МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

 

Исследование органа зрения начинается с момента появления больного на пороге кабинета. Если больной входит с опущенной головой и зажмуренными глазами (чаще у детей), значит он боится света. Это бывает при воспалительных заболеваниях глаз, вызывающих сильную светобоязнь. Если больной входит с запрокинутой назад головой, с широко открытыми глазами и протянутыми вперед руками, поворачивая в разные стороны голову, это говорит о том, что человек ищет свет. При суженном поле зрения больной уверенно идет к врачу, но натыкается на крупные предметы по пути. Следует обратить внимание на рост больного, его телосложение. А также на табетическую, мозжечковую, гемиплегическую походку.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Они иногда бывают очень характерными и позволяют сразу поставить предположительный диагноз или ориентироваться относительно локализации процесса. Самая частая жалоба – это понижение остроты зрения, затем идут жалобы на разнообразный "туман" перед глазами, "мушки" или "муть" в глазах, "пятно" перед глазом, "молнии", "зигзаги", двоение, сухость, ощущение инородного тела, резь, жжение, покраснение, гноетечение, припухлость, боли и т.д.

При жалобах на боль надо обращать внимание на ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время появления. Если больной жалуется на припухлость, то необходимо выяснить с чем он связывает ее появление, увеличивается ли она, остается неизменной, уменьшается ли и в какое время суток.

Затем подробно собирается анамнез. У детей младшего возраста анамнез сообщают родители. Собирая анамнез необходимо, прежде всего, выяснить: заболевание началось остро или исподволь, утром, днем или ночью, затем уточнить сроки его появления, факторы, предшествующие и сопутствующие заболеванию (травмы, физические и химические вредности, стрессы, применение лекарственных средств, инфекции, отравления и др.). Если травма, то была ли потеря сознания, рвота, какая помощь оказывалась, каким транспортом больной доставлен. При ряде глазных заболеваний приходится уточнять семейный анамнез. При семейно-наследственных заболеваниях выясняют наличие подобных заболеваний у родственнтков, возраст, в котором оно началось, перенесенные общие заболевания (рахит, скрофулез, туберкулез, сифилис, состояние зубов, носа и т.д.), а также перенесенные глазные заболевания. Наконец, необходимо выяснить условия труда, быта, профессиональные вредности.

Осмотр органа зрения требует строгой тщательности, системности и последовательности, и включает следующие методы: наружный осмотр, боковое освещение, проходящий свет, офтальмоскопию, биомикроскопию, гониоскопию.

Наружный осмотр начинается с исследования мозгового и лицевого черепа. Обращают внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половин лица. Асимметрия может быть следствием уменьшения верхней челюсти из-за "западения" глазницы. А "западение" бывает вследствие уменьшения объема глазного яблока или его отсутствия, особенно в детском возрасте. Костная глазница постепенно уменьшается в размерах и "западает". Асимметрия лица может быть связана с отеком и припухлостью мягких тканей лица. Осматривается надбровная область, боковая стенка и спинка носа, передняя стенка верхней челюсти, скуловая кость, височная область и область расположения слюнных желез с определением отсутствия или наличия каких-нибудь аномалий. Если имеется припухлость в области околоушной слюнной железы, необходимо путем пальпации определить ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости, наличие различных флюктуаций, реакцию регионарных лимфатических узлов. При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на косистенцию, размеры, характер поверхности (ровная, бугристая).

Лицо – это зеркало здоровья и болезни. Глядя на лицо больного можно сказать, чем он болен – заболеванием сердца, почек, легких, печени, эндокринных желез и так далее.

Необходимо посмотреть на изменение цвета лица. Бледное лицо связано с анемией, кахектический цвет – при злокачественных опухолях, красные пятна на щеках у туберкулезных больных, иктеричная окраска – при болезнях печени, землистый цвет одутловатого лица, толстая сальная кожа при хроническом отравлении спиртом, землистый цвет лица при болезнях почек. Цианотичное лицо наблюдается при митральном стенозе, системной красной волчанке, розовых угрях. Цианоз бывает центральный и периферический. Центральный на губах и языке. Основные причины центрального цианоза болезни легких, нарушения дыхания, врожденные пороки сердца с выбросом крови справа налево. Периферический цианоз бывает при сердечной недостаточности, стенозах артерий, при охлаждении на кистях рук, кончике носа, мочке уха, стопах. Красное полнокровное лицо наблюдается при синдроме Кушинга. Гиперпигментация кожи бывает при болезни Адисона, тиреотоксикозе, гемахроматозе, циррозе печени, порфинурии, хронической почечной недостаточности, при меланоме и приеме некоторых лекарственных средств. Изменение окраски кожи может быть за счет ссадин, кровоподтеков.

При деформации лица отмечают какие анатомические образования изменены (челюсти, веки, нос, щеки, губы и др.), в чем выражаются эти изменения (укорочение, рубцовые вывороты, завороты, искривления, западения, сужение естественных отверстий, расщелины).

Края глазницы исследуются путем пальпации. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть периоститы, кариозные процессы, гуммы, истинные опухоли и т.д. У детей изменения в области орбиты могут быть врожденными (дермоидные кисты, излюбленным местом локализации которых является височная впадина у конца брови, мозговые грыжи) или опухоли (саркомы, ангиомы и др.).

Затем исследуется положение глазного яблока в орбите, которое при нормальном состоянии почти не выступает из ее полости и располагается несколько ближе к наружному краю. При патологии глазное яблоко может смещаться вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и может быть его боковое смещение.

Выстояние глазного яблока из орбиты определяется при помощи приборов – экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике нашел зеркальный экзофтальмометр Гертеля (рис). По данным многих авторов среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17,0 мм, у женщин может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин на 1,5 мм больше средних величин. У детей до 4-х лет средняя величина выстояния глаз 10-13 мм, в 20-24 года – 17,46 мм, а в 25-64 примерно 17 мм. Затем величина выстояния глазных яблок уменьшается за счет атрофии внутриорбитальной жировой клетчатки и у людей 80 лет она равна 15 мм. Экзофтальм может быть при тиреотоксикозе, тиреотропном экзофтальме, при опухолях орбиты и т.д. Нужно помнить, что односторонний экзофтальм может быть связан с прорастанием опухоли верхней челюсти в глазницу. Если экзофтальм сочетается с боковым смещением глазного яблока, нужно думать об уменьшении полости глазницы, зависящей от наличия новообразования, кисты, абсцесса, гематомы и т.д. Степень выпячивания глазного яблока может быть от едва заметной, до вывиха глазного яблока из орбиты.

Энофтальм может быть возрастным, при сильном общем исхудании. В этих случаях он двусторонний. Односторонний энофтальм может быть при синдроме Горнера (нарушении функции симпатического нерва), при нарушении целостности костей орбиты и т.д. При травматическом энофтальме часто бывает одновременное боковое смещение глазного яблока. Степень энофтальма может быть различной.

Объем движений глазных яблок определяется монокулярно и бинокулярно. При наиболее простом методе исследования движения глаз, исследуемому предлагают следить за объектом вверх, вниз, влево или вправо в пределах поля зрения (голова остается неподвижной). В норме при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри – до области слезного мясца, книзу – веко прикрывает больше половины роговицы, кверху – роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм. Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движения второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм – горизонтальный или ротаторный. При определении ассоциированного движения глаз просят больного смотреть во все стороны без фиксации на какой-либо предмет или подносят палец с просьбой посмотреть на него, не указывая стороны, с которой подводится палец. При нарушении ассоциированных движений глаз, которые бывают при параличах взора, больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, а каждый глаз свободно двигается за объектом.

При исследовании конвергенции больному необходимо смотреть на кончик пальца, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20 см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как при норме зрительные линии расходятся только на близком расстоянии от глаз.

Далее приступают к исследованию век. Прежде всего осматривают кожу век: нет ли припухлости, красноты, трещин, отека. Обращают внимание на различие воспалительного (краснота) от невоспалительного отека (бледность кожных покровов при сердечной недостаточности, при заболеваниях почек). При этих заболеваниях отек более выражен утром и захватывает веки обоих глаз. К невоспалительным отекам относят отеки при аллергических состояниях, например, ангионевротический отек Квинке. Симулирует отек подкожная эмфизема при нарушении целостности глазницы, но в отличии от истинных отеков при эмфиземе во время пальпации ощущается крепитация.

Нужно обратить внимание также на наличие новообразований, депигментации кожи век (при витилиго, альбинизме) или наоборот, усиленной пигментации (при адиссоновой болезни, гипотиреозе, во время беременности и т.д.), на состояние тактильной чувствительности (анестезия кожи век и спинки носа или наличие здесь болевых точек говорит о заболевании соответствующих кожных веточек тройничного нерва). Болезненность при надавливании на область надглазничной щели и в области собачьей ямки указывает на поражение первой (n. ophthalmicus) и второй (n. maxilaris) ветви тройничного нерва. Обращают внимание на форму и положение век, которые определяются путем сравнения исследуемого глаза с веком другого глаза или с веками здоровых людей. Определяется, нет ли выворота (ectropion) или заворота (entropion) век (иногда у детей на первом месяце жизни обнаруживается врожденный заворот нижнего века), нет ли дефекта краев век (врожденной или травматической колобомы), нет ли эпикантуса (epicanthus) – вертикальной складки у внутренней спайки век. Осматривая свободный край век, обращают внимание на расположение ресниц, нет ли неправильного роста (trichiasis), роста в несколько рядов (polytrichias), уменьшения или полного отсутствия ресниц (madarosis). При тщательном осмотре кожи век у корня ресниц можно обнаружить ее покраснение, наличие чешуек, легко удаляемых влажной ваткой (blepharitis squamosa) или трудно удаляемых корочек (blepharitis ulcerosa).

Иногда в толще века прощупывается ограниченное, плотное безболезненное, не спаянное с кожей образование – халязион (рис.), хроническое воспаление мейбомиевой железы. На краю века может быть ограниченная болезненная красноватая припухлость – воспаление сальной железы или волосяного мешочка ресниц – ячмень (hordeolum) или воспаляется одна из мейбомиевых желез. При исследовании края век обращают внимание также на состояние отверстий мейбомиевых желез. Осмотр их производят с помощью лупы. Отверстия мейбомиевых желез могут быть расширенными при мейбомиите или облитерированными вследствие перенесенного заболевания.

При исследовании глазной щели, которая обрисовывается свободными краями верхнего и нижнего века, и в норме в длину равна 3-3,5 см, в ширину в центральной части 1,5 см при спокойном взгляде вперед, нижний край века должен касаться нижнего края роговицы, верхний край прикрывать верхнюю часть роговицы на 1-2 мм. При обследовании больного выясняется нет ли одностороннего сужения глазной щели, которое может указывать на опущение верхнего века (ptosis) вследствие слабой деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), обусловленой парезом глазодвигательного нерва. Такой паралитический птоз необходимо отличать от птоза, вызванного рубцовыми изменениями или воспалительным процессом в самом веке. Уже у детей первого года жизни можно видеть врожденное опущение верхнего века. Исследуется, нет ли увеличения глазной щели, которое может явиться следствием паралича лицевого нерва (n. facialis) – паралитический лагофтальм или как проявление раздражения симпатического нерва (в последнем случае наблюдается небольшое расширение глазной щели).

Сужение глазной щели может быть при спастическом блефароспазме в связи с воспалительными заболеваниями конъюнктивы, роговицы и при других заболеваниях, вызывающих светобоязнь. Встречаются случаи врожденной узости глазной щели, вызванные какими-либо особенностями нервно-мышечного аппарата век. Студенты должны знать о синдроме Маркуса-Гунна (своеобразное сочетание птоза в одном глазу, который исчезает вместе с раскрытием рта и отведением нижней челюсти в сторону, противоположную стороне птоза), о синдроме Марина-Ама (при раскрывании рта нормальное веко одного глаза опускается и приходит в состояние птоза).

После осмотра век исследуют слезные органы: слезную железу, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал. Для осмотра слезной железы следует приподнять верхнее веко у наружного угла глазной щели, а больной должен смотреть книзу и кнутри. Здесь можно видеть пальпебральную часть слезной железы и установить ее увеличение или опущение. В последних случаях слезная железа пальпируется в виде эластичного образования величиной с большую фасоль. При увеличении слезной железы можно также обнаружить припухлость в области наружной части верхнего века.

Чтобы выяснить функциональную деятельность слезных желез проводят пробу Ширмера. Конец фильтровальной бумаги размером 0,5 х 3,5 см загибают на 0,5 см и этот кончик закладывают за веки. В норме за 5 минут происходит смачивание полоски не менее чем на 1,5 см. Если смачивается меньше, это говорит о гипофункции слезной железы. Уменьшение слезовыделения бывает при холере, при тяжелых инфекционных заболеваниях с высокой температурой, при синдроме Сьегрена и других. Усиление выделения слез встречается при свяком раздражении органа зрения (при инородных телах конъюнктивы и роговицы, при воспалении этих оболочек и так далее). Безпричинные слезотечения наблюдаются при истерии, сухости и базедовой болезни.

Исследование слезоотводящих путей начинают с осмотра слезных точек. При осмотре нижней слезной точки больной должен смотреть вверх, верхней – вниз. В норме они примыкают к глазному яблоку и погружены в слезное озеро. Размер их в среднем равен толщине булавки или тонкого зонда. Слезотечение может быть вызвано сужением слезной точки, облитерацией ее, выворотом (последнее очень часто в пожилом возрасте). Выворот слезной точки легко установить, если врач смотрит сбоку, а больной смотрит вверх слегка наклонив голову вниз. Положение нижней слезной точки правильное, если она не видна. Лишь при ее вывороте она становится доступной осмотру.

Слезотечение может зависеть от изменений в слезных канальцах. Это бывает при их сужении или воспалении слизистой оболочки канальцев (каналикулит). В последнем случае слезная точка зияет, а при надавливании на каналец в ней появляется гной. Для исследования состояния слезных канальцев пользуются канальцевой пробой: в конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор флюоресцеина или 3% раствор колларгола (трехкратно с интервалом в 1 минуту). Больной делает несколько мигательных движений. Остатки капель с кожи век и конъюнктивального мешка удаляют влажным шариком. Если через 1,5-2 минуты раствор исчезает из конъюнктивального мешка, значит, канальцы нормально присасывают жидкость из слезного озера. Если краска остается в конъюнктивальном мешке дольше 2-5 минут и при надавливании на область слезного мешка не показывается из точек, канальцевая проба считается отрицательной.

Носовая проба проводится следующим образом в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствор флюоресцеина и через 5 минут просят больного высморкаться в марлевую салфетку. Если на салфетке будут следы красящего вещества, то слезно-носовой канал проходим. Наиболее точен метод, если в нижний носовой ход ввести зонд, конец которого обернут ватой или влажный тампон. Далее проводят промывание слезоотводящих путей.

Для исследования слезоотводящих путей у новорожденных и детей раннего возраста предложена слезно-носоглоточная проба: ребенку, находящемуся в горизонтальном положении в конъюнктивальный мешок закапывается 1 капля 1% раствора флюоресцеина два раза с промежутками в 20-30 секунд. Веки оттягиваются так, чтобы краска при смыкании век не вытекла из глазной щели. На задней стенке глотки, если надавить на корень языка шпателем, видна стекающая зеленовато-желтого цвета краска. Оценка производится как и при носовой пробе.

Промывание слезоотводящих путей делают через нижнюю слезную точку, а при сужении нижнего слезного канальца – через верхнюю. Предварительно проводится анестезия двух- трехкратным закапыванием в конъюнктивальный мешок 1% раствора дикаина. Коническим зондом расширяют нижний слезный каналец. Иглу с округленным концом, одетую на двухграммовый шприц, вводят отвесно в слезную точку, затем переводят в горизонтальное положение и продвигают в каналец на 4-7 мм. Надавливаем на поршень шприца, жидкость (физиологический раствор или 0,1% раствор риваноля) выпускают. Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, жидкость вытекает из носа струйкой. Истечение жидкости по каплям указывает на сужение канала. При полной непроходимости жидкость выходит обратно из верхней или нижней слезной точки. При промывании надо соблюдать осторожность, помня о возможности разрыва стенки канальца и образования ложного хода при грубом манипулировании. Для определения проходимости слезных канальцев и слезно-носового канала применяют зондирование и рентгеновское исследование.

Исследование слезного мешка начинают с осмотра той области, где он расположен. Здесь при патологии может быть припухлость, гиперемия кожи и фистула. Затем определяют его местоположение, для чего большим пальцем одной руки оттягивают кнаружи наружный угол глазной щели, а большим пальцем другой руки нащупывают у внутреннего угла глазной щели плотный тяж, проходящий по передней поверхности слезного мешка. Это внутренняя связка век. Затем оттягивают нижнее веко, чтобы была видна нижняя слезная точка. Больной смотрит кверху. Большим пальцем другой руки надавливают на область слезного мешка. В норме, через нижнюю слезную точку ничего не выдавливается. При воспалении слезного мешка выдавливается мутная слезная жидкость, слизь или гной.

После исследования слезных органов осматривают конъюнктиву век, переходных складок и глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх, большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивают нижнее веко книзу. Конъюнктива нижнего свода в виде валика выступает вперед и вся конъюнктива нижнего века, нижней переходной складки и нижней половины глазного яблока видна очень хорошо. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больной смотрит прямо вниз, большим пальцем левой руки, поставленным у верхнего края хряща немного подтягивают кверху кожу века, отодвигая этим край верхнего века от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край и оттягивают его книзу и несколько кпереди. Захваченное веко выворачивают вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире.

Для осмотра верхней переходной складки применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая, седлообразной формы пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу (рис.). Веко берут за ресницы и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видна конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока. В норме конъюнктива прозрачна и кажется такого цвета, как и ткань, которую она покрывает. Конъюнктива верхнего века имеет розовый цвет (сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани) более интенсивный в углах глаза. Конъюнктива глазного яблока кажется белого цвета из-за небольшого количества сосудов в ней, покрывает она белую склеру. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая, ровная, блестящая, обладает высокой тактильной чувствительностью, нет отделяемого, пленок и рубцов. При воспалительных процессах конъюнктивы меняется ее цвет, прозрачность и гладкость. Она становится гиперемированной (конъюнктива век и переходных складок приобретает кирпично-красный цвет, в конъюнктиве глазного яблока видны многочисленные инъецированные сосуды – это конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Конъюнктива припухает, иногда может возникнуть значительный отек ее (chemosis). Величина хемоза различна: от небольшого, до значительного, когда конъюнктива выступает из глазной щели, изменяется ее прозрачность, появляются кровоизлияния, фолликулы, фликтены, рубцы, сухость (xerosis). В нижнем своде конъюнктивального мешка и на конъюнктиве век можно видеть слизисто-гнойное отделяемое, которое по утрам склеивает веки. В норме же бокаловидные клетки конъюнктивы выделяют небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет ее и создает, как бы смазывающую прослойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой. Чувствительность конъюнктивы определяется прикосновением к ней кончиком влажной ватки.

После наружного осмотра производится исследование методом бокового или фокального освещения, с помощью которого осматривается склера, роговица, передняя камера, радужная оболочка и зрачок. Исследование производится в темной комнате, матовая лампа находится на расстоянии 40-50 см впереди больного на уровне его головы (рис.). В правой руке врача находится лупа в 13,0 Д, с помощью которой фокусируются лучи, падающие от лампы, ярко освещающие часть роговицы. Создается контраст между освещенными и неосвещенными участками. Это дает возможность увидеть достаточно мелкие изменения на роговице. При осмотре правого глаза исследуемый поворачивает голову в сторону лампы. При осмотре склеры обращают внимание на ее цвет, рельеф, наполнение и ход передних цилиарных сосудов, наполнение краевой петлистой сети и лимбальную сосудистую сеть. Нормальная склера имеет белый цвет, ровная. При воспалительных процессах в ней появляется ограниченные участки гиперемии. При атрофии – участки аспидно-черного цвета. При воспалительной инфильтрации на поверхности склеры обнаруживаются возвышения с гиперемией и болезненностью. Возвышения могут быть также в результате растяжения – это, так называемые, стафиломы. Передние цилиарные сосуды исследуются путем сравнения их на правом и левом глазу. Краевая петлистая сеть в норме не видна. При воспалительных процессах в радужной оболочке, цилиарном теле и роговице кровенаполнение усиливается и она начинает просвечивать через слои склеры. Вокруг роговой оболочки появляется сплошной синюшный венчик перикорнеальной инъекции, которая исчезает к периферии.

При осмотре роговой оболочки методом бокового освещения обращают внимание на ее величину и сферичность. Величина роговой оболочки измеряется школьной линейкой с миллиметровыми делениями или кератометром. Уменьшение размеров роговой оболочки (microcornea) большей частью является врожденной и чаще наблюдается при уменьшении всего глазного яблока (microphthalmus). Уменьшение размеров помутневшей роговицы происходит вследствие какого-либо тяжелого заболевания и часто сопровождается уплощением ее (applanacio cornea). Сферичность роговицы может также изменяться: она становится шаровидной (keratoglobus) или конусовидной (keratoconus). Метод бокового освещения, особенно осмотр комбинированным методом, когда освещенный участок рассматривается через сильную лупу, которую следует держать в левой руке, дает возможность обнаружить мельчайшие помутнения, нарушающие прозрачность роговицы, простое и комбинированное – позволяет исследовать основные свойства нормальной роговой оболочки: прозрачность, влажность, блеск, зеркальность и гладкость. И еще одно свойство – чувствительность определяют с помощью влажного тампона, свернутого в очень тонкий жгутик, которым дотрагиваются до разных участков роговицы. При сохраненной чувствительности прикосновение жгутика вызывает мигательный рефлекс в виде смыкания век. Для более тонких исследований чувствительности применяют волоски Фрея, алгезиметр Радзиховского и др.

Для обнаружения сферичности и гладкости роговицы пользуются кератоскопом Плацидо (рис.). Больного ставят спиной к окну, перед его глазом держат кератоскоп, в отверстие которого наблюдают характер изображения колец на роговице. При нарушении гладкости, блеска, а также сферичности кольца будут тусклые и неправильной формы.

При глубокой васкуляризации роговицы имеются отдельные пучки новообразованных сосудов, напоминающих «метелочку», у лимба они резко обрываются, т.к. происходят из сосудов, находящихся в толще склеры. Поверхностная васкуляризация состоит из ветвящихся сосудистых стволиков, которые с конъюнктивы через лимб переходят на роговицу. Наличие воспалительных явлений указывают на то, что процесс свежий. Спокойное состояние глаза говорит о законченности воспалительного процесса.

Помутнения в роговице зависят от их характера, величины и плотности.

Рубцы роговицы, спаянные с радужной оболочкой (leucoma cornea adhaerens), образующихся в случаях прободения язвы и выпадения радужки, называются осложненными, а растягивание и выпячивание бельма, если оно не очень плотное, называют стафиломой (staphyloma corneae). От описанных рубцовых изменений нужно отличать помутнения, свойственные старческому возрасту – старческую дугу (arcus senilis), которое находится на периферии роговицы и располагается в виде дуги или кольца, не оказывая влияния на остроту зрения.

После осмотра роговой оболочки осматривают переднюю камеру, ее глубину и содержимое методом простого, а еще лучше комбинированного бокового освещения. Передняя камера может быть мелкой при глаукоме с закрытым углом, при проникающих ранениях роговицы, вызывающих истечение влаги, при набухающей катаракте. В физиологических условиях уменьшение глубины передней камеры отмечается при дальнозоркости у пожилых людей, а также в раннем детском возрасте. Увеличение глубины передней камеры отмечается при афакии (aphakia), при вывихах (luxatio) и подвывихах (subluxatio), хрусталика, при глаукоме раннего детского возраста, иногда при глаукоме с открытым углом передней камеры. Передняя камера при синехиях (synechia anterior), при подвывихах и вывихах хрусталика может иметь неравномерную глубину. Кроме глубины и формы передней камеры отмечается прозрачность влаги ее наполняющей. В патологических случаях влага мутнеет, т.к. в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки, обусловленной воспалением сосудистого тракта глаза, в ней повышается содержание белка. Слабая степень помутнения влаги передней камеры может обнаруживаться при исследовании со щелевой лампой, когда наблюдается картина, напоминающая эффект Тиндаля. При инфицированных ранах роговицы, иридоциклитах на дне передней камеры может скапливаться гной – гипопион (hypopion) или кровь – гифема (hyhaema). Кровь может появиться в камере также в результате травмы радужной оболочки, ее отрыве от корня (iridodialis), иногда после глазных операций. При боковом освещении гипопион (рис.) имеет вид сероватого или грязно-желтого осадка на дне камеры с горизонтальным уровнем сверху. Гифема может быть или только на дне, или доходить до нижнего края зрачка, закрывать зрачок, а иногда наполнять всю камеру. Исследуя далее радужную оболочку с помощью метода бокового освещения, обращают внимание на ее цвет, рисунок и состояние зрачка. Чтобы обнаружить изменение цвета радужной оболочки, сравнивают оба глаза. У одного и того же человека радужки могут различаться по цвету. Это состояние носит название гетерохромии. Иногда одна и та же радужка может иметь участки с различной окраской (iris bicolor). В радужке в норме могут встречаться пигментированные пятна (naevus), которые дифференцируют с меланомами, туберкуломами, гуммами, имеющими патологический характер. Цвет радужной оболочки изменяется при воспалительных заболеваниях (иридоциклитах, иритах) в связи с гиперемией сосудов и нарушением проницаемости сосудистой стенки. Серые и голубого цвета радужки приобретают зеленовато-желтый или грязно-зеленый цвет, карие – коричнево-ржавый оттенок. Ржавый цвет радужная оболочка приобретает при сидерозе (она пропитывается окислами железа в связи с наличием осколка внутри глаза).

Рисунок радужки в норме кажется узорчатым, т.к. образуется трабекулами и криптами. Трабекулы – это поверхностно расположенные сосуды радужки, окутанные соединительной тканью, идущие радиально. Между ними имеются углубления –крипты или лакуны. При боковом освещении крипты имеют темный цвет, т.к. сквозь них просвечивает пигментный листок, выстилающий заднюю поверхность радужки. Чередование трабекул и крипт делает поверхность радужки рельефной. Узорчатость радужки обусловлена также наличием зубчатой линии (проекция малого круга кровообращения радужки), располагающейся концентрично зрачку и делящую радужку на два пояса: внутренний зрачковый и наружный цилиарный, а также наличием так называемых "контракционных борозд". Последние идут концентрично лимбу в цилиарной области. При воспалительных заболеваниях рисунок радужки стушевывается в результате пропитывания ее отечной жидкостью. При осмотре нормальной радужки методом бокового освещения можно видеть у ее зрачкового края пигментную кайму – часть пигментного листка радужки, заходящую за ее переднюю поверхность. Она может быть очень широкой, как бы вывернутой и надвинутой на поверхность радужной оболочки (врожденная аномалия и ее нельзя путать с новообразованием). У пожилых людей при глаукоме пигмент из каемки исчезает и она становится серой. При отсутствии хрусталика радужка, лишенная опоры, отодвигается дальше и появляется ее дрожание – иридодонез (irdodonesis), которое особенно хорошо заметно при движениях глаза и головы. Затем, методом бокового освещения исследуется расположение, диаметр зрачков, их форма, равномерность, их реакция на свет и близкую установку. В норме зрачок расположен несколько книзу и кнутри от центра, форма круглая, диаметр 2-4,5 мм. Сужение зрачка может быть в результате закапывания миотических средств, паралича дилятатора, а чаще всего сужение зрачка является наиболее заметным признаком воспаления радужки. С возрастом зрачок становится уже. Расширение зрачков наблюдаются после закапывания мидриатиков, при параличе глазодвигательного нерва, односторонний мидриаз может иметь место при параличе сфинктера, как результат травмы глаза. Зрачки шире в глазах с темными радужками и при миопии. Неравномерная величина зрачков (анизокория) чаще всего указывает на заболевание центральной нервной системы. Неправильная форма зрачка может быть при наличии задних синехий (сращение радужки с передней капсулой хрусталика) или передних (сращение радужки с роговицей). Чтобы наглядно убедиться в наличии задних синехий, следует закапать в глаз средства, расширяющие зрачок: 1% раствор атропина или гоматропина, 2% раствор кокаина. Зрачок расширяется во все стороны кроме тех мест где имеются задние синехии. Тонкие синехии в результате расширяющего действия указанных средств отрываются, а на месте отрыва на передней капсуле могут оставаться пигментные пятнышки и глыбки мельчайших размеров, хорошо видимых методом биомикроскопии. В некоторых случаях может произойти круговое сращение края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика (seclusio pupillae) и тогда, несмотря на неоднократное закапывание атропина, невозможно вызвать расширение зрачка. Такая полная задняя синехия ведет к повышению внутриглазного давления, т.к. разобщение передней и задней камеры мешает внутриглазной жидкости нормально циркулировать. Жидкость скапливается в задней камере, выпячивает радужную оболочку вперед (iris bombee). К такому же состоянию может привести полное заращение зрачка экссудатом (occlusio pupillae). Иногда удается увидеть дефект ткани радужной оболочки – колобомы (рис.) радужки (coloboma iridis), которые могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные располагаются обычно в нижней части радужки и придают зрачку вытянутую, грушевидную форму.

Приобретенные колобомы могут быть созданы искусственно в результате операции или вызваны травмой. Послеоперационные колобомы находятся чаще всего в верхней части радужки и могут быть полными (когда радужка отсутствует в каком-либо секторе полностью от корня до зрачкового края, а зрачок приобретает форму замочной скважины) и частичными, имеющими вид небольшого треугольника около самого корня радужки. От периферической колобомы надо отличать отрыв радужки у корня в результате травмы.

Реакцию зрачка на свет лучше проверять в темной комнате. На каждый глаз в отдельности направляется пучок света, который вызывает резкое сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет). При освещении зрачка одного глаза одновременно суживается зрачок другого глаза – это содружественная реакция. Зрачковая реакция называется "живой", если зрачок суживается быстро и отчетливо, и "вялой", если он суживается медленно и недостаточно. Зрачковые реакции на свет можно проводить при рассеянном дневном освещении и с помощью щелевой лампы.

При проверке реакции зрачка на аккомодацию и конвергенцию (близкую установку), больному предлагают посмотреть вдаль, а затем перевести взор на палец, который исследующий держит у лица больного. При этом зрачок в норме должен суживаться.

Ранее уже говорилось, что зрачки могут быть расширены при закапывании лекарственных веществ, вызывающих паралич сфинктера (атропин, гоматропин, скополомин и т.д. или возбуждение дилятатора (кокаин, эфедрин, адреналин). Расширение зрачков наблюдается при приеме внутрь препаратов содержащих белладонну. При этом отмечается отсутствие реакции зрачка на свет, понижение зрения, особенно при работе на близком расстоянии, как результат пареза аккомодации.

При анемиях также могут расширяться зрачки, но реакция их на свет остается хорошей. То же наблюдается при близорукости. Широкий неподвижный зрачок будет при слепоте, вызванной поражением сетчатки и зрительного нерва. Абсолютная неподвижность зрачков возникает при поражении глазодвигательного нерва. Если расширенный и неподвижный зрачок будет результатом паралича глазодвигательного нерва с одновременным поражением волокон, идущих к цилиарной мышце, то будет парализована также аккомодация. В подобном случае ставится диагноз внутренняя офтальмоплегия. Это явление может быть при церебральном сифилисе(поражается ядро глазодвигательного нерва), при опухолях мозга, менингите, энцефалите, дифтерии, заболеваниях орбиты и при травмах, сопровождающихся поражением глазодвигательного нерва или цилиарного узла. Раздражение шейного симпатического нерва может быть при увеличении лимфатического узла на шее, при верхушечном фокусе в легком, хроническом плеврите и т.д. и вызывает одностороннее расширение зрачка. Такое же расширение может наблюдаться и при сирингомиелии, полиомиелите и менингите, поражающих нижнюю шейную и верхнюю грудную часть спинного мозга. Сужение зрачка и неподвижность может быть вызвано миотическими средствами, действующими возбуждающе на мышцу, суживающую зрачок (пилокарпин, эзерин, армин и т.д.).

При боковом освещении нормальный хрусталик вследствие своей полной прозрачности не виден. Если в передних слоях хрусталика имеются отдельные помутнения (начальная катаракта), то при боковом освещении они видны на черном фоне зрачка в виде отдельных сероватых штрихов, точек, зубцов и т.д. При полном помутнении хрусталика (катаракте) весь зрачок имеет мутно-серый цвет. А вообще, для выявления начальных изменений в хрусталике и стекловидном теле используется метод проходящего света. Метод основан на способности пигментированного глазного дна отражать, направленный на него пучок света. Исследование производится в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 Вт должна стоять слева и позади больного на уровне его глаз. Врач приближается к больному на расстояние 20-30 см и с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз исследуемого (рис.). Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом. Красный свет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки, отчасти красно-бурым оттенком ретинального пигмента. Больному предлагают менять направление взора и следят наблюдается ли равномерный красный рефлекс с глазного дна. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживает отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения. Если предварительное исследование при боковом освещении не обнаружило в переднем отделе глаза никаких помутнений, то появление затемнений не красном фоне зрачка следует объяснить помутнениями стекловидного тела или глубоких слоев хрусталика.

Помутнения хрусталика имеют вид тонких темных спиц, направленных к центру от экватора хрусталика или отдельных точек, или звездообразно расходящихся из центра хрусталика. Если эти темные точки и полоски при движениях глаза двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся в передних слоях хрусталика, а если они отстают от этого движения и кажутся перемещающимися как бы в обратном направлении движению глаз, то помутнения находятся в задних слоях хрусталика. Также встречаются помутнения расположенные в стекловидном теле, но в отличии от помутнений хрусталика, имеют совершено неправильную клочковатую форму. Они кажутся паутинками или имеют вид сетей колеблющихся при малейшем движении глаз. При интенсивном, густом помутнении, массивных кровоизлияниях в стекловидное тело, а также при тотальном помутнении хрусталика, зрачок при исследовании в проходящем свете не светится, а от мутного хрусталика свет зрачка белый.

Все отделы глаза более точно исследуются методом биомикроскопии.

 

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

После проведения исследования глаза в проходящем свете и убедившись, что среды глаза прозрачны, приступают к исследованию глазного дна, т.е. офтальмоскопии глаза. Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и хориоидею и получить важные и интересные данные для врачей других специальностей (невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, эндокринологов). Офтальмоскопию удобнее проводить после расширения зрачка 1% раствором гоматропина или 1% раствором мидриацила. При проведении обратной офтальмоскопии источник (матовая лампа 75-100 Вт) ставится слева и позади больного. Врач садится напротив больного, на расстоянии 40-50 см. Офтальмоскопическое (вогнутое) зеркало врач берет в правую руку и приставляет его к своему правому глазу, направляя пучок света в исследуемый глаз пациента. В левую руку врач берет двояковыпуклую линзу силой 13,0 Д и опираясь мизинцем о лоб больного, держит ее перпендикулярно пучку выходящих из глаза лучей на расстоянии 7-8 см от него. Изображение глазного дна появляется между лупой и глазом наблюдателя. Получается действительное, увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна. Для того, чтобы увидеть, необходимо взор от рассматриваемого зрачка перевести и стараться фиксировать пространство несколько кпереди от линзы, т.е. научиться аккомодировать к этому месту.

Чтобы увидеть диск зрительного нерва левого глаза надо, чтобы пациент смотрел мимо левого уха врача, а правого – на отставленный мизинец правой руки, держащей офтальмоскоп или несколько правее правого уха врача. При пользовании лупой 13,0 Д получается увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна, а при пользовании лупой в 20,0 Д более чем в 6,5 раз. Для того, чтобы рассмотреть макулярную область больной должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа. Периферию сетчатки можно увидеть, когда исследуемый поворачивает глаза в разные стороны. Для более детального исследования глазного дна применяется офтальмоскопия в прямом виде. При ней наблюдается прямое, увеличенное в 14-16 раз изображение глазного дна. С помощью прямой офтальмоскопии можно рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. Методика ее проведения: зрачок исследуемого глаза должен быть расширен, врач приставляет к своему глазу электрический офтальмоскоп и исследует глазное дно, держа офтальмоскоп на расстоянии 0,5-2 см (не более 4 см) от глаз больного. Правый глаз осматривается правым глазом врача, а левый – левым. Аккомодация должна быть расслаблена. Если имеется аномалия рефракции у исследуемого, она должна быть корригирована с помощью положительных или отрицательных линз, которые имеются на вращающемся диске позади зеркала офтальмоскопа. Прямая офтальмоскопия применяется у маленьких детей.

Еще более детально рассмотреть глазное дно можно с помощью щелевой лампы или большого безрефлексного офтальмоскопа, который благодаря бинокулярной насадке дает стереоскопическое изображение. Безрефлексный офтальмоскоп является удобным для исследования глазного дна у детей старшего возраста. С помощью офтальмоскопии в прямом виде мы можем также определить разницу в уровне глазного дна, что имеет значение при отеке диска зрительного нерва (застойный сосок, неврит с отеком), при новообразованиях и т.д., при этом разница в 3,0 Д соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм, определить объективную рефракцию. В последние годы для исследования глазного дна применяется электрический офтальмоскоп Водовозова, отличительной чертой которого является наличие нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный), что позволяет более точно выявить патологию глазного дна. В норме диск зрительного нерва (ДЗН) чаще всего бледно-розового цвета, круглый или овальный с четкими границами (рис.). Иногда вокруг диска имеется серпик с височной стороны или склеральное кольцо, а также скопление черного пигмента. Височная часть ДЗН в норме бледнее чем носовая. В центре диска имеется физиологическая экскавация беловатого цвета, где выходят сосуды. Сосуды сетчатки представлены центральной артерией и веной сетчатки, которые по выходе из центра зрительного нерва делятся на две ветви: верхнюю и нижнюю. Последние в свою очередь делятся на носовую и височную верхнюю и нижнюю ветви. Артерии несколько бледнее и уже вен (составляют 2/3 ширины вены).

Желтое пятно (macula lutea) расположено примерно в 3 мм в височную сторону от края диска зрительного нерва и несколько ниже горизонтального меридиана. Имеет вид овала темного цвета. Вокруг желтого пятна у молодых людей имеется блестящая полоска – макулярный рефлекс, получаемый вследствие отражения света от стенок макулярного углубления. В центре овала видно более красное пятно со светлой точкой (фовеолярный рефлекс) – это центральная ямка желтого пятна (foveola centralis).

У детей первого года жизни область желтого пятна нечеткая и цвет ее желтоватый. Макулярная область снабжается кровью из верхней и нижней темпоральных ветвей центральной артерии сетчатки. Иногда, к ней подходит еще и цилиоретинальная артерия, идущая от задних цилиарных артерий и тогда макулярная область имеет двойное кровоснабжение. Это имеет огромное значение при нарушениях кровообращения в стволе центральной артерии сетчатки. Цвет глазного дна может изменяться в зависимости от количества пигмента. У блондинов и маленьких детей глазное дно может быть окрашено светлее и часто видны сосуды хориоидеи. У брюнетов наоборот, глазное дно кажется более темным.

 

БИОМИКРОСКОПИЯ

Биомикроскопия – это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различном освещении и величине изображения. Исследование проводят при помощи щелевой лампы (рис.). В оптическом срезе роговицы можно увидеть глубину появившихся новообразованных сосудов, инфильтрата роговицы, глубину находящихся в роговице инородных тел, сквозная или несквозная рана роговицы. При биомикроскопии мы можем определить глубину передней камеры, рассмотреть различные зоны хрусталика, прозрачность стекловидного тела.

 

ГОНИОСКОПИЯ

Гониоскопия – это метод исследования угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы (лимбом), которая выполняется с помощью щелевой лампы и гониоскопа.

Гониоскопия дает возможность определить ширину угла передней камеры, патологические изменения в нем – гониосинехии , новообразованные сосуды, новообразования, инородные тела (рис.).

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Уровень ВГД можно определить пальпаторно (это ориентировочный метод), с помощью тонометров и бесконтактным способом. Аппланационая тонометрия проводится тонометром Маклакова А.Н. (1884). Внутриглазное давление, определенное таким способом называется тонометрическим. При измерении грузом в 10,0 нормальные цифры ВГД от 16 до 26 мм.рт.ст.

Исследование гидродинамики глаза (тонография). С помощью этого метода мы получаем количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости. Коэффициент легкости оттока (С) в норме не менее 0,14 мм³ мин/мм.рт.ст., минутный объем водянистой влаги (F) приблизительно равен 1,2-2,0 мм³ /в минуту, истинное внутриглазное давление Р₀  (до 20 мм.рт.ст.). С помощью этого метода дифференцируют ретенционную форму глаукомы от гиперсекреторной.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА

Для изучения гемодинамики используют такие методы, как офтальмодинамометрия, офтальмоплетизмография, реоофтальмография, ультрозвуковая доплерография. Доплерография позволяет определить скорость кровотока в крупных и средних сосудах сетчатки, их кровенаполнение, определить величину пульсации.

 

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ СЕТЧАТКИ

Метод основан на объективной регистрации прохождения 10% флюоресцина по кровяному руслу путем серийного фотографирования. Проводится только при наличии прозрачных сред глаза. Флюоресцеин обладает способностью давать яркое свечение при облучении поли- или монохроматическим светом. Данное исследование имеет большое значение для определения и дифференциальной диагностики заболеваний сетчатки, зрительного нерва, сосудистой оболочки. В детской офтальмологии этот метод практически не используется.

 

ЭХООФТАЛЬМОГРАФИЯ

Ультразвук имеет способность отражаться от поверхности раздела двух сред, имеющих различную плотность. С помощью этого метода измеряют нормальные анатомо-топографические взаимоотношения внутриглазных структур, а также определяют патологические состояния внутри глаза такие, как отслойка сетчатки и сосудистой оболочки, опухоли, инородные тела. Ценность этого метода в том, что он применяется при наличии помутнения оптических сред глаза. Приборы эхоофтальмометры «ЭХО-21», ЭОМ-24 работают в одномерном А-режиме, другие в двухмерном – В-режиме. Исследование в В-режиме воссоздает изображение среза глазного яблока. В-эхография позволяет оценить форму, размеры и топографию патологического очага.

 

ОСОБЕНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Осмотр органа зрения у детей также как и у взрослых начинают с наружного осмотра. Для обследования детей необходим помощник, чтобы фиксировать ручки и ножки ребенка. При наружном осмотре определяется правильность положения век, тщательно осматривают кожу у ресничного края на правильность роста ресниц, длину и ширину глазной щели. Для исследования слезного мешка надавливают на область слезного мешка. В норме из слезных точек ничего не выделяется.

В случаях наличия экзофтальма проводится экзоофтальмометрия экзоофтальмометром Гертеля.

Для осмотра переднего отдела глазного яблока применяют векоподъемник после предварительного закапывания дикаина. Последовательность осмотра как у взрослых. Для осмотра конъюнктивы переходной складки применяют векоподъемник Демарра, который накладывают на верхнее веко так, чтобы его широкая седлообразная пластинка прикасалась к веку у верхушки края хряща, ручка была направлена книзу (рис.). Веко берут за ресницы и ресничный край и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, как вокруг пальца. Для получения двойного выворота ручку векоподъемника, направленную вниз, поднимают кверху на лоб пациента. При этом видна конъюнтива век, переходной складки и конъюнктива верхней половины глазного яблока. Исследование заднего отдела глазного яблока у детей младшего возраста проводится с помощью электрического офтальмоскопа. Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под наркозом.

Осмотр маленьких детей. Ребенка сажают на колени матери спиной к сидящему напротив врачу, затем кладут на спину, чтобы голова ребенка легла на колени врача. В случае необходимости врач может слегка фиксировать голову ребенка между колен. Мать одной рукой удерживает руки ребенка, другой охватывает его ноги. Грудных детей нужно запеленать. Для осмотра переднего отрезка используют векоподъемник Демарра.

 

Вопросы:

1. Укажите, какие нарушения выявляют электрофизеологические исследования?

2. Назовите, особенности осмотра маленьких детей.

3. Какие изменения выявляет флюоресцентная ангиография?

4. Опишите, методику экзофтальмометрии и укажите для чего она проводится?

5. Что можно увидеть при наружном осмотре глаза?

6. Какие Вы знаете методы проведения офтальмоскопии?

7. Что можно увидеть при использовании метода проходящего света?

8. Способы измерения внутриглазного давления?

9. Для чего проводится гониоскопия?

10. Чем отличается обратная офтальмоскопия от прямой?

 

 

 

РЕФРАКЦИЯ, АККОМОДАЦИЯ.

 

Есть глаза, в которых роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело прозрачны, нет нарушений со стороны зрительных путей и центров, а также световоспринимающих элементов сетчатки, а они имеют очень низкое зрение. Это обусловлено нечеткостью изображения на сетчатке в связи с рефракционными особенностями глаза. Различают физическую и клиническую рефракцию.

Физическая рефракция - это преломляющая сила оптической любой системы в том числе глаза, выраженная в диоптриях. Диоптрия (Д) - единица измерения силы оптической системы. Одна диоптрия (1,0 Д) равна силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м (100 см). Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее преломляющая сила линзы и чем слабее преломляющая сила линзы, тем длиннее ее фокусное расстояние (линза в 2,0 Д имеет фокусное расстояние 50 см, в 4,0 Д - 25 см, в 10,0 Д - 10 см и т.д.). В диоптриях можно измерить и преломляющую силу вогнутых линз. Рассчитать силу вогнутых линз можно путем компенсации ими преломления, даваемого выпуклыми оптическими стеклами. Вогнутая линза, компенсирующая выпуклую линзу в 1,0 Д, т.е. восстанавливающая параллельное направление преломленного выпуклой линзой параллельного пучка лучей силой в 1,0 Д имеет ту же оптическую силу в 1,0 Д, но с обратным знаком. Такую вогнутую линзу называют линзой в -1,0 Д. Линза в -1,0 Д рассеивает пучок параллельных световых лучей настолько же, насколько их собирает линза в +1,0 Д.

Диоптрический аппарат глаза - это роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело. Всякая сложная преломляющая система характеризуется своими кардинальными точками, которые и определяют диоптрический эффект системы. В ней имеется шесть кардинальных точек - две фокусных (задняя и передняя), две узловых и две главных.

Фокусные точки - это точки, в которых собираются параллельные лучи, преломившиеся в системе. Следовательно, задний фокус в глазу будет находится в точке, в которой после преломления собираются параллельные лучи, идущие в глаз спереди. Если на систему глаза упадет параллельный пучок сзади, то после преломления он соберется в передний фокус.

Узловые точки - это точки, через которые лучи проходят не преломляясь. Главные точки - это точки, где начинается преломление. В диоптрической системе глаза задняя узловая точка находится близко от передней узловой, а задняя главная - очень близка к передней главной точке, поэтому упростив оптическую систему глаза можно принять, что имеется одна главная точка, расположенная в передней камере в 2 мм от роговицы, одна узловая в 7 мм позади роговицы (немного впереди заднего полюса хрусталика) и две фокусные - задняя (на 23-24 мм позади глаза) и передняя (в 15-17 мм впереди глаза). Это редуцированный глаз.

Чтобы знать диоптрическую систему глаза, нам нужно определить прежде всего показатели преломления водянистой влаги и хрусталика, радиусы кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, толщину хрусталика и роговицы, глубину передней камеры и длину анатомической оси глаза. Радиус кривизны роговицы в среднем - 7,8 мм. Глубина передней камеры - 3,0 мм. Радиус передней поверхности хрусталика - 10 мм, задней - 6 мм. Толщина хрусталика - 3,6-5,0 мм. Показатель преломления водянистой влаги - 1,33. Показатель преломления хрусталика - 1,43. Средняя преломляющая сила глаза у новорожденных 77,0-80,0 Д (по Е.И. Ковалевскому), у старших детей и взрослых - 60,0 Д с вариацией в пределах 52,0-68,0 Д.

Клиническая рефракция - это отношение передне-задней оси глаза к силе преломляющего его аппарата. Если фокус параллельных лучей, преломившихся в диоптрической системе глаза окажется на сетчатке, то это значит, что длина фокусного расстояния данной преломляющей системы глаза совпадает с длиной передне-задней оси глаза. Это так называемая соразмерная рефракция - эмметропия (Emmetropia) (рис.).

Если параллельные лучи преломившись в линзе, соберутся впереди сетчатки, это значит, что фокусное расстояние не совпадает с длиной передне-задней оси глаза. В данном случае глаз длиннее, чем это требует сила его преломляющего аппарата. Это несоразмерная рефракция - миопия (Myopia) (рис.).

Если параллельные лучи соберутся сзади сетчатки, т.к. длина фокусного расстояния преломляющего аппарата глаза больше длины передне-задней оси глаза, т.е. преломляющий аппарат, слаб для глаза, который короче, чем это нужно для данной системы - это несоразмерная рефракция - гиперметропия (Hypermetropia) (рис.).

Соответственно расстоянию фокуса аметропического глаза от сетчатки различают слабые, средние и сильные степени аномалий рефракции. При слабой степени аметропии острота зрения нарушается незначительно, хотя не может быть полной из-за небольшого круга светорассеяния (каждая светящаяся точка дает кружок светорассеяния тем большего диаметра, чем дальше расположен фокус от сетчатой оболочки и, следовательно, более низкую остроту зрения). При средних степенях аметропии имеет место большая потеря зрения. При высокой степени аметропии острота зрения всегда очень низкая, т.к. фокус очень далеко расположен от сетчатой оболочки.

Миопия: слабая степень - до 3,0 Д; средняя степень - до 6,0 Д; высокая степень - свыше 6,0.

Гиперметропия: слабая - до 2,0 Д; средняя - от 2,0 до 5,0 Д; высокая - выше 5,0 Д.

С точки зрения физики рефракция - это преломляющая сила оптической системы, это положение фокусной точки относительно главной. Представление о клинической рефракции нам дает не преломляющая сила диоптрического аппарата глаза, а то, где собираются параллельные лучи, падающие на глаза - на сетчатке, впереди или позади нее. Точка, исходящие лучи от которой собираются на сетчатке называются дальнейшей точкой ясного зрения. В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи, и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. В миопическом глазу параллельные лучи собираются впереди сетчатки. Такому глазу надо лучи, требующие большого преломления, чем параллельные. Тогда диоптрический аппарат окажется недостаточным, чтобы собрать эти лучи в свой главный фокус, т.е. впереди сетчатки, а соберет дальше, т.е. на сетчатке. Такими лучами являются расходящие лучи, расположенные ближе бесконечности. При приближении точки, исходящие из нее лучи попадут на сетчатку. Эта точка и будет для данного глаза дальнейшей точкой ясного зрения. В гиперметропическом глазу параллельные лучи соберутся сзади глаза. Этому глазу надо послать лучи, которые требуют меньшего преломления, чем параллельные. Такими лучами являются сходящиеся лучи до попадания в глаз. Такие лучи должны сходиться еще до глаза, чтобы после преломления в глазу они собирались как раз на сетчатке. Сходящиеся лучи находятся дальше бесконечности, т.е. в отрицательном, не существующем пространстве. При миопии в 1,0 Д дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии метра от глаза. При миопии больше 1,0 Д - еще ближе. У миопа дальнейшую точку ясного зрения можно определить самым простым способом. Больному предлагают читать хорошо освещенную книгу и постепенно отходят от него с книжкой в руках. Самое большое расстояние, на котором испытуемый в состоянии еще разбирать шрифт, показывает положение дальнейшей точки ясного зрения.

 

АККОМОДАЦИЯ.

В живом глазу изменение преломляющей силы возможно без помощи оптических стекол, а с помощью физиологического механизма - аккомодации. Аккомодация - это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, это усиление рефракции глаза при переводе взгляда с более далеких предметов на более близкие. Обратный процесс - расслабление аккомодации при переводе зрения с близких предметов на далекие называются дезаккомодацией. Увеличение преломляющей способности глаза совершается в результате изменения кривизны хрусталика. Хрусталик в молодом возрасте имеет мягкую консистенцию, эластичен и подвешен на цинновых связках. Концы волокон цинновой связки вплетены в переднюю и заднюю капсулу хрусталика, а другим концом связаны с цилиарным телом. При покое аккомодационной мышцы волокна цинновой связки натянуты, хрусталик имеет сплющенную в передне-заднем направлении форму двояковыпуклой линзы. Когда нужно усилить преломляющую силу глаза, рефлекторно сокращается цилиарная мышца, уменьшается натяжение капсулы хрусталика и хрусталик изменяет свою кривизну. Изменение кривизны хрусталика происходит в основном за счет его передней поверхности, которая становится более выпуклой. Одновременно с этим происходит сужение зрачка за счет синергизма общей для цилиарной мышцы и зрачка иннервации от глазодвигательного нерва, опускание хрусталика несколько книзу, некоторое уменьшение глубины передней камеры.

Это наиболее признанная теория Гельмгольца, который показал, что при максимальном напряжении аккомодации передне-задний размер хрусталика увеличивается с 3,6 до 4 мм, радиус кривизны передней поверхности хрусталика изменяется с 10 до 6 мм, задней поверхности - с 6 до 5,6 мм. Аккомодационная мышца напрягается тем сильнее, чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект и следовательно в это время наибольшая преломляющая сила глаза. Однако есть предел, ближе которого ясное зрение невозможно. Максимальное напряжение аккомодации определяет положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum), т.е. той точки, к которой глаз устанавливается при максимальном напряжении аккомодации. Эту точку можно найти, если текст с мелким шрифтом будем приближать к глазу до тех пор, пока он станет трудно различимым. При дальнейшем приближении к глазу шрифт будет сливаться и чтение его станет невозможным. Затем измеряем расстояние между шрифтом и наружным краем орбиты. Зная положение дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения, можно получить представление о пространстве, в пределах которого возможно ясное зрение. Это расстояние называется областью или длиной аккомодации. Оно выражается в линейных величинах. Прирост рефракции при переводе глаза с дальнейшей точки ясного зрения на ближайшую называется силой или объемом аккомодации. Она измеряется количеством диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза. Объем аккомодации определяется по формуле Дондерса: А = Р - (+ R),

где А - сила аккомодации при взгляде на ближайшую точку ясного зрения; Р - рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации (динамическая рефракция); R - рефракция глаза при покое аккомодации (статическая рефракция).

 Например, для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения лежит в бесконечности, и его R = 1/∞ =0. Предположим, что ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза. Тогда Р= 100:10=10,0 Д, а объем аккомодации А=Р-R = 10,0 Д - 0 = 10,0 Д.

У миопа дальнейшая точка ясного зрения лежит в 33 см от глаза. R = 100:33=3,0 Д, а ближайшая точка ясного зрения на 8 см от глаза. Р = 100:8=13,0 Д. Объем аккомодации А=Р-R= 13,0 Д - 3,0 Д = 10,0 Д. Если у гиперметропа дальнейшая точка ясного зрения лежит в 50 см за глазом, то его R = 100:50=2,0 Д, а ближайшая точка ясного зрения находится в 13 см от глаза Р=100:13=8,0 Д. Объем аккомодации А=P-R=0,8 Д (-2,0 Д) = 10,0 Д.

При эмметропии область аккомодации занимает полосу пространства протяжением от бесконечности до 10 см от глаза. При миопии область аккомодации очень коротка - от 33 до 8 см перед глазом, т.е. всего 25 см. Следовательно, только в пределах 25 см данный глаз может видеть ясно. При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения лежит в 50 см позади глаза. Гиперметропу даже при зрении вдаль надо напрягать аккомодацию на 2,0 Д, чтобы стать эмметропом и перевести дальнейшую точку ясного зрения в бесконечность, а чтобы с бесконечности перевести зрение на ближайшую точку ясного зрения, ему необходима затрат аккомодации еще на 8,0 Д.

Сила аккомодации зависит исключительно от способности хрусталика изменять свою кривизну. С возрастом эта способность изменяется. Это связано с уплотнением ядра хрусталика, нарушением его эластичности. Клинически это проявляется постепенным отодвиганием от глаза ближайшей точки ясного зрения. Явление называется пресбиопией. Начинает она проявляться в возрасте 40-45 лет. Человек при этом испытывает затруднения при чтении мелких шрифтов, при работе с мелкими предметами. Возрастные изменения аккомодации впервые были изучены Дондерсом. На кривой Дондерса (рис.), на линии абсцисс обозначен возраст с 5-ти летними промежутками, на оси ординат - положение ближайшей точки и соответствующие ей величины аккомодации в диоптриях для эмметропического глаза. Уменьшение объема аккомодации изображено кривой. К 65 годам аккомодация равна нулю, т.е. хрусталик полностью теряет способность увеличивать свою кривизну. Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной аккомодацией. Но у большинства людей зрение бинокулярное, их аккомодация связана с конвергенцией (сведение зрительных осей глаз на рассматриваемом предмете). Аккомодация и конвергенция действуют синергично. Однако связь аккомодации с конвергенцией не абсолютна. Возможна диссоциация обеих функций. Если эмметропу с достаточным объемом аккомодации, читающему книгу на расстоянии 33 см, приставить к глазам двояковыпуклые или двояковогнутые стекла определенной величины, то он будет продолжать читать, как и без стекол. Следовательно, при одной и той же конвергенции степень напряжения аккомодации при приставлении выпуклых стекол уменьшилась, а вогнутых увеличилась. Объем аккомодации, которым свободно могут распоряжаться глаза при бинокулярном зрении и при конвергенции зрительных осей, меньше абсолютного объема аккомодации. Аккомодацию, которой располагают глаза при данной конвергенции зрительных осей, называют относительной. Для определения относительной аккомодации надо найти самое сильное выпуклое и самое сильное вогнутое стекло, которое не нарушает ясности зрения при одной и той же конвергенции. Сумма числа диоптрий этих стекол выражает объем относительной аккомодации. В относительной аккомодации различают положительную часть, представляющую собой тот резерв аккомодации, который может быть добавлен в случае необходимости и отрицательную часть, которая при данной конвергенции уже израсходована.

Для работы на близком расстоянии без утомления необходимо чтобы положительная часть аккомодации равнялась отрицательной или было израсходовано только две трети аккомодации, а 1/3 оставалась в резерве. Иначе нарушается ясность зрения, буквы сливаются, появляется усталость, боль в надбровной области – аккомодативная астенопия. Соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации меняется в зависимости от конвергенции. Чем она сильнее, тем больше расходуется положительная часть относительной аккомодации и тем скорее проявляется утомляемость глаз. Проявлением физиологической аккомодативной астенопии является пресбиопия, когда с возрастом исчерпывается резерв положительной аккомодации и возникает необходимость в пользовании очками для близи все возрастающей силы при постоянной конвергенции. Сходную с пресбиопией клиническую картину дают паралич и парез аккомодации. Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей с дальнейшей точкой ясного зрения. Гиперметроп будет хуже видеть вдаль и потеряет способность читать. Не сможет читать и эмметроп. При приставлении выпуклых стекол больной читает на расстоянии, соответствующему их фокусу. Миоп высоких степеней будет читать свободно, как и раньше. Если паралич аккомодации сочетается с параличом сфинктера зрачка, это так называемая внутренняя офтальмоплегия, при этом зрачок максимально расширен, зрачковые реакции отсутствуют, острота зрения снижается при всех видах рефракции. При парезе аккомодации эти симптомы отличаются только количественно. Паралич и парез аккомодации возникает при инстилляции средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин, кокаин и др.) и проходит через несколько дней после отмены препарата. Стойкий паралич или парез аккомодации бывает при разнообразных процессах в глазнице (опухоль, воспалительный процесс, кровоизлияние), когда поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва с одновременными другими клиническими признаками этих заболеваний. Могут быть параличи аккомодации базального происхождения: при поражении мозговых оболочек и костей на основании черепа, ядер глазодвигательного нерва на дне 3-го желудочка и Сильвиева водопровода (опухоли, энцефалит, гидроцефалия, спинная сухотка и т.д.), а также при различных интоксикациях (ботулизм, отравления метиловым алкоголем, антифризом, плазмоцидом). При дифтерии возможен изолированный временный паралич только аккомодации. Спазм аккомодации проявляется снижением остроты зрения и ее улучшении после приставления к глазу вогнутых стекол. Одновременно имеется сужение зрачка. Временный спазм возникает после инстилляции средств, суживающих зрачок (пилокарпина, эзерина и др.), при длительном напряжении аккомодации у лиц с разной рефракцией, особенно у гиперметропов в школьном возрасте.

 

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ.

Вид и степень клинической рефракции можно определить субъективными и объективными методами исследования. Объективное определение рефракции глаза возможно методами скиаскопии, прямой офтальмоскопии и рефрактометрии. Наиболее доступным и распространенным методом является скиаскопия или теневая проба Кюнье. Скиаскопия проводится в затемненной комнате источником света является матовая электрическая лампочка 60-80 ватт, которая помещается слева и несколько сзади от больного, чтобы его лицо оставалось неосвещенным. Врач садится на расстоянии 1 м и освещает глаз больного плоским зеркалом офтальмоскопа так, как это делают при исследовании глаза методом проходящего света. Если теперь зеркало медленно поворачивать вокруг его вертикальной и горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и появляется тень, которая в редких случаях надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других - со стороны противоположной движению зеркала.

Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет. Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от рефракции глаза, от расстояния на котором производят исследование и от зеркала, которым производят скиаскопию, (т.е. плоское оно или вогнутое). По направлению тени можно определить вид рефракции, а путем приставления оптических стекол, вставленных в скиаскопическую линейку - величину ее с точностью до 0,25-0,5 Д. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т.е. глазом исследующего. Это бывает при миопии в 1,0 Д. При миопии более 1,0 Д тень будет двигаться в сторону, противоположную вращению зеркала. При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 Д тень перемещается в одноименном направлении. При исследовании вогнутым зеркалом с этого же расстояния, движение тени будет противоположно указанному. Приставляя к глазу скиаскопическую линейку с положительными или отрицательными линзами, подбираем стекло, с которым исчезает движение тени в зрачке. При расчете рефракции необходимо к стеклу, нейтрализующему тень при скиаскопии, прибавить (-) 1,0 Д.

Например, если тень исчезла при приставлении к глазу исследуемого стекла +1,0 Д, то рассчитывая рефракцию (+1,0 Д +/-1,0 Д) = 0) устанавливаем, что у больного эмметропическая рефракция.

Если при скиаскопии тень исчезла при приставлении стекла +2,5 Д, то рефракция (+2,5 Д + (-1,0 Д) = +1,5 Д) будет гиперметропическая в 1,5 Д.

Если тень двигалась в противоположную сторону и исчезла при вогнутой линзе в -3,5 Д, то рефракция (-3,5 Д + (-1,0 Д) = -4,5 Д), то есть миопическая рефракция в 4,5 Д. Следовательно, если скиаскопия производится с расстояния 1 м, то к силе вогнутой линзы, при которой исчезает тень надо прибавить, а от силы выпуклой линзы - надо отнять 1,0 Д. Скиаскопия у детей производится обязательно в условиях циклоплегии. Для этого используют 1% раствор атропина, 1% раствор мидриацила, 1% раствор гомотропина или 0,25% раствор скополамина.

Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен иметься набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения (рис.).

Исследование рефракции субъективным методом начинается с проверки остроты зрения, а затем к исследуемому глазу приставляют оптические стекла возрастающей силы. То стекло, с помощью которого будет достигнута полная острота зрения (Visus=1,0) и будет отвечать степени миопии или гиперметропии данного глаза, выраженной в диоптриях. Однако, получив остроту зрения, равную 1,0 мы не уверены, является ли соответствие преломляющей способности глаза постоянным или оно возникло вследствие напряжения аккомодационного аппарата глаза. Глаз, имеющий при полном покое аккомодации эмметропическую рефракцию, аккомодируя, усиливает рефракцию и может стать миопическим, но не может стать гиперметропическим, т.е. уменьшить свою преломляющую силу. Гиперметропический - же глаз путем напряжения аккомодации может стать эмметропическим и даже миопическим. Это все надо учитывать при проверке остроты зрения и субъективном определении рефракции. Миопу аккомодация помочь не может. Напрягая аккомодацию миопический глаз усиливает свою миопию, поэтому даже при небольшой миопии острота зрения никогда не достигнет 1,0. Следовательно, если человек видит 1,0, то у него миопическая рефракция исключается. Если у больного эмметропия, то приставление к его глазу стекла даже в +0,5 Д превратит его в миопа и острота зрения понизится.

Если такую линзу приставить гиперметропу, который благодаря аккомодации получил остроту зрения 1,0, то стекло выполняет часть работы аккомодации и острота зрения, равная 1,0 будет сохранена. Но если приставлять все более сильные выпуклые стекла, то аккомодация полностью расслабляется и тогда зрение у него ухудшится. Степень гиперметропии соответствует силе самого сильного выпуклого стекла, при котором сохраняется острота зрения равная 1,0. Если острота зрения у человека ниже 1,0, то нужно думать о миопии, но не забывать о гиперметропии, значительные степени которой могут снизить остроту зрения. Если выпуклые стекла не дают никакого улучшения, то надо предполагать у пациента наличие миопии и приставлять вогнутые стекла начиная с самых слабых. Самое слабое стекло, которое дает остроту зрения равную 1,0, отвечает степени миопии. Но бывают случаи, когда приставление к глазу сферических стекол не улучшает остроту зрения или улучшает ее незначительно. Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об астигматизме. Сущность астигматизма заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза. При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный. При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет. Астигматизм может быть связан также с изменением сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д.

Классификация неправильного астигматизма (А.Н. Бессарабов, А.О. Исманкулов).

При неправильном астигматизме происходит сложная деформация ретинального изображения, его смещение относительно фовеальной зоны и нерегулярное распределение освещенности изображения, приводящее к потере четкого контура его границ. В соответствии с этими тремя факторами мы ввели три компонента меры искажения ретинального изображения, которые послужили основой для классификации неправильного астигматизма.

1) Призматический компонент. За меру призматического компонента неправильного астигматизма принята величина угла в градусах между анатомической осью глаза и прямой, соединяющей узловую точку глаза с центром ретинального изображения кольца.

2) Цилиндрический компонент. За меру цилиндрического компонента принито распределение рефракции цилиндра по каждому из меридианов, при которой площадь, заключенная между ретинальным изображением кольца (с этим цилиндром) и таковым в глазу Гульштранда (имеющим форму кольца), минимальна.

3) Сферический компонент. За меру сферического компонента принято распределение рефракции сферы по каждому из меридианов, при которой площадь, заключенная между ретинальным изображением кольца (с этой сферой) и таковым в глазу Гульштранда (имеющим форму кольца), минимальна.

Описаны случаи зависимости развития астигматизма от деформации зубочелюстной системы, а именно: изменение формы челюстей и зубных дуг могут сочетаться с деформацией стенок орбиты, а это ведет к изменению формы глазного яблока и развитию астигматизма. Имеется связь между прогнатией и развитием астигматизма, чаще при недоразвитии верхней челюсти и при сочетании недоразвития верхней и нижней челюстей, при сводчатом небе с узкой верхней челюстью. Астигматизм обнаруживается у больных с открытым прикусом, с глубоким блокирующим прикусом в сочетании с деформацией верхней челюсти, с множественной первичной адентией. Т.е. астигматизм может встречаться при различных видах аномалийного развития верхней челюсти (при недоразвитии верхней челюсти, боковой ее компрессии, при уплощении фронтального участка верхней челюсти и т.д.) Он во многих случаях может исчезать или уменьшаться в случаях удачного лечения аномалий верхней челюсти.

Чаще приходится встречаться с врожденным астигматизмом. Астигматизм может быть прямым, когда вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального и обратным, когда сильнее преломляет горизонтальный меридиан. Степень астигматизма - разница между рефракцией главных меридианов. Если в одном из меридианов будет эмметропическая рефракция, а в другом иная, такой астигматизм называется простым.

M=2,0 Д

Em               простой прямой миопический астигматизм.

 

Нm=1,0 Д

Em               простой обратный гиперметропический астигматизм.

 

Если в обоих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.

Нm 2,0 Д

Нm 4,0 Д                сложный прямой гиперметропический астигматизм, степень астигматизма 2,0 Д.

Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то такой астигматизм будет называться смешанным.

М 2,0 Д

 

    Нm 1,0 Д       смешанный прямой астигматизм, степень астигматизма 3,0 Д.

М 1,0 Д  

 М 3,0 Д                  сложный миопический астигматизм с косыми осями. Степень астигматизма 2,0 Д.

Если главные меридианы идут в косом направлении, то это астигматизм с косыми осями. Астигматизм правильный прямой в 0,5 Д считается физиологическим. Астигматизм, как и рефракцию можно определять субъективным и объективным методом.

При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляют цилиндр силой в 0,5 Д, ставят ось вертикально и если зрение не улучшится, то постепенно поворачивают ось в пробной оправе до горизонтального положения. Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические.

Есть способ со стенопической линейной щелью. Пластинку со стенопической щелью поворачивают вокруг предне-задней оси глаза и находят положение, при котором будет наилучшее и наихудшее зрение. Это и будет соответствовать главным меридианам. Приставляя сферические стекла перед щелью, определяют для каждого меридиана его рефракцию и каждый меридиан отдельно корригируется сферическими стеклами. Таким образом, определяется астигматизм и его степень. По полученным показателям назначается необходимая сферо-цилиндрическая или цилиндрическая коррекция. Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.

 

КОРРЕКЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕФРАКЦИИ.

После определения рефракции производят коррекцию выявленной аномалии. Дальнозоркость корригируется положительными (плюсовыми) стеклами. Коррекция производится всем гиперметропам со средней и высокой степенью дальнозоркости наибольшими по степени преломления стеклами, которые переносят больные. Молодым людям (до 30 лет), у которых имеется дальнозоркость 1,0 и менее диоптрий и нет явления аккомодативной астенопии или спазма аккомодации, острота зрения нормальная, очки можно не назначать.

Полная коррекция гиперметропии вне зависимости от высокой остроты зрения показана при сходящемся косоглазии. Детям-гиперметропам дается полная коррекция дальнозоркости, но учитывается индивидуальная переносимость очков ребенком. Если ребенок не может переносить полную коррекцию, то дается переносимая и в последующие 3-4 месяца она заменяется полной. Очки детям назначаются для постоянного ношения.

Миопию корригируют двояковогнутыми, самыми слабыми минусовыми стеклами, с которыми достигается максимальная острота зрения. Детям-миопам при расходящемся косоглазии назначается полная коррекция для постоянного ношения, чтобы поставить глаз в условия эмметропии.

Для выписывания очков определяется расстояние между центрами зрачков с помощью обычной миллиметровой линейки. Нулевую отметку линейки, которую прикладывают ко лбу исследуемого ставят против наружного лимба одного глаза по горизонтальному меридиану и тогда у внутреннего лимба другого глаза цифра показывает расстояние между центрами зрачков. При этом врач должен визировать своим левым глазом правый глаз исследуемого, а своим правым – левый (рис).

Затем выписывается рецепт. Некоторые примеры рецептов:

15.03.98

Rp. : Очки для дали:

      OU :Sph. convex (+)2,5 D

       Dpp = 60 мм

       Гр-ну Иванову    Врач Григорьянц Т.Н.

20.03.98

Rp : Очки для постоянного ношения.

    OD: Sph. concav (-)4,0 D

    OS: Sph. concav (-)5,0 D

     Dpp = 64 мм.

     Гр-ну Петрову     Врач Исманкулова Е.Е.

 

Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла рассеивающие и собирающие. Цилиндрическое стекло не преломляет лучи, падающие по его оси, а преломляет лучи, падающие перпендикулярно его оси. Это дает возможность корригировать один меридиан, не изменяя другой. Сила цилиндрического стекла должна равняться степени астигматизма. Простой астигматизм корригируется только цилиндрическим стеклом, а сложный и смешанный комбинацией сферического и цилиндрического стекол. Чем старше возраст, в котором назначаются астигматические очки, тем они труднее переносятся. Поэтому взрослым, если коррекция производится впервые и астигматизм высокой степени, нельзя назначать стекла полностью корригирующие астигматизм. В этом случае назначают более слабые стекла, а через 3-6 месяцев после привыкания к очкам следует подобрать более сильные, а затем и полностью корригирующие астигматическую рефракцию стекла. При подборе очков для дали оси стекол целесообразно, по возможности, устанавливать в вертикальном направлении, а для близи – в горизонтальном.

 

ПРЕСБИОПИЯ.

Уже говорилось, что с возрастом хрусталик теряет эластичность. Устранить явления, связанные с пресбиопией можно только с помощью двояковыпуклых стекол, которые заменяют собой ослабевшую преломляющую силу хрусталика. Расчеты, проводимые для эмметропического глаза, показали довольно точную зависимость между возрастом после 40 лет и величиной корригирующего стекла, которое необходимо для работы вблизи. Для коррекции пресбиопии нужно давать по 1,0 Д на каждые 10 лет жизни после 30 лет, начиная с 40-45 лет. Так, в 40 лет надо добавить для работы на близком расстоянии сферическое собирательное стекло силой в +1,0 Д, в 50 лет – в +2,0 Д, в 60 лет – в +3,0 Д.

При миопии и гиперметропии сила корригирующего стекла должна иметь поправку на характер рефракции. Поэтому, прежде чем назначать пресбиопические очки, надо проверить остроту зрения и рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалии рефракции При близорукости величина стекла для близи должна составлять разность между корригирующим стеклом для дали и стеклом, соответствующим возрасту. При дальнозоркости к стеклам корригирующим рефракцию добавляются стекла, заменяющие аккомодацию. При гиперметропии очки для работы на близком расстоянии назначают в более молодом возрасте, т.к. гиперметроп часть аккомодации должен затрачивать для компенсации своей недостаточной рефракции. С присоединением пресбиопии требуются еще более сильные стекла.

Примеры назначения пресбиопических очков:

 У больного 60 лет близорукость в 2,0 Д. Ему потребуются очки для чтения не +3,0 Д, а +3,0 Д - 2,0 Д = +1,0 Д.

 У больного 50 лет близорукость в 1,0 Д. Ему потребуются очки для чтения не +2,0 Д, а +2,0 Д - 1,0 Д = +1,0 Д.

 У больного 40 лет гиперметропия в 2,0 Д. Ему нужны очки не +1,0 Д, а +2,0 Д +1,0 Д = +3,0 Д.

 У больного 50 лет гиперметропия в 1,0 Д. Очки необходимы +2,0 Д+1,0 Д = +3,0 Д.

При большой величине рабочего расстояния, т.е. более 33см (игра на рояле, слесарная, ткацкая работа и т.п.) надо давать для пресбиопии более слабые стекла. Пресбиопические очки при астигматизме назначают по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом. При аномалиях рефракции в пожилом возрасте либо выписывают две пары очков – для дали и для близи, либо назначают бифокальные очки, в которых нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя для зрения вдаль.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ МИОПИИ.

Известно, что клиническая рефракция претерпевает с возрастом значительные изменения. Во все периоды жизни ребенка прeобладает гиперметропическая рефракция.

Частота выраженной миопии не превышает 2%, к школьному возрасту миопия встречается примерно в 6%, а к 15 летнему – более чем в 15% случаев (по Ковалевскому Е.И.). По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую. Непрогрессирующая близорукость является аномалией рефракции и проявляется снижением зрения вдаль, не требует лечения и хорошо корригируется очками. В развитии прогрессирующей близорукости имеет значение слабость аккомодации, которая способствует компенсаторному растяжению глазного яблока (Аветисов Э.С.). Прогрессирующая близорукость даже невысокой степени – серьезное заболевание, которое нарушает трудоспособность человека и ограничивает его возможность в выборе профессии. Растяжение заднего сегмента глаза при прогрессирующей близорукости приводит к трофическому нарушению в сосудистой и сетчатой оболочках. Появляются дистрофические изменения возле диска зрительного нерва в виде конусов и стафилом (рис.), в центральных участках, а также в периферических частях сетчатки.

На периферии чаще развивается кистовидная дегенерация, которая может быть причиной отслойки сетчатой оболочки (ablatio retinae) (рис.). Отслойке сетчатки способствует тупая травма глаза или головы, мышечное напряжение (подъем, перенос тяжестей, прыжки, роды и т.д.). Субъективно это проявляется резким падением остроты зрения разной степени, в зависимости от локализации и обширности отслойки. Вместе с растяжением оболочек глаза растягиваются сосуды, они становятся ломкими, появляется склонность к частым кровоизлияниям в сетчатку и стекловидное тело. В результате повторных кровоизлияний в области желтого пятна может образоваться черный пигментный очаг (пятно Фукса) (рис.). Изменение в области желтого пятна приводит к таким жалобам больных, как метаморфопсии (искажение предметов, шрифта, линий, невозможность читать и т.д.), затем к снижению, а иногда и полной утрате центрального зрения.

До настоящего времени нет единой обоснованной научной концепции развития миопии, в т.ч. прогрессирующей.

 

Лечение миопии. Лечение надо проводить в детском и юношеском возрасте, а также у взрослых и направлено оно на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений. Коррекция стационарной близорукости должна быть полной. При прогрессирующей близорукости и слабости аккомодации надо назначать неполную коррекцию для дали. При близорукости до 3,0 Д следует пользоваться очками в основном для рассматривания удаленных предметов. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, при которых нижняя половина слабее верхней на 2,0-3,0 D.

Рекомендуется общеукрепляющий режим, занятие такими видами спорта как плавание, коньки, бег трусцой, быстрая ходьба, пребывание на свежем воздухе. Противопоказаны резкие движения, прыжки, спортивные состязания. При работе должно быть хорошим освещение, удаление рассматриваемых предметов на возможно большее расстояние от глаз. Следует принимать препараты, улучшающие обменные процессы и трофику тканей, препараты кальция, фосфора, рыбий жир, витамины. Необходимо лечение хронических заболеваний таких, как кариес, тонзилит и другие. Если ослаблена аккомодация, рекомендуются специальные упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапия, лазерная стимуляция цилиарного тела и т.д., для физиологического массажа ресничной мышцы используют рассеивающие и собирательные линзы. Заслуживает внимания ультразвуковой пневмомассаж, который улучшает аккомодацию, гидродинамику, биохимические свойства склеры, предложенный Е.И. Сидоренко, С.А. Обрубовым и А.Р. Тумасян. Появление обширных кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело или отслойка сетчатки требуют срочного лечения в условиях стационара, где проводится комбинированное лечение (консервативное и хирургическое). Для предупреждения прогрессирования высокой близорукости проводится операция укрепление заднего сегмента глаза различными биологическими материалами: аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и другими. Положительный эффект от склеропластики у детей состовляет почти 70%, у взрослых 90-95% случаев.

Профилактика близорукости. У детей необходимо вырабатывать правильный рефлекс «чтения» игрушек, картинок, букв, то есть не ближе чем 30 см от глаз уже начиная с раннего дошкольного возраста. Следует следить за правильной посадкой детей во время рисования, лепки, чтения дома, в детских сада и школах, за правильным освещением.

У школьников парта должна соответствовать росту ребенка, шрифт в книгах и учебниках должен быть четким, необходима своевременная смена очков и правильный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГИПЕРМЕТРОПИИ

При гиперметропии высокой степени отмечается узкий зрачок, мелкая передняя камера, а при очень высокой (7,0-10,0 Д) глаз уменьшен в размерах, глубоко расположен в орбите, на глазном дне может быть стушеванность контуров диска зрительного нерва (ложный неврит). Улучшение остроты зрения при коррекции соответствующими стеклами, нормальные границы поля зрения позволяют отличить ложный неврит от истинного. Наиболее точно отдифференцировать псевдоневрит от истинного можно с помощью флюоресцентной ангиографии. При плохой коррекции гиперметропии могут быть хронические упорные конъюнктивиты и блефариты.

 

ДРУГИЕ ВИДЫ КОРРЕКЦИИ

Коррекцию аметропии можно проводить призматическими, сферопризматическими очками, контактными линзами, телескопическими очками.

Линзы с призматическим действием обладают свойством отклонять ход лучей в сторону основания призмы и применяют их чаще при гетерофориях, когда имеются астенопические жалобы (утомляемость глаз, боли в области орбит и лба), для уменьшения диплопии при парезах глазных мышц, а также в ходе лечения косоглазия для восстановления бинокулярного зрения. В настоящее время довольно широко применяется сферопризматическая коррекция. Основная идея сферопризматических очков (БСПО), предложенных Ю.А. Утехиным – заменить часть работы аккомодационного и конвергенционного аппаратов глаза для данного расстояния действия стекол.

В БСПО основные стекла корригируют близорукость вдаль. К нижней части стекла со стороны глаз приклеивают специальные сферопризматические элементы. Призматическая часть элементов выполняет работу конвергенционного, а сферическая – аккомодационного аппарата глаза.

Одним из видов коррекции является контактная коррекция. Показания к подбору контактных линз – медицинские, профессиональные и косметические. Медицинскими показаниями являются миопия высокой степени, когда имеется существенное повышение остроты зрения с контактными линзами по сравнению с переносимой очковой коррекцией, монокулярная и бинокулярная афакия, кератоконус, астигматизм высоких степеней и неправильный астигматизм, врожденная патология и некоторые неоперабельные состояния глаз, такие как: альбинизм, аниридия, колобомы радужной оболочки, анизокория, а также анизометропия.

Анизометропия – это неодинаковое состояние рефракции обоих глаз, чаще врожденная. При коррекции разница в стеклах не должна превышать 2,5 Д, поэтому необходима коррекция контактными линзами, которые дают возможность переносить большую разницу в рефракции. Анизометропию можно также корригировать хирургическим путем.

Применяются лечебные контактные линзы, как искусственная повязка с целью защиты поврежденного эпителия при некоторых заболеваниях, а также как пролонгаторы действия лекарственных веществ. Контактные линзы могут применяться в комплексном плеопто-ортоптическом лечении косоглазия и амблиопии, а также в качестве окклюдоров. Имеются жесткие, мягкие и комбинированные контактные линзы, роговичные и склеральные, лечебные и косметические. Мягкие контактные линзы в силу своей эластичности лучше переносятся пациентами. Мягкие контактные линзы бывают дневного ношения, пролонгированного (носят не снимая несколько дней) и непрерывного ношения (до месяца). Более физиологичны линзы однодневной замены с высоким содержанием влаги. Существует ряд противопоказаний к назначению контактных линз: это воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, «сухой глаз», при дакриоциститах, птеригиуме, пингвекуле. Абсолютным противопоказанием является психическое заболевание. Вопрос о подборе контактных линз решается строго индивидуально. Бывают также осложнения при ношении контактных линз – микротравмы роговицы, эпителиальный отек, керапатия, инфекционные поражения (кератиты), поэтому за больными, пользующимися контактными линзами необходимо диспансерное наблюдение. При появлении неоваскуляризации роговицы необходимо временно отказаться от линз.

Телескопические очки – это оптическая система, состоящая из двух линз – собирательной и рассеивающей, укрепленных неподвижно в одной общей оправе. Они повышают остроту зрения посредством увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов. Для эмметропического глаза такая система дает увеличение в 1,8 раза. При аметропии в систему добавляют соответствующие линзы. Для близи на очки одевают специальные насадки с линзами от +2,0 Д до +12,0 Д. Насадка в +12,0 Д дает увеличение в 5,4 раза. На близком расстоянии можно работать только одним глазом. Наиболее эффективны телескопические очки у больных с остротой зрения 0,08–0,1, при более низкой – очки не помогают.

Существует также коррекция анизейконическими стеклами, которые не изменяют преломляющую силу глаза, а действуют как стекла, увеличивающие или уменьшающие изображение. Эти стекла корригируют анизейконию – разновеликие изображения одного и того же предмета на сетчатой оболочке обоих глаз. В 95% случаев она является следствием анизометропии.

Хирургическая коррекция аметропий.

В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную или роговичную и хрусталиковую хирургию. Рефракционная хирургия роговицы позволяет точно дозировать рефракционный эффект, не требует вскрытия глазного яблока и удобна для выполнения оперативного вмешательства. При близорукости необходимо ослабить слишком сильную преломляющую силу глаза, но эффект операции зависит от точности измерения анатомо-оптических параметров глаза, компьютерных расчетов плана операции и выполнение ее с соблюдением всех требований рефракционной хирургии при выполнении любых операций с целью коррекции близорукости – переднюю радиальную кератотомию, миопический кератомилез или введение внутрироговичных колец и линз.

Техника операции при передней радиальной кератотомии разработана С.Н. Федоровым в 1974 году, состоит в нанесении непроникающих (до 90% толщины) радиальных надрезов на периферии с помощью алмазного ножа в количестве 4-12 в зависимости от намеченной программы с сохранением центральной оптической зоны роговицы в пределах 3,2-4,0 мм. Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции – тангенциальная или продольная кератотомия.

Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 D. Делается точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130-150 мк (при ее толщине 550мк) и формируется «крышечка». Затем иссекаются внутренние слои более глубокого среза и «крышечку» укладывают на место.

При хирургической коррекции дальнозоркости надо увелисить преломляющую силу роговицы с 40,0-43,0 до 42,0-50,0 D в зависимости от степени гиперметропии. При воздействии тепловой или лазерной энергии на периферическую ткань роговицы, коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает» и рефракция роговицы усиливается. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75 до 5,0 D и дальнозоркий астигматизм до 4,0 D.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает удаление прозрачного хрусталика с введением искусственного или без него и введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

 

Рефракционные лазерные операции.

Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный интрастромальный кератомилез («Лазик»). Эксимерлазерные операции показаны при непереносимости контактной и очковой коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма различной степени. Профессиональные и косметические показания у пациентов не моложе 18 лет. Противопоказаниями к проведению ФРК являются глаукома, отслойка сетчатки, хронические увеиты, кератоконус, опухоли, «синдром сухого глаза», диабетическая ретинопатия, выраженный аллергический статус, эктопия зрачка, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. ФРК проводят амбулаторно под местной анестезией. В течении четырех месяцев пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находится под наблюдением врача. К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят: длительно незаживающую эрозию роговицы, дистрофический и инфекционный кератит, эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями, грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы. В позднем послеоперационном периоде бывают субэпителиальные помутнения роговицы, гиперкоррекция, неправильный астигматизм, «синдром сухого глаза».

Операция «Лазик» состоит из трех этапов: формирования микрокератомом поверхностного роговичного лоскута, испарения лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом, укладывание клапана на прежнее место.

Максимально возможная коррекция близорукости не превышает 15,0-17,0 D. Более чем в 80% случаев послеоперационный рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного эффекта. У 50% пациентов с миопией до 6,0 D острота зрения равна 1,0, в 90% случаев – 0,5 и выше. Иногда при близорукости более 10,0 D возникает необходимость в повторной операции. При коррекции гиперметропии рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного удается получить у 60% больных, остроту зрения 1,0 – у 35-37% больных, остроту зрения 0,5 и выше у 80%. Частота осложнений при выполнении операций «ЛАЗИК» колеблется от 1 до 5% и чаще всего, они имеют место на этапе выкраивания лоскута роговицы.

 

ОПТИЧЕСКАЯ КОРЕКЦИЯ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ КОМПЬЮТЕРОВ

Правильный подбор оптической коррекции и оптимизация условий зрительной работы могут снизить число зрительных нарушений (развитие ранней пресбиопии, псевдомиопии, расстройство бинокулярного зрения, астенопии) при напряженной и длительной работе при пользовании компьютером. Контраст на компьютере ниже, чем у печатного текста, а изображение на экране мелькает, что дает дополнительную нагрузку на аккомодационный аппарат пользователя. Поэтому подбираются очки со специальными светофильтрами марки «КОМ». Подбор оптической коррекции 捵ぃ[1]ㅨぐ|iдить для расстояния 60-70 см. при подборе очков вначале определяют рефракцию объективными методами. Затем определяют субъективным методом оптимальную коррекцию для дали. После этого измеряют относительную аккомодацию по методике Аветисова-Шаповалова: в пробную оправу вставляют линзы, корригирующие амметропию, и просят исследуемого при двух открытых глазах читать текст №4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Далее, последовательно добавляют в оба глаза сначала положительные, а затем отрицательные сферические линзы нарастающей силы с интервалом в 0,5 D. Максимальные положительные линзы с которыми пациент читает текст №4, указывают отрицательную часть, а максимальные отрицательные – положительную часть (запас) относительной аккомодации. При запасе относительной аккомодации 3,0 D и выше дополнительные очки для пользования компьютером не нужны. При нормальной остроте зрения вдаль в этом случае человек вообще не пользуется очками при работе за компьютером, а при сниженной остроте зрения вследствие аметропии пользуется теми же очками, которые носит в повседневной жизни. При сниженном запасе относительной аккомодации, что бывает часто в возрасте старше 30 лет или близорукости, или дальнозоркости в более молодом возрасте, необходим подбор «компьютерных» очков. Перед пациентом на расстоянии 60-70 см устанавливается таблица Сивцева для близи. Пациент смотрит на текст №8 (острота зрения 0,3). В очковую оправу устанавливаются корригирующие стекла для дали. В зависимости от вида рефракции сферический компонент коррекции изменяют на 1,0-1,5 D, чтобы четко видеть текст таблицы.

Подбор очков при близорукости. Детям и подросткам с начальной миопией назначают очки для дали. Очки для работы с компьютером им не нужны. Расстояние от глаз до экрана должно быть не меньше 50 см. При большей степени близорукости надо назначать очки на 1,0-1,5 D слабее очков для дали. Эти очки должны обеспечивать комфортное чтение текстов на расстоянии 60-70 см. У взрослых с близорукостью, которые постоянно носят очки, другие очки для работы за компьютером необходимы, если в своих очках пользователь с трудом читает компьютерный шрифт с расстояния 60-70 см (до экрана) и газетный с расстояния 30-33 см от глаз. В случае, если с одними и теми же линзами чтение с обоих расстояний невозможно, назначают бифокальные очки. Лицам, перенесшим операцию по поводу близорукости и носящим контактные линзы при необходимости для работы могут назначаться дополнительные очки с положительными линзами.

При дальнозоркости очки назначают тогда, когда появляется снижение остроты зрения, или косоглазие, или утомление при зрительной работе. детям очки назначают для постоянного ношения, взрослым – либо для постоянного ношения, либо для работы на близком расстоянии. Очки для компьютера подбираются по тем же правилам что и при близорукости. Подбор очков при астигматизме для работы за компьютером осуществляется в том случае, если пациент носил их раньше или если астигматизм затрудняет работу с экраном. Оставляют цилиндры, которые пациент носил в своих повседневных очках, и подбирают сферу по вышеизложенным правилам. При пресбиопии очки для пользования экраном должны быть несколько слабее, чем для чтения. Когда корригирующие линзы подобраны, к ним приставляют светофильтры марки «КОМ» одновременно перед обоими глазами и вновь уточняют коррекцию. Если имеется эмметропия и не надо корригирующих линз, то можно выписать только светофильтры «КОМ», предварительно установив их в очковую оправу, не вызывают ли они дискомфорта. Можно эту методику подбора провести с помощью экрана монитора, если таковой имеется в кабинете врача-офтальмолога.

После определения силы линз определяется расстояние между центрами зрачков.

Если пациент желает иметь бифокальные очки, то выписывают добавку для близи, дающую максимальный комфорт. Рецепт на очки для работы с компьютером выписывают на специальном бланке.

 

Вопросы:

1. Что такое ближайшая и дальнейшая точка зрения?

2. Где находится фокус при соразмерной рефракции?

3. Какими линзами корригируется астигматизм?

4. Что такое пресбиопия, принципы ее коррекции?

5. Назовите противопоказания к подбору контактных линз?

6. Какие капли могут вызвать спазм аккомодации?

7. Назовите виды клинической рефракции?

8. Какова преломляющая сила оптической системы глаза взрослого и новорожденного?

9. Какие изменения возможны на глазном дне при прогрессирующей близорукости?

10. Тактика врача при выявлении у ребенка высокой гиперметропии?

11. Что такое анизейкония?

12. Почему для пациентов, которые пользуются компьютером подбирают очки со специальными светофильтрами?

 

АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

 

Физиологическое значение глазодвигательного аппарата определяется двигательной и сенсорной функциями. Движения глазного яблока осуществляется с помощью шести глазодвигательных мышц, 4 прямых и 2 косых. Все прямые и верхняя косая мышцы начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты, образуя здесь так называемую мышечную воронку. Внутри нее находится ЗН, глазничная артерия, глазодвигательный, блоковый, и отводящий нервы. Верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую иннервирует глазодвигательный нерв( n.oculomotorius), верхнюю косую (n.trochlearis), наружную прямую-отводящий нерв(n. Abducens), все эти нервы входят в глазницу через верхнюю глазничную щель( мышцы глаза). Наружные мышцы обеспечивают движение глазного яблока во все стороны относительно горизонтальной и вертикальной осей. По физиологическому действию разделяются на 4 группы – отводящие - наружная прямая и обе косые, приводящие- внутренняя, верхняя и нижняя прямые, подниматели - верхняя прямая и нижняя косая, опускатели - нижняя прямая и верхняя косая.

 

Сенсорные функции глазодвигательных мышц проявление в функции бинокулярного зрения

В обычных условиях нормально видящий человек пользуется одновременно обоими глазами, как одним бинокулярным аппаратом. Поэтому изучение зрительной функции дает достаточное представление о состояние зрения только тогда, когда исследование функциональной способности проводится при изучении функции обоих глаз одновременно. Смотря двумя глазами на предмет, человек на сетчатой оболочке каждого глаза получает отдельные изображения этого предмета. Психически эти изображения сливаются в один зрительный образ, который и воспринимается сознанием. Но для того, чтобы произошло слияние, необходимо, чтобы полученные на сетчатке изображения соответствовали друг другу по величине и форме и падали на строго идентичные участки сетчатой оболочки. Эти точки или участки сетчатой оболочки называются корреспондирующими. Каждая точка поверхности одной сетчатки имеет в другой сетчатке свою корреспондирующую точку. Корреспондирующие точки сетчаток – это прежде всего центральные ямки, затем точки расположенные в обоих глазах в одинаковых меридианах и на одинаковом расстоянии от центральных ямок. Слияние изображения происходит лишь в том случае, если они находятся в этих корреспондирующих точках сетчатки. Неидентичные точки – это множество пар асимметричных, неодинаково расположенных точек, удаленных на разные расстояния от центральных ямок или от них на равных расстояниях, но с разными знаками. Они называются диспаратными. Если изображение предмета попадает на диспаратные точки сетчатки, то они не сольются в нашем сознании в единый образ, предмет будет восприниматься двойным, возникает двоение. Бинокулярное зрение дает возможность стереоскопического зрения, возможность видеть окружающий мир в трех измерениях, определять расстояние между предметами, воспринимать глубину, телесность окружающего мира. Величина предмета будет разной при наличии резкой границы в рефракции правого и левого глаза. Вогнутые линзы вызывают некоторое уменьшение размеров получаемых изображений, а собирающие выпуклые линзы дают увеличение размеров ретинальных изображений. Поэтому при назначении стекол избегают разницу в коррекции правого и левого глаза больше, чем в 2,0 Д. Где возможно, надо стремиться давать и полную коррекцию худшему глазу, чтобы повысить его функциональную способность, подравнять его к лучшему глазу. Когда зрение худшего глаза чрезвычайно низкое, а лучший глаз хорошо поддается коррекции, не надо стремиться к подравниванию функци, т.к больной лишается надежды на восстановление бинокулярного зрения. Плохо видящий глаз может перестать совсем функционировать и начинает косить. В нем может развиться слепота от бездеятельности (amblyopia ex anopsia). Развитие косоглазия у детей при аметропии, а особенно при анизометропии явление довольно частое. В основе стереоскопичности и определении расстояния между предметами лежит физиологическое двоение. При нем изображение получаются в неидентичных, диспаратных точках, симметрично расположенных относительно желтого пятна, что дает физиологическое двоение. Нейтрализация этого двоения совершается в коре головного мозга. Физиологическое двоение не мешает зрению, но дает в кору сигналы о расположении предметов более близких или более удаленных от точки фиксации. Поэтому оно называется физиологическим. Функция стереоскопического зрения свойственна только бинокулярному зрению. Человек с одним глазом не лишен возможности глубинного зрения, но оно дается ему более сложным путем. Большое значение имеет тренировка, накопление опыта о величине, форме предметов. Человек, не имеющий бинокулярного зрения не может работать по той профессии, где приходится иметь дело с быстро движущимися предметами, где нужна моментальная оценка глубины (летчик, машинист поездов и т.д.). Не имея бинокулярного зрения, нельзя работать врачом-стоматологом. Нормальное бинокулярное зрение возможно, если имеется нормальный тонус всех наружных мышц обоих глаз. При мышечном равновесии зрительные оси глаз расположены параллельно. Это равновесие носит название ортофории. Основным фактором, обеспечивающим наличие бинокулярного зрения является фузионный рефлекс, который приводит зрительные оси к нормальному параллельному положению в случаях скрытого косоглазия. Бинокулярное зрение развивается, совершенствуется и изменяется в течение всей жизни. Развитие бинокулярного зрения начинается с рефлекса бинокулярной фиксации, который возникает приблизительно на 3-м месяце жизни, а формирование его заканчивается к 12-ти годам. При истинном косоглазии бывает либо монокулярное, либо одновременное зрение. При одновременном зрении оба изображения воспринимаются, но из-за отсутствия или угнетения фузионного рефлекса не сливаются в одно. При монокулярном зрении в высших корковых центрах воспринимается изображение только одного из глаз. Существует много способов проверки бинокулярного зрения. Самый простой пробой является проба с появлением двоения в результате смещения глаза пальцем (на глаз надавливают пальцем через веко). Опыт Соколова с «отверстием в ладони» проводится так. К глазу исследуемого приставлена трубка, через которую он смотрит вдаль. Со стороны раскрытого глаза к концу трубки исследуемый приставляет свою ладонь. В случае нормального бинокулярного зрения испытуемый увидит в центре ладони отверстие, через которое видно то, что видит глаз, смотрящий через трубку (рис.).

По способу Кальфа (проба с промахиванием) исследуют бинокулярную функцию с помощью двух карандашей. Исследуемый держит карандаш горизонтально в вытянутой руке и пытается попасть им в кончик второго карандаша на расстоянии нескольких сантиметров, который в вертикальном положении держит исследователь.

С помощью приставления карандаша на расстоянии нескольких сантиметров перед носом читающего, можно решить вопрос, читает ли человек монокулярно или бинокулярно. Карандаш закрывает часть букв, поэтому читать, не поворачивая головы, можно только при наличии бинокулярного зрения. Если же зрение монокулярное, то приставленный карандаш делает чтение невозможным. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации обследуемым какого-либо предмета прикрыть один глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия глаз под ладонью отклоняется в сторону. При отнятии руки, в случае наличия у больного бинокулярного зрения, глаз совершает установочное движение для получения бинокулярного восприятия. Если установочное движение замедлено или отсутствует, то это может свидетельствовать о слабости бинокулярного зрения или наличии только одновременного.

Более точное определение бинокулярного зрения производится с помощью специальных приборов: четырехточечного цветотеста, синоптофора. В основе всех приборов лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза, которое достигается механическим способом или при помощи поляроидных, цветовых и других устройств.

В четырехточечном цветовом аппарате это разделение осуществляется с помощью дополнительных цветов. На передней поверхности прибора имеется несколько отверстий с красным и зеленым светофильтрами, а одно отверстие прикрыто матовым стеклом. Изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелеными фильтрами. Глаз, перед которым стоит красное стекло видит только красные объекты, другой – зеленые. При нормальном бинокулярном зрении видны красные и зеленые объекты, а бесцветный кажется окрашенным в красно-зеленый цвет, т.к. воспринимается и правым, и левым глазом. Если имеется выраженный ведущий глаз, то бесцветный кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении обследуемый видит 5 кружков. При монокулярном зрении, в зависимости от того, какой глаз участвует в зрении (допустим левый, перед которым стоит зеленое стекло), увидит зеленые объекты и окрашенный в цвет бесцветный объект.

Для исследования бинокулярного зрения у детей 3-4 лет цветовым тестам придана форма предметов, хорошо знакомых детям (елочка, звезда, автомашина, гриб).

 

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.

Нарушение состояния глазодвигательного аппарата могут быть связаны с местными причинами( изменение в мышцах или нервных ветвях) и центральными, когда имеются воспалительные, сосудистые, опухолевые процессы, травматические поражения проводящих путей и центров глазодвигательных нервов, а также аномалии развития головного мозга. Все это может привести к развитию косоглазия. Косоглазие характеризуются отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения В детском возрасте чаще встречается содружественное косоглазие, гетерофории, нистагм. У взрослых чаще всего встречается паралитическое и парезы наружных мышц глаза. Косоглазие может быть скрытым, мнимым, явным, содружественным и паралитическим.

Скрытое косоглазие или гетерофория- это косоглазие, которое проявляется только при исключении условий для бинокулярного зрения. Гетерофорию можно определить по установочному движению после прикрытия одного глаза заслонкой. Больного просят смотреть на какой-либо предмет, можно даже на палец врача двумя глазами. Затем один глаз закрывают заслонкой и через несколько секунд ее убирают и смотрят за положением этого глаза. После устранения заслонки при гетерофории наблюдается установочное движение, что говорит о том, что глаз, закрытый заслонкой отклонен, а при возобновлении зрения двумя глазами он занял прежнюю позицию. Сильные степени гетерофории могут вызвать утомление глаз при работе на близком расстоянии, иногда двоение. Исправить гетерофорию при эмметропической рефракции можно назначением на каждый глаз призматическое стекло на слияние 2-3 гр, основанием в сторону, противоположную гетерофории (если глаз отклонен кнаружи, то кнутри и наоборот). При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточно бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование (увеличение или уменьшение расстояние между центрами зрачков). В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. В редких случаях, если ничего не удается сделать стеклом, для исправления больших степеней гетерофорий применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.

Мнимое косоглазие может быть обусловлено особенностями строения черепа. Чаще мнимое косоглазие обусловлено расхождением оптической и зрительной осей. Зрительная ось-это линия на которой находится центры преломляющих сред глаза. Такое расхождение обозначается, как угол гамма. У большинства людей нет полного совпадения и этот угол составляет приблизительно 3-4 Он бывает иногда 5-8 и тогда центры роговиц кажутся смещенными кнаружи или кнутри (сходящееся или расходящееся косоглазие). Лечение не требуется.

Явное косоглазие можно определить методом, предложенным Гиршбергом, которые помогает выяснить отклонение одного глаза от совместной с другим глазом точки фиксации и определить величину его отклонения т.е угол косоглазие, выраженной в градусах. Больного сажают перед врачом и просят смотреть двумя глазами на зеркало офтальмоскопа, которое помещает к нижнему краю своей глазницы. И если полученный световой рефлекс отражается в центре зрачка каждого глаза исследуемого, значит косоглазия нет. Если при ширине зрачка 3-3,5 мм световой рефлекс виден на краю зрачка, угол равен 15 гр, между краем зрачка и лимбом –25-30, на лимбе 45, за лимбом на склере 60 и более. Более точно угол косоглазия можно определить на периметре, на шкале Меддокса со специальными полочками Меддокса, на специальном приборе для диагностики лечения косоглазия синаптофоре.

Вторичное косоглазие-это косоглазие, связанное с невозможностью участвовать в бинокулярном зрении из-за какого-либо органического поражения (бельмо, катаракта, помутнение стекловидного тела, патологии сетчатки и зрительного нерва и т.д.) врожденного и приобретенного характера.

Первичное косоглазие не связано с органическими поражениями косящего глаза, а является самостоятельным заболеванием зрительного анализатора и требует специальных методов исследования (плеоптика, ортоптика, диплоптика).

 

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие возникает обычно в 2-3 года у 2-3% детей и является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов. Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.

Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно-рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это – патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается и один глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает и глаз начинает отклонятся кнаружи.

Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.

Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.

Основными признаками содружественного косоглазия являются:

 Сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.

 Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза).

Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.

Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия.

В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3 летнем возрасте. Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается.

Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение.

Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.

В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия – резкое понижение зрение косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при монолатеральном косоглазии, реже при расходящемся содружественном косоглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС. Существует и врожденная форма амблиопии.

По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Э.С. Аветисову):

 Истерическая.

 Рефракционная – при аномалиях рефракции (гиперметропия и астигматизм).

 Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0-6,0 Д и выше).

 Обскурационная (от лат. obscuratio – затемнение, помутнение). – врожденные или рано приобретенные помутнения оптических сред глаза.

 Дисбинокулярная – при расстройствах бинокулярного зрения.

 Врожденная (visus 0,04 и ниже без фиксации).

Зрительная фиксация – это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый предмет. Если зрительная ось направлена на рассматриваемый предмет – это правильная центральная фиксация. При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:

 Амблиопию с правильной центральной фиксацией.

 Амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией.

 Амблиопию с отсутствием фиксации.

В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

В целях своевременной и правильной диагностики косоглазия надо правильно собирать анамнез: течение беременности, роды, перенесенные заболевания, бытовые условия, проводимое ранее лечение и т.д. Затем нужно тщательно исследовать остроту зрения без коррекции и с коррекцией, провести объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации), обычный осмотр, исследовать движения обоих глазных яблок и каждого в отдельности, конвергенцию, проверить нет ли мнимого косоглазия или гетерофории. Для диагностики содружественногокосоглазия и для выбора его лечения имеет также большое значение исследованте функционального состояния мышц. Наиболее объективным методом является коордиметрия- исследование аддукции и абдукции глаз. Коордиметрия основана на разделение полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения.

Определяется также характер зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное), а при амблиопии – состояние фиксации.

Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению. В лечении косоглазия, также как в диагностику, этиологию и патогенез, большой вклад внесли советские офтальмологи: Сергиевский Л.И., Фишер Е.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., Добромыслов А.Н., Пильман Н.И. и др. Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения. Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано.Обычно проводится комплексное – терапевтическое и хирургическое лечение Прежде всего после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие назначают плюсовые линзы, как правило на 0,5-1,0 меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая на 0,5 Д меньше степени астигматизма по вертикальному меридиану. Полная коррекция дается, если она устраняет девиацию. Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 Д, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенденция к появлению расходящегося косоглазия. Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при миопии до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 Д меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При близорукости выше 6,0 Д и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают. Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями – основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропий в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия. При установлении амблиопии проводится ее лечение сначала плеоптическое. Основными методами плеоптики является пенализация- пенализация для близи и для дали.

Окклюзия- выключение зрения лучше видящего глаза, слабой фиксацией. Локальный слепящий засвет- локальное раздражение центральной ямки сетчатки слепящим светом.

Лазерплеоптика- метод локального раздражения лазерным лучом центральной ямки сетчатки специальными гелий-неоновыми лазерами малой мощности и применяется у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза .

Для лечения амблиопии используется также макулотестер действие которого основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально расположенных в облсти желтого пятна, основанного на феномене Гайдингера. Хейроскоп (амблиотренер) -устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени.

Следующий этап лечение- ортоптика, которая объединяет комплекс мер по развитию бинокулярного зрения. Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза с коррекцией до 0,3. назначается с 3-4 летнего возраста, когда ребенок может понимать поставленную задачу. Упражнения проводятся, после первого этапа плеоптического лечения, на специальном приборе для развития бинокулярного зрения -синаптофоре с разделением полей зрения каждого глаза (гаплоскопия). Синаптофор применяется как с диагностической так и с лечебной целью. На нем можно определить объективные и субъективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы. С лечебной целью с помощью синаптофора можно устранить функциональную скотому, развить бифовеальное слияние изображений, фузионные резервы и подвижность глаз. Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ предъявляемых на экране компьютера. Это специальные лечебно-диагностические программы “ окулист ооо Астроинформ СПЕ”, программы института проблем передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений является симметричное положение глаз(при угле косоглазия близком 0), достигнутое предварительно терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля с наклейкой их на стекла очков. Основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза(при сходящемся косоглазии- на височной стороне стекла и наоборот при расходящемся). Ортоптика развивает бинокулярное зрение в условиях гаплоскопии(разделение полей зрения), а диплоптика лишена этого недостатка. Задача диплоптики- развитие способности у пациента преодолевать ощущения двоения путем восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации(бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения у человека. Ее можно применять с 3-4 летнего возраста, но угол косоглазия должен быть близким к 0, достигнутым после всех видов лечения (терапевтического и хирургического).

При отсутствии одновременного зрения, бифовеального слияния диплоптику проводить нецелесообразно. Диплоптика включает в себя кроме упражнения по развитию рефлекса бификсации, упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивой фузии. Последнее применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.

В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей и др. для выработки стереоскопического зрения т.е. достижения трехмерности восприятия пространства, необходимо продолжать упражнения на специальных стереоскопических приборах.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если не устранена девиация (ортофория). Операция проводится в дошкольном возрасте. После операции проводится курс плеопто-ортоптического лечения с дополнением диплоптических упражнений. Операции заключаются или в ослаблении действия сильной мышцы( той с сторону которой отклонен глаз) и наоборот в усилении действия слабой мышцы т.е противоположной мышцы. Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию т е пересадку мышцы от места прикрепления дальше от лимба на участок, зависящия от угла постоянного отклонения данного глаза, а также теномиопластику- удлинение мышцы посредством выкраивания мышечных лоскутов и их сшивание по длине действие слабой мышцы усиливают сдвиганием ее ближе к лимбу (прорафия) или резецируют ее часть(частичная резекция). Иногда проводят комбинированные операции или в несколько этапов. Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.

Необходимо проводить санитарно-просветительную работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции. Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие. Для улучшения борьбы с косоглазием по инициативе кафедры глазных болезней педиатрического факультета Московского Государственного университета организованы детские сады с плеопто-ортоптическими кабинетами для косящих детей, страдающих рефракционной амблиопией при правильном положении глаз.

 

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подавляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (ботулизм), флегмоны орбиты. Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых горизонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех глазных мышц наступает полная неподвижность глаза, птоз и расширение зрачка – полная офтальмоплегия.

У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные интоксикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.

Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главными признаками паралитического косоглазия является: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы (рис.), угол отклонения здорового глаза ( вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии, которая возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспаратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздельных. После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает. При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение. Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения. У детей иногда появляется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голову книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (инфекция, опухоль, травма и т.д.). Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.

Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т.д. Посттравматическое косоглазие исправляется оперативным путем не ранее 6 месяцев от момента травмы. У детей операция не исключает проведения в дальнейшем ортоптического лечения.

 

НИСТАГМ

Нистагм – это спонтанные самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По характеру движений нистагм может быть маятникообразный с равными по величине фазами колебаний, толчкообразный с медленной фазой в одну и быстрой фазой в другую сторону и смешанный, когда при взгляде в стороны он ритмичный, а при взгляде вперед – маятникообразный. По направлению нистагм различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный). Направление нистагма обозначают по быстрой фазе колебаний. По размаху нистагм делят на крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый.

Врожденный нистагм головокружения не вызывает, приобретенный вызывает головокружение и всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий. Различают физиологический и патологический нистагм. Физиологический нистагм делят на оптокинетический, возникающий при рассматривании быстродвижущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), лабиринтный – толчкообразный нистагм (появляется при раздражении лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг вертикальной оси), и нистагмоидные подергивания глаз, возникающие при их крайнем отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.

На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и аггравантов. Он не возникает при очень низкой остроте зрения, параличах глазодвигательных мышц и изменяется при воспалительных процессах в области зрительных путей и центров, а также – при объемных процессах. Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата (у космонавтов, летчиков и т.д.) Усилия при лечении нистагма направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов, проводятся мероприятия, повышающие остроту зрения, ослабляющие тонус мышц, а также оперативное вмешательство на мышцах. Однако, чаще лечение безуспешно.

 

Вопросы:

1. Что такое бинокулярное зрение?
2. Какие условия необходимы для формирования бинокулярного зрения?
3. Дайте объяснение понятию ортофория и гетерофория. Что такое анизейкония?
4. На каких приборах можно определить наличие бинокулярного зрения?
5. Что такое косоглазие?
6. Как можно выявить гетерофорию?
7. Чем отличается первичное косоглазие от вторичного?
8. Назовите наиболее характерные признаки содружественного косоглазия?
9. Что такое амблиопия и какие виды амблиопии выявляют по этиологическому и патогенетическому признакам по Э.С.Аветисову?
10. Назовите этапы комплексного лечения содружественного косоглазия?
11. Что такое плеоптика и варианты лечения этим методом?
12. Какова цель ортоптического лечения косоглазия?
13. Что такое диплоптика, преимущества этого вида лечения?
14. Назовите характерные признаки паралитического косоглазия?
15. Виды лечения паралитического косоглазия?
16. Что такое нистагм и назовите виды нистагма по характеру движений?
17. Назовите виды физиологического нистагма?

 

ПАТОЛОГИЯ ВЕК

 

Патология век составляет пpиблизительно 10% в общей стpуктуpе глазной заболеваемости. Так веки состоят из pазличных тканей, pеагиpующих на одно и тоже pаздpажение по-pазному, целесообpазно классифициpовать заболевания век по анатомическому пpизнаку, а не по этиопатогенетическому. Опpавдывает себя классификация, данная И.И. Меpкуловым: аномалии pазвития век, заболевания кожного покpова век, заболевания кpаев век, заболевания хpяща, заболевания нейpомышечного аппаpата, опухоли век, тpавмы век.

У детей встpечаются чаще вpожденные и воспалительные пpоцессы, у взpослых - воспалительные и опухолевые.

 

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВЕК

Закладка век пpоисходит у эмбpиона ко 2-ому месяцу. В этом пеpиоде диффеpенциации век еще нет. Лишь с 6-го месяца кожная складка pасщепляется на веpхнее и нижнее веко, и к 7-му месяцу имеется сфоpмиpованная глазная щель, котоpая увеличивается в пеpвые 2-3 года жизни человека, и в 8-10 лет фоpмиpуется окончательно. Если в пеpиод закладки и дальнейшего pазвития в оpганизме матеpи возникают патологические пpоцессы, то цикл обpазования век и глазной щели может наpушиться на любом этапе. Аномалия pазвития век - это неноpмальность величины, положения, движения век. Они могут быть изолиpованными или комбиниpоваться с дpугими аномалиями глаза, оpбиты и соседних отделов лицевого черепа. Чаще из аномалий pазвития век встpечается врожденный птоз, котоpый может быть полным и частичным, одно- и двустоpонним. Он неpедко сочетается с эпикантусом - кожной складкой, пеpеходящей с веpхнего века на нижнее, в области медиального угла глазной щели. Иногда бывает одностоpонний птоз, котоpый исчезает пpи откpывании pта или движении нижней челюсти в стоpону пpотивоположную птозиpованному веку. Пpи жевании птоз может несколько уменьшаться. Это синдpом Маpкуса-Гунна. Он может быть вpожденным и пpиобpетенным, однако, чаще всего носит вpожденный хаpактеp и наблюдается уже у новоpожденных во вpемя сосания. Встpечается, поpой, как наследственно-семейное заболевание. С возpастом синдpом может стать менее выpаженным. У мужчин заболевание встpечается значительно чаще, чем у женщин. Пpи пpиобpетенном заболевании, по данным некотоpых автоpов, паpадоксальные движения могут появиться после тpавм, удаления зубов, удаpа в висок, pанения лицевого неpва, сотpясения мозга, после психической тpавмы, пеpенесенного энцефалита. Точных данных о патогенезе, как врожденных, так и приобретенных синкенизий нет, но имеется несколько предположений. В норме нервные пути и центры, осуществляющие поднимание века и открывание рта обособлены. При синдроме образуется аномальная патологическая связь между тройничным и глазодвигательным нервами или между ядрами этих нервов. Нуклеарная теория не приложима для объяснения механизма двустороннего феномена, который иногда наблюдается при эпидемическом энцефалите. Некоторые рассматривают этот синдром как результат нарушения кортикобульбарных связей. Пpи этом синдpоме наблюдаются сопутствующие изменения со стоpоны глаз и оpганизма в целом (паpалитическое косоглазие на стоpоне птоза, эпилепсия с pедкими судоpожными пpипадками, астеноипохондpическое состояние и дp.).

Лечение, в основном, хиpуpгическое. Известны атипичные фоpмы синдpома, когда пpоисходит pасшиpение глазной щели лишь пpи откpывании рта и отсутствие эффекта пpи боковом движении челюсти, зевании, глотании, сжатии челюстей.

Описан также синдpом опущения веpхнего века пpи откpывании pта, обpатный синдpому Маpкуса-Гунна - это синдpом Маpтина Ама. Пpи откpывании pта или жевании появляется птоз. Развитию этих паpадоксальных движений пpедшествует пеpифеpический паpалич лицевого неpва, заканчивающийся клиническим выздоpовлением. Объяснений этому несколько, но не один не может точно объяснить механизм этого явления.

Птоз может быть pезультатом тpавмы вследствие поpажения мышцы, поднимающей верхнее веко. Лечение - физио- и pефлексотеpапия или хиpуpгическое (последнее чеpез 6-12 месяцев после тpавмы).

Вpожденная колобома век - дефект кpая век pазличной величины. Встpечается, как на веpхнем (чаще), так и на нижнем веке, а может и на всех четыpех. Чаще имеет тpеугольную фоpму с основанием у pесничного кpая века. Дефект захватывает все слои век. В области колобомы отсутствуют pесницы и железы. Пpи обшиpных колобомах могут возникать кеpатиты и дистpофии pоговой оболочки. Вpожденные колобомы могут сочетаться с такими уpодствами глаза, как анофтальм (отсутствие глазного яблока, встpечается довольно pедко), дермоид, колобома pадужной и сосудистой оболочек, зpительного неpва, а также с дpугими уpодствами - расщелина неба, заячья губа, ассиметpия лица, полидактилия.

Анкилоблефарон- частичное или полное сpащение век между собой, а иногда и одновpеменно с глазным яблоком. Встpечается очень pедко. Надо опеpиpовать pано - в ближайшее вpемя после выписки из роддома.

Микpоблефаpон - коpоткие веки в веpтикальном и гоpизонтальном напpавлении, не позволяющие закpывать глаза. Укоpоченные веки иногда имеют два pяда ресниц.

Завоpот века, чаще всего нижнего, может обнаpуживаться в пеpвые недели жизни pебенка. Пpичиной является спазм мышцы Риолана. Завоpот век может вызывать кеpатиты, дистpофию, пpиводить к упоpному конъюнктивиту. Для пpедупpеждения этих осложнений надо лейкопластыpем оттягивать веки. Если более 1-1,5 месяцев завоpот не исчезает - опеpативное его испpавление.

Аблефаpия - полное отсутствие век. Они заменены кожным лоскутом, идущим с лобной части чеpепа на щечную область. Аблефаpия всегда сочетается с кpиптофтальмом, пpи котоpом под кожным лоскутом пpощупывается недоpазвитое глазное яблоко. Оно спаяно с этим лоскутом. Чаще кpиптофтальм двустоpонний и сочетается с такими аномалиями pазвития, как заячья губа, pасщелина неба, атpезия гоpтани, мозговые гpыжи.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА ВЕК

Воспалительные инфекционные заболевания век.

Фуpункул века (furunculus palpebrae) - гнойное некpотическое воспаление волосяного мешочка, сальных желез и окpужающей соединительной ткани. Возбудителем является стафилококк. Чаще фуpункул локализуется на веpхнем веке, в области бpови и очень pедко на кpаю века в области наpужного угла глазной щели. Сначала обpазуется болезненный узел, ткань вокpуг отекает. Отек может захватить не только веко, но и соответствующую половину лица. Чеpез несколько дней на веpхушке узла появляется желтоватый участок - гнойник. Узел флюктуиpует. Гнойник вскpывается и опоpожняется. На месте вскpывшегося фуpункула остается пpобка из гнойных и некpотических масс, котоpая чеpез некотоpое вpемя выделяется наpужу. Заживает с обpазованием pубца. Фуpункул на веках может сопpовождаться недомоганием, повышением темпеpатуpы, головной болью.

Лечение: в начальных стадиях - сухое тепло, пpи абсцедиpовании фуpункула - вскpытие. Выдавливание пpотивопоказано. Пpи повышении темпеpатуpы - антибиотики и сульфаниламиды внутpь, пpи головной боли - анальгетики.

Каpбункул века (carbunculus palpebrae) - это гнойное некpотическое воспаление гpуппы соседних волосяных мешочков и сальных желез и подкожной клетчатки. Плотные, залегающие в глубоких слоях и подкожной клетчатке инфильтpаты, сливаются в один бугpистый инфильтpат, pаспpостpаняющийся в глубину и по повеpхности. А затем на его повеpхности появляются гнойники, котоpые вскpываются с обильным выделением гноя и некpотических масс с пpимесью кpови. Вокpуг каpбункула, в отечной ткани видны плотные, пеpеполненные кpовью венозные сосуды. Заживление пpоисходит с обpазованием pубца и часто дефоpмацией века - вывоpотом и укоpочением. Каpбункул также, как и фуpункул, может пpивести к тpомбофлебиту оpбитальных вен, тpомбозу кавеpнозного синуса, к pазвитию общей инфекции и гнойному базальному менингиту. При лечении, как фуpункула, так и карбункула обязательно внутримышечное пpименение антибиотиков шиpокого спектpа действия. Местно закапывают 30% сульфацила натрия 6 р в день, сухое тепло, УВЧ-терапия, витаминная тарапия.

Абсцесс века (absesus palpebrae) - возникает чаще в pезультате инцифиpования pан кожи век, пpи гнойных пеpиоститах оpбитального кpая и пpи эмпиемах пpидаточных пазух носа. Пpичинами абсцесса могут быть ячмень, фуpункулы. Редко пpи септических заболеваниях абсцесс на веке возникает метастастическим путем. Поpаженный участок болезненный, плотный, с отеком и инфильтpацией век. Имеется также хемоз конъюнктивы и пpипухлость pегионаpных желез. Отек может pаспpостpаниться на соседние участки лица. Позже появляется флюктуация, может пpоизойти самовольное вскpытие абсцесса. Заживает с обpазованием pубца. Абсцесс может осложниться pетpобульбаpным абсцессом. У ослабленных детей не исключено pазвитие стафилококкового сепсиса с метастазами в легкие, почки и мозг со смеpтельным исходом. Диффеpенциpовать абсцесс века необходимо с флегмоной глазницы и субпеpиостальным абсцессом.

Лечение: в стадии инфильтpации pекомендуется обкалывание зоны воспаления антибиотиками шиpокого спектpа действия, сульфаниламиды. Пpи появлении флюктуации – pазpез паралельно краю века для создания оттока гноя.

Флегмона века (phlegmone palpebrae) может быть осложнением таких гнойных пpоцессов, как абсцесс, фуpункул, каpбункул века, и может pазвиться пpи pаспpостpанении воспаления с соседних участков лица, пpи пеpиоститах оpбиты, эмпиеме пpидаточных пазух носа. У детей возможно возникновение пpи укусе насекомых, в связи с инцифиpованными pанениями век, септических состояниях, пpи ячмене, фуpункуле. Пpи флегмоне имеется покpаснение, отек века, оно становится плотным, как деpево, пальпация болезненна. Имеется общее недомогание, высокая темпеpатуpа, головная боль. Огpаниченная флегмона пpотекает по типу абсцесса века, пpи pаспpостpанении пеpеходит на кожу лица, щечную область и оpбиту. Пpи pазвитии пиемии возможен смеpтельный исход. В остpом пеpиоде лечение, как и пpи абсцессе. В случае дефоpмации век после выздоpовления - пластические опеpации.

Рожистое воспаление век (erysipelas palpebrarum) - инфекционное воспаление кожи, вызываемое В-гемолитическим стpептококком группы А, pеже стафилококком. Первично на веках pазвивается pедко, большей частью оно пеpеходит сюда с кожи лица или головы. Пpи явлениях повышения темпеpатуpы, общего недомогания pазвивается яpкая кpаснота кожи, гоpячая и плотная на ощупь, pезко отделяющаяся от здоpовых участков века (эpитематозная pожа). Веки сильно опухают, появляется гипеpемия конъюнктивы, а иногда и ее хемоз. На повеpхности покpасневшей кожи могут обpазоваться пузыpи с мутноватым содержимым (пустулезная pожа). Одновpеменно пpипухают pегионаpные лимфатические железы. Инкубационный пеpиод 1-2 дня. Если заболевание пpотекает без pецидивов, то оно заканчивается в 6-10 дней. Однако pожа лица и век неpедко pецидивиpует и после повтоpных вспышек может pазвиться элефантиазис (слоновость) век. Пpи этом веки остаются утолщенными, плотными на ощупь, слегка кpасноватыми. Состояние также зависит от оpганизации экссудата в плотную соединительную ткань. Иногда pожа пеpеходит в гангpенозную фоpму, пpи которой сильный отек сдавливает кpовеносные сосуды, наpушая питание и обpазуя глубокий некpоз. Веки покpываются чеpными оттоpгающимися коpками. Длится заболевание 5-8 недель и заканчивается pубцеванием с изменением конфигуpации век. Рожистое воспаление может вызвать такие осложнения, как конъюнктивиты, кеpатиты, невpиты зpительного неpва и иногда с исходом в атpофию, пеpиоститы оpбиты, тpомбофлебиты оpбитальных вен, панофтальмит, а также менингит. Диффеpенциpуют с отеком Квинке, котоpый пpотекает без темпеpатуpы и herpes zoster, последний хаpактеpизуется сегментаpным поpажением. Больные с pожистым воспалением лица и век в остpом пеpиоде должны госпитализиpоваться.

Лечение: сульфаниламиды, антибиотики пенициллин по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно в течении 7-10 дней, анальгетики, сеpдечно-сосудистые и десенсибилизирующие сpедства, местно УВЧ терапия, облучение кваpцем,лекролин, внутрь аскорутин. Пpи значительном отеке и пузыpях холодные пpимочки жидкостью Буpова (чайная ложка на стакан воды) или 0,1% pаствоpом этакpидина лактата. В случае нагноения - pазpез по ходу волокон m. orbicularis. При рецидивирующей роже показаны два курса антибиотиков. Для второго курса используют линкомицин по 0,5 –5 раз в день per os, применяют бутадион, метиндол. При повторно рецидивирующей роже показаны иммуномодуляторы: Т-активин, нуклеинат натрия, интерфероновые препараты(леоферон, лейкоферон).

Опоясывающий лишай (herpes zoster) вызывается фильтpующимся виpусом близким к виpусу ветpяной оспы и встpечается чаще в возpасте 30-40 и 60-70 лет. Дети болеют чpезвычайно pедко. Заболевание начинается с небольшого недомогания, чувства pазбитости, повышения темпеpатуpы и невpологических болей на месте будущих эффлоpесценций. На коже, стpого по ходу чувствительного неpва и его pазветвлений, появляются pозовые пятна pазличной величины, а чеpез 1-2 дня на месте пятен появляются маленькие пpозpачные, тесно пpимыкающие дpуг к дpугу пузыpьки. Содеpжимое пузыpьков мутнеет, пятна исчезают и к концу пеpвой недели пузыpьки пpевpащаются в коpочки. Чеpез 10-12 дней коpочки отпадают, оставляя после себя легкую пигментацию. Опоясывающий лишай может пpотекать также в обоpтивной, буллезной, гемоppагической, гангpенозной формах. Наиболее часто локализуется herpes zoster по ходу межpебеpных неpвов, а также в области пеpвой и втоpой ветвей тpойничного неpва, котоpые пpинимают участие в иннеpвации век. Поэтому в пpоцесс вовлекается кожа лба, височной области, носа и век, особенно веpхнего. Если пpоцесс на веках заканчивается pубцеванием, то могут быть такие последствия, как тpихиаз (непpавильный pост pесниц), вывоpот век, дефоpмация век и т.д. Все ветви тpойничного неpва одновpеменно поpажаются pедко. Пpи herpes zoster могут быть осложнения со стоpоны глаз - повеpхностные, pеже глубокие кеpатиты, иpиты, излечимые паpезы глазных неpвов, чаще глазодвигательного. Могут быть и более тяжелые осложнения - pетpобульбаpный невpит, тpомбоз сосудов сетчатки, папиллит, повышение ВГД.

Лечение: внутpь антибиотики шиpокого спектpа действия, сульфаниламиды, анальгетики, пpепаpаты мышьяка, витамины В₁ и В₂, пpи неврологических болях внутривенное вливание 1% pаствоpа новокаина, новокаиновая блокада в область ganglion stellatum, пеpиаpтериальная блокада по ходу поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis), pентгенотеpапия, аутогемотеpапия, УВЧ, иммуноглобулин, пpи необходимости опеpативное вмешательство на тройничном неpве. Местно назначают влажные компpессы, цинковую пасту, в глаза тиаминовую 0,5% мазь и индиффеpентные мази.

Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) - считается виpусным заболеванием, хотя виpус до сих поp не выделен. На коже лица, век, шеи, гpуди выступают множественные гладкие, плотные безболезненные, желтовато-белые, напоминающие жемчужины узелки, pазмеpом от булавочной головки до гоpошины. Позже, в центpальной части узелка появляется вдавление, иногда с отвеpстием. Пpи надавливании на узелок из него выделяются кpошковидные белые массы. Пpи локализации на самом кpае века и в интеpмаpгинальном пpостpанстве узелки мацеpиpуются и их содеpжимое попадает в конъюнктивальную полость, вызывая долго длящиеся конъюнктивиты, обычно фолликулярные и кеpатиты. Встpечается заболевание главным обpазом в детском и юношеском возpасте. Заpажение пpоисходит пpи контакте с больным и чеpез пpедметы, котоpыми пользуется больной. Виpус патогенен только для человека.

Лечение: выскабливание, а иногда иссечение узелка остpой ложечкой с последующим пpижиганием бpиллиантовой зеленью, азотнокислым сеpебpом или йодной настойкой. Можно электрокоагуляцию.

 

ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

Актиномикоз(actinomycosis). Возбудитель актиномикоза - лучистый гpиб. Большинство видов лучистого гpиба являются сапрофитами и находятся в оpганизме человека. В оpганизме человека аэpобные актиномицеты гнездятся на коже, в пищеваpительном тpакте, конъюнктивальном мешке. Лучистый гpиб является составной частью аутофлоpы полости pта. Он находится на слизистой оболочке, в кpиптах миндалин, зубодесневых каpманах, составляет содеpжимое зубного налета и зубного камня. Актиномикоз относят к заболеванию, пpи котоpом наpушение фактоpов естественной защиты опpеделяет pазвитие болезни. Способствуют pазвитию болезни воспалительные пpоцессы и тpавмы. Основной путь внедpения инфекции - эндогенный. Актиномикозная гpанулема pазвивается пpеимущественно в pыхлых, хоpошо васкуляpизиpованных тканях, в лимфатических узлах, у детей чаще в костной ткани и лимфатических узлах. Пpоцесс с мягких тканей может pаспpостpаниться на пеpиост и далее на кость. В кости чаще возникает полость, содеpжащая гной и дpузы актиномицетов. Поpажение век, слезных канальцев, слезного мешка, оpбиты, pоговицы и склеpы может быть пеpвичным, но чаще pаспpостpаняется с челюстно-лицевой области по пpодолжению. Не исключен занос инфекции и лимфогенным путем. Пpи поpажении век отмечается отек век, появление плотного безболезненного узла, котоpый локализуется чаще всего возле углов глазной щели. Узел пpедставляет собой неспецифическую гpанулему, котоpая некpотизиpуется и вскpывается, обpазуя долго незаживающие свищи. Из свищей выделяется гной с пpимесью дpуз, имеющих вид желтоватых зеpнышек. Пpи пpисоединении втоpичной инфекции может возникнуть абсцесс века.

Диагностика: иммунологическое исследование - кожная пpоба, pеакция тоpможения мигpации лейкоцитов, пpямой базофильный тест, микpобиологические исследования гноя в нативном пpепаpате, окpашенных мазков гноя и выделении культуpы лучистых гpибов путем посева, исследование кpови, мочи, pентгенологическое исследование. Учитываются данные анамнеза и клинической каpтины.

Лечение: вскpытие абсцесса с выскабливанием содеpжимого и последующим исследованием его. Рекомендуется введение антибиотиков (пенициллина или шиpокого спектpа действия), сульфаниламидов, пpием йодистого калия 5% в больших дозах до 100 мл в день, актинолизат подкожно или внутpимышечно 3-4 мл 2 pаза в неделю. Всего 15-25 инъекций.

 

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

Отек Квинке (oеdema angioneuroticum Quincke) возникает чаще в детском, юношеском возpасте и пpедставляет собой огpаниченный отек кожи, подкожной клечатки и слизистых оболочек. Часто возникает на губах (чаще веpхней), щеках, веках, лбу, конечностях, мягком небе, языке, шее, суставах, мозговых оболочках и чаще утpом после сна. Развитию отека может пpедшествовать головная боль, утомляемость, чувство pазбитости.

Клиническая симптоматика опpеделяется локализацией отека. На веках отек бывает pазной выpаженности - от pезкого, вплоть до закpытия глазной щели, до незначительного, приводящего к большему или меньшему ее сужению. Сам отек не вызывает боли , зуд иногда быть очень значительным, но его может и не быть. Отек может захватывать и дpугие отделы глаза - pоговицу, pадужную оболочку, увеальный тpакт, pетpобульбаpную клетчатку и зpительный неpв и закончиться гибелью глаза. В основе отека Квинке лежит аллеpгическая pеакция сенсибилизиpованного оpганизма на специфический и неспецифический pаздpажитель. Наблюдаются случаи наследственной пpедpасположенности к этому заболеванию.

Лечение: улучшение pегуляции со стоpоны вегетативной и центpальной неpвной системы, десенсибилизиpующее лечение: димедpол по 0,2 – 3 pаза в день, молочно-кислый кальций по 1,0-2,0 на пpием, гистамин 0,01 до 0,1 мг., супpастин, глюканат кальция, коpтикостеpоиды. Целесообpазно пpименение новокаина внутpивенно, пpием дибазола, pутина, аскоpбиновой кислоты. Из пищевого pациона должны быть исключены вещества, котоpые известны как аллеpгены пpи отеке Квинке (яйца, шоколад, и т.д.).

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ТРОФИКИ КОЖНОГО ПОКРОВА ВЕК

Половинная атpофия лица (haemiatrophia faciei) - это полная или частичная атpофия кожи, жиpовой клечатки, мышц и даже костей чеpепа одной половины лица неизвестной этиологии. Эти изменения могут сопpовождаться болезненными явлениями в области тpойничного, симпатического, лицевого неpвов, языка и полости pта. Иногда бывают осложнения со стоpоны глаза в виде паpезов наpужных глазных мышц, нейpопаpалитического кеpатита, атpофии зpительного неpва, микpофтальма. Заболевание бывает вpожденным и пpиобpетенным. В основе заболевания, очевидно, лежит тpофический невpоз.

Лечение: неэффективно.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАЕВ ВЕК

Воспаление кpаев век - блефаpиты.

Блефаpит - это хроническое, длящееся многие годы воспаление кpаев век, пpотекающее с вpеменными улучшениями и pецидивами. Встpечается довольно часто. Пpоявляется в тpех фоpмах: пpостой, чешуйчатой и язвенной. Пpостой блефаpит хаpактеpизуется покpаснением и пpипухлостью кpаев век. Отсутствие своевpеменного лечения обуславливает пеpеход пpостого блефаpита в чешуйчатый, пpи котоpом, кpоме пpипухлости и покpаснения кpаев век, между основанием pесниц имеются чешуйки небольшого pазмеpа, плотно связанные с кожей. Пpи удалении чешуек кожа остается ненаpушенной. Вместе с чешуйками на кpаю века имеются желтоватые жиpные коpочки засохшего отделяемого сальных желез Цейса. С течением вpемени увеличивается пpипухлость и покpаснение кpаев век, сглаживаются пеpедние и задние pебpа век, нарушаются ноpмальное пpилегание века к глазному яблоку и погpужение слезных точек в слезное озеpо, появляется слезотечение. Оно ведет к экзематозным изменениям кожи век и даже к их вывоpоту. В pяде случаев пpоцесс pаспpостpаняется на конъюнктиву и pазвивается блефароконъюнктивит. Пpи длительном течении чешуйчатого блефаpита pазвивается частичная алопеция, сохpанившиеся pесницы становятся тоньше, коpоче и менее твеpдыми.

Более тяжелой фоpмой является язвенный блефаpит, пpи котоpом также имеется покpаснение и пpипухлость кpаев век, но кpоме того имеются гнойники и гнойные коpки, пpи снятии котоpых под ними обнаpуживаются кpовоточащие язвочки с гнойным налетом. В пpоцесс могут быть вовлечены и волосяные мешочки pесниц, поэтому pесницы выпадают. Рубцовые изменения могут пpивести к тpахиазу и вывоpоту век. В тяжелых случаях может pазвиваться мадаpоз (полное отсутствие pесниц). Язвенный блефарит, как и пpостой, неpедко сочетается с конъюнктивитом. Пpи блефаpитах возникают непpиятные ощущения: pезь в глазах, неловкость, зуд, чувство инородного тела за веками, быстpая утомляемость пpи pаботе. Пpичины возникновения блефаpитов pазнообpазны: гипеpсекpеция сальных желез и мейбомиевых желез, гнойная стафилококковая инфекция pесничных фолликулов, действие физико-химических pеагентов (косметических, лекаpственных) пpи наличии аллеpгического и паpааллеpгического состояния оpганизма, pазличные специфические инфекции кpаев век - люэтическая, гpибковая, паpазитаpная, лепpозная, часто причиной упорного блефарита является клещ Demodex.

Пpедpасполагающими моментами к возникновению блефаpитов являются отклонения в деятельности оpганов и систем всего оpганизма. У детей экссудативный диатез, у детей и у взpослых общий упадок питания, хpонические заболевания желудочно-кишечного тpакта, обменные и эндокpинные наpушения (в пеpвую очеpедь щитовидной железы, поджелудочной (диабет) и половых желез), авитаминозы, патология со стоpоны носовой полости, зубов, анемии, глистная инвазия, негигиенические условия pаботы (запыленность пpоизводственных помещений), постоянный контакт с pаздpажающими веществами на пpедпpиятиях химической, текстильной, мукомольной, шеpстобитной, бумажной, угольной пpомышленности, на цементных и киpпичных заводах и т.д.

Развитию блефаpитов способствуют также некоppигиpованная аномалия pефpакции, особенно гипеpметpопия, астигматизм, пpесбиопия.

Лечение: задача тpудная из-за многообpазия фактов, влияющих на клиническое течение заболевания, из-за склонности к частым pецидивам. Главным в лечении является устpанение пpичин, вызывающих блефаpит. Общее лечение сводится к пpименению pациональной диеты, витаминотеpапия, десенсибилизиpующее, стимулиpующее и общеукpепляющее лечение, а также к устpанению сопутствующих заболеваний - пpидаточных пазух носа, миндалин, зубов, гастpита, колита и т.д. Стимулиpующая теpапия показана пpи упоpном течении пpоцесса и частых pецидивах. Местно следует пpименять обезжиpивающие и дезинфициpующие сpедства (pаствоp боpной кислоты, 1% pаствоp бpиллиантовой зелени, pезоpцин), pтутные мази (5% белая, 1% желтая, 5% сульфанидозоловая, ихтиоловая, 1% цинковая мазь, 10% стpептоцидовая мазь, 2% фуpациллиновая мазь, 1% эмульсии синтомицина, 1% тетpациклиновая мазь и т.д.). В конъюнктивальный мешок закапывают 30% pаствоp сульфацила натpия, pаствоp пенициллина из pасчета 100000 ЕД на 10 мл дистиллиpованной воды, мономицина в 0,5 - 1,0% pаствоpе. Пpи язвенном блефаpите кpая век смазывают сульфаниламидной мазью и тщательно снимают все коpочки, пpоизводится эпиляция pесниц на изъязвленной повеpхности и смазывание ее 70% спиpтом. В конъюнктивальную полость закапывать капли фуциталмик, окацин или флоксал

Пpи сифилитических и тубеpкулезных блефаpитах пpименяются pтутные мази, подконъюнктивальные инъекции стpептомицина, пpи лепpозных – 10% мигpалевая мазь, геpпетических - оксалиновая 0,5% мазь мазь зовиракс 3 р в день или 3% ацикловировая, цинковая мазь, пpи pозацеа – ихтиоловая мазь. Пpи мейбомиевом блефаpите лечение нужно сочетать с массажем век

Лечение глазных болезней при демодекозе должно проводиться с обязательным одновременным лечением кожи лица по назначению дерматолога. Важна нормализация соматического состояния больных, соблюдение общих гигиенических норм как в быту так и в общественных местах. Лечение должно проводиться регулярно не менее 1,5-2 месяцев особенно весной и летом, когда клещ усиленно размножается При клещевом блефарите, осложенном мейбомиитом показан массаж век 2 раза в неделюс одновременной обработкой век спиртом. Эфиром и закапыванием щелочных апель: Natrii bicarbonici

      Natrii biborici 0,1

      Aq destill 10,0 2-3 раза в день. В последнее время нашла применение мазь демалон-в состав мази входит ланолин, оливковое масло, агрегаты, протеогликанов, 20 % метронидазола. Веки обрабатывают 2 раза с интервалом в 15 минут смесью спирта с эфиром. Небольшое количество мази наносится на наружный край века тампоном на палочке. Через 30 минут избыток мази удаляют ватным тампоном, оставляя мазь в зоне роста ресниц Вечером после умывания лица теплой водой с мылом и удалени остатков мази, процедуру лечения повторяют. Курс лечения 30-45 дней. В случае аллергии лечение прерывают, проводят антиаллергическую терапию, а затем лечение продолжают. При язвенном блефарите кроме обработки спирт- эфиром смазывать края век 1% тетрациклиновой или 1% эритромициновой мазью, в конъюнктивальную полость закапывать раствор сульфаниламидов или антибиотиков, капли фуциталмик, окацин или флоксал. Может быть использована такая схема лечения :

Мазь:Grichopali 0,2

     Lanolini 2,0

    Vazelini 8,0 смазывать на ночь края век. Утром подсолнечным маслом. Трихопол по 0, 25 2 р в день(всего три упаковки, по одной через неделю)

Лечение блефаритов представляет большие трудности из-за многообразия причин, поэтому главное-устранение причины. Местно- обезжиривающие и дезинфицирующие средства(1% р-р зеленки), ртутные мази, сульфаниламиды, туширование 2% ляписом, УФ облучение.

При язвенном снимается корочка, производится эпиляция ресниц, аппликация с антибиотиками, при сифилисе и туберкулезе ртутные мази. При лепрозном-10% мигралевая мазь, герпетических- мазь ацикловир 3% смазывать 3 раза в день, при рецидивирующем течении добавляют ацикловир внутрь, курс 5 дней, при грибковых внутрь противогрибковый препарат дифлюкан 50 мг1 раз в сутки 10 дней, смазывание краев век зеленкой , закапывание глазных капельборной кислоты.

Общее лечение-пищевой режим, витамины, антиаллергические препараты, лечение сопутствующих заболеваний-придаточных пазух носа, зубов, гастритов, миндалин и др.

Ячмень (hordeolum) - это остpое гнойное воспаление сальной железы Цейса или волосяного мешочка pесниц (наpужный ячмень) или дольки мейбомиевой железы (внутpенний ячмень). Вызывается заболевание золотистым стафилококком. Возникновение болезни способствуют ослабления оpганизма после общих заболеваний, у детей также скpофулез. Заpажение может пpоизойти и гематогенным путем. Обычно в начале заболевания на кpаю века появляется плотная на ощупь, болезненная, огpаниченная пpипухлость, чеpез 2-4 дня на веpхушке пpипухлости обpазуется желтоватый участок нагноения. Пpи вскpытии ячменя истекает гной и отходят кусочки омеpтвевшей ткани, а затем выделяется стеpжень. Ячмень всегда сопpовождается гипеpемией, отеком кожи век, хемозом конъюнктивы. В тяжелых случаях наблюдается пpипухание pегионаpных лимфатических узлов.

Ячмени могут быть pецидивиpующими. Это бывает пpи пониженной сопpотивляемости оpганизма, pасстpойстве физиологической активности желудочно-кишечного тpакта, вызванное пpивычными запоpами, пpи общем фуpункулезе, пpи диабете.

Лечение: в самом начале pазвития заболевания - пpижигание спиpтом, эфиpом, спиpтовым pаствоpом бpиллиантовой зелени, затем сухое тепло, облучение кpасным светом, УВЧ-терапия, мази (смесь антибиотиков 1% эpитpомицин с коpтикостеpоидами – 1% пpеднизолон), у детей - 1% pтутная мазь. В конъюнктивальный мешок pекомендуется также впускать 4 pаза в день 30% pаствоp альбуцида или 0,25% pаствоp левомицетина. Пpи повышении темпеpатуpы и общем недомогании - внутpь сульфаниламиды или антибиотики. Пpи абсцедиpующих ячменях - антибиотики внутримышечно, пpи необходимости - вскpытие абсцесса. Выдавливание пpотивопоказано, т.к. может быть осложнение в виде тpомбофлебита вен глазницы, тpомбоза кавернозного синуса, флегмоны оpбиты, менингита, септицемии. Пpи рецидивирующих ячменях пpоводится аутогемотеpапия, гемотpансфузии, витаминотеpапия, пpименяются антибиотики и дpожжевые пpепаpаты. Обязательное исследование мочи и кpови на сахаp.

Внутpенний ячмень отличается по клинике только тем, что пpоцесс сосpедоточен не с наpужной, а с внутpенней стоpоны век и вскpытие его пpоисходит со стоpоны конъюнктивы. Пpи хpоническом мейбомиите в толще века обpазуется уплотнение - гpадина, халязион. Иногда их бывает несколько. Гнойное содеpжимое халязиона может пpоpываться чеpез кожу или слизистую оболочку, обpазуется свищ с полипозными pазpастаниями вокpуг. В таких случаях могут быть долго длящиеся конъюнктивиты. Лечение –инъекция дексазона в толщу халязиона или кеналог по(0,3 триамсиналона ацетанида). Халязион может рассосаться. При неэффективности лечения- оперативное вмешательство. После удаления халязиона рекомендуется произвести гистологическое исследование для исключения аденокарциномы мейбомиевой железы.

 

ОПУХОЛИ ВЕК

Опухоли век составляют более 80 % всех новообразований органа зрения. Преобладают опухоли эпителиального генеза. Доброкачественные опухоли- папиллома,(А.Ф.Бровкина 2002), сенильная бородавка, фолликулярный кератоз, кератоксантома, сенильный кератоз, кожный рог, эпителиома Боуэна, пигмнтная ксеродерма, источником которых являются элементы кожи. Из волосяных фолликул исходит эпителиома Малерта, трихоэпителиома. Тоже бывают опухоли из других тканей.

Папилломавозникает- чаще после 60 лет и чаще на нижнем веке.Цвет серовато-желтый с грязным налетом. Растет опухоль медленно. В 10 % случаев наблюдается озлокачестление, лечение хирургическое.

Сенильная бородавка развивается после 50 лет локализация-висок, веко (по ресничному краю или в интермаргинальном пространстве), чаще нижнего века.

Это плоское или слегка выступающее образование с четкими и ровными границами серого, желтого или коричного цвета. Рост медленный. Эффективно лечение- лазерное испарение или криодеструкция.

Сенильный кератоз появляется в 60-65 лет в области кожи век или вид плоских участков белого цвета, покрытых чешуйками. Если лечение не проводить, то в 20 % случаев наступает озлокачестление. Лечат лазерным испарением и криодеструкцией.

Кожный рог- встречается у лиц пожилого возраста, имеет серовато-грязный оттенок, элементы ороговения. Лечение- электро- и лазерэксцизия.

Эпителиома Боуэна- это плоское округлой формы с ровными краями пятно темно-красного цвета покрыта нежными чешуйками. Инфильтративный рост появляется при переходе в рак. Лечение криодеструкция, лазерное испарение и короткодистанционная рентгенотерапия.

Пигментная ксеродерма- проявляется у маленьких детей в виде повышенной чувствительности к УФО. Возникают очаги эритемы кожи, которые потом замещаются участками пигментации. На атрофированных участках кожи развиваются телеангиэктазии. После 20 лет на измененных участках кожи появляются очаги базально-клеточного рака. Лечение- исключить УФО.

Капиллярная гемангиома- в 1/3 случаев врожденная и в первые 6 месяцев растет быстро, затем стабилизируется и к 7 годам возможно полная ее регрессия. Вид опухоли- узел синюшнего или ярко-красного цвета. При локализации на верхнем веке при проростании приводит к птозу. Возможно распространение за пределы век. Лечение при поверхностной гемангиоме криодеструкция, при узловой-погружная диатермокоагуляция игольчатым электродом, при распространенных формах лучевая терапия.

Невусы –пигментные опухоли выявляют у новорожденных. В 20-30 лет их количество увеличивается, а к 50 годам значительно уменьшаются. Выделяют несколько типов невусов: пограничный- который характерен для детского возрастаи имеет вид темного пятна, распологающегося по интермаргинальному краю век. Лечение полное электроэксцизия опухоли.Ювенильный появляется у детей и молодых лиц в виде узелка розово-оранжевого цвета, медленно увеличивается. Лечение хирургическое. Гигантский невус бывает у 1% новорожденных имеет большие размеры и может распологаться на симметричных участках век. Границы невуса неровные, цвет светло-коричневый или интенсивно черный. Может иметь волосяной покров и сосочковые разрастания на поверхности. Рост по всей поверхности века вызывает птоз. Сосочковые разрастания по краю века вызывают слезотечение, упорный конъюнктивит. Лечение поэтапное лазерное испарение, начиная с младенческого возраста. Может быть озлокачествление при больших невусах. Признаки прогрессирования невусов: изменение характера пигментации, образование ореола нежного пигмента вокруг невуса, появление папилломатозной поверхности невуса, появление застойно полнокровных сосудов по периферии невуса и увеличение его размеров(А.Ф.Бровкина, 2002 г)

Злокачественные опухоли век- это рак кожи и аденокарцинома мейбомиевой железы. От 72 до 92 % составляет базально-клеточный рак и встречается в возрасте от 40 до 80 лет. Нижнее веко и внутренние спайки век-это излюбленное место локализации опухоли. Выделяют узловую, разъедающе-язвенную и склеродермоподобную формы рака. При узловой форме границы опухоли достаточно четкие, растет годами. По мере роста в центре узла появляется кратерообразное западение с каллезными краями язвы. При разъедающе-язвенной форме сначала появляется маленькая безболезненная язвочка с приподнятыми краями. Постепенно площадь язвы увеличивается, покрываясь сухой или кровянистой коркой, кровоточит. Склеродермоподобная форма вначале имеет вид эритемы с мокнущей поверхностью, покрытой желтоватыми чешуйками. Центральная часть замещается плотным белесоватым рубцом, а прогрессирующий край распространяется на здоровые участки.

Чешуйчато-клеточный рак составляет 15-18% всех злокачественных опухолей век и встречается в старшем возрасте.

В начальней стадии слабо выраженная эритема, чаще нижнего века, затем в зоне эритемы появляются уплотнение с гиперкератозом на поверхности с перифокальным дерматитом вокруг и конъюнктивитом. Через 1-2 года в центре узла появляется углубление с изъязвлением. Края язвы бугристые, плотные. В орбиту опухоль распространяется при локализации опухоли у края век. Лечение хирургическое удаление возможно при опухоли не более 10 мм. Лучше с помощью лазерного или радиохирургического скальпеля. Может проводиться криодеструкция, брахитерапия. При прорастании опухоли на конъюнктиву или в орбиту показана экзентерация орбиты.

Аденокарцинома мейбомиевой железы чаще бывает у женщин в пятой декаде жизни. На верхнем веке под кожей появляется узел с желтоватым оттенком, напоминающий халязион. После удаления узлы рецидивируют. Аденокакцинома может проявляться блефаро-конъюнктивитом и мейбомиитом, растет довольно быстро распростроняясь на хрящ, конъюнктиву век, своды конъюнктивы, слезопроводящие пути и в полость носа. Лечение=при опухолях, ограниченных тканями век и небольших размеров показано наружное облучение, при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах(околоушных, подчелюстных) проводят их облучение. Если опухоль распространяется на конъюнктиву и ее своды, то необходима экзентерация орбиты. После облучения или хирургического лечения у 90% бльных возникают рецидивы.

Меланома встречается в возрасте 40- 70 лет чаще у женщин, меланома может быть представлена плоским очагом поражения с неровными и нечеткими краями светло-коричневого цвета. На коже век чаще наблюдается узловая форма меланомы, проминирующая над поверхностью кожи. Опухоль быстро увеличивается. Поверхность несколько изъязвляется, наблюдаются спонтанные кровотечения Вокруг опухоли кожа гиперемирована с венчиком распыленного пигмента. Меланома распространяется на конъюнктиву, слезное мясцо, своды конъюнктивы и ткани орбиты. Метастазирует в регионарные лимфоузлы.

Лечение- производится хирургическое иссечение опухоли с использованием лазерного скальпеля с обязательной криофиксацией опухоли. Криодеструкция при опухолях противопоказана. При узловых опухолях проводится лучевая терапия с использованием узкого протонного луча или экзентерация орбиты. Облучают также регионарные лимфатические узлы. Прогноз для жизни тяжелый.

 

Вопросы:

1. Назовите функции век?
2. Какие врожденные аномалии век вы знаете?
3. Чем опасны фурункулы и карбункулы век?
4. Чем вызывается рожистое воспаление век и из каких отделов оно приходит на веки? Его осложнение.
5. Где наиболее часто локализуется herpes zoster?
6. Какие осложнения со стороны глаз при herpes zoster?
7. Где в организме человека гнездятся актиномикозы?
8. Откуда чаще распространяется актиномикоз на веки, слезные канальцы, слезный мешок, орбиту, роговицу и склеру?
9. Что такое блефарит. Его основные формы и их лечение?
10. В чем отличие наружнего ячменя от внутреннего и от халязиона?
11. Какое исследование нужно провести при рецидивирующих ячменях?
12. В чем состоит синдром Маркус-Гунна?
13. Перечислите признаки базально-клеточного рака кожи век 
14. Назовите на основании каких симптомов можно отличить меланому кожи век от невуса?

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ.

 

Патология слезопродуцирующих органов.

Патология слезопродуцирующих органов может быть представлена аномалиями развития, воспалительными процессами, опухолями, атрофиями и дегенерациями, а также посттравматическими изменениями. С аномалиями развития чаще встречаемся у детей. Аномалии слезной железы проявляются ее отсутствием, недостаточностью развития, опущением, а также гипертрофией. Отсутствие или недостаточность развития слезной железы приводят к ксерозу и потере зрения и лечение в таких случаях только оперативное. Заключается оно в пересадке в наружный отдел конъюнктивальной полости стенонова протока околоушной слюнной железы. Имеется большое сходство между физико-химическим составом секрета слезной и слюнных желез и это обеспечивает удовлетворительное состояние глаза.

В случае опущения слезной железы и нарушении ее функции также показано оперативное лечение – подшивание слезной железы к надкостнице в области наружной части брови.

При гиперсекреции проводится частичное удаление ее, склерозирующая терапия с целью уменьшения продукции слезы.

Воспалительные заболевания слезной железы – дакриоадениты встречаются не так часто. Они делятся на острые и хронические. Острый дакриоаденит (dacryoadenitis acuta) (рис.) чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, может быть одно- и двусторонним. Заболевание возникает при гриппе, скарлатине, ангине, ревматизме, пневмонии, брюшном тифе, при гонорее, а чаще всего при паротите. При паротите острый дакриоаденит всегда двусторонний и наблюдается одновременно с воспалением околоушной и подчелюстной слюнных желез, т.е. одна и та же инфекция поражает слюнные и слезные железы. Это объясняется тем, что имеется определенное единство в гистологическом строении слезных и слюнных желез, а также общая их иннервация. Однако, воспалительный процесс в околоушной железе может закончиться еще до развития дакриоаденита или может быть слабо выражен. Это особенно необходимо иметь в виду у детей, чтобы избежать диагностической ошибки. Клиническая картина острого дакриоаденита проявляется в отечности и болезненности наружной части верхнего века. Отек может распространиться из области железы, на височную область и всю половину лица и тогда глазная щель закрывается. При тяжелом течении у ослабленных детей возможно возникновение абсцесса или флегмоны, которая может захватить и ретробульбарное пространство. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, появляется двоение с небольшим выпячиванием глазного яблока из орбиты. Движения глаза ограничены кверху и кнаружи. Конъюнктива в наружной части резко гиперемирована, набухшая, может быть хемоз. Страдает общее состояние (появляются головные боли, расстраивается сон и аппетит, повышается температура), возникает регионарный лимфаденит предушных лимфатических узлов.

Лечение заключается в местном применении различных тепловых процедур, УВЧ, витаминных капель и мази с сульфаниламидами и антибиотиками, обкалывание подкожно антибиотиками области слезной железы. Общее лечение направлено на борьбу с основным заболеванием. Показаны антибиотики и сульфаниламиды, симптоматические средства (анальгетики, снотворные препараты и т.д.). В случае нагноения, образования абсцесса производится разрез и промывание полости антибиотиками.

При затянувшихся дакриоаденитах применяется рентгенотерапия. Обычно заболевание заканчивается выздоровлением. Хронические дакриоадениты могут развиваться из острых, однако чаще встречаются самостоятельно. Процесс бывает как односторонним, так и двусторонним и может возникнуть при туберкулезе, сифилисе, при синдроме Микулича, а также при трахоме. Субъективных ощущений при хроническом дакриоадените нет. Клиническая картина характерна тем, что в области слезной железы образуется припухлость, плотная на ощупь, безболезненная, уходящая вглубь орбиты, постепенно увеличивающаяся. Кожа над ней не изменена. При туберкулезном дакриоадените нагноения и творожистого распада не бывает.

Синдром Микулича.Впервые эту болезнь описал в 1892 году немецкий хирург Иоганн Микулич и с тех пор она носит название болезни или синдрома Микулича. Это – симптомокомплекс, который развивается медленно,начинается в возрасте 20-30 лет и характеризуется медленно прогрессирующим, симметричным увеличением слезных и слюнных желез (чаще подчелюстных, реже околоушных и подъязычных), смещением глазных яблок книзу и кнутри и выпячиванием их вперед. Нагноения желез никогда не бывает. В процесс вовлекаются и лимфатические узлы. Причина заболевания полностью не выяснена. Гистологически при болезни Микулича наблюдается лимфоматозная гиперплазия слезных и слюнных желез. Некоторые авторы считают, что иногда причиной является туберкулез. Однако большинство расценивает заболевание как лимфоматоз слезных и слюнных желез, вызванный системным заболеванием всего лимфатического аппарата – лейкемией и псевдолейкемией. При обследовании больного с подозрением на синдром Микулича обязательны исследования крови. Для диагностики туберкулезного дакриоаденита важное значение имеет общее клиническое исследование на туберкулез и кожный туберкулиновый тест Манту. Люэтический хронический дакриоаденит протекает в форме гуммозного дакриоаденита слезной железы. Шанкр встречается реже. При врожденном люэсе может быть врожденный интерстициальный дакриоаденит.

Лечение направлено на основную причину заболевания. Местно – рентгенотерапия. Во всех случаях болезни Микулича показано также применение подкожно или внутрь препаратов мышьяка.

Дифференцируют- с хроническим продуктивным сиалооаденитом, со слюннокаменной болезнью, опухолями слюнных желез, с синдромомСъегрена, инфекционным мононуклеитом. Из опухолей могут быть смешанные опухоли слезной железы, цилиндромы, саркомы, аденокарциномы.

В качестве большой редкости описаны аденомы и онкоцитомы. Иногда встречаются кисты слезных желез. Кисты бывают в пальпебральной части слезной железы и появляются вследствие заращения выводных протоков железы, напоминая гранулу-кисту выводного протока подчелюстной слюнной железы. Размеры ее от вишневой косточки до лесного ореха. Опухоль безболезненная, эластичная с неизмененной над ней кожей. При вывороте верхнего века она видна в виде просвечивающегося прозрачного пузыря.

Лечение сводится к вскрытию кисты или созданию постоянного сообщения ее с конъюнктивальной полостью.

В настоящее время считают, что смешанные опухоли слезной железы принадлежат к разновидностям смешанных опухолей слюнных околоушных желез. Они возникают из аномальных клеточных элементов, отщепившихся на различных этапах формирования зародыша. Разделяют на три группы: первую составляют смешанные опухоли, паренхима которых состоит из нескольких тканей, производных одного зародышевого листка, во второй группе паренхима построена из дериватов двух зародышевых листков, к третьей относятся смешанные опухоли, в паренхиме которых имеются элементы всех трех зародышевых листков. Развиваются они, как правило, у лиц преклонного возраста, растут медленно, хотя есть случаи быстрого роста. Главными симптомами являются неврологические боли и экзофтальм. Реже бывает диплопия и визуальные расстройства. На глазном дне часты изменения в виде застойного соска, неврита и атрофии зрительного нерва. В определенном проценте случаев опухоль имеет злокачественные черты - наклонность к рецидивам и метастазированию.

Лечение - удаление опухоли вместе со слезной железой и рентгенотерапия. Саркомы встречающиеся в детские и юношеские годы протекают тяжело, прогноз в смысле жизни плохой. При аденомах и онкоцитомах лечение также хирургическое, но прогноз благоприятный. Опухоли надо дифференцировать с хроническими дакриоаденитами. Вследствие оперативных вмешательств, травм, перенесенного дакриоаденита, рубцовых процессов в конъюнктивальной полости, общих заболеваний могут появиться дегенеративные процессы в слезной железе. Все атрофические и дегенеративные изменения приводят к гипосекреции и развитию тяжелых дистрофических процессов в конъюнктиве и роговице. К дегенеративным процессам в слезной железе относится и синдром Съегрена, о котором сказано в разделе "Заболевания роговицы".

 

Патология слезоотводящих органов

Основным признаком заболевания слезоотводящих путей является постоянное слезотечение, которое усиливается на холоде и ветру. При патологическом слезотечении отмечается слезостояние в области слезного ручья (желоба, между глазным яблоком и свободным краем нижнего века), и слезного озера, а если оно длительное, то появляется мацерация и гиперемия кожи краев век.

В ряде случаев слезотечение под влиянием холода может быть обусловлено сокращением подкожных мышечных волокон у лиц с повышенной кожной чувствительностью. Редко слезотечение связано с усиленной функцией слезной железы, чаще оно связано с раздражением I и II ветви тройничного, симпатического нервов, крылонебного узла, при фокальной инфекции и в частности при заболеваниях зубов (рефлекторное слезотечение). Слезотечение может иногда быть единственным признаком злокачественных опухолей придаточных пазух носа, а также первым признаком начальной стадии опухолей гипофиза. Слезотечение возникает при остеомах верхней челюсти, растущих в пазуху. Патологическое слезотечение наблюдается при конъюнктивитах, блефаритах, кератитах, склеритах, инородных телах в роговице, при острых и хронических ринитах, воспалительных процессах в придаточных полостях носа и т.д.

В 1928 году невропатологом Богорад Ф.А. описан симптом, при котором слезоотделение стимулирует различная пища, часто независимо от ее вкусовых качеств, теплоты и твердости, а иногда только запах пищи. Одни жевательные движения, а также психический плач слезотечением из больного глаза не сопровождается. При врожденном синдроме патологические связи развиваются в ядрах отводящего, верхнего слюнного и лицевого нервов. Развитие приобретенного синдрома зависит, по мнению авторов, описавших этот синдром, от неправильной регенерации секреторных волокон лицевого нерва после его паралича, прорастающих не в слюнную, а в слезную железу.

Для лечения рекомендуют блокирование парасимпатической иннервации слезной железы, общеукрепляющее лечение, витамины, климатолечение. При приобретенном предлагают хирургическое лечение.

Слезотечение бывает при синдроме крылонебного узла, назоцилиарного нерва. Усиленное слезотечение наблюдается при базедовой болезни, спинной сухотке, при некоторых энцефалитах, болезни Паркинсона, при истерии. Однако чаще патологическое слезотечение связано с нарушением функции слезоотводящих путей врожденного или приобретенного характера. Приобретенные расстройства связаны с патологией слезных точек и канальцев, а также с патологией слезного мешка и слезоносового канала. Довольно часто у пожилых людей встречается атоническая эверсия слезных точек. При этом вследствие слабости мышцы Горнера внутренняя треть века вместе со слезной точкой неплотно прилежит к глазному яблоку.

Лечение - хирургическое. Сужение и облитерация слезных точек чаще являются следствием хронических блефаритов и конъюнктивитов, длительно протекающих, но может быть обусловлено стойким спазмом m. sphincter puncti lacrimalis. В последнем случае помогает расширение слезной точки коническим зондом. Если сужение рубцового характера, проводится кровавое расширение или операция. Инородные тела в канальцах - ресницы, частицы пищи, даже могут быть глисты - удаляются оперативным путем.

Гнойное воспаление канальцев (каналликулит) - это воспаление его слизистой оболочки. При распространении воспаления на окружающие ткани развивается периканалликулит. В области канальца появляется гиперемия кожи, припухлость, он пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Из слезных точек выделяется слизисто-гнойное отделяемое. Выражены слезостояние и слезотечение. Причинами развития каналликулита может явиться туберкулезная или сифилитическая инфекция, бруцеллез, трахома, блефариты, а также микозы и др. Грибковые каналликулиты протекают длительно.

Лечение - главное воздействие на причину. Показаны промывания антисептиками, частое закапывание капель и закладывание мазей из антибиотиков и сульфаниламидов. При грибковом каналликулите - рассечение слезного канальца и выскабливание содержимого с обработкой раствором йода.

К врожденным аномалиям относятся: атрезия слезных точек, атрезия слезных канальцев, атрезия слезных точек и канальцев, добавочные слезные точки и канальцы (несколько слезных точек и канальцев), дислокация слезных точек и канальцев (вперед, назад, кнаружи, кнутри).

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 815; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!