоровья, содержит упоминание о страховых взносах: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Как следует из текста статьи, медицинское страхование является одним из источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России.
Более конкретно источники финансирования здравоохранения представлены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Так, статья 10 этого документа «Финансирование охраны здоровья граждан» в числе источников называет средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Поскольку медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, систему здравоохранения России в настоящее время часто называют
бюджетно-страховой системой.
Постановлениями Правительства Российской Федерации утвержден ряд нормативных документов, необходимых для введения медицинского страхования:
· общее положение о страховых медицинских организациях;
· положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;
· базовая программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации;
· типовой договор обязательного медицинского страхования;
· типовой договор добровольного медицинского страхования;
· страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования;
· страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования;
· инструкция по ведению страхового медицинского полиса.
Медицинское страхование в нашей стране существует в двух формах: обязательное и добровольное. ОМС обеспечивает населению бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой медицинского страхования.
ДМС в современной модели организации медицинского страхования в России является дополнительным страхованием, которое в дополнение к равному для всех всеобщему ОМС обеспечивает части застрахованных граждан возможность за свой счет получения на условиях коммерческого индивидуального или группового страхования некоторых дополнительных медицинских и иных (медико-социальных, сервисных) услуг, сверх установленных программами ОМС.
Законом определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования, каждый из которых имеет определенные права и обязанности.
Условно выделяют прямые и косвенные субъекты медицинского страхования.
К группе прямых относятся субъекты, непосредственно участвующие в организации и проведении медицинского страхования.
В качестве прямых субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
К группе прямых субъектов можно отнести и фонды обязательного медицинского страхования.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 407; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!