Ингаляционные антибиотики в реаниматологии?
Ингаляционные антибиотики в реаниматологии.
(анкетный опрос российских анестезиологов-реаниматологов)
Авторский коллектив: Кузовлев А.Н., Лазарев В.В., Шабанов А.К., Пылаев А.В.
Главный исследователь: Кузовлев А.Н.
Рецензент: Белобородова Н.В., Ярошецкий А.И.
Дата утверждения комитетом по МЦИ:
Сроки анкетирования: 10.01.2018-28.02.2018
Минимальное число респондентов: 50 человек.
Нозокомиальная пневмония (НП), связанная с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ), – пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 ч от момента интубации трахеи и начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Это вторая по встречаемости нозокомиальная инфекция в отделениях реаниматологии и наиболее распространенная у пациентов на ИВЛ (9-27%). Около 50% антибиотиков, назначаемых в отделениях реаниматологии, используются для лечения НП. Атрибутивная летальность при НП составляет по данным различных исследований от 0 до 50%. Высокая летальность при НП в большой степени связана с традиционным внутривенным введением антибиотиков (частота разрешения НП при данном варианте антибиотикотерапии составляет не более 60%, высока частота рецидивирования НП), а также широкой распространенностью полирезистентных штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Эффективная антибиотикотерапия НП требует достижения антибиотиком концентрации в ткани легких, превышающей минимальную подавляющую концентрацию (МПК) микроорганизма. Если фторхинолоны при внутривенном введении хорошо проникают в легкие, то большинство антибиотиков (бета-лактамы, колистин, аминогликозиды, гликопептиды) при внутривенном введении – крайне плохо. Увеличение дозы антибиотика позволяет достичь его большей концентрации в легких, но сопряжено с риском побочных эффектов. Кроме того, у пациентов в критических состояниях фармакокинетика внутривенных антибиотиков значительно изменена и малопрогнозируема, что затрудняет адекватное дозирование внутривенных антибиотиков. К сожалению, разработка принципиально новых эффективных антибиотиков в настоящее время затруднена по многим причинам (научные, экономические, юридические, организационные и др.) и перспектив их создания в ближайшее время нет. Поэтому перспективным направлением антибиотикотерапии НП является использование ингаляционных антибиотиков (ИА) в качестве дополнения к системным.
|
|
|
Ингаляционный путь введения используется для лекарственных препаратов различных групп: антибиотиков, противогрибковых, противотуберкулезных, иммуносупрессоров, вакцин, интерферонов и др. По данным Ehrmann S. и соавт. 99% врачей отделений реаниматологии используют ингаляционный способ введения лекарственных препаратов, 43% из них применяют небулайзеры (55% - струйные, 44% ультразвуковые, 14% - небулайзеры с вибрирующей пластиной). Из опрошенных врачей 80% применяют ингаляционный колистин, а 30% проводят ингаляционную антибиотикотерапию как минимум раз в два месяца.
|
|
|
Ингаляционный путь введения антибиотиков обладает рядом несомненных преимуществ по сравнению с внутривенным: доставка антибиотика непосредственно в очаг инфекции (использование современных небулайзеров позволяет доставить 50-70% дозы ИА непосредственно в очаг инфекции); достижение высоких концентраций антибиотика в мокроте, которые значительно выше, чем после внутривенного введения, что особенно важно при лечении инфекций, вызванных полирезистентными штаммами и для предотвращения формирования резистентности; уменьшение риска развития системного токсического действия антибиотиков вследствие минимальной системной адсорбции антибиотика. Низкие системные концентрации антибиотиков при ингаляционном введении позволяют избежать развития резистентных форм микроорганизмов. Имеются доказательные данные о том, что назначение ИА сопровождается снижением общего количества используемых у данного пациента системных антибиотиков, что важно для снижения антибиотикорезистентности микроорганизмов в стационаре и для формирования программ рациональной антибиотикотерапии.
|
|
|
Крупных рандомизированных многоцентровых исследований по ИА в лечении НП до настоящего времени не проводилось. Все исследования крайне гетерогенны по дизайну, вследствие чего в настоящее время Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний не рекомендовано использовать ингаляционные антибиотики в клинической практике. Напротив, в рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 2016 г. отмечено, что при наличии чувствительности только к аминогликозидам или колистину предпочтительно проводить комбинированное лечение данными антибиотиками (внутривенно+ингаляционно). Кроме того, в данных рекомендациях указано, что применять ингаляционные антибиотики целесообразно в тех ситуациях, когда нет клинического ответа на внутривенном режиме антибиотикотерапии. Данные мета-анализа IDSA показывают, что использование ингаляционных антибиотиков в качестве дополнения к системным увеличивает частоту разрешения НП (RR 1,29) без влияния на летальность (RR 0,84) или частоту развития побочных эффектов (RR 1,11).
|
|
|
В Российских национальных рекомендациях “Нозокомиальная пневмония у взрослых” 2016 г. также отмечена целесообразность применения ингаляционных антибиотиков в качестве дополнения к системным. Отмечена важность соблюдения техники ингаляции антибиотиков и использования небулайзеров последнего поколения для увеличения доставки препарата в легкие. Кроме того, решение о назначении ингаляционной антибиотикотерапии должен принимать консилиум федеральной специализированной медицинской организации при условии наличия добровольного информированного согласия пациента или его законных представителей (Приказ Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 г. №494 «О применении лекарственных средств у больных по жизненным показаниям»).
Цель исследования: анализ распространённости и особенностей применения ингаляционных антибиотиков при нозокомиальной пневмонии у реаниматологических пациентов в стационарах Российской Федерации.
Для проведения исследования будет проведено анкетирование (Приложение 1) анестезиологов-реаниматологов лечебных учреждений Российской Федерации.
Анкеты рассылаются по электронной почте и заполняются в электронной форме. Заполненные анкеты необходимо присылать на следующий адрес электронной почты: russiacpr@gmail.com
Приложение 1
Ингаляционные антибиотики в реаниматологии?
(анкетный опрос российских анестезиологов-реаниматологов)
| 1. | ФИО и должность заполнившего анкету | |
| 2. | ||
| 3. | Название лечебного учреждения | |
| 4. | Каково общее число коек в Вашем лечебном учреждении? | |
| 5. | Какова встречаемость нозокомиальной (ИВЛ-ассоциированной) пневмонии в вашем отделении реанимации? | |
| 6. | Используете ли вы ингаляционные антибиотики для лечения нозокомиальной пневмонии? | Да £ Нет £ |
| 7. | На основании каких клинических рекомендаций вы назначаете ингаляционные антибиотики? | |
| 8. | Каковы показания для назначения ингаляционных антибиотиков в вашем стационаре? | |
| 9. | Какие препараты вы применяете для ингаляционной антибиотикотерапии? | |
| 10. | Используете ли вы специальные ингаляционные лекарственные формы антибиотиков? | Да £ Нет £ |
| 11. | Какие небулайзеры вы используете при ингаляционной антибиотикотерапии? | |
| 12. | Выполняете ли вы коррекцию параметров ИВЛ при проведении ингаляционной антибиотикотерапии? | Да £ Нет £ |
| 13. | Выполняете ли вы коррекцию режима базовой антибиотикотерапии при начале лечения ингаляционными антибиотиками? | Да £ Нет £ |
| 14. | Используете ли вы ингаляционные антибиотики в монотерапии? | Да £ Нет £ |
| 15. | Используете ли вы ингаляционные антибиотики при нозокомиальном трахеобронхите? | Да £ Нет £ |
| 16. | Какие критерии эффективности ингаляционной антибиотикотерапии используются в вашем стационаре? | |
| 17. | Каковы критерии отмены ингаляционных антибиотиков в вашем стационаре? |
Литература
1. Гельфанд Б.Р. (ред.) Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М.: МИА; 2016: 176.
2. Bekaert M., Timsit J.F., Vansteelandt S., Depuydt P., Vésin A., Garrouste-Orgeas M., Decruyenaere J., Clec'h C., Azoulay E., Benoit D., Outcomerea Study Group. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: A reappraisal using causal analysis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 1133–1139. doi: 10.1164/rccm.201105-0867OC
3. Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Сундуков Д.В., Голубев М.А. Морфологическая характеристика легких при ингаляции липополисахарида и перфторана. Общая реаниматология 2015; 11(1): 6-13. DOI: http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2015-1-6-13
4. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Голубев А.М., Стец В.В., Половников С.Г. Респираторная поддержка в безопасном режиме при нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология. 2015; 11(2): 6-17. DOI: http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2
5. Чучалин А.Г. (ред.) Респираторная медицина. Руководство. М:ГЭОТАР-Медиа; 2007: 757.
6. Valencia M., Torres A. Ventilator-associated pneumonia. Curr. Opin. Crit. Care. 2009; 15(1): 30-35.
7. Chastre J, Wunderink R, Prokocimer P, Lee M, Kaniga K, Friedland I. Efficacy and safety of intravenous infusion of doripenem versus imipenem in ventilator-associated pneumonia: a multicenter, randomized study. Crit Care Med. 2008;36: 1089–1096. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181691b99
8. Jenkins S, Fisher A, Peterson J, Nicholson S, Kaniga K. Meta-analysis of doripenem vs comparators in patients with Pseudomonas infections enrolled in four phase III efficacy and safety clinical trials. Curr Med Res Opin. 2009;25:3029–36. doi: 10.1185/03007990903396790
9. Kollef M, Chastre J, Clavel M, Restrepo M, Michiels B, Kaniga K, Cirillo I, Kimko H, Redman R. A randomized trial of 7-day doripenem versus 10-day imipenem-cilastatin for ventilator-associated pneumonia. Crit Care. 2012;16:R218. doi: 10.1186/cc11862
10. Awad SS, Rodriguez AH, Chuang YC, Marjanek Z, Pareigis AJ, Reis G, Scheeren TWL, Sanchez AS, Zhou X, Saulay M, Engelhardt M. A phase 3 randomized double-blind comparison of ceftobiprole medocaril versus ceftazidime plus linezolid for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2014;59:51–61. doi: 10.1093/cid/ciu219
11. Flume P, VanDevanter D. Clinical applications of pulmonary delivery of antibiotics. Adv Drug Deliv Rev. 2015;85:1–6. doi: 10.1016/j.addr.2014.10.009
12. Boucher H, Talbot G, Bradley J, Edwards J, Gilbert D, Rice L, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:1–12. doi: 10.1086/595011
13. Spellberg B, Bartlett J, Wunderink R, Gilbert DN. Novel approaches are needed to develop tomorrow’s antibacterial therapies. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:135–40. doi: 10.1164/rccm.201410-1894OE
14. Imberti R, Cusato M, Villani P, Carnevale L, Iotti G, Langer M, Regazzi M. Steady-state pharmacokinetics and BAL concentration of colistin in critically ill patients after IV colistin methanesulfonate administration. Chest. 2010;138:1333–9. doi: 10.1378/chest.10-0463
15. Smith B, Yogaratnam D, Levasseur-Franklin K, Forni A, Fong J. Introduction to drug pharmacokinetics in the critically ill patient. Chest. 2012;141:1327–36. doi: 10.1378/chest.11-1396
16. Spellberg В. The future of antibiotics. Critical Care. 2014; 18(3):228. DOI: 10.1186/cc13948.
17. Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Ингаляционный тобрамицин в лечении синегнойной инфекции у больных муковисцидозом. Пульмонология 2009; 5: 120-126.
18. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Соколов А.В. Эффективность и безопасность раствора тобрамицина для ингаляций в лечении синегнойной инфекции при муковисцидозе. Пульмонология 2010; 2: 114-119.
19. Капранов Н. И., Каширская Н. Ю., Родионович A. M., Амелина Е. Л., Чучалин А. Г., Гембицкая Т. Е., Черменский А. Г., Орлов А. В., Varoli G., Monici Preti P. Клиническое значение специальной аэрозольной формы тобрамицина в лечении хронического бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом. Пульмонология 2008; 3: 20-26.
20. Смелая Т.В., Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Белопольская О.Б., Сальникова Л.Е. Молекулярно-генетические маркеры нозокомиальной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология 2015; 11(3): С. 24-38. DOI: http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2015-3
21. Dhand R. The role of aerosolized antimicrobials in the treatment of ventilator-associated pneumonia. Respir Care. 2007;52:866–84.
22. Riethmüller J., Herrmann G., Graepler-Mainka U., Hellwig D., Heuer H., Heyder S., Köster H., Kinder B., Kröger K., Paul K., Poplawska K., Melichar V., Smaczny C., Mellies U. Sequential Inhalational Tobramycin-Colistin-Combination in CF-Patients with Chronic P. Aeruginosa Colonization - an Observational Study Cell Physiol Biochem. 2016;39(3):1141-51. doi: 10.1159/000447821.
23. Aksamit T, Bandel TJ, Criollo M, De Soyza A, Elborn JS, Operschall E, Polverino E, Roth K, Winthrop KL, Wilson R. The RESPIRE trials: Two phase III, randomized, multicentre, placebo-controlled trials of Ciprofloxacin Dry Powder for Inhalation (Ciprofloxacin DPI) in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Contemp Clin Trials. 2017 Jul;58:78-85. doi: 10.1016/j.cct.2017.05.007.
24. Ioannidou E., Siempos I., Falagas M . Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia: a meta-analysis. J. Antimicrob. Chemother. 2007; 60(6): 1216-1226.
25. Hudson R., Olson B. Inhaled antibiotics for Gram-negative respiratory infections. Future Med Chem. 2011; 3(13): 1663-1677. doi: 10.4155/fmc.11.114
26. Le J., Ashley E.D., Neuhauser M.M., Brown J., Gentry C., Klepser M.E. et al. Consensus summary of aerosolized antimicrobial agents: application of guideline criteria. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy 2010; 30(6): 562-584. doi: 10.1592/phco.30.6.562
27. Goldstein I, Wallet F, Nicolas-Robin A, Ferrari F, Marquette C-H, Rouby J-J, the Experimental Intensive Care Unit Study Group. Lung deposition and efficiency of nebulized amikacin during Escherichia coli pneumonia in ventilated piglets. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1375–81.
28. Weers, J. Inhaled antimicrobial therapy - barriers to effective treatment. Adv. Drug Deliv. Rev. 2015, 85, 24–43. doi: 10.1016/j.addr.2015.04.014
29. Lu Q., Yang J., Liu Z., Gutierrez C., Aymard G., Rouby J., Nebulized Antibiotics Study Group. Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184(1): 106-115. doi: 10.1164/rccm.201011-1894OC
30. Drlica K, Zhao X. Mutant selection window hypothesis updated. Clin Infect Dis. 2007;44: 681–688.
31. Niederman M, Chastre J, Corkery K, Fink J, Luyt C-E, Sanchez Garcia M. BAY41-6551 achieves bactericidal tracheal aspirate amikacin concentrations in mechanically ventilated patients with Gram-negative pneumonia. Intensive Care Med. 2012; 38:263–271. doi: 10.1007/s00134-011-2420-0
32. Chastre J, Luyt C-E. Optimising the duration of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia. Eur Respir Rev. 2007;16: 40–44.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 206; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!