VI. Дифференциальный диагноз
Сахарный диабет – сложное эндокринное заболевание, возникающее вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина и характеризующееся расстройством многих видов обмена веществ – углеводного, жирового, белкового, электролитного и других. Основные его проявления – глюкозурия, полиурия, полидипсия, нередко повышенный дефицит. Длительность течения и степень тяжести процесса способствуют возникновению ряда заболеваний, преимущественно со стороны ССС и ЖКТ.
I. Общие сведения о больном.
Подробно описать характер выполняемой больным работы, связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Вводит ли больной инсулин самостоятельно, где (дома или на работе), когда принимает пищу.
II. Анамнез.
1. Жалобы, активный расспрос больного. Выяснение специфических симптомов СД (жажда, количество жидкости в литрах, выпиваемой пациентом за сутки, полиурия, похудание). Слабость, особенно спустя 1-2 часа после инъекции инсулина или приема пероральных сахароснижающих средств, сопровождается ли она потливостью, дрожью в теле, раздражительностью. Неспецифические симптомы СД: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, дерматита, экземы, выяснить наличие признаков полиневрита, радикулита, кровоточивости десен, расшатывания зубов, снижение зрения, боли в нижних конечностях, приступов перемежающейся хромоты. Склонность к запорам или поносам, наличие боли в правом подреберье.
|
|
|
2. История настоящего заболевания. С какого возраста считает себя больным, первые признаки заболевания, связь его с инфекцией, психотравмой, травмой головы, брюшной полости, наличие ожирения. Склонность к перееданию, злоупотребление сладким, связь заболевания (у женщин) с родами, абортами, беременностью, рождение крупного ребенка с массой тела более 4 кг. Ретроспективно выяснить не было ли признаков латентно протекающих заболеваний. Хорошо ли больной переносит лечение сахароснижающими препаратами, наблюдается ли систематически врачом и состоит ли на диспансерном учете. Выяснить причины предыдущих госпитализаций (прекоматозное состояние), роль интеркуррентных инфекций; в настоящее время установить время последней инъекции инсулина, его суточную дозу. Какой вид инсулина или какие таблетированные сахароснижающие средства больной принимает. Наличие сопутствующих заболеваний. Наличие осложнений СД (липодистрофия печени, ретинопатия, нефроангиопатия, макроангиопатия нижних конечностей).
3. Опрос по органам и системам: жалобы со стороны ССС, нервной, дыхательной, мочеполовой, опорно-двигательной.
|
|
|
4. История жизни. Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции, имеется или была в прошлом производственная вредность, какие были операции, склонен ли к ОРЗ, ангинам, болеют ли родственники диабетом. Нет ли конфликтных ситуаций на работе, в семье. Частота и количество употребляемого алкоголя, курения. Имеет группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез: начало менструации, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально-бытовые условия. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию.
III. Объективное обследование. Общее состояние больного. Рост, масса тела.
1. Кожа. Наличие яркого румянца, особенно при тяжелых формах СД. Склонность к кетозу. Наличие ксантоматоза, фурункулов, трофических язв, липоидных некробиозов, патологических пигментаций. Костная система, увеличение суставов, наличие деформаций стоп, переломы.
2. Сердечно-сосудистая система: помнить о возможности бессимптомного течения инфаркта миокарда. Ухудшение или колебание артериального давления, степень распространения атеросклероза (поражение коронарных артерий, головного мозга, нижних конечностей), помнить о повышенном риске развития ИБС, инфаркта миокарда, кардиосклероза и ДВС, диабетическая гангрена. Обратить внимание на нарушение трофики тканей нижних конечностей вследствие диабетической микро и макроангиопатии, наличие вросшего ногтя, инфицированной мозоли. Состояние пульсации артерий, тыла стопы, задние большеберцовой артерии, наличие парестезий нижних конечностей, периодических судорог в мышцах. Помнить, что при не инфицированной сухой гангрене кожа бледная или имеет синюшно-красный оттенок. На определенном этапе наблюдается мумификация и демаркиция, некротические очаги (влажная гангрена).
|
|
|
3. Система дыхания. Склонность к бронхитам, ларингитам, фарингитам, частое сочетание с туберкулезом. Характерное расположение очагов – центральное или в воротах легких, частое развитие экссудативных форм, нередко бессимптомное течение, образование “немых каверн”. Предрасположенность к пневмониям с исходом в абсцесс или гангрену с атипичным течением.
4. Система пищеварения: осложнение со стороны ЖКТ, возможно расшатывание и выпадение зубов, гингивиты, пародонтоз, афтозный стоматит. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, дуоденит, дуоденостаз. Помнить о малосимптомном течении этих заболеваний. Возможен хронический гастрит со сниженной секреторной функцией. Диспепсия кишечника с чередованием запоров и поносов. Нередко увеличение печени (липодистрофия, цирроз).
|
|
|
5. Мочеполовая система. Помнить о том, что течение СД часто осложнено латентно протекающим пиелонефритом, циститом. Проявление диабетической нефроангиопатии, (стадии – микроальбуминурии, протеинурии, хронической почеченой недостаточности). Признаки ХПН.
6. Специфика изменений органов зрения эндокринной системы. Возможны следующие заболевания органов зрения: диабетическая ретинопатия, катаракта, ириты, иридоциклиты, глаукомы. Симптомы нарушения функции следующих желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников, половых; у женщин - аменорея, вульвиты, вагиниты, бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода; у мужчин - исчезновение либидо, импотенция.
7. Нервная система и психическое состояние. Имеется три формы нервно - мышечных расстройств при сахарном диабете: симметричная полиневропатня, единичные или множественные нефропатии, диабетические амиотрофии. Снижение сухожильных рефлексов, мышечно-суставной, холодовой, тепловой, болевой и вибрационной чувствительности по типу перчаток и носков; снижение силы мышц в кистях и стопах, болезненность икроножных мышц при давлении, участки гиперплазии.
Поражение черепно-мозговых нервов, чаще глазодвигательных и отводящих. Наличие ретробульбарной атрофии зрительного нерва. При поражении ЦНС могут быть: неврастения, психастения, истерия, энцефалопатия, миелопатия.
Нарушение парасимпатической и симпатической иннервации пищеварительной и мочеполовой системы (висцеральная диабетическая невропатия). Изменения моторики ЖКТ, желчного пузыря, Хронические запоры, понижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, перемежающаяся задержка мочи, замедленное мочеиспускание.
IV. Предварительный диагноз. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, выделить главную причину, обусловившую возникновение или обострение заболевания. Указать тип диабета, степень тяжести, наличие осложнений, сопутствующие заболеванию.
V. План обследования больного.Данные лабораторного и клинико-инструментального исследования с включением следующих показателей:
§ Общий анализ мочи и крови.
§ Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени. Содержание иммуноглобулинов, тест розеткообразовання.
§ Исследование натощак глюкозы крови - через день. Гликемический профиль - два раза в неделю. Определение суточной глюкозурии два раза в неделю.
§ Рентгеноскопия грудной клетки.
§ ЭКГ.
§ Радиоизотопные методы исследования функции печени, почек.
§ Рост, вес больного.
§ Консультация узких специалистов: офтальмолога, стоматолога, невропатолога, дерматолога.
VI. Дифференциальный диагноз.
VII. Обоснование диагноза.
VIII. Этиология и патогенез заболевания. Построить гипотетическую схему развития заболевания, используя данные анамнеза, динамики течения сахарного диабета и его клинических проявлений.
IХ. Окончательный диагноз. Формируется окончательный развернутый клинический диагноз с указанием типа диабета, его тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. .
Примеры сформулированных диагнозов.
1. Сахарный диабет I типа. Средняя степень тяжести. Осложнения: диабетическая ретинопатия II стадии, липодистрофия печени, дистальная полинейропатия, диабетическая остеоартропатия.
2. Сахарный диабет I типа, тяжелая форма. Лабильное течение. Осложнения: диабетическая ретинопатия Ш стадии, диабетическая нефроангиопатия Ш стадии, ХПН II стадии. Липодистрофия печени, диабетическая энцефалопатия, трофические язвы левой стопы.
3. Сахарный диабет II типа, легкая форма. Осложнения: катаракта левого глаза. Сопутствующие: ИБС, стенокардия напряжения, стабильная форма, I функциональный класс.
X. Лечебные назначения. Обосновать необходимость лечения сахароснижающими препаратами: инсулином (простым, продленного действия), сульфаниламидами, бигуанидами. Учесть тип диабета, возраст больного и наличие осложнений. Использовать индивидуальный подбор щадяще - тренировочной диеты. Иметь в виду наличие у больного кетоацидоза, гнойной инфекции, общего истощения, болезни печени, почек, у женщин - беременности. Индивидуализированное лечение излагать в следующем порядке: режим, лечебное питание (количество необходимых калорий), лекарственное лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), физиотерапия; ЛФК; назначая фармакологические средства, необходимо обосновать выбор конкретных препаратов.
XI. Дневник. Отразить ежедневное наблюдение за больным: динамику гликемии, глюкозурии, веса. Пределы колебаний уровня артериального давления, назначение новых лекарственных препаратов; консультации смежных специалистов (окулиста, невропатолога); осмотры -профессора, доцента, зав. отделением.
ХII. Этапный эпикриз. Составляется с указанием течения болезни за курируемый период, динамики клинических данных, оценки эффективности проводимого лечения. В паспорте больного сахарным диабетом указать дозу вводимых сахароснижающих средств, диету с учетом выполняемого физического или умственного труда, трудовые рекомендации. Обосновать показания для санаторно-курортного лечения.
ХIII. Прогноз. Устанавливают, исходя из наличия типа диабета и особенностей его течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!