Не жди, чтобы другой проявил к тебе любовь, но сам стремись к нему и начни первый, так как тогда ты приобретешь награду и за его любовь. © Иоанн Златоуст 1360 - | 1470 - или читать все...
Обратная связь Пожаловаться на материал

Собственно пациентская стадия

Источник: Социальные и гуманитарные науки. Сер. 11. Социология. 2001, № 1. С. 105-148.

ГОФФМАН Э. МОРАЛЬНАЯ КАРЬЕРА ДУШЕВНОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА

GOFFMAN E. The moral career of the mental patient // Goffman E. Asylums: Essays on the social situation of mental patients and other inmates. — Garden City, N. Y.: Anchor Books, 1961. — P. 125-169.

 

Традиционно термин карьера предназначался для тех, кто ожидает запланированных повышений в рамках уважаемой профессии. Этот термин начинает, однако, использоваться в более широком смысле — в отношении любой траектории жизненного пути любого человека. Здесь принимается перспектива, предлагаемая естественной историей: уникальные результаты не принимаются в расчет, а преимущество отдается таким изменениям во времени, которые являются основополагающими и общими для членов некой социальной категории, пусть даже происходящими с каждым из них независимо. Такая карьера не может быть блестящей или разочаровывающей; она может быть успехом не больше, чем неудачей. В этом свете мне и хотелось бы рассмотреть душевнобольного пациента.

Одно из достоинств понятия карьеры — это то, что оно двустороннее. Одна сторона связана с внутренними делами, принимаемыми со всей заботой и близко к сердцу, такими, как образ собственного Я и ощущаемая идентичность; другая сторона затрагивает официальное положение, правовые отношения и стиль жизни и является частью публично доступного институционального комплекса. Понятие карьеры, таким образом, позволяет свободно курсировать между личным и публичным, между Я и его значимым обществом, не имея при этом необходимости слишком уж полагаться в поиске данных на то, что человек сам говорит по поводу того, кем, как он думает, он себя представляет.

Эта статья, стало быть, опыт институционального подхода к изучению Я. Основным предметом интереса здесь будут моральные аспекты карьеры — т. е. регулярная последовательность изменений, вызываемых карьерой в Я человека и в структуре воображения, в рамках которой он судит о самом себе и о других[1].

Сама категория «душевнобольной пациент» будет пониматься в одном строго социологическом смысле. В этой перспективе психиатрический взгляд на человека становится значимым лишь постольку, поскольку сам этот взгляд изменяет его социальную участь; а это изменение становится фундаментальным в нашем обществе, видимо, тогда и только тогда, когда человек прогоняется через процесс госпитализации[2]. Следовательно, я исключаю отсюда некоторые примыкающие категории: невыявленных кандидатов, которые были бы сочтены «больными» в соответствии с психиатрическими стандартами, но которые не стали рассматриваться в качестве таковых самими собой и другими, хотя при этом и могут доставлять кому угодно немало неприятностей[3]; приходящего пациента, которого психиатр считает возможным лечить препаратами или шоком вне стен психиатрического учреждения; клиента с психологическими проблемами, который вовлечен в психотерапевтические отношения с врачом. И я включаю в эту категорию каждого, независимо от силы его темперамента, кто каким-то образом оказался втянут в эту тяжелую машинерию больничного психиатрического обслуживания. Таким образом, следствия трактовки человека как душевнобольного пациента можно довольно четко отделить от следствий, вызываемых для жизни человека теми характеристиками, которые клиницист расценил бы как психопатологические[4]. Люди, становящиеся пациентами психиатрических больниц, очень отличаются друг от друга видом и степенью заболевания, которые психиатр им приписывает, а также теми качествами, с помощью которых их описывают обыватели. Но единожды встав на этот путь, они сталкиваются с некоторыми в важной степени похожими обстоятельствами и реагируют на них некоторыми в важной степени похожими способами. Поскольку эти сходства проистекают не из душевной болезни, они проявляются как будто бы даже вопреки ей. Следовательно, именно могуществу социальных сил нужно приписать то, что единообразный статус душевнобольного пациента не только гарантирует некоторому агрегату лиц общую судьбу и, в конечном счете, общий характер, но и эта социальная переработка может проводиться в отношении того, что можно расценивать как самое стойкое и трудноизлечимое многообразие человеческих материалов, какое только может быть собрано обществом. Здесь не хватает лишь частого формирования бывшими пациентами предохранительной групповой жизни, чтобы проиллюстрировать в полном объеме классический цикл реакций, посредством которого в обществе психодинамически образуются девиантные подгруппировки.

Этой общей социологической перспективе дает весомое подтверждение одно важное открытие, сделанное социологически ориентированными учеными, проводившими исследования в психиатрических больницах. Как неоднократно показывало изучение бесписьменных обществ, ужасность, отвратительность и варварство чужой культуры могут уменьшаться тем более, чем более ученый знакомится с точкой зрения на жизнь, которой придерживаются изучаемые им люди. Аналогичным образом, исследователь психиатрических больниц может обнаружить, что сумасшествие или «нездоровое поведение», приписываемое пациенту больницы, является в целом продуктом социального дистанцирования того, кто осуществляет это приписывание, от ситуации, в которой находится пациент, и вовсе не в первую очередь продуктом душевной болезни. Как бы ни уточнялись психиатрические диагнозы различных пациентов и какими бы особыми способами ни была уникальна социальная жизнь «внутри» больницы, исследователь может обнаружить, что он участвует в сообществе, которое не слишком-то уж и отличается от любого другого, которое он изучал. Конечно, ограничиваясь в изучении этого сообщества случаями, когда пациенты условно освобождены из своих больничных палат, он, как и некоторые пациенты, может чувствовать, что жизнь в этих запираемых на замок палатах странная; а будучи допущенным в эти закрываемые палаты или в палаты для выздоравливающих, он может чувствовать, что «задворки», где обитают хроники, — это социально сумасшедшие места. Но стоит лишь ему перенести сферу своего сочувственного участия на «худшую» палату в госпитале, как и она тоже может войти в фокус социального внимания как место, где существует вполне сносный и неизменно осмысленный социальный мир. Это никоим образом не отрицает, что в любой палате или группе пациентов он будет находить меньшинство, продолжающее казаться начисто лишенным способности соблюдать правила социальной организации, равно как не отрицает это и того, что упорядоченное исполнение нормативных ожиданий в пациентском обществе отчасти делается возможным благодаря стратегическим мерам, которые оказываются в психиатрических больницах так или иначе институционализированными.

Карьера душевнобольного пациента общепонятно и натуралистически распадается на три основные стадии: период, предшествующий поступлению в больницу, который я предлагаю назвать допациентской стадией; период пребывания в больнице, собственно пациентская стадия; период, наступающий после освобождения из больницы, если он действительно наступает, или экс-пациентская стадия[5]. Эта статья будет посвящена лишь первым двум стадиям.

 

Допациентская стадия

 

Лишь сравнительно небольшая группа будущих пациентов оказывается в психиатрической больнице добровольно, в силу собственного представления о том, что будет для них благом, или в силу чистосердечного согласия с соответствующими членами своей семьи. По-видимому, эти рекруты в какой-то момент обнаруживают, что ведут себя таким способом, который служит для них свидетельством того, что они теряют свой рассудок или утрачивают контроль над собой. Это представление о себе, по-видимому, является одной из наиболее угрожающих вещей, какие только могут произойти с человеческим Я в нашем обществе, особенно в свете того, что чаще всего это случается в то самое время, когда человек в любом случае достаточно обеспокоен, чтобы проявить такого рода симптом, который он сам может увидеть. Вот как это описывал Салливан:

 

«В системе «Я» человека, претерпевающего шизофреническое изменение или шизофренические процессы, обнаруживается, следовательно, в простейшей его форме отмеченное крайне выраженным страхом замешательство, состоящее в использовании довольно обобщенных и никак не утонченно рафинированных референциальных процессов в попытке справиться с тем, что является по своей сути неудачей в сохранении своей человечности — неудачей в сохранении себя тем, что можно было бы уважать как нечто достойное существования»[6].

 

К дезинтегративной переоценке человеком самого себя присоединяется еще одно новое, почти в такой же степени всепроникающее обстоятельство: попытки скрыть от других то, что он воспринимает как новые фундаментальные факты о самом себе, и попытки выяснить, не выяснили ли их также и другие[7]. Здесь я хотел бы подчеркнуть, что ощущение потери собственного рассудка базируется на культурно почерпнутых и социально привитых стереотипах, касающихся таких симптомов, как слышание голосов, утрата временной и пространственной ориентации и ощущение преследования кем-то, и что многие из числа наиболее явных и убедительных симптомов такого рода в некоторых случаях психиатрически обозначают всего лишь временное эмоциональное расстройство в стрессовой ситуации, сколь бы ни были они в данный момент для человека пугающими. Аналогичным образом, тревога, накладывающаяся на это восприятие самого себя, и стратегии, призванные уменьшить эту тревогу, не являются продуктом ненормальной психологии, но обычно проявляются любым человеком, социализированным в нашей культуре, который вдруг начинает сознавать себя человеком, теряющим рассудок. Любопытно, что субкультуры в американском обществе явно различаются по тому объему готовых образных средств и потворства, который они предоставляют для таких взглядов на самого себя, производя разные частоты самонаправления на лечение; способность к принятию этого дезинтегративного видения самого себя без психиатрических подсказок является, по-видимому, одной из сомнительных привилегий высших классов[8].

Человеку, который — неважно, на каком основании — начал видеть себя как психически неуравновешенного, помещение в психиатрическую больницу может иногда приносить облегчение, хотя, пожалуй, лишь частичное вследствие внезапной трансформации в структуре его базисной социальной ситуации; из человека, бывшего для самого себя сомнительным, но пытающимся сохранить роль полноценного, он может стать человеком, который официально подвергнут сомнению и теперь уже известен самому себе как не такой уж и сомнительный. В других случаях госпитализация может влечь для добровольного пациента еще худшее положение вещей, подтверждая объективной ситуацией то, что было до сих пор делом частного переживания своего Я.

Как только добровольный будущий пациент поступает в больницу, он может пройти через ту же рутину переживаний, что и те, кто поступает в нее против собственной воли. Во всяком случае, именно последних я в основном собираюсь рассматривать, поскольку в Америке в настоящее время они являют собой гораздо более многочисленный тип[9]. Их приближение к этому институту принимает одну из трех классических форм: они приходят в больницу, потому что их умоляли об этом их семьи или потому что они оказались бы под угрозой разрыва семейных уз, если бы не пошли туда «добровольно»; они приводятся туда насильно, в сопровождении полиции; они попадают туда от непонимания, целенаправленно подталкиваемые к этому другими (этот последний случай ограничивается в основном будущими пациентами юного возраста).

Карьера будущего пациента может быть рассмотрена в рамках модели выталкивания; он начинает, обладая отношениями и правами, и заканчивает — в начале своей остановки в больнице, — не имея, пожалуй, ни того, ни другого. Моральные аспекты этой карьеры, стало быть, типичным образом начинаются с отторжения, неприятия и ожесточения. Так обстоит дело, даже если для других может быть очевидно, что он нуждается в лечении, и даже если в больнице он вскоре может с этим согласиться.

«Личные истории» большинства пациентов психиатрической больницы документируют отклонения, направленные против тех или иных механизмов, обеспечивающих упорядоченное проживание лицом-к-лицу: против дома и семьи, рабочего места, какой-то полупубличной организации, например, церкви или магазина, какого-то публичного региона, например, улицы или парка. Часто регистрируется также какой-нибудь жалобщик — некий персонаж, который предпринимает против нарушителя действие, приводящее в конечном счете к его госпитализации. Это может быть и не тот человек, который предпринимает первый шаг в этом направлении, но это тот человек, который предпринимает то, что оказывается первым эффективным шагом. Именно здесь располагается социальное начало карьеры пациента, независимо от того, где можно было бы разместить психологическое начало его душевной болезни.

Типы нарушений, приводящие к госпитализации, воспринимаются как отличные по своей природе от тех, которые приводят к другим выталкивающим последствиям — тюремному заключению, разводу, потере работы, отречению, ссылке в провинцию, неинституциональному психиатрическому лечению и т. д. Однако об этих дифференцирующих факторах известно, видимо, очень мало; и когда приходится изучать действительные принудительные выталкивания куда-то, часто представляются возможными и альтернативные исходы. Более того, кажется истинным, что для каждого отклонения, приводящего к эффективной жалобе, существует много психиатрически подобных, которые никогда к нему не приводят. Никакого действия не предпринимается; либо предпринимается действие, ведущее к другим выталкивающим исходам; либо предпринимается неэффективное действие, приводящее всего лишь к тому, что пожаловавшегося человека успокаивают или просто от него отделываются. Так, Клаусен и Ярроу отлично показали, что даже нарушители, которые в конце концов подвергаются госпитализации, зачастую имеют в своем багаже длинный ряд предпринятых против них неэффективных действий[10].

Отделив те отклонения, которые могли бы использоваться как основания для госпитализации нарушителя, от тех, которые действительно таким образом используются, можно обнаружить огромное множество того, что исследователи родов занятий называют обстоятельствами карьеры (career contingencies)[11]. Некоторые из этих обстоятельств в карьере душевнобольного пациента были предположены, хотя и не исследованы. Это социально-экономический статус, зримость отклонения, территориальная близость к психиатрической больнице, количество свободных больничных мест, отношение сообщества к тому типу лечения, который дают в имеющихся больницах, и т. п.[12] В получении сведений о других обстоятельствах приходится полагаться на жуткие рассказы: женщина терпит мужа-психотика, пока не находит себе приятеля, а взрослые дети терпят психованного отца, пока не съезжают из дома на снятую квартиру; алкоголика отправляют в психиатрическую больницу, потому что в тюрьме нет свободных мест, а наркомана — потому что он не смог обеспечить себе внебольничное психиатрическое лечение; мятежной несовершеннолетней дочерью не могут больше управлять дома, потому что теперь она того гляди открыто вступит в любовную связь с неподходящим компаньоном; и т. д. Соответственно, имеется столь же важный набор обстоятельств, позволяющих человеку благополучно избежать этой судьбы. А стоит лишь человеку попасть в больницу, как еще один набор обстоятельств будет помогать определению того, когда он будет из нее выписан: тут и желание семьи, чтобы он вернулся, и наличие «посильной» для него работы, и многое другое. Официальный взгляд общества состоит в том, что обитатели психиатрических больниц находятся там прежде всего потому, что страдают душевной болезнью. Однако в той степени, в какой численность «душевнобольных», находящихся вне больниц, приближается или превосходит численность находящихся в больницах, можно было бы сказать, что пациенты психиатрических больниц страдают отличительным образом не от душевной болезни, а от обстоятельств.

Обстоятельства карьеры проявляются в соединении со второй особой чертой карьеры будущего пациента: замкнутой цепью агентов — и служб, — принимающих судьбоносное участие в его переходе из статуса гражданина в статус пациента[13]. Здесь мы имеем пример того все более возрастающего в своей важности класса социальных систем, чьими элементами являются агенты и службы, приводимые в систематическую связь друг с другом тем, что они должны принимать под свою ответственность и передавать дальше одних и тех же лиц. Некоторые из этих агентских ролей будут далее названы, с пониманием того, что в каждой конкретной цепи роль может исполняться более, чем один раз, и что одно и то же лицо может исполнять более чем одну из них.

Первый агент — ближайший поверенный (next-of-relation). Это человек, которого будущий пациент видит как наиболее доступного из тех, на кого он в наибольшей степени должен быть способен положиться во время затруднений; в нашем случае это последний, кто ставит под сомнение его душевное здоровье, и первый, кто делает все возможное, чтобы уберечь его от судьбы, к которой, если это становится понятно, он приближался. Обычно ближайшим поверенным пациента является его ближайший родственник; особый термин вводится здесь потому, что им не обязательно становится он. Второй агент — это жалобщик, человек, который в ретроспективе оказывается тем, кто запустил человека на его дорогу в больницу. Третьи — посредники, т. е. последовательность агентов и служб, которым будущий пациент препоручается и стараниями которых он передается и обрабатывается по пути в больницу. Сюда входят полиция, священники, терапевты, кабинетные психиатры, персонал государственных клиник, юристы, работники социальных служб, школьные учителя и т. д. Кто-то из этих агентов будет иметь правовые полномочия санкционировать доставку человека в больницу и осуществит ее, а, следовательно, те агенты, которые ему в этом процессе предшествуют, будут вовлечены в нечто такое, конечный исход чего пока не ясен. Когда посредники удаляются со сцены, будущий пациент становится настоящим пациентом, а значимым агентом становится больничный администратор.

Если жалобщик обычно предпринимает действие в своем обывательском качестве гражданина, работодателя, соседа или родственника, то посредниками обычно являются специалисты, значимым образом отличающиеся от тех, кого они обслуживают. Они обладают опытом работы с проблемой и некоторой профессиональной дистанцией от того, с чем они работают. За исключением полицейских и, пожалуй, в какой-то степени священников, они обычно более психиатрически ориентированы, чем обывательская публика, и порой будут видеть необходимость лечения там, где публика ее не видит[14].

Интересной особенностью этих ролей являются функциональные эффекты их переплетения. Например, на чувства пациента будет оказывать влияние то, выполняет ли человек, выполняющий роль жалобщика, также и роль ближайшего поверенного; такая смущающая комбинация проявляется явно заметнее в высших классах, чем в низших[15]. Некоторые из этих неожиданных эффектов будут здесь рассмотрены[16].

Последовательно проходя путь из дома в больницу, будущий пациент может участвовать в качестве третьего лица в том, что он может переживать как своего рода отчуждающую коалицию. Ближайший поверенный давит на него, побуждая вступить в «обсуждение дела» с практикующим врачом, кабинетным психиатром или каким-то другим советником. Нежелание с его стороны может быть встречено угрозами оставления, отречения или иного законного действия либо подчеркиванием совместного и исследовательского характера интервью. Но, как правило, ближайшему поверенному удается организовать интервью, в смысле выбора профессионала, назначения времени, изложения профессионалу некоторых обстоятельств дела и т. п. Этот шаг действенно ведет к утверждению ближайшего поверенного как ответственного лица, которому будут сообщаться относящиеся к делу открытия, в то же время окончательно утверждая другого в качестве пациента. Будущий пациент часто отправляется на прием к психиатру с пониманием того, что он идет туда как равный своему поверенному, таким образом связанному с ним, что третье лицо не могло бы встать между ними в фундаментальных вопросах; это, в конечном счете, один из способов, какими в нашем обществе определяются близкие отношения. По прибытии в кабинет будущий пациент неожиданно для себя обнаруживает, что он и его ближайший поверенный вовсе не были наделены одними и теми же ролями, а также, по всей видимости, что понимание, установившееся прежде между профессионалом и ближайшим поверенным, приведено в действие против него. В крайнем, но обычном случае профессионал сначала встречается один на один с будущим пациентом, выступая в роли обследующего врача и диагноста, а затем беседует с глазу на глаз с ближайшим поверенным, выступая в роли советника; в то же время он тщательно избегает обсуждать дело всерьез, когда они вместе[17]. Даже в тех неконсультативных случаях, когда государственные служащие должны насильно вырвать человека из семьи, желающей его утихомирить, ближайшему поверенному скорее всего приходится «сопровождать» официальное действие, так что даже здесь будущий пациент может почувствовать ту отчуждающую коалицию, которая сформировалась против него.

Моральное переживание себя как «третьего лишнего» в такой коалиции скорее всего будет ожесточать будущего пациента, тем более что его трудности, вероятно, уже привели его к некоторому отчуждению от своего ближайшего поверенного. После того, как он поступит в больницу, продолжающиеся визиты его ближайшего поверенного могут давать пациенту «осознание», что все было сделано прежде всего в его интересах. Однако первые визиты могут временно укреплять в нем ощущение, что его бросили; скорее всего, он будет просить своего посетителя забрать его отсюда или, по крайней мере, добиться для него больших привилегий и проявить сочувствие к чудовищности его положения — на что посетитель обычно может ответить лишь попытками сохранить надежду в голосе и не «слышать» его просьбы или уверениями, что медицинские власти все прекрасно знают и делают, с медицинской точки зрения, все самое лучшее. Затем посетитель с легким сердцем возвращается в мир, который, как пациент усвоил, невероятно насыщен свободой и привилегиями, заставляя пациента почувствовать, что его ближайший поверенный всего лишь придает видимость благочестивости очевидному случаю предательского дезертирства.

Глубина, с которой пациент может чувствовать себя преданным своим ближайшим поверенным, видимо, еще более возрастает благодаря тому факту, что свидетелем измены становится другой, — фактору, который чрезвычайно значим во многих ситуациях с тремя участниками. Обиженный человек вполне может вести себя по отношению к обидчику сдержанно и услужливо, когда эти двое находятся одни, выбирая прежде справедливости мир. Однако присутствие свидетеля, по всей видимости, что-то привносит в следствия нанесения обиды. Ибо тогда уже не во власти обиженного и обидчика забыть о случившемся, вычеркнуть его или утаить; оскорбление становится публичным социальным фактом[18]. Когда свидетелем становится комиссия по душевному здоровью, как это иногда бывает, предательство, свидетелем которого она является, может граничить с «церемонией опускания»[19]. В таких обстоятельствах оскорбленный пациент может почувствовать, что перед свидетелями необходимо предпринять какое-нибудь широкое исправительное действие, дабы были восстановлены его достоинство и социальный вес.

Следует упомянуть еще два аспекта ощущаемой измены. Во-первых, те, кто предполагает возможность помещения другого человека в психиатрическую больницу, вряд ли будут давать реалистическую картину того, как она на самом деле может шокировать его, когда он туда поступит. Часто ему говорят, что там он получит необходимое медицинское лечение и покой, а через пару месяцев вполне может оттуда выписаться. В некоторых случаях они, стало быть, могут скрывать то, что знают, но я полагаю, что в общем и целом они будут говорить то, что сами считают правдой. Ибо здесь существует весьма значимое различие между пациентами и посредующими профессионалами; посредники даже еще больше, чем широкая публика, могут воспринимать психиатрические больницы как медицинские учреждения, где можно по собственному желанию обрести на некоторый срок необходимые покой и внимание, а не как места принудительной ссылки. Когда будущий пациент наконец прибывает в учреждение, он обычно очень быстро догадывается, что это совсем не то, о чем ему говорили. Затем он понимает, что информация о жизни в больнице, которой его потчевали, имела следствием понуждение его к оказанию меньшего сопротивления помещению в больницу, чем, как он теперь уверен, он оказал бы, когда бы ему были известны факты. Какими бы ни были намерения участников его превращения из персоны в пациента, он может чувствовать, что они, в конечном итоге, «хитростью завлекли» его в его нынешнее затруднительное положение.

Я предполагаю, что будущий пациент отправляется в путь, располагая по крайней мере частью прав, свобод и удовлетворений гражданина, и завершает свой путь в психиатрической палате почти всего лишенным. Возникает вопрос, как осуществляется это лишение. Это второй аспект предательства, который я хочу рассмотреть.

С возможной точки зрения пациента, упомянутая цепь значимых фигур может функционировать как своего рода водоворот предательства. Переход от персоны к пациенту может осуществляться через ряд взаимосвязанных стадий, каждой из которых управляет разный агент. В то время как каждая стадия ведет к резкому преуменьшению взрослого свободного статуса, каждый агент может пытаться поддерживать фикцию, что никакого дальнейшего его преуменьшения не произойдет. Он может даже ухитряться перепоручать будущего пациента следующему агенту, продолжая поддерживать эту обнадеживающую ноту. Далее текущий агент неявно просит будущего пациента словами, намеками и жестами присоединиться к нему в поддержании плавного течения маленькой вежливой беседы, тактично обходящей стороной административные факты ситуации, в то время как с каждой стадией эти факты все более перестают его устраивать. Супруге обычно не приходится кричать, чтобы уговорить будущего пациента посетить психиатра; психиатрам не приходится устраивать сцен, когда будущий пациент узнает, что с ним и его супругой встречаются по отдельности и разговаривают по-разному; полиция нечасто доставляет будущего пациента в больницу в смирительной рубашке, полагая, что во всех отношениях намного проще угостить его сигаретой, сказать ему пару ласковых слов и предоставить свободу расслабиться на заднем сиденье патрульной машины; и наконец, принимающий психиатр полагает, что сможет лучше выполнить свою работу в относительно тихой и уютной атмосфере «приемного покоя», где — в качестве случайного следствия — все еще может удерживаться представление о том, что психиатрическая больница действительно комфортное место. Если будущий пациент отзывчиво реагирует на все эти молчаливые требования и подобающе разумно относится ко всему этому делу, он может совершить путешествие по всей цепочке от дома до больницы, так и не заставив никого прямо взглянуть на то, что происходит, или расправиться с грубой эмоцией, которую его ситуация вполне могла бы побудить его выразить. Проявление им предупредительности по отношению к тем, кто ведет его в сторону больницы, позволяет им проявлять предупредительность по отношению к нему, и общим результатом их усилий становится то, что эти взаимодействия могут поддерживаться с некоторой долей охранительной гармонии, характерной для обыденных взаимодействий лицом-к-лицу. Но стоит только новому пациенту окинуть ретроспективным взглядом всю последовательность шагов, приведших к госпитализации, как он сразу же может почувствовать, что в то время как каждым деловито поддерживалось его текущее удобство, его долгосрочное благосостояние все более подрывалось. Осознание этого может конституировать моральный опыт, который еще больше отделяет его на какое-то время от людей из внешнего мира[20].

Теперь я хотел бы взглянуть на цепь агентов карьеры с точки зрения самих агентов. Посредники в переводе пациента из гражданского статуса в статус пациента — равно как и присматривающие за ним, когда он уже попал в больницу, — заинтересованы в утверждении ответственного ближайшего поверенного в качестве представителя пациента или его опекуна; если вдруг не окажется очевидного кандидата на эту роль, кого-то могут отыскать и вручить ему эту роль принудительно, хочет он того или нет. Таким образом, по мере того как человек постепенно превращается в пациента, ближайший поверенный постепенно превращается в опекуна. Когда на сцене присутствует опекун, весь процесс перевода может быть осуществлен без сучка и задоринки. Скорее всего он будет знаком с гражданскими увлечениями и делами будущего пациента, а, следовательно, может распутать некоторые узлы, которые в противном случае пришлось бы распутывать больнице. Какие-то из аннулированных гражданских прав пациента могут быть переданы ему, помогая тем самым поддержать правовую фикцию, что пока пациент в действительности не имеет своих прав, он каким-то образом в действительности их не потерял.

Пациенты, как правило, чувствуют, по крайней мере какое-то время, что госпитализация — это массивная несправедливая депривация, и иногда им удается убедить кого-то на стороне, что это так. А, следовательно, для тех, кто идентифицируется с навлечением этих лишений, сколь бы правомерным оно ни было, часто оказывается полезно иметь возможность указать на сотрудничество и согласие кого-то, чье взаимоотношение с пациентом ставит его выше всяких подозрений, твердо определяя его как человека, который вероятнее всего будет всей душой отстаивать личный интерес пациента. Если уж опекун доволен тем, что происходит с новоиспеченным пациентом, то мир и подавно должен быть этим доволен[21].

Отсюда, казалось бы, должно следовать, что чем большую законную заинтересованность одна сторона имеет в другой, тем лучше этот человек может принять роль опекуна в отношении другого. Однако структурные аранжировки в обществе, ведущие к признаваемому смешению интересов двух лиц, приносят дополнительные последствия. Ведь человек, к которому пациент обращается за помощью — за защитой от таких угроз, как принудительное помещение в больницу, — это тот самый человек, к которому посредники и больничные администраторы обращаются за соответствующими полномочиями. Отсюда понятно, что некоторые пациенты будут, по крайней мере временно, приходить к ощущению, что близость отношения ничего не говорит о том, можно ли ему доверять.

Есть еще и другие функциональные следствия, вытекающие из этого взаимного дополнения ролей. Если и когда ближайший поверенный обращается за помощью к посредникам в трудном положении, в котором он оказался с будущим пациентом, он может, на самом деле, вовсе даже не помышлять о госпитализации. Он может даже не воспринимать будущего пациента как психически больного или, если он так его воспринимает, не придерживаться этой точки зрения последовательно[22]. Именно цепь посредников со всей присущей им психиатрической изощренностью и верой в медицинский характер психиатрических больниц часто будет определять ситуацию для ближайшего поверенного, убеждая его, что госпитализация — возможное решение, притом хорошее решение, что в ней нет никакого предательства, а только медицинское действие, предпринимаемое прежде всего в интересах будущего пациента. Тут ближайший поверенный может узнать, что выполнение им своего долга перед будущим пациентом может на какое-то время вызвать у будущего пациента недоверие или даже ненависть к нему. Но факт, что этот курс действий может быть указан и прописан профессионалами и определен ими как моральный долг, освобождает ближайшего поверенного от какой-то доли вины, которую он при этом может чувствовать[23]. Трогательно, что в роль посредника иногда могут быть загнаны взрослый сын или дочь, так что враждебное чувство, которое в противном случае могло быть направлено против супруги, переводится на ребенка[24].

Как только будущий пациент оказывается в больнице, та же функция оттягивания вины может стать важной частью работы персонала в отношении ближайшего поверенного[25]. Эти поводы чувствовать, что сам он не предавал пациента, даже если пациент может так потом подумать, могут в дальнейшем обеспечить ближайшему поверенному неуязвимую линию поведения, которую он может принимать, навещая пациента в больнице, и основания надеяться, что их взаимоотношение после наложенного на него больничного моратория может быть восстановлено. И, конечно, эта позиция, когда она ощущается пациентом, может предоставить ему оправдания для его ближайшего поверенного, когда и если он приходит искать их[26].

Таким образом, в то время как ближайший поверенный может выполнять важные функции для посредников и больничных администраторов, они, в свою очередь, могут выполнять важные функции для него. Выявляется, стало быть, спонтанный непреднамеренный обмен, или взаимное выполнение функций, да и сами эти функции часто непреднамеренны.

Последний момент, который я хотел бы рассмотреть в моральной карьере будущего пациента, — это ее специфически ретроактивный характер. До тех пор, пока человек действительно не прибывает в больницу, обычно кажется, что нет никакого способа узнать наверняка, что ему суждено это сделать, учитывая определяющую роль карьерных обстоятельств. И до тех пор, пока не достигнута точка госпитализации, он или другие могут не воспринимать его как человека, становящегося душевнобольным пациентом. Однако, поскольку удерживаться в больнице он будет против собственной воли, его ближайший поверенный и больничный персонал будут крайне нуждаться в каком-то обосновании тех невзгод, спонсорами которых они являются. Медицинские элементы персонала будут нуждаться также в свидетельствах того, что они все еще занимаются тем самым ремеслом, которому их обучили. Решение этих проблем облегчается — несомненно, непреднамеренно — конструированием истории болезни, которая накладывается на прошлую жизнь пациента, производя эффект демонстрации того, что все это время он все больше и больше заболевал, что наконец он стал совсем больным и что, если бы он не был госпитализирован, с ним могло бы случиться нечто гораздо худшее (все это, разумеется, может быть верно). И если вдруг пациент захочет осмыслить свое пребывание в больнице и, как уже было предположено, сберечь возможность снова воспринять своего ближайшего поверенного как порядочного человека, действующего из лучших побуждений, то и он тоже будет иметь основания отчасти поверить этой психиатрической обработке его прошлого.

Здесь содержится очень щекотливый момент для социологии карьер. Важной стороной любой карьеры является точка зрения, которую человек конструирует, когда оглядывается на пройденный путь; однако в некотором смысле вся допациентская карьера проистекает из этой реконструкции. Факт обладания допациентской карьерой, начинающейся с эффективной жалобы, становится важной частью ориентации пациента психиатрической больницы, но эту роль он может начать играть только после того, как госпитализацией будет удостоверено, что то, чем он до сих пор обладал, но теперь уже не обладает, — это карьера будущего пациента.

 

Собственно пациентская стадия

 

Последний шаг в карьере будущего пациента может заключать в себе осознание им — неважно, имеющее под собой основание или нет, — того, что он был оставлен обществом и отвергнут самыми близкими ему людьми. Довольно любопытно, что пациент, особенно попавший в больницу впервые, может ухитряться удерживать себя от дохождения до конца этой тропинки, даже если фактически уже заперт на замок в больничной палате. Поступая в больницу, он может чувствовать очень сильное желание не быть узнанным кем-нибудь в качестве человека, которого, вероятно, можно было бы свести к этим текущим обстоятельствам, или в качестве человека, который вел себя так, как он вел себя до заключения. Следовательно, он может избегать разговоров с кем бы то ни было, может, насколько это возможно, держаться сам по себе и даже может быть «вне контакта» или «маниакально» пытаться избежать ратификации любого взаимодействия, которое навязывает ему обходительно обоюдную роль и обезоруживает его перед тем, чем он стал в глазах других. Когда ближайший поверенный предпринимает попытку навестить его, он может быть отвергнут гордым молчанием или отказом пациента войти в комнату для посещений, и эти стратегии иногда говорят о том, что пациент все еще цепляется за остатки связи с теми, кто выдумал его прошлое, и защищает эти остатки от окончательной разрушительности взаимодействия с новыми людьми, которыми те для него стали[27].

Обычно пациент в конце концов бросает эти обременительные попытки быть анонимным и нездешним и начинает предоставлять себя для разговорного социального взаимодействия больничному сообществу. Отныне он отстраняется только особыми способами: пользуясь только своим прозвищем, подписывая свои статьи в еженедельную газету пациентов только своими инициалами или используя безобидное «временное» обращение, тактично предоставленное ему некоторыми больничными служащими. Либо он отстраняется только в особые моменты, скажем, когда толпа студентов, проходящих стажировку в больнице, совершает ознакомительное путешествие по палате или когда он, выпущенный погулять в больничный двор, вдруг видит на своем пути гражданина, которого ему довелось знать в прежней домашней жизни. Иногда это делание самого себя доступным обслуживающий персонал называет «обустройством». Оно означает новую позицию, открыто занимаемую и поддерживаемую пациентом, и походит на процесс «первого выхода в свет», имеющий место в других группировках[28].

Едва будущий пациент начинает обустраиваться, основные контуры его судьбы стремятся к совпадению с очертаниями судьбы, определяемыми целым классом закрытых учреждений — тюрьмами, концентрационными лагерями, монастырями, трудовыми лагерями и т. д., — в которых заключенный проводит весь круг своей повседневной жизни на внутренней территории и коротает весь свой строго регламентированный день в непосредственной компании группы лиц, имеющих такой же, как и он, институциональный статус.

Подобно неофиту во многих из этих тотальных институтов, новенький пациент обнаруживает себя начисто очищенным от многих своих привычных поддержек, удовлетворений и защит и подвергается довольно полному набору умерщвляющих переживаний: ограничению свободы передвижения, общему проживанию с другими, диффузной власти целого эшелона людей и т. д. Здесь только и начинаешь понимать, в насколько ограниченной степени может быть поддержано представление о себе, когда внезапно отпадает та обычная среда, которая дает ему опору.

В то время, как пациент претерпевает эти унизительные моральные переживания, он учится ориентироваться в рамках «палатной системы»[29]. В государственных психиатрических больницах она обычно образуется из ряда уровней регламентации жизни, выстроенных вокруг палат, административных единиц, называемых службами, и статусов пребывания. «Худший» уровень часто не предполагает ничего, кроме деревянных скамей для сидения, какого-то количества незатейливой пищи и небольшого уголка пространства для сна. «Лучший» уровень может означать наличие у пациента собственной комнаты, привилегий прогулок по двору и отпуска в город, сравнительно неопасных контактов со штатным персоналом, а также того, что здесь считается хорошим питанием и богатыми возможностями для нескучного времяпрепровождения. За несоблюдение всеобъемлющих правил внутреннего распорядка интерн будет получать строгие наказания, выражающиеся в утрате привилегий; при условии послушания ему со временем будет позволено вновь обрести некоторые из тех маленьких удовольствий, которые он считал само собой разумеющимися, живя во внешнем мире.

Институционализация этих радикально различающихся уровней жизни проливает свет на следствия, которые имеют для человеческого Я социальные обстановки. А этим, в свою очередь, подтверждается, что Я возникает не только из взаимодействий его обладателя со значимыми другими, но также и из тех упорядочений, которые разрабатываются в организации для ее членов.

Существуют некоторые обстановки, которые человек легко упускает из виду как выражение или продолжение его самого. Когда турист отправляется из любопытства в трущобы, он может черпать удовольствие из этой ситуации не потому, что она является отражением его самого, а потому, что она совершенно точно им не является. Есть другие обстановки, например, гостиные, которыми человек управляет самостоятельно и которые он использует для того, чтобы повлиять в желательном направлении на взгляды на него других людей. И есть еще другие обстановки, такие, например, как рабочее место, которые выражают профессиональный статус работника, но над которыми он не имеет конечного контроля; этот контроль осуществляется, пусть даже со всей тактичностью, его работодателем. Психиатрические больницы представляют собой крайний случай этой последней возможности. И это обусловлено не просто их уникально пониженными жизненными уровнями, но и тем уникальным способом, каким пациенту становится очевидна их значимость для него — остро, настойчиво и пронзительно. Стоит лишь пациенту поселиться в данной палате, как его строго инструктируют, что ограничения и лишения, с которыми он сталкивается, вовсе не обусловлены такими слепыми силами, как традиция или экономика — и, стало быть, не отделяемы от его Я, — а являются предусмотренной частью его лечения, частью того, в чем он в настоящее время нуждается, и, следовательно, выражением того состояния, в которое погрузилось его Я. В то время как он имеет все основания выступать с требованиями лучших условий, ему говорят, что как только персонал почувствует, что он «способен справиться» с жизнью в палате более высокого уровня или что там ему будет «удобно», необходимые меры сразу же будут приняты. Короче говоря, прикрепление к данной палате преподносится ему не как вознаграждение или наказание, а как выражение его общего уровня социального функционирования, его статуса как человека. Если учесть, что палаты худшего уровня обеспечивают круг жизни, с которым легко могут справиться пациенты с органическим повреждением головного мозга, и что эти весьма ограниченные человеческие существа присутствуют в них, чтобы это подтвердить, то можно примерно оценить некоторые из зеркальных эффектов, производимых больницей[30].

Палатная система, стало быть, есть крайний случай того, как физические факты учреждения могут открыто использоваться в обрамлении представления, которое человек о себе принимает. Вдобавок, официальные психиатрические полномочия психиатрических больниц дают начало еще более прямолинейным, еще более грубым нападениям на видение интерном самого себя. Чем более «медицинской» и прогрессивной является психиатрическая больница — т.е. чем более она пытается быть терапевтическим учреждением, а не обыкновенной тюрьмой, — тем вероятнее он столкнется с доводами больничного начальства, что все его прошлое было одной сплошной неудачей, что причина этого лежит в нем самом, что его отношение к жизни неправильно и что ему, если он хочет быть человеком, придется изменить свой способ обращения с людьми и свои представления о себе. Часто моральная ценность этих словесных обвинений будет втолковываться ему посредством требования, чтобы он придерживался этого психиатрического взгляда на себя в назначенные исповедальные периоды, будь то в частных сеансах или в групповой психотерапии.

Итак, в моральной карьере пациента можно выделить одну общую черту, имеющую значение для многих моральных карьер. Какой бы стадии каждый человек ни достигал в своей карьере, типичным образом обнаруживается, что он конструирует некий образ своего жизненного пути — прошлого, настоящего и будущего, — который компонует, абстрагирует и искажает его таким образом, чтобы дать ему видение самого себя, которое он мог бы эффективно развивать в текущих ситуациях. Очень часто линия, которой человек придерживается в отношении своего Я, заботливо вовлекает его в подобающий союз с базисными ценностями его общества, а потому ее можно назвать апологией. Если человеку удается представить видение своей текущей ситуации, показывающее действие личных положительных качеств в прошлом и завидную судьбу, ожидающую его в будущем, то это можно назвать историей успеха. Если же факты прошлого и настоящего некоего человека крайне неприглядны, то едва ли не лучшее, что он может сделать, — это показать, что он не несет ответственности за то, во что он превратился, и тут подойдет термин «печальная история». Весьма любопытно, что чем больше собственное прошлое толкает человека к отходу от основных моральных ценностей, тем чаще он кажется вынужденным рассказывать свою печальную историю в любой компании, в какой бы он ни оказался. Наверное, отчасти он реагирует на потребность, наличие которой он чувствует в других: потребность оберегать от поругания свое разумение правильного жизненного пути. Как бы то ни было, печальные истории, видимо, легче всего услышать от осужденных, «пьянчуг» и проституток[31]. Именно на превратностях печальной истории душевнобольного пациента я бы и хотел сейчас остановиться.

В психиатрической больнице сама обстановка и правила внутреннего распорядка доводят до осознания пациента, что он, в конце концов, всего лишь «психиатрический случай», душевнобольной чудак, потерпевший во внешнем мире особого рода социальную катастрофу, некую всеобъемлющую неудачу, и что здесь он имеет скромный социальный вес, будучи вряд ли даже способным действовать как полноценный человек. Эти унижения, вероятно, острее всего ощущаются пациентами из среднего класса, так как их прежние условия жизни почти не создают в них иммунитета против таких оскорблений; некоторое унижение чувствуют, однако, все пациенты. Как и любой нормальный член его внешней субкультуры, пациент часто отвечает на эту ситуацию попытками утвердить печальную историю, доказывающую, что он совсем не «болен», что «мелкие неприятности», в которые он угодил, возникли на самом деле по вине кого-то другого, что его прошлый жизненный курс имел некоторое достоинство и правильность и что больница, стало быть, несправедлива, когда навязывает ему статус душевнобольного пациента. Эта тенденция самоуважения прочно институционализирована в обществе пациентов, где вступительные социальные контакты, как правило, включают добровольное предоставление участниками информации о том, в какой они размещаются палате и сколько времени они уже здесь находятся, но не о причинах, по которым они здесь находятся; такое взаимодействие осуществляется на манер маленького разговора во внешнем мире[32]. При большей фамильярности каждый из пациентов обычно предлагает относительно приемлемые причины своей госпитализации, принимая в то же время без открытых прямых вопросов объяснения, предлагаемые другими пациентами. Предлагаются и внешне принимаются такие, например, истории:

 

«Я ходил в вечернюю школу, чтобы получить магистерскую степень, и к тому еще работал вдобавок. Нагрузка по мне оказалась слишком велика».

«Другие здесь психически больны, а у меня просто нервная система плохая, она мне и дает эти фобии».

«Я сюда попал по ошибке, потому что мне поставили диагноз «диабет». Через пару дней я отсюда выйду». [Пациент пробыл в больнице семь недель.]

«У меня одна проблема: работать не могу. За это меня сюда и направили. У меня были две работы, дом хороший, и денег немерено, сколько захочу»[33].

 

Иногда пациент подкрепляет эти истории оптимистичным определением своего профессионального статуса. Один мужчина, которому удалось добиться прослушивания на радио на должность диктора, стилизует себя как диктора на радио; другой, работавший несколько месяцев мальчиком-рассыльным, а потом получивший работу репортера в крупном профессиональном журнале, но через три недели уволенный, определяет себя как репортера.

Целая социальная роль может быть сконструирована в пациентском сообществе на основе этих взаимно поддерживаемых фикций. Ибо эти мелочи разговоров лицом-к-лицу обычно обрастают деталями в пересудах за спиной, которые лишь немногим ближе к «объективным» фактам. Здесь, разумеется, можно увидеть классическую социальную функцию неформальных сетей равных: они служат друг для друга слушателями рассказов, поддерживающих их Я, — рассказов, которые немного превосходят в убедительности чистую фантазию и немного уступают в основательности фактам.

Однако апология пациента вызывается к жизни в уникальной обстановке, ибо немногие обстановки могут быть настолько разрушительными для всяких рассказов о себе, кроме, разумеется, тех, которые были уже сконструированы по психиатрической линии. И эта разрушительность держится не на одной лишь официальной бумаге, в которой удостоверяется, что пациент тронулся умом и представляет опасность для себя и окружающих (удостоверение чего, кстати, больно бьет по достоинству пациента, если о таковом еще возможно говорить).

Очевидно, что унижающие условия больничной обстановки изобличают многие из рассказов о себе, предлагаемых пациентами; против этих рассказов свидетельствует сам факт пребывания в психиатрической больнице. И, конечно, солидарность пациентов не всегда бывает достаточной, чтобы предотвратить дискредитацию пациента пациентом, — равно как не всегда бывает достаточно «профессионализированных» санитаров, чтобы предотвратить дискредитацию пациента санитаром. Как постоянно говорил своему сотоварищу один пациент, бывший моим информатором:

 

«Если ты такой умный, то как это твою жопу сюда занесло?»

 

Обстановка психиатрической больницы, между тем, еще коварней. Работники больницы могут немало выиграть от дискредитаций рассказываемых пациентом историй — какими бы причинами ни были продиктованы такие дискредитации. Если фракция надзирателей в больнице хочет достичь успеха в управлении кругом его повседневной жизни так, чтобы с его стороны не было жалоб и неприятностей, то будет оказываться полезным иметь возможность указать ему, что притязания по поводу самого себя, опираясь на которые он рационализирует свои требования, ложны, что он не тот, кем претендует быть, и что на самом-то деле, как человек, он — неудачник. Если психиатрической фракции нужно внушить ему собственные взгляды на его личностный облик, то члены ее должны иметь возможность показать в деталях, насколько их версии его прошлого и его характера подтверждаются лучше, чем его собственные[34]. Если и надзирающая, и психиатрическая фракции желают добиться от него сотрудничества в разных психиатрических процедурах, то будет оказываться полезным освободить его от его взгляда на их цели и заставить его оценить по достоинству то, что, по их мнению, они делают, причем оценить это как самое лучшее для него. Короче говоря, затруднения, вызываемые пациентом, тесно связаны с его версией того, что с ним происходит, и дабы было гарантировано его сотрудничество, полезно, чтобы эта версия была дискредитирована. Пациент должен «с глубоким пониманием» принять — или притвориться, что он принял — больничное видение самого себя.

Служащие больницы — вдобавок к зеркальному эффекту обстановки — обладают также идеальными средствами отклонения рационализаций интерна. Нынешняя психиатрическая доктрина определяет психическое расстройство как нечто, могущее уходить корнями в ранние годы жизни пациента, проявляющее свои признаки на протяжении всего его жизненного пути и проникшее едва ли не в каждый сектор его текущей деятельности. Ни один сегмент его прошлого или настоящего нет, стало быть, необходимости определять как находящийся вне юрисдикции и полномочий психиатрической оценки. Психиатрические больницы бюрократически институционализируют эти исключительно широкие полномочия, официально основывая свое лечение пациента на его диагнозе — и, следовательно, на психиатрическом видении его прошлого.

«История болезни» — важное выражение этих полномочий. Это досье, однако, вовсе не используется для регистрации случаев, когда пациент проявил способность достойно и эффективно справиться с трудными жизненными ситуациями. Как правило, не используется «история болезни» и для того, чтобы дать усредненный обзор или выборку его прошлого поведения. Одна из задач этого документа — показать, в каких отношениях пациент «болен», а также те причины, по которым в прошлом было правомерно поместить его в больницу, а теперь правомерно его оттуда не выпускать. Это делается путем извлечения из всего его жизненного пути перечня тех инцидентов, которые имеют или могли бы иметь «симптоматическое» значение[35]. Могут описываться злоключения его родителей, братьев и сестер, которые могли бы намекать на «скрытую болезнь». Будут фиксироваться ранние поступки, в которых пациент, казалось, проявлял неспособность здраво рассуждать или эмоциональную неуравновешенность. Могут описываться случаи, когда он вел себя так, что обычный человек счел бы такое поведение безнравственным, сексуально извращенным, слабовольным, ребяческим, опрометчивым, импульсивным и безумным. Проступки, которые кто-то воспринял как «последнюю каплю» и как основание для немедленного реагирования, обычно расписываются в мельчайших подробностях. Вдобавок к тому, документ будет описывать его состояние по прибытии в больницу — а это вряд ли будет для него временем спокойствия и непринужденности. Также в документе может сообщаться о неправильной линии поведения, принятой пациентом в ответах на вызывающие вопросы; при этом он будет показываться как человек, выдвигающий утверждения, явно противоречащие фактам:

 

«Утверждает, что живет со старшей дочерью или сестрами, только когда больна и нуждается в уходе; в остальное время — с мужем. Сам он говорит, что она с ним уже двенадцать лет как не живет».

«Противореча докладам сотрудников, говорит, что больше не топает по полу и не кричит по утрам».

«…скрывает факт, что у нее удалили органы, утверждает, что у нее все еще продолжаются менструации».

«Сначала отрицала, что у нее был добрачный половой опыт, но когда ее спросили о Джиме, сказала, что она забыла об этом, потому что для нее это было неприятно»[36].

 

Когда противоположные факты неизвестны протоколисту, их наличие скрупулезно оставляется открытым вопросом:

 

«Пациентка отрицала наличие какого-либо гетеросексуального опыта. Не удалось вывести ее на признание того, что она когда-либо была беременна или потворствовала каким-либо образом своим сексуальным желаниям. Отрицала также мастурбацию».

«Даже под усиленным давлением не давала вовлечь себя в проявление параноидных механизмов».

«Никакого психотического содержания на данный момент выявить не удалось»[37].

 

И, будучи в не меньшей степени лишенными фактического характера, дискредитирующие утверждения часто появляются в описаниях, даваемых в отношении общего социального поведения пациента в больнице:

 

«Во время беседы вел себя вежливо, явно самоуверенно, так и сыплет звучными обобщениями все время, пока говорит».

«Этот мужчина 45 лет, оснащенный довольно опрятной внешностью и аккуратными маленькими усиками, как у Гитлера, проведший в больнице последние пять или более лет своей жизни, очень успешно приспосабливается к больнице, живя в роли довольно веселого человека и этакого первоклассного парня, который не только намного выше других пациентов в интеллектуальном отношении, но который еще и самый настоящий мужчина без женщин. Его речь усыпана многочисленными многосложными словами, которые он, как правило, употребляет в правильном контексте, но если он говорит достаточно долго на какую-то тему, вскоре становится очевидно, что он настолько безвозвратно заблудился в своем словесном поносе, что это делает то, что он говорит, почти совершенно бессмысленным»[38].

 

События, регистрируемые в «истории болезни», стало быть, того самого сорта, которые обыкновенный человек счел бы скандальными, позорящими и дискредитирующими. Я думаю, будет справедливо сказать, что, в целом, всем уровням персонала психиатрической больницы не удается поддержать в работе с этим материалом ту моральную нейтральность, на которую претендуют медицинские суждения и психиатрические диагнозы, но вместо этого все они участвуют — интонацией и жестом, если не чем-то другим — в обывательской реакции на эти поступки. Это будет иметь место как в столкновениях персонала с пациентами, так и в столкновениях членов персонала, в которых ни одного пациента не присутствует.

В некоторых психиатрических больницах доступ к «истории болезни» технически ограничивается врачами и старшими санитарами, но даже здесь в распоряжении низших уровней персонала часто оказывается неофициальный доступ или утечка информации[39]. Вдобавок к этому, считается, что сотрудник, работающий в палатах, имеет право знать те аспекты прошлого поведения пациента, которые, вкореняясь в его репутацию, позволяют, как предполагается, управлять им с большей пользой для себя и с меньшим риском для других. К тому же штатные сотрудники всех уровней обычно имеют доступ к записям, которые ведутся в палатах санитарами; в этих записях схематично описывается ежедневное течение болезни каждого пациента, а следовательно, его поведение, обеспечивающее для ближайшего настоящего такую же по типу информацию, какую дает история болезни относительно его прошлого.

Я думаю, что большая часть информации, собранной в историях болезни, совершенно верна, хотя могло бы показаться верным также и то, что жизненный путь едва ли не каждого человека может дать достаточно очерняющих фактов, чтобы обеспечить основания для содержащегося в этих документах оправдания принудительного помещения в больницу. Во всяком случае, меня заботит здесь не то, как бы поставить под сомнение желательность ведения историй болезни, и интересуют вовсе не мотивы, побуждающие персонал их вести. Главное здесь состоит в том, что пациент, даже если эти факты о нем верны, никоим образом не освобождается от нормального культурного принуждения их скрывать и, возможно, тем больше чувствует угрозу, зная, что они довольно легко доступны и что он не имеет контроля над тем, кому удастся с ними ознакомиться[40]. Мужественно выглядящий юноша, который реагирует на призыв на военную службу тем, что убегает из казармы и прячется в стенном шкафу в гостиничном номере, где находит его заплаканным его мать; женщина, отправляющаяся из Юты в Вашингтон, чтобы предупредить президента о надвигающемся конце света; мужчина, разоблачившийся донага в присутствии трех молодых девушек; мальчуган, выставивший сестру на улицу и высадивший ей два зуба, когда она попыталась пробраться в дом через окно, — каждый из этих людей сделал что-то такое, что у него будут вполне весомые причины скрывать от других и о чем у него будут вполне понятные причины лгать.

Формальные и неформальные конфигурации общения, связывающие членов персонала, обычно довершают разоблачительную работу, проделанную историей болезни. Уязвимый для дискредитации поступок, который пациент совершает в какой-то отдельный момент повседневной рутины в какой-то части больничного сообщества, обычно доводится до сведения тех, кто надзирает за другими сферами его жизни, где он исподволь принимает вид, будто он не тот человек, который способен совершить такие поступки.

Здесь, как и в некоторых других общественных учреждениях, важное значение имеет становящаяся все более обычной практика проведения совещаний персонала всех уровней, на которых сотрудники обмениваются своими взглядами на пациентов и вырабатывают коллективное согласие относительно линии поведения, которую пациент пытается принять, и линии поведения, которая должна быть им принята. Пациент, у которого развиваются «личные» отношения с сотрудником или которому удается обеспокоить сотрудника красноречивыми и упорными обвинениями в злоупотреблениях, может быть возвращен на свое место с помощью совещания персонала, где сотруднику выносят предупреждение или убеждают его, что пациент «болен». Поскольку рассогласованный образ самого себя, обычно получаемый человеком от окружающих людей разных уровней, объединяется здесь, за кулисами, в общий подход, пациент может столкнуться со своего рода тайным сговором против него — даже если кто-то искренне думает, что все это в конечном счете делается ради него.

Вдобавок к тому, официальная передача пациента из одной палаты или службы в другую чаще всего сопровождается неофициальным описанием его характеристик; считается, что это поможет в работе служащему, который будет теперь за него отвечать.

И наконец, на самом неформальном уровне в коротких разговорах штатных сотрудников во время обеденного перерыва или перерыва на кофе часто заходит речь о последних выходках пациента; уровень сплетен, присущий любому социальному учреждению, интенсифицируется здесь допущением, что работнику больницы некоторым образом есть дело до всего, что с ним связано. Теоретически как будто бы нет никаких причин для того, чтобы такие сплетни не превозносили обсуждаемого вместо того, чтобы подрывать его репутацию, если только не утверждать, что разговор об отсутствующих всегда будет склоняться в сторону критики, дабы поддержать чистоту и престиж того круга, в котором этот разговор происходит. Таким образом, даже тогда, когда импульс говорящих представляется добросердечным и любезным, в их разговоре, как правило, подразумевается, что пациент не вполне человек. Например, один совестливый групповой терапевт, сочувственно относящийся к пациентам, однажды за чашкой кофе поведал своим компаньонам:

 

«У меня в группе было три нарушителя, в особенности один мужчина… юрист [вполголоса] Джеймс Уилсон… очень толковый… он только и делал, что высмеивал все мои старания, а мне все время приходилось ему говорить, чтобы он выбрался на сцену и что-нибудь сделал. Ну, я совсем было отчаялся, но тут столкнулся как-то с его лечащим врачом, а он и говорит, что все это наносное и предназначено для аудитории, а на самом деле этому мужчине именно сейчас до крайности нужна группа и, похоже, группа значит для него сейчас больше, чем все, что он имел вне больницы… ему просто нужна была поддержка. Ну, и это заставило меня полностью пересмотреть мое отношение к нему. Теперь его уже выписали».

 

Следовательно, психиатрические больницы, как правило, систематически обеспечивают циркуляцию такой информации о каждом пациенте, которую сам пациент скорее всего будет пытаться скрывать. И в разной степени подробности эта информация каждодневно используется для подрыва его притязаний. Во время приема в больницу и диагностических совещаний ему будут задавать вопросы, на которые он должен давать неправильные ответы, дабы поддержать свое самоуважение, после чего его могут свалить наповал правильным ответом. Сотрудник, которому он рассказывает версию своего прошлого и приводит свое объяснение того, почему он оказался в больнице, может недоверчиво улыбаться или сказать: «А я слышал про это совсем другое», — в согласии с практической психиатрией возвращения пациента к реальности. Когда он заговаривает с врачом или медсестрой в палате и предъявляет свои притязания на большие привилегии или на выписку из больницы, это может быть встречено вопросом, на который он не может ответить правдиво, не пробудив воспоминаний о том времени в его прошлом, когда он вел себя недостойно. Когда он излагает свое видение собственной ситуации во время групповой психотерапии, терапевт, приняв роль производящего допрос следователя, может попытаться избавить его от бремени его лицеспасительных интерпретаций и подбодрить к принятию интерпретации, предполагающей, что винить во всем он должен самого себя и что он должен измениться. Когда он заявляет членам персонала или собратьям по палате, что чувствует себя хорошо и на самом деле никогда не был болен, кто-нибудь может привести ему живописные детали того, как всего лишь месяц назад он резвился как девушка, утверждал, что он Бог, отказывался говорить или есть или обмазывал клеем свои волосы.

Всякий раз, когда член персонала обесценивает притязания пациента, его ощущение того, каким надлежит быть человеку, а также правила социального взаимодействия в группе равных оказывают на него давление, принуждая его реконструировать свои истории; и всякий раз, когда он это делает, надзорные и психиатрические интересы персонала могут подталкивать его членов снова дискредитировать эти легенды.

За этими словесно подстегиваемыми подъемами и падениями Я стоит институциональная база, столь же непоколебимая, как скала. В противовес общему мнению, «палатная система» обеспечивает немалую долю внутренней социальной мобильности в психиатрических больницах, особенно в первый год пребывания интерна в больнице. На протяжении этого времени он обычно хотя бы раз сменит отделение, три или четыре раза палату и несколько раз — свой внутрибольничный статус, связанный с возможностью выписки; и в его опыте, скорее всего, будут шаги как в хорошем, так и в плохом направлении. Каждый из этих шагов заключает в себе весьма решительное изменение в уровне жизни и в наличных материалах, из которых можно выстроить самоподтверждающий круг деятельностей, — изменение, эквивалентное по своему масштабу, скажем, подъему в высший или спуску в низший класс в более широкой классовой системе. Более того, сотоварищи по заключению, с которыми он частично идентифицировался, будут находиться в аналогичном движении, но в разных направлениях и с разной скоростью, тем самым отражая для человека чувства социального изменения даже тогда, когда он не переживает их напрямую.

Как уже прежде предполагалось, доктрины психиатрии могут усиливать социальные флуктуации в палатной системе. Так, сейчас в психиатрии в ходу точка зрения, что палатная система — это своего рода социальная теплица, в которой пациенты начинают свой путь как социальные младенцы, а в пределах года завершают его в палатах для выздоравливающих как ресоциализированные взрослые. Это воззрение вносит значительный вклад в весомость и почетность, которую персонал может приписывать своей работе, и делает необходимой, особенно на высших уровнях персонала, некоторую долю слепоты в отношении других способов видения палатной системы, например, как метода дрессировки неуправляемых личностей посредством вознаграждения и наказания. Во всяком случае, эта перспектива ресоциализации склонна преувеличивать ту степень, в какой лица, находящиеся в худших палатах, неспособны к социализированному поведению, и ту степень, в какой лица, находящиеся в лучших палатах, внешне и внутренне готовы играть в социальную игру. Палатная система есть нечто большее, нежели просто камера ресоциализации, а потому интерны находят много причин для «провала дела» или впадения в затруднение и соответственно много удобных случаев для понижения в менее привилегированные палатные позиции. Эти «понижения в должности» могут официально интерпретироваться как рецидивы психической болезни или моральные отступления, оберегая тем самым ресоциализационный взгляд на больницу; эти интерпретации косвенно переводят простое нарушение правил и последующее понижение в положении в фундаментальное выражение статуса Я виновника. Соответственно, повышения в положении, которые могут происходить под давлением переполнения палаты, вследствие потребности в «работающем пациенте» либо по каким-то другим психиатрически нерелевантным причинам, могут выстраиваться в нечто такое, что претендует быть фундаментальным выражением целостного Я пациента. От самого пациента персонал может ожидать, что он меньше чем в течение года предпримет личные усилия, чтобы «выздороветь», а следовательно, ему могут постоянно напоминать о том, чтобы он мыслил в терминах успеха или неудачи своего Я[41].

В таких контекстах интерны могут открывать, что дефляции морального статуса не столь плохи, как они себе представляли. В конце концов, нарушения, ведущие к этим понижениям, не могут сопровождаться правовыми санкциями или низведением в статус душевнобольного пациента, поскольку эти условия для них и так уже существуют. Кроме того, никакое прошлое или нынешнее правонарушение не кажется само по себе достаточно ужасным, чтобы отлучить пациента от пациентского сообщества, а стало быть, неумение жить правильно теряет часть своего стигматизирующего значения[42]. И наконец, даже принимая больничную версию своего отпадения от благодати, пациент может возвышать себя в деле «исправления» и предъявлять претензии на симпатию, привилегии и попустительство со стороны персонала с целью подтверждения этого.

Приучение к жизни в условиях постоянно нависшей угрозы и огромных скачков в уважении к нему, притом что он не имеет почти никакого контроля над дарованием или отнятием этого уважения, является важной ступенью в социализации пациента, ступенью, которая сообщает кое-что важное о том, что должен представлять собой пациент в психиатрической больнице. Нахождение его прошлых ошибок и его нынешнего прогресса под постоянным моральным обзором, по-видимому, обусловливает особую адаптацию, состоящую в отнюдь не моральной установке по отношению к эго-идеалам. Его промахи и удачи привлекают к себе такое обостренное внимание и так кардинально меняют его положение, что обычное принятие во внимание взглядов на них других людей становится невозможным. Не очень-то практически целесообразно пытаться поддерживать твердые притязания относительно самого себя. Интерн склонен усваивать, что низложениям и восстановлениям Я не нужно придавать слишком большого значения, приучаясь одновременно к тому, что персонал и интерны готовы к восприятию инфляции или дефляции Я с некоторым безразличием. Он усваивает, что обороняемую картину Я можно рассматривать как нечто по отношению к нему внешнее, как то, что можно сконструировать, потерять и восстановить, причем сделать все это с огромной скоростью и более или менее хладнокровно. Он узнаёт о жизнеспособности принятия такой точки зрения и, следовательно, такого Я, находящихся вне его, которые больница одинаково легко может как дать ему, так и отобрать.

Таким образом, данная обстановка рождает, по-видимому, своего рода космополитическую изощренность, своеобразную гражданскую апатию. В этом несерьезном, но вместе с тем причудливо преувеличенном моральном контексте выстраивание Я или его разрушение приобретает черты бесстыдной игры, а приучение к рассмотрению этого процесса как игры, похоже, обусловливает некоторую деморализацию, настолько эта игра фундаментальна. В больнице, стало быть, интерн может научиться тому, что Я — вовсе не крепость, а скорее маленький, открытый всем ветрам город; он может устать от того, что вынужден выказывать удовольствие, когда этот город занят его собственными войсками, и устать столь же вынужденно выказывать неудовольствие, когда город захвачен врагом. Как только он узнаёт на собственной шкуре, каково это, когда общество определяет тебя как не обладающего жизнеспособным Я, это угрожающее определение — угроза, помогающая привязать людей к тому Я, которым общество их наделяет, — ослабевает. Индивид как будто приобретает новую стабилизацию, узнавая, что он может выжить, ведя себя при этом таким способом, который общество считает для него деструктивным.

Можно было бы привести несколько иллюстраций этой моральной разболтанности и моральной усталости. В государственных психиатрических больницах в настоящее время пациентами, по всей видимости, принимается, а персоналом более или менее прощается «мораторий на брак». Некоторое неформальное давление, исходящее от группы собратьев по положению, может направляться против пациента, который «заигрывает» одновременно более чем с одним больничным партнером, но, видимо, почти не применяется негативных санкций против сближения на временной постоянной основе с кем-нибудь из членов противоположного пола, даже если известно, что оба партнера состоят в браке, имеют детей и даже регулярно навещаются этими аутсайдерами. Короче говоря, в психиатрических больницах дается лицензия начинать ухаживания снова и снова, с пониманием, однако, того, что из этого не может выйти ничего постоянного или серьезного. Подобно романам на борту океанского лайнера или курортным романам, эти увлечения демонстрируют, насколько больница отрезана от внешнего сообщества, превращаясь в совершенно самостоятельный мир, приспособленный для блага его граждан. И, конечно, этот мораторий есть выражение отчуждения и враждебности, которые испытывают пациенты к тем во внешнем мире, к кому они были тесно привязаны. Но, вдобавок к тому, есть свидетельства распускающих следствий жизни в таком мире внутри мира, т. е. в условиях, затрудняющих придание полной серьезности любому из них.

Вторая иллюстрация связана с палатной системой. На уровне худших палат дискредитации случаются, видимо, с наибольшей частотой, отчасти ввиду недостатка покладистости, отчасти из-за издевательств и сарказма, которые для санитаров и медсестер, заправляющих в этих местах, по-видимому, являются профессиональной нормой социального контроля. В то же время нехватка оснащения и прав означает, что возвышена может быть лишь небольшая часть Я. Пациент замечает, следовательно, что его постоянно опрокидывают вниз, но падать ему приходится очень неглубоко. В некоторых их этих палат, похоже, развивается своеобразный беспечный юмор висельников вкупе со значительной свободой, позволяющей препираться с персоналом и отвечать оскорблением на оскорбление. Хотя эти пациенты и могут быть наказаны, их, например, не так легко третировать, поскольку их само собой разумеющимся образом одаривают немногими их тех тонкостей этикета, которыми должны наслаждаться люди до того, как смогут страдать от оскорблений. Как у проституток в связи с полом, у интернов в этих палатах очень мало репутации или прав, которые они могли бы потерять, и, следовательно, они могут захватывать некоторые свободы. По мере того как человек поднимается вверх в палатной системе, он может ухитряться все больше и больше избегать инцидентов, которые дискредитировали бы его претензию быть человеком, и приобретать все больше и больше разнообразных ингредиентов самоуважения; но когда в конце концов он спотыкается и падает вниз — а это происходит, — глубина падения оказывается гораздо большей. Например, привилегированный пациент живет в более широком мире, нежели палата, содержащем сотрудников, ответственных за досуг, которые по запросу могут выдавать пирожные, карты, мячики для настольного тенниса, билеты в кино и письменные принадлежности. Но в отсутствие социального контроля в виде оплаты, который обычно осуществляется получателем во внешнем мире, пациент рискует тем, что даже мягкосердечная функционерша может иной раз сказать ему, чтобы он подождал, пока она закончит неформальный разговор с кем-то, поддразнивающе спросить, зачем ему понадобилось то, чего он просит, либо ответить на просьбу гробовым молчанием или холодным оценивающим взглядом.

Подъем и спуск в палатной системе означает, стало быть, не только сдвиг в экипировке для выстраивания себя, не только сдвиг в зеркально-отраженном статусе, но и изменение в исчислении рисков. Оценивание рисков для своей Я-концепции — часть морального опыта каждого человека, но понимание того, что данный уровень риска сам по себе есть просто социальное установление, является более редким видом опыта, притом таким, который, видимо, помогает человеку, его переживающему, избавиться от иллюзий.

Третий случай морального расшатывания связан с условиями, которые часто присоединяются к освобождению пациента. Часто он покидает больницу под надзором и юрисдикцией своего ближайшего поверенного либо специально отобранного и особенно наблюдательного работодателя. Если он неподобающе ведет себя, находясь под их опекой, они могут быстренько возвратить его туда, откуда он только что вышел. Следовательно, он обнаруживает себя под особой властью лиц, которые, как правило, не должны были бы обладать такой властью над ним, и в отношении которых, вдобавок, у него могла быть прежде причина испытывать некоторую горечь. Между тем, чтобы выбраться из больницы, он может скрывать свое недовольство этим установлением и по крайней мере до тех пор, пока не уверится в том, что он окончательно вычеркнут из больничных списков, разыгрывать готовность к принятию этого вида взятия под стражу. Эти увольнительные процедуры, стало быть, дают скрытый урок внешнего принятия роли без обычных скрытых приверженностей и, видимо, еще больше отделяют человека от тех миров, которые другие принимают всерьез.

 

Моральная карьера человека данной социальной категории заключает в себе стандартную последовательность изменений в его способе восприятия разных Я, включая, разумеется, и его собственное. Эти наполовину скрытые линии развития могут быть прослежены с помощью изучения его моральных переживаний — т. е. происшествий, которые отмечают поворотный момент в том способе, которым человек видит мир, — хотя установить частные детали этого видения может быть затруднительно. И еще можно принять во внимание внешние курсы или стратегии, — т. е. позиции, которые он действенно занимает перед лицом поддающихся конкретизации других, какова бы ни была скрытая и переменчивая природа его внутренней привязанности к этим презентациям. С помощью принятия во внимание моральных переживаний и внешних личных поз можно добиться относительно объективного прослеживания относительно субъективных материй.

Каждая моральная карьера — а позади нее каждое Я — складывается в границах институциональной системы, будь это социальное учреждение, такое, как психиатрическая больница, или комплекс личных и институциональных отношений. Я, следовательно, может рассматриваться как нечто, обитающее в тех упорядочениях, которые существуют в социальной системе для ее членов. Я в этом смысле не является собственностью лица, которому его приписывают; скорее, оно обитает в образце социального контроля, который осуществляется в связи с этим человеком им самим и теми, кто его окружает. Этот особый вид институциональной аранжировки не столько поддерживает Я, сколько его конструирует.

В этой статье были рассмотрены две из числа таких институциональных аранжировок и было указано, что происходит с человеком, когда эти механизмы управления ослабляются. Первая связана с переживаемой лояльностью своего ближайшего поверенного. Я будущего пациента описывается как функция того способа, посредством которого связываются три роли, возрастая и приходя в упадок в тех видах аффилиации, которые имеют место между ближайшим поверенным и посредниками. Вторая связана с защитой, необходимой человеку для подержания той версии его самого, которую он представляет другим, и тем способом, посредством которого лишение этой защиты может образовывать систематический, хотя и непреднамеренный аспект работы учреждения. Хочу подчеркнуть, что это всего лишь два вида институциональных упорядочений, из которых для участника рождается Я; другие, не рассмотренные в этой статье, столь же важны.

В обычном цикле взрослой социализации ожидается обнаружение отчуждения и умерщвления, за которыми следует появление нового набора представлений о мире и нового способа восприятия человеческих Я. В случае пациента психиатрической больницы это перерождение иногда совершается, принимая форму прочной веры в психиатрическую перспективу или по крайней мере кратковременной преданности общественному делу лучшего обращения с душевнобольными пациентами. Моральная карьера душевнобольного пациента представляет, однако, уникальный интерес; она может проиллюстрировать возможность того, что человек, сбрасывающий с себя одеяния старого Я — или вынужденный содрать с себя эту оболочку, — нуждается в новой одежде и в новой аудитории, перед которой можно было бы в ней показаться. Вместо этого он может научиться, по крайней мере на какое-то время, практиковать перед всеми группами аморальное искусство бесстыдства.

 

Перевод В. Г. Николаева


[1] Материал о моральной карьере можно отыскать в старых социально-антропологических работах о церемониях статусного перехода, а также в классических социально-психологических описаниях тех бросающихся в глаза изменений в видении человеком самого себя, которыми может сопровождаться участие в социальных движениях и сектах. Недавно новые массивы данных, имеющих отношение к этому вопросу, были предложены психиатрами, у которых возрос интерес к проблеме «идентичности», а также социологическими исследованиями трудовых карьер и «взрослой социализации».

[2] Эту точку зрения высказали недавно Элен и Джон Камминги: «Клинический опыт подтверждает впечатление, что многие люди определяют душевное заболевание как «то состояние, за которое человека лечат в психиатрической больнице»… Душевная болезнь является, видимо, состоянием, беспокоящим людей, которые должны пойти в психиатрическое учреждение, но до тех пор, пока они туда не обратятся, почти все, что бы они ни делали, нормально». (Cumming E. and J. Closed ranks. — Cambridge: Commonwealth Fund, Harvard University Press, 1957. — P. 101-102.) Лейла Дизи указала мне на совпадение этой ситуации с ситуацией должностного преступления. Из всех, кого ловят на этом деянии, лишь те, кому не удалось избежать тюремного заключения, обнаруживают себя наделенными социальной ролью преступника.

[3] «Личные дела», ведущиеся в психиатрических больницах, сейчас еще только начинают использоваться для демонстрации того, какую невообразимую гору неприятностей может причинить человек самому себе и другим, прежде чем кто-нибудь начнет думать о нем психиатрически, если не предпринять против него вовремя психиатрических мер. См.: Clausen J. A., Yarrow M. R. Paths to the mental hospital // J. of social issues. — V. XI, 1955. — P. 25-32; Hollingshead A. B., Redlich F. C. Social Class and Mental Illness. — N. Y.: Wiley, 1958. — P. 173-174.

[4] Иллюстрацию того, как эта перспектива может применяться в отношении всех форм девиантности, можно найти у Эдвина Лемерта: Lemert E. Social pathology. — N. Y.: McGraw-Hill, 1951 (см. особенно с. 74-76). Специальное ее применение к умственно отсталым см. в статье Стюарта Перри: Perry S. E. Some theoretic problems of mental deficiency and their action implications // Psychiatry. — V. XVII, 1954. — P. 45-73, особенно 67-68.

[5] Эту простую картинку усложняет весьма своеобразный опыт примерно трети бывших пациентов — а именно, повторное помещение в больницу, которое можно рассматривать как рецидивистскую или «репациентскую» стадию.

[6] Sullivan H. S. Clinical Studies in Psychiatry / Ed. by H. S. Perry, M. L. Gawel, M. Gibbon. — N. Y.: Norton, 1956. — P. 184-185.

[7] Этот моральный опыт можно противопоставить опыту человека, узнающего, что он становится зависимым от марихуаны; открытие им того, что он может быть «под кайфом» и в то же время эффективно владеть собой, оставаясь не разоблаченным, явно выводит его на новый уровень употребления наркотика. См.: Becker H. S. Marihuana use and social control // Social problems. — V. III, 1955. — P. 35-44, см. особенно Р. 40-41.

[8] См.: Hollingshead, Redlich. Op. cit. — P. 187, таблица 6, где приводится относительная частота добровольного обращения в психиатрические больницы для разных социально-классовых группировок.

[9] Используемое здесь различие между добровольными и недобровольными пациентами не совпадает с правовым различием между добровольным и принудительным лечением, поскольку некоторые лица, которые и сами были бы счастливы попасть в психиатрическую больницу, могут быть в законодательном порядке доставлены туда принудительно, а из тех, кто оказался там всецело под сильным давлением семьи, некоторые могут давать расписку, что помещены туда добровольно.

[10] Clausen and Yarrow. Op. cit.

[11] Целенаправленное применение этого понятия к области душевного здоровья можно найти в статье: Lemert E. Legal commitment and social control // Sociology and social research. — V. XXX, 1946. — P. 370-378.

[12] См., например: Meyers J. K., Schaffer L. Social stratification and psychiatric practice: A study of an outpatient clinic // Amer. sociol. review. — V. XIX, 1954. — P. 307-310; Lemert. Op. cit. — P. 402-403; Patients in mental institutions, 1941. — Washington, D.C.: Department of Commerce, Bureau of the Census, 1941. — P. 2.

[13] Об одной из цепей агентов и ее влиянии на обстоятельства карьеры см. статью Освальда Холла: Hall O. The stages of a medical career // Amer. j. of sociology. — V. LIII, 1948. — P. 327-336.

[14] См.: Cumming and Cumming. Op. cit. — P. 92.

[15] Hollingshead and Redlich. Op. cit. — P. 187.

[16] Анализ некоторых следствий, вытекающих из этих цепей для пациента, см. в: Deasy L., Quinn O. W. The wife of the mental patient and the hospital psychiatrist // J. of social issues. — V. XI, 1955. — P. 49-60. Интересную иллюстрацию этого типа анализа можно также найти в: Gowman A. G. Blindness and the role of the companion // Social problems. — V. IV, 1956. — P. 68-75. Общетеоретическую трактовку можно найти в: Merton R. The role set: Problems in sociological theory // British j. of sociology. — V. VIII, 1957. — P. 106-120.

[17] У меня задокументирован один случай: мужчина уверяет, что думал, что он ведет жену на прием к психиатру, пока не пришел к запоздалому осознанию того, что его жена сама все это подстроила.

[18] Парафраз из Курта Рицлера: Riezler K. Comment on the social psychology of shame // Amer. j. of sociology. — V. XLVIII, 1943. — P. 458.

[19] См.: Garfinkel H. Conditions of successful degradation ceremonies // Amer. j. of sociology. — V. LXI, 1956. — P. 420-424.

[20] Практики концентрационного лагеря дают хороший пример той функции, которую выполняет водоворот предательства в порождении сотрудничества и ослаблении борьбы и нервного возбуждения, хотя здесь нельзя было бы сказать, что посредники действуют в интересах заключенных. Полицейские, вытаскивая людей из их домов, иногда добродушно шутили и предлагали подождать, пока сварится кофе. Газовые камеры были оснащены как комнаты санобработки, и жертвам, снимающим с себя одежду, говорили запомнить, где они ее оставили. Больных, старых, слабых и психически нездоровых, которых отбирали для уничтожения, иногда отвозили в каретах Красного креста в лагеря, называемые такими терминами, как «карантин». См.: Boder D. I did not interview the dead. — Urbana: University of Illinois press, 1949. — P. 81; Cohen E. A. Human behavior in the concentration camp. — London: Jonathan Cape, 1954. — P. 32, 37, 107.

[21] Интервью, собранные в Национальном институте психического здоровья группой Клаусена, наводят на мысль, что когда опекуном оказывается жена, эта ответственность может нарушить дистанцию, отделявшую ее прежде от родни по браку, приводя либо к новой коалиции поддержки (уже с родственниками мужа), либо к заметному отдалению от них.

[22] Анализ этих непсихиатрических видов восприятия см. в: Yarrow M. R., Schwartz C. G., Murphy H. S., Deasy L. The psychological meaning of mental illness in the family // J. of social issues. — V. XI, 1955. — P. 12-24; Schwartz C. G. Perspectives on deviance — Wives’ definitions of their husbands’ mental illness // Psychiatry. — V. XX, 1957. — P. 275-291.

[23] Эта функция перенесения вины обнаруживается, конечно, и в других ролевых комплексах. Так, когда супруги, принадлежащие к среднему классу, втянуты в процесс правового разрыва отношений, или развода, каждый из их адвокатов обычно занимает такую позицию, что его задача — ознакомить своего клиента со всеми возможными претензиями и правами, подталкивая тем самым клиента требовать всего этого, несмотря на всю деликатность чувств, испытываемых им к правам и благородству бывшего партнера. Тогда со всей праведностью веры клиент может сказать самому себе и бывшему партнеру, что эти требования выдвигаются только потому, что адвокат настаивает, что так будет лучше.

[24] Зафиксировано в данных Клаусена.

[25] Эта мысль высказана в: Cumming and Cumming. Op. cit. — P. 129.

[26] Здесь есть интересный контраст с моральной карьерой пациента, больного туберкулезом. Юлиус Рот рассказал мне, что туберкулезные пациенты чаще всего попадают в больницу добровольно, соглашаясь с ближайшим поверенным на лечение. На более поздних этапах больничной карьеры, когда они узнают, как долго еще им предстоит там оставаться и насколько ограничительны для их свободы и иррациональны некоторые правила больничного распорядка, они могут стремиться выписаться и только тогда, видя, как их отговаривают от этого персонал и родственники, начинают чувствовать себя преданными.

[27] Избираемая первоначально интерном стратегия воздержания от ратификации контакта может частично объяснить относительное отсутствие формирования интернами группы в государственной психиатрической лечебнице; мысль о наличии такой связи была предложена мне Уильямом Р. Смитом. Также здесь могло бы быть фактором желание избежать личных связей, которые бы давали лицензию задавать вопросы биографического характера. В психиатрических больницах, разумеется, как и в лагерях для военнопленных, штатный персонал может сознательно пресекать любые зачатки группообразования, дабы избежать коллективных мятежей и других внутренних беспорядков.

[28] Сопоставимый «выход в свет» имеет место в гомосексуальном мире, когда человек наконец откровенно представляет самого себя собравшимся «геям» не в качестве туриста, а в качестве человека, который им «доступен». См.: Hooker E. A preliminary analysis of group behavior of homosexuals // J. of psychology. — V. XLII, 1956. — P. 217-225, см. особенно Р. 221. Замечательную художественную трактовку можно найти в «Комнате Джованни» Джеймса Болдуина (Baldwin J. Giovanni’s Room. — N. Y.: Dial, 1956. — P. 221). Хорошо знакомый всем случай процесса «явления в свет» обнаруживается, несомненно, среди детей, стоящих на пороге половой зрелости, в тот момент, когда один из этих актеров тихонько прокрадывается назад в комнату, которая была покинута в припадке обиды и уязвленного самолюбия (amour propre). Сама эта идиома, предположительно, берет начало в церемонии типа rite de passage, некогда установленной матерями из высшего класса для своих дочерей. Довольно любопытно, что в крупных психиатрических больницах пациент иногда символически сообщает о своем полном «явлении в свет» своим первым активным участием во всебольничном танце пациентов.

[29] Хорошее описание палатной системы дается в: Belknap I. Human problems of a state mental hospital. — N. Y.: McGraw-Hill, 1956. — Ch. IX, особенно Р. 164.

[30] Это один из аспектов, в котором психиатрические больницы как места, где люди «проводят» время, могут быть даже хуже, чем концентрационные лагеря и тюрьмы; в последних самооградиться от символических следствий обстановок может быть легче. Самооградиться от больничных обстановок может быть на самом деле настолько трудно, что пациенты вынуждены для этого пользоваться средствами, которые штатный персонал толкует как психотические симптомы.

[31] Относительно осужденных см.: Heckstall-Smith A. Eighteen months. — L.: Allan Wingate, 1954. — P. 52-53. О «пьянчугах» см. обзор дискуссий в работе Говарда Дж. Бейна «Социологический анализ образа жизни в районе притонов и ночлежек Чикаго» (неопубликованная магистерская диссертация, факультет социологии Чикагского университета, сентябрь 1950), особенно главу «Смысл существования пьянствующей группы района притонов и ночлежек», с. 141-146. Оставшаяся незамеченной диссертация Бейна — полезный источник материала по моральным карьерам.

Вероятно, одной из профессиональных опасностей проституции является то, что клиенты и другие профессиональные контакты порою упорно выражают сочувствие, требуя оправданно драматичного объяснения этого отпадения от благодати. Вынужденная потрудиться иметь уже готовую печальную историю, проститутка вызывает, пожалуй, больше жалости, чем презрения. Хорошие примеры печальных историй проституток можно найти в: Mayhew H. London labour and the London poor. — V. 4 (“Those that will not work”). — L.: Charles Griffin and Co., 1862. — P. 210-272. Современным источником служит книга: Rolph C. H. (ed.) Women of the streets. — L.: Secker and Warburg, 1955, особенно P. 6, где говорится: «Однако почти всегда после коротких комментариев по поводу полиции девушка начинает объяснять, как же ее угораздило прийти к такой жизни, обычно в терминах самооправдания…» Эксперт-психолог — поздновато, конечно — пришел на выручку этой профессии в конструировании совершенно замечательных печальных историй. См., например: Greenwald H. The call girl. — N. Y.: Ballantine Books, 1958.

[32] Аналогичное правило самозащиты наблюдалось в тюрьмах. Так, Альфред Хэсслер, описывая разговор с сокамерником, пишет: «Он не распространялся о том, почему его посадили, а я его не спрашивал. В тюрьме было принято так себя вести». (Hassler A. Diary of a self-made convict. — Chicago: Regnery, 1954. — Р. 76.) Романную версию для психиатрической больницы можно найти в: Kerkhoff J. How thin the veil: A newspaperman’s story of his own mental crack-up and recovery. — N. Y.: Greenberg, 1952. — P. 27.

[33] Из полевых заметок автора. Заметки были сделаны на основе неформального взаимодействия с пациентами; разговоры записывались дословно, насколько это было возможно.

[34] Процесс психиатрического обследования человека и дальнейшего изменения или усечения его статуса в больничном и тюремном жаргоне известен как доставание; при этом предполагается, что как только вы попадаете в сферу внимания тестирующих специалистов, вы либо автоматически будете признаны сумасшедшим, либо вас сделает таким сам процесс тестирования. Некоторые, таким образом, считают, что психиатрический персонал не выявляет, больны ли вы, а делает вас больным; и выражение «Не доставай меня» может означать «Не доводи меня до того, чтобы я сорвался». Шелдон Мессинджер подал мне идею, что это значение «доставания» (bugging) связано с другим, дополнительным: оснащения комнаты «жучками» для сбора информации, которую можно было бы использовать для дискредитации говорящего.

[35] Хотя документацию о своих членах ведут многие виды организаций, почти во всех из них некоторые социально значимые атрибуты могут вноситься в досье лишь косвенно, будучи с официальной точки зрения не имеющими значения. Но поскольку психиатрические больницы легитимно претендуют на работу со всем человеком «в целом», они требуют официально не признавать никаких границ для того, что можно считать релевантным. Социологически интересная лицензия! Сколь странен исторический факт, что люди, занятые отстаиванием гражданских свобод в других областях жизни, обычно предпочитают вручать психиатру полную и безраздельную власть над пациентом. По всей видимости, предполагается, что чем большей властью будут обладать подкованные в медицине администраторы и терапевты, тем лучше будут обслуживаться интересы пациента. Пациентов, насколько я знаю, никто по этому поводу не опрашивал.

[36] Дословные выписки из «историй болезни».

[37] Дословные выписки из «историй болезни».

[38] Дословные выписки из «историй болезни».

[39] Однако в некоторых психиатрических больницах имеются «горячие досье», составленные из избранных документов, которые могут быть получены на руки только по специальному разрешению. Это могут быть документы пациентов, которые работают посыльными администрации и могли бы иначе урывками заглядывать в свои досье, обитателей больницы, имеющих элитарный статус в окружающем сообществе, а также интернов, которые могут затеять судебную тяжбу против больницы, а потому имеют особую причину завладеть доступом к своим документам. Некоторые больницы имеют даже «вдвойне горячие досье», хранящиеся в кабинете директора. Помимо этого, профессиональный титул пациента, особенно если он медицинский, иногда сознательно не заносится в его учетную карточку. Все эти исключения из общего правила обращения с информацией показывают, конечно, осознание этим институтом некоторых следствий ведения больничной документации. Еще один пример см. в работе Гарольда Тэксела «Структура власти в палате психиатрической больницы» (неопубл. магистерская диссертация, факультет социологии Чикагского университета, 1953), Р. 11-12.

[40] Именно проблема «контроля над информацией» является для многих групп в той или иной степени источником страданий. См.: Goffman E. Discrepant roles // The presentation of self in everyday life. — N. Y.: Anchor books, 1959. — Ch. IV, особенно Р. 141-166. Наличие такой проблемы в связи с досье, которые ведутся в тюрьмах на заключенных, предполагается в рассказе Джеймса Пека (Peck J. The ship that never hit port // Cantine H., Rainer D. (eds.). Prison Etiquette. — Bearsville, N. Y.: Retort Press, 1950. — P. 66):

«Тюремные охранники, конечно, держат на руках все тузы в общении с любым заключенным, так как в любой момент могут накатать на него бумагу, а за этим неизбежно последует наказание. Каждое нарушение правил заносится в личное дело заключенного — папку, где фиксируются все подробности жизни человека до и во время заключения. Туда включаются докладные записки, написанные каким-нибудь мелким охранником, ответственным по блоку или кем-то еще из тюремщиков, возможно, подслушавшим чей-то разговор. Доносы, выкачанные из стукачей, тоже туда вносятся.

Любое письмо, заинтересовавшее начальство, немедленно отправляется в папку. Почтовый цензор может сделать фотостатическую копию всего письма заключенного или какого-то отдельного места. Или может вообще отправить письмо надзирателю. Часто заключенному, вызванному к надзирателю или к офицеру, отвечающему за условное освобождение из заключения, показывают что-нибудь, написанное им настолько давно, что он и вовсе уже об этом забыл. Это может касаться его личной жизни или его политических взглядов — какая-то мысль, показавшаяся тюремному начальству опасной и помещенная в папку для дальнейшего использования».

[41] Этим, а также другими предположениями я обязан Шарлотте Грин Шварц.

[42] См. главу «Подпольная жизнь в публичном учреждении» в этой книге, прим. 167 (Goffman E. Asylums. — P. 301).

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 301; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:


Мы поможем в написании ваших работ!
.
.
© 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.251)