Данные лабораторных и специальных исследований. Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Кафедра психиатрии и наркологии
Учебная история болезни
Анацко Ирина Святославовна, 15.06.1973 года (39 лет).
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип.
Сопутствующая патология: Варикозная болезнь левой нижней конечности.
Куратор: студентка группы
5 курса лечебного факультета
Витебск, 2012
Паспортные данные
ФИО: Анацко Ирина Святославовна
Год рождения, возраст: 15.06.1973 г.р
Национальность: Белоруска
Семейное положение: Не замужем.
Полученное образование: Специальное.
Место работы: ОАО «Витебские продукты» магазин №46, уборщица.
Место жительства: г. Витебск ул. Чкалова 51-50
Дата поступления в клинику: 17.08.12 (18:40).
Запись дежурного врача
Анацко Ирина Святославовна (39 лет) доставлена бригадой СМП 17.08.2012 года в 18:40 в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу по направлению ВОКБ, куда она обратилась с жалобами на боль во всем теле, вела себя неадекватно, работники приемного покоя вызвали психиатрическую бригаду.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы мягкие, без патологических уплотнений. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 17 в минуту. Пульс – 84 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус:Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Речь не нарушена. Психический статус: контакту доступна. Возбуждена, многоречива. Мышление паралогическое с разорванностью, масса навязчивых движений телом. Неадекватна. Критики к болезни нет. С госпитализацией согласна.
|
|
|
|
|
|
Обследование больного лечащим врачом
Самочувствие удовлетворительное. Жалоб на момент курации нет. При поступлении пациентка жаловалась на боль во всем теле.
Субъективный анамнез:
со слов матери: поведение неадекватное (была суетливой и раздражительной), употребляла в неограниченных количествах валериану, корвалол, настроение неустойчивое (то плачет, то смеется), начала слышать голоса, с которыми разговаривает.
Anamnesis morbi
Психически пациентка больна с 2009 года, когда появились неадекватности в поведении: резкое колебание настроения (то плачет, то смеется), отказывается от еды, плохо спит. Начала слышать голоса, с которыми разговаривала. Заявила, что ей посылают знаки свыше. 29.07.09 – мать привезла ее в ПИД, где отмечалось психомоторное возбуждение: была суетливой, раздражительной до дисфорических проявлений. Своих переживаний не раскрывала. Находилась на лечении в 2009 году в ВОПНД с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. После выписки таблетки принимал не регулярно. Около месяца назад совсем перестала их принимать. Около 4 месяцев больная искала работу, устроилась на ОАО «КИМ» ученицей-формировщицей, но с работой не справилась, ссылаясь на то, что работать ей тяжело, все валится из рук, ничего не получается. Стала высказывать суицидальные мысли, престала видеть смысл в дальнейшей жизни. Ремиссии короткие, нестойкие. Последняя госпитализация с 24.05.12 по 19.06.12. После выписки медикаменты принимала не регулярно. В понедельник вечером обратилась с жалобами на боль во всем теле в ВОКБ, откуда псих.бригадой была доставлена на лечение. Госпитализирована в 6 отделение.
|
|
|
Anamnesis vitae
Единственный ребенок в семье рабочих. Данных о течении беременности матери нет. Раннее развитие без особенностей. Образование – средне-специальное. В школу пошла с 7 лет, успеваемость средняя. В развитии от сверстников не отставала. В воспитании принимали участие оба родителя. Закончила ПТУ-16, индустриально-педагогический колледж, курсы по маникюру. Работала поваром, мастером, кондитером.
Первые признаки полового созревания появились в 14 лет. Первые менструации появились с 14 лет, установились через полгода, умеренные, безболезненные, продолжительностью 5 дней, регулярные, через 28 дней. Половая жизнь: половое влечение появилось в 18 лет, половая жизнь с 19 лет.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живёт с матерью в двухкомнатной квартире. Имеет дочь, рожденную вне брака, т.к. считает себя мужененавистницей.
|
|
|
Наследственность не отягощена. В 1983 году отец совершил суицид.
Перенесённые заболевания - простудные. Острый аппендицит в 1997 году. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические, онкологические болезни, болезнь Боткина отрицает. ЧМТ не было. Эпиданамнез спокоен. Курит. Алкоголь употребляет эпизодически. Влечение к алкоголю отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.
Правонарушений, судимости нет.
Соматический статус
Рост 158 см. вес 67 кг. Телосложение правильное, повышенного питания. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные, без эрозий, папул, вегетаций, язв, налётов, корочек, корок, отделяемого. Татуировок на теле нет. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы мягкие, без патологических уплотнений. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 16 в минуту. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус
Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Расстройства почерка, афазические нарушения не выявлены. Речь не нарушена.
Психический статус
Внешний вид пациентки.На беседу пришла самостоятельно. Походка ровная. Поза – сидит, движения плавные. Осанка ровная. Мимика выразительная, выражение глаз равнодушное. Опрятна в одежде. Отношение к беседе положительное, заинтересованность и сосредоточенность на двухсторонней беседе есть. Содержание беседы понимает, на вопросы отвечает охотно, но быстро отвлекается на посторонние темы. Речь не громкая, эмоциональная. Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный. Употребляемые фразы: «много выпивала».
Сознание и его расстройства.Состояние аутоориентировки – ориентирована в собственной личности, правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, возраст, адекватно оценивает свое места в обществе. Состояние аллоориентировки- ориентирована в месте(знает, что находиться в ВОКПБ), времени (правильно называет месяц, год, пору года). Состояние мышления: не обнаружено нарушений связи между понятиями, словами, предложениями. Сознание ясное.В прошлом состояний помраченного сознания не было.
Восприятие. Правильно воспринимает собственную личность, своё тело, окружающий мир. Иллюзий нет, периодически слышит голоса. Проба Липмана, проба Ашаффенбурга отрицательные.
Память. Фиксационная память снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 5). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Запасы памяти (ретенция) снижены (долго вспоминала, перечисляя места работы). Репродуктивная память снижена (на вопрос о том, когда была первая мировая война – задумалась). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).
Внимание.Внимание не устойчивое, на внешние раздражители не всегда отвлекается. При просьбе перечислить название месяцев называет правильно и уверенно. При вычитании из 100 по 7, вычитает правильно только 1 раз, после задумывается, сбивается и переводит на другую тему разговор.
Интеллект.Уровень интеллекта средний. Запас знаний – достаточный (таблицу умножения воспроизвела с одной ошибкой). На простые вопросы отвечала сразу же, но без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечала с заминкой, не всегда понимая сути вопроса, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Комбинаторика – из предложенных слов был составлен рассказ через 20-ти минутный промежуток времени. Может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Аналитические возможности снижены (выявляет сходства и различия только простых понятий). Подбор синонимов и антонимов затруднён (пациентка задумывается, а после вовсе отвлекается и переходит на свою тему беседы). Способность пополнять знания низкая (не интересуемые ей данные не пыталась даже запомнить). Критики к своей болезни нет, не понимает, почему госпитализирована.
Мышление. Речь. Паралогичное мышление (нарушение связи между логическими посылками – «нить разговора прервана»), не выявляется патология связи между понятиями, словами, предложениями. Рассуждения не бесплодны, обстоятельное мышление не характеризуется утратой способности отделять главное от второстепенного. Не наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Темп мышления снижен (уменьшение ассоциаций в единицу времени). Речь не громкая, разорвана, обстоятельна. Дизартрии не наблюдается. Словарный запас не ограничен.
Эмоции. Чувства.Свое настроение в данный момент пациентка оценивает как хорошее. Категорически отрицает колебания настроения в течение суток; понижение аппетита. Суицидные мысли возникали после появления проблем с работой только в 2009 году. Говорит спокойно. В эмоциональных отношениях с близкими хорошие, доверительные отношения. При исследовании настроения выявлено спокойствие, интерес к жизни, заинтересованность в ней. Мимика богатая, жестикуляция умеренная.
Двигательно-волевая сфера.Расстройства влечений: снижение полового влечения (считает себя мужененавистницей); влечение к алкоголю и наркотикам отрицает; извращения инстинкта самосохраненияне отмечено; пищевое влечение снижено. Отмечает влечение к валерианке и корвалолу.
Расстройства воли и действий не выявлено.
Личность.Темперамент (по Гиппократу) – меланхолик. Тип высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову) - уравновешенный. Характер – спокойный, проявляет рассудительность, инициативность. Женщина общительна, охотно поддерживает беседу. Интересы: любит готовить, ухаживать за ребенком, читать. Отношение к другим людям доброжелательное («с мамой я в хороших отношениях, мы не ссоримся, на работе коллектив очень хороший»), к труду – положительное («люди должны работать»). Реакция на болезнь: не считает себя больной («в больницу положила мать из-за чрезмерного употребления валерианы»).
Данные лабораторных и специальных исследований.
Общий анализ крови.
Эритроциты:4.67*10*12/л
Лейкоциты: 10.2*10*9/л
- палочкоядерные: 6%
- сегментоядерные: 74%
-лимфоциты:20%
-моноциты:7%
- эозинофилы: 1%
Гемоглобин: 146г/л
СОЭ: 6 мм/ч
Цветной показатель 0.95
Вывод: отклонения от нормы нет.
Общий анализ мочи.
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1020
Реакция: кислая
Белок: нет
Эпителий плоский: 3 в поле зрения
Лейкоциты: нет
Эритроциты: нет
Сахар: нет
Слизь: нет
Вывод: отклонения от нормы нет.
Биохимический анализ крови.
Общий белок - 69 г / л
Мочевина 5.6 ммоль / л
Билирубин общий 10.6 мкмоль / л
Глюкоза – 4.8 ммоль / л
АлАТ – 26 МЕ
АсАТ – 39 МЕ
Креатинин – 0.052 ммоль/л
Холестерин – 4.1 ммоль/л
ЛДГ – 420 МЕ
КФК – 32 ЕД/л
Вывод: показатели в норме.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 96 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка.
Рентгенограмма органов грудной клетки: лёгкие, сердце, аорта без видимой патологии.
Объективный анамнез
Со слов матери: поведение неадекватное (была суетливой и раздражительной), употребляла в неограниченных количествах валериану, настроение неустойчивое (то плачет, то смеется), начала слышать голоса, с которыми разговаривает. Характеристики от сослуживцев не получено.
Дневники. Лечение.
Режим палатный.
Стол № 15.
Трудотерапия.
Сенорм 0.015 утром.
Клозапин 0.05 на ночь.
19.09.12
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка во всех видах сохранена. Настроение ровное. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. Острой психической симптоматики не выявлено. Высказывае желание поскорее уехать домой к дочери. К пребыванию в психиатрическом отделении и назначенному лечению претензий не предъявляет. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 72 ударов в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 19 ударов в минуту. Язык влажный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.7°С. Сон: спала.
Назначения: Сенорм 0.015 утром.
Клозапин 0.05 на ночь.
20.09.12
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка во всех видах сохранена. Настроение немного снижено. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. Острой психической симптоматики не выявлено. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 76 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 16 ударов в минуту. Язык влажный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.6°С. Сон: спала.
Назначения: Сенорм 0.015 утром.
Клозапин 0.05 на ночь.
21.09.12
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка во всех видах сохранена. Настроение ровное. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. Острой психической симптоматики не выявлено. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 74 ударов в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 18 ударов в минуту. Язык влажный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.6°С. Сон: спала.
Назначения: Сенорм 0.015 утром.
Клозапин 0.05 на ночь.
Диагноз и его обоснование
На основании данных анамнеза болезни: Психически пациентка больна с 2009 года, когда появились неадекватности в поведении: резкое колебание настроения (то плачет, то смеется), отказывается от еды, плохо спит. Начала слышать голоса, с которыми разговаривала. Заявила, что ей посылают знаки свыше. 29.07.09 – мать привезла ее в ПИД, где отмечалось психомоторное возбуждение: была суетливой, раздражительной до дисфорических проявлений. Своих переживаний не раскрывала. Находилась на лечении в 2009 году в ВОПНД с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. После выписки таблетки принимал не регулярно. Около месяца назад совсем перестала их принимать. Около 4 месяцев больная искала работу, устроилась на ОАО «КИМ» ученицей-формировщицей, но с работой не справилась, ссылаясь на то, что работать ей тяжело, все валится из рук, ничего не получается. Стала высказывать суицидальные мысли, престала видеть смысл в дальнейшей жизни. Ремиссии короткие, нестойкие. Последняя госпитализация с 24.05.12 по 19.06.12. После выписки медикаменты принимала не регулярно. В понедельник вечером обратилась с жалобами на боль во всем теле в ВОКБ, откуда псих.бригадой была доставлена на лечение.
Психического статуса: контакту доступна. Возбуждена, многоречива. Мышление паралогическое с разорванностью, масса навязчивых движений телом. Неадекватна. Критики к болезни нет.
Можно выставить диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип со стабильным дефектом.
Дифференциальный диагноз
Шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) от шизофрении отличается следующим:
· развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;
· приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);
· при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;
· для МДП характерна тоска и не типична тревога;
· скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;
· для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.
Прогноз.
Клинический прогноз неблагоприятен.
Социальный и трудовой прогноз – сомнительный - возможна длительная сохранность частичной трудоспособности и приемлемого уровня социальной адаптации.
Эпикриз
Анацко Ирина Святославовна 1973 года рождения поступила в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу с диагнозом: Параноидная шизофрения, непрерывный тип. При поступлении пациентка жаловалась на боль во всем теле. Жалоб на момент курации не предъявляет. Наследственность не отягощена. Родственников, страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, алкоголиков, наркоманов, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции в роду не было. Психически пациентка больна с 2009 года, когда появились неадекватности в поведении: резкое колебание настроения (то плачет, то смеется), отказывается от еды, плохо спит. Начала слышать голоса, с которыми разговаривала. Заявила, что ей посылают знаки свыше. 29.07.09 – мать привезла ее в ПИД, где отмечалось психомоторное возбуждение: была суетливой, раздражительной до дисфорических проявлений. Своих переживаний не раскрывала. Находилась на лечении в 2009 году в ВОПНД с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. После выписки таблетки принимал не регулярно. Около месяца назад совсем перестала их принимать. Около 4 месяцев больная искала работу, устроилась на ОАО «КИМ» ученицей-формировщицей, но с работой не справилась, ссылаясь на то, что работать ей тяжело, все валится из рук, ничего не получается. Стала высказывать суицидальные мысли, престала видеть смысл в дальнейшей жизни. Ремиссии короткие, нестойкие. Последняя госпитализация с 24.05.12 по 19.06.12. После выписки медикаменты принимала не регулярно. В понедельник вечером обратилась с жалобами на боль во всем теле в ВОКБ, откуда псих.бригадой была доставлена на лечение.
Психический статус: : контакту доступна. Возбуждена, многоречива. Мышление паралогическое с разорванностью, масса навязчивых движений телом. Неадекватна. Критики к болезни нет.
Заключительный диагноз:
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип.
Сопутствующая патология: Варикозная болезнь левой нижней конечности
Прогноз:
1. Для выздоровления - неблагоприятный.
2. Для жизни – сомнительный.
3. Для трудоспособности - сомнительный.
Пациентка получает лечение:
Трудотерапия.
Сенорм 0.015 утром.
Клозапин 0.05 на ночь.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!