Свидетельство на руки не получал

Приложение № 2

к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ¹

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

Место
для
фотографии

(35 х 45 мм)

« » 20 г.

Начальник

(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)
М.П.²

(подпись)
(фамилия, инициалы)

« »

20

г.

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание ~~в пределах квоты~~,

~~установленной на 20~~ ~~год/~~без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6

Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением   Воссоединение семьи,

Жена - гражданка Российской Федерации

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)   Болтаев Тимур Рустамович

(фамилия и имя указываются буквами

BOLTAEV TIMUR RUSTAMOVICH

русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим

личность) в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

Фамилию имя отчество не менял

причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения   10.12.1988 г.р. город Ташкент,

Узбекская ССР

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)   Республика Узбекистан по проживанию, ранее состоял в гражданстве СССР,

Утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол   мужской

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность,   Паспорт AA 0189365, выдан 06.09.2013 г

Срок действия 06.09.2023.,выдан ОВД Чиланзарского Района города Ташкента

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность   не желаю указывать

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание   не желаю указывать

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона   198097, Россия, город Санкт-Петербург,

проспект Стачек, Дом 45,квартира 29, мобильный телефон 8 952 225 85 72, 89533469632

9. ~~Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации~~ (ненужное зачеркнуть) нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации   не имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
не являюсь

(если да, то указывается номер свидетельства участника

Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки   высшее,в 2012 году окончил Ташкентский

Государственный технический университет, Профессия: Специалист по сервису на

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда

авиатранспорте. Узбекистан,диплом D№ 568782 от 06.2012 года.

окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)   не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение   Женат свидетельство о заключении брака III-AK № 714492

(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

Выдано 12 декабря 2017 года,Отдел ЗАГС Кировского района

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы

Жена Максимова Наталья Алексеевна 03.11.1988 г, город Ленинград, РСФСР Российская Федерация Россия, городСанкт-Петербург проспект Стачек Дом 95, корп. 1, квартира. 41 Не работает

Отец Болтаев Рустам Шамилевич 20.02.1956 г, Пастдаргом Самаркандская Область Узбекская ССР Умер 05.01.1993 года

Мать Болтаева Екатерина Александровна 11.06.1965 г, Самара (Куйбышев) РСФСР Республика Узбекистан информации не имею

Брат Болтаев Руслан Рустамович 03.12.1986 г, город Ташкент, Узбекская ССР Республика Узбекистан Узбекистан город.Ташкент, Чиланзарский район,11квартал, 5-дом,40-квартира Специалист:"АДЛИЯ"   ООО ПР Узбекистан Город. ТАШКЕНТ,Район:Чиланзарский, улица Ленина 33

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)⁴:

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы 1(страна, город, область, населенный пункт)

приема увольнения

06.2012 04.2013 Кассир Оператор, Заправка Узбекнефтегаз Узбекистан,город.Ташкент,Чиланзар 21- квартал улица.Фархадская,дом- 11

04.2013 04.2014 Не работал, не учился Постоянно: Узбекистан город. Ташкент,Чиланзарский район,11-квартал, 5-дом,40- квартира

04.2014 04.2015 Не работал,имел разрешение на работу трудоустроиться не мог Миграционный учет:Россия, город САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,улица Моисеенко 29-А-2Н

04.2015 03.2016 Учился,АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ,ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО,ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "АКАДЕМИЯ ИННОВАЦИОННЫХ,ТЕХНОЛОГИЙ, Россия 198007,город САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,Проспект Просвещения, 171 литер B Миграционный учет: САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,Кировский район, автовская улица дом. 15 пом 18

04.2016 04.2017 Не учился, не работал Патент на работу у физического лица (выдан Управлением ФМС России по городу Санкт-Петербург и Ленинградской Области 15.04.2016.      78 № 1600724971) Миграционный учет: 198097, Россия, город Санкт-Петербург,проспект Стачек, Дом-45,квартира-29

04.2017 12.2017 Не учился, не работал Патент на работу у юридического лица (выдан УВМ ГУ МВД России по городу Санкт-Петербург и Ленинградской Области 15.04.2017 78 № 1600724971) Миграционный учет:197138 Россия, город Санкт-Петербург,Петроградский район, проспект Большевиков ., Дом 82 литера а, помещение 12н оф11

01.2018 по настоящее время Не учусь, не работаю Миграционный учет: 198097, Россия, город Санкт-Петербург,проспект Стачек, Дом- 45, квартира-29

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)   780503818905

свидетельство на руки не получал

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

Менеджер по рекламе

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации личные средства и заработная плата по месту работы

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

Не имею

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства        198098, Россия,

город Санкт- Петербург,проспект Стачек, Дом- 45, квартира-29

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта; копия свидетельства о заключении брака; копия паспорта жены ; копия миграционной карты;копия уведомления о постановке на миграционный учет; заключение врача психиатра-нарколога; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; медицинское заключение; сертификат о владении русским языком, истории России и основ законодательства Российской Федерации; квитанция об оплате госпошлины

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы

Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном или районном уровне)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

« » 20
г.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 146; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!
.

.

© 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.025)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Жена	Максимова Наталья Алексеевна	03.11.1988 г, город Ленинград, РСФСР	Российская Федерация	Россия, городСанкт-Петербург проспект Стачек Дом 95, корп. 1, квартира. 41	Не работает
Отец	Болтаев Рустам Шамилевич	20.02.1956 г, Пастдаргом Самаркандская Область Узбекская ССР	Умер 05.01.1993 года
Мать	Болтаева Екатерина Александровна	11.06.1965 г, Самара (Куйбышев) РСФСР	Республика Узбекистан	информации не имею
Брат	Болтаев Руслан Рустамович	03.12.1986 г, город Ташкент, Узбекская ССР	Республика Узбекистан	Узбекистан город.Ташкент, Чиланзарский район,11квартал, 5-дом,40-квартира	Специалист:"АДЛИЯ" ООО ПР Узбекистан Город. ТАШКЕНТ,Район:Чиланзарский, улица Ленина 33

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы 1(страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения	Должность с указанием организации
06.2012	04.2013	Кассир Оператор, Заправка Узбекнефтегаз	Узбекистан,город.Ташкент,Чиланзар 21- квартал улица.Фархадская,дом- 11
04.2013	04.2014	Не работал, не учился	Постоянно: Узбекистан город. Ташкент,Чиланзарский район,11-квартал, 5-дом,40- квартира
04.2014	04.2015	Не работал,имел разрешение на работу трудоустроиться не мог	Миграционный учет:Россия, город САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,улица Моисеенко 29-А-2Н
04.2015	03.2016	Учился,АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ,ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО,ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "АКАДЕМИЯ ИННОВАЦИОННЫХ,ТЕХНОЛОГИЙ, Россия 198007,город САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,Проспект Просвещения, 171 литер B	Миграционный учет: САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,Кировский район, автовская улица дом. 15 пом 18
04.2016	04.2017	Не учился, не работал Патент на работу у физического лица (выдан Управлением ФМС России по городу Санкт-Петербург и Ленинградской Области 15.04.2016. 78 № 1600724971)	Миграционный учет: 198097, Россия, город Санкт-Петербург,проспект Стачек, Дом-45,квартира-29
04.2017	12.2017	Не учился, не работал Патент на работу у юридического лица (выдан УВМ ГУ МВД России по городу Санкт-Петербург и Ленинградской Области 15.04.2017 78 № 1600724971)	Миграционный учет:197138 Россия, город Санкт-Петербург,Петроградский район, проспект Большевиков ., Дом 82 литера а, помещение 12н оф11
01.2018	по настоящее время	Не учусь, не работаю	Миграционный учет: 198097, Россия, город Санкт-Петербург,проспект Стачек, Дом- 45, квартира-29

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

	(подпись заявителя, Ф.И.О.)