IV. КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
БЕЛЕБЕЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Заверяю_____________/________________/
Ст м/с ______________________отделения
М.П.
Сестринский дневник наблюдений
Дневник заполнил_________________________
Группа ___________
Проверил_________________________________
Оценка ___________
2016 г
Субъективное обследование
Ф.И.О.врача ______________________________________________________________________________
Наименование стационара __________________________________________________________________
Отделение _____________________________ № палаты __________________________________________
Дата поступления ________________________ время поступления ________________________________
Паспортные данные ________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Дата, год рождения ________________________________________________________________________
Профессия_____________________________ должность______________________________________
Адрес и телефон больного __________________________________________________________________
Наличие и телефон родственников ____________________________________________________________
Группа крови _____________________________________________________________________________
Характер госпитализации (плановая, экстренная)________________________________________________
|
|
Предположительный врачебный диагноз_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Виды транспортировки (на каталке, на кресле, костыли, самостоятельно и
т.п.) ______________________________________________________________________________________
Источник информации ______________________________________________________________________
Причина обращения ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ожидаемый результат ______________________________________________________________________
Жалобы пациента:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез болезни (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, самостоятельно лечился, чем, какой эффект, впервые болеет данным заболеванием, состоит на ДУ, когда последний раз лечился, где, какое обследование проходил, эффект от лечения, как был госпитализирован )
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Краткая история жизни:
Место рождения ___________________________________________________________________________
Образование ______________________________________________________________________________
Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в
семье) ____________________________________________________________________________________
С кем проживает в настоящее время __________________________________________________________
Условия труда _____________________________________________________________________________
Профессиональные вредности _______________________________________________________________
Отношения к интоксикациям:
1. Алкоголь ______________________________________________________________________________
2. Наркотики _____________________________________________________________________________
3. Табакокурение _________________________________________________________________________
4. Злоупотребление кофе___________________________________________________________________
5. Токсикомания __________________________________________________________________________
6. Злоупотребление лекарственными препаратами _____________________________________________
Наследственность(гипертония сахарный диабет и т.д.) ___________________________________________
|
|
__________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез
1. Туберкулез ____________________________________________________________________________
2. Гепатит _______________________________________________________________________________
3. Другие инфекции _______________________________________________________________________
4. Инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации
Аллергический анамнез:
1. Непереносимость пищи _________________________________________________________________
2. Лекарственных препаратов _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Предметов бытовой химии _______________________________________________________________
4. Другие аллергены ______________________________________________________________________
Гинекологический анамнез ( с какого возраста менструальный цикл, как быстро установился,
сколько дней, обильные выделения или скудные, болезненные или нет, с какого возраста
половая жизнь, сколько беременностей, родов, климакс, как протекал,
заболевания) ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Травмы операции в прошлом_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Объективное исследование
1. НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
Имеются ли проблемы с дыханием (да, нет) ____________________________________________________
|
|
Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, свободное, затрудненное, шумное,
ИВЛ, обычное)_______________________________________________________________________
Дышит через нос или рот___________________________ одышка____________________________
Пользуется ли инголятором (как часто) ________________________________________________________
Требуется ли кислород (да, нет) ______________________________________________________________
ЧДД ______________ кашель ______________________ характер мокроты __________________________
Форма и симметричность грудной клетки ______________________________________________________
Характер пульса:
Ритмичность_____________________ частота________ наполнение__________________________
Напряжение_____________________ симметричность_____________________________________
Дефицит пульса__________ АД (на правой руке)___________________ (на левой)______________
Требуется ли специальное положение в постели___________________________________________
2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ.
Регулярность приема пищи __________________________________________________________________
Аппетит________________________________ диета _________________________________________
Предпочитаемая пища ______________________________________________________________________
Необходимость обращения к диетологу______________ рост_____________ вес________________
Конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник) ______________________________________________
Тонус мышц________________________________________________________________________
Осмотр кожи и слизистых:
Цвет_____________________ влажность___________________ тургор ________________________
Слизистые полости рта и зева ________________________________________________________________
Глотание (свободное, затруднено) ____________________________________________________________
Язык (чистый, обложен, сухой, влажный) ______________________________________________________
Запах изо рта_____________________________ отеки ________________________________________
Подкожно-жировой слой (выраженность) ______________________________________________________
Пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много) _______________________________________________
Водный баланс ____________________________________________________________________________
Имеются ли зубы (да, нет)____________________ съемные протезы ____________________________
Может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь _____________________________________ __________________________________________________________________________________________
Рвота_________________________ характер ________________________________________________
Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в акте дыхания, наличие свободной
жидкости в брюшной полости) _______________________________________________________________
________________________ симметричность_____________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Стул: характер________________________ регулярность ______________________________________
Недержание кала_____________________________________________________________________
Использование слабительных (какие указать)______________________________________________
Искусственное отверстие (колостома, цистостома)_________________________________________
Мочеиспускание (свободное, затрудненное, катетером, частота)______________________________
__________________________________________________________________________________________
Болезненность____________________________ цвет _________________________________________
Постоянный катетер________________________ недержание мочи _____________________________
4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Зависим (да, нет)__________ приспособление при ходьбе _______________________________________
Как далеко может передвигаться пешком (сам, с посторонней помощью) ___________________________
__________________________________________________________________________________________
5. СОН ОТДЫХ
Сон (продолжительности, встает ли ночью) ____________________________________________________
Снотворные _______________________________________________________________________________
Засыпание ________________________________________________________________________________
Нуждается ли в дневном отдыхе _____________________________________________________________
Кошмары ________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ
ГИГИЕНА.
Самостоятельно (да, нет) ____________________________________________________________________
какие имеются трудности ___________________________________________________________________
Заботится ли о своей внешности _____________________________________________________________
Тремор (рук, головы, выраженность) _________________________________________________________
Гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистого белья и т.п.) _______________________________
Способность к самоуходу (требуемая помощь) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Риск развития пролежней ___________________________________________________________________
7. ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Температура тела ______________ замечания __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
Состояние (удовлет., ср.тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) _______________________________________
Поведение: обычное, спокойное, возбужденное, беспокойство, агрессивность, вялость,
сонливость, заторможенность ________________________________________________________________
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) _______________________________________
Слух______________________________ зрение _____________________________________________
Ориентировка в местности, времени __________________________________________________________
Риск получения травм ______________________________________________________________________
Трудности в понимании ____________________________________________________________________
9. ТРУД И ОТДЫХ
Трудоспособность _________________________________________________________________________
Потребность в работе _______________________________________________________________________
Есть ли удовлетворение от работы ____________________________________________________________
Возможность отдыхать _____________________________________________________________________
Предпочтительный вид отдыха _______________________________________________________________
Увлечения ________________________________________________________________________________
Возможность, реализации ___________________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Разговорный язык __________________________________________________________________________
Психическое состояние собственной личности (может назвать имя, возраст и т.п.) ___________________
__________________________________________________________________________________________
Желание участвовать в беседе _______________________________________________________________
Настроение (плаксивость, нервозность) _______________________________________________________
Память_______________________ критика (понимает ли , что болен)
Нужен ли слуховой аппарат (да, нет) __________________________________________________________
Есть ли очки ______________________________________________________________________________
Отклонения от нормы в поведении ___________________________________________________________
Образ жизни, круг интересов больного ________________________________________________________
Верование ________________________________________________________________________________
Нарушенные потребности: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА
Дата | ||||||
Дни в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Внешний вид: Опрятный неопрятный | ||||||
Сознание: Ясное Спутанное отсутствует | ||||||
Положение в постели: Активное Пассивное Вынужденное | ||||||
Окраска кожных покровов: | ||||||
Влажность слизистых | ||||||
Наличие отеков | ||||||
Масса тела | ||||||
Определение роста | ||||||
Температура тела Утром Вечером | ||||||
ЧДД | ||||||
Тип дыхательных движение Брюшной Грудной Смешанный | ||||||
Пульс | ||||||
АД | ||||||
Определение суточного диуреза | ||||||
Определение водного баланса | ||||||
Аллергия | ||||||
Наличие боли: Слабая Терпимая Сильная | ||||||
Локализация боли | ||||||
Личная гигиена: Самостоятельно Требуется помощь | ||||||
Двиг.активность Самостоятельно Костыли Трость Кресло | ||||||
Смена белья: Самостоятельно Требуется помощь | ||||||
Физиол. отправления Самостоятельно Непроизвольно Требуется помощь | ||||||
Купание: Душ Ванна В постели Независимо | ||||||
Питание: Самостоятельно Требуется помощь | ||||||
Отдых (сон) | ||||||
Возможность общения: -слух -зрение -речь | ||||||
Реакция на заболевание: Адекватное Неадекватное | ||||||
Потребность в общении | ||||||
Эмоциональное состояние: Уравновешенное Неуравновешенное Подавленное | ||||||
Вредные привычки |
Условные обозначения: «+», «-», «да», «нет», цифровые значения
IV. Сестринские проблемы.
1. Настоящие | 3. Приоритетные |
а) Основные (по заболеванию и нарушенные потребности) | |
2. Потенциальные | 3. ВКБ |
IV. КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Дата | Проблемы пациента | Планирование | Реализация | Оценка | |
Цели:
Мы поможем в написании ваших работ! |