Аутогемотрансфузияэритр: 400 мл
Билет №24. Нарушенная трубная беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический шок 2 ст
Иванова Мария Васильевна возраст-29летРОСТ 1.75 ВЕС 70 кг ИМТ= 22.8
19.01.2018время приезда СМП: 10.30(Время осмотра в приемном отделении: 10.30)
Доставлена бригадой СМП
Жалобы:острыеболи внизу живота с иррадиацией в задний проход, кровянистые выделения из половых путей, тошноту, головокружение на фоне задержки менструации
Анамнез заболевания: ПМ 8.12.17г Со слов пациентки 18.01.18 мочевой тест на беременность положительный. Считает себя больной с 19.01.18 с 09.00 когда после поднятия тяжести отметила резкую острую боль внизу живота больше справа, головокружение, слабость. Однократно приняла спазмалгон-без эффекта. В 10.00 отметила усиление вышеуказанных жалоб, вызвана БСМП, доставлена в ГКБ. В СМП проведено: катетеризация переферических вен обеих рук, вливание 500 мл р-раРингера в/в струйно.
Анамнез жизни:
Перенесенные заболевания: ОРВИ, дет.инфекции
Аллергоанамнез: отицает
Гемотрансфузии: отрицает
Хронические заболевания: отрицает
Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, по 4-5дней- через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Р0 А0 В0
Половая жизнь с 18лет. Контрацепция: ППА
Гинекологич. заболевания:отрицает
Объективный осмотр:
Состояние тяжелое. Сознание спутанное. На вопросы отвечает с затруднением.
АД 80/45мм рт ст. Пульс 120 ударов. Индекс Альговера 120:80=1.5.
|
|
|
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, влажные, холодные. Периферические лимфоузлы: не пальпируются.
Дыхание везикулярное. ЧДД- 20 уд. в мин. Сердечные тоны: приглушены, ритмичние. ЧСС 120уд в мин.
Молочные железы- без видимых изменений( некогда их смотреть, поэтому не описываем подробно)J
Мочевыделительная система: с-м поколачивания по поясничной области безболезненный.
Живот: определяется выраженный дефенс мышц передней брюшной стенки. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, больше справа. Перитонеальные симптомы положительные. Френикус симптом положительный.
Гинекологический статус:
Гинекологический осмотр произведен на каталке – крайне затруднен. Выраженная болезненность. Выраженный дефенс мышц передней брюшной стенки Выделения кровянистые, умеренные.
Предварительный DS: нарушеннаявнематочная беременность. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок 2степени (поставили предварительный диагноз- 2 степень по ЧСС, индексу Альговера, САД, объективному осмотру).
Учитывая клиническую картину нарушенной внематочной беременности с признаками продолжающего внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока 2 стпоказано проведения оперативного лечения в экстренном порядке: лапаротомия, окончательный объем операции решитьинтраоперационно. Согласие на операцию получено.
|
|
|
При транспортировке пациентки в операционную было проведено ТА-УЗИ портативным передвижным аппаратом :визуализация затруднена заключение: свободная жидкость в брюшной полости в объеме до 1.5 л
Экстренно доставлена в операционную в 10.35
cito!( в операционной)взяты анализы:
Группа крови, Rh фактор
ОАК
Биохимический анализ крови
Коагулограма
RW, HCV, HBsAg, ВИЧ
ХГЧ
ОАК:Hb- 85 г/л
Ht-28%
Эритроциты: 2.6х10 12г/л
Лейкоциты - 13.2 * 109 г/лПалочки - 3%Сегменты - 71%Эозинофилы - 0%Лимфоциты - 24%Моноциты - 2%
Тромбоциты – 220х109 г/лСОЭ -25 мм/час
2.- Группа крови А(II)
Rh (+), положительн.
Время свертывания:______хз
Готовы анализы: ОАК,группа крови, rh-ф.
Остальные- в работе
Протокол операции:Нижнесрединная лапаротомия, сальпингэктомия справа. Переливание аутоэритроцитовСанация и дренирование брюшной полости.
Дата: 19.01.18
Время начала операции: 10.45
Конец:11.45
Продолжительность:1 час
Развернут аппарат Sell-selver. Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля трижды диасептиком и спиртом ,нижнесерединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость.
|
|
|
Обнаружено:
В брюшной полости осмотрены органы. Печень не увеличена: коричневого цвета, поверхность гладкая, край острый. Желчный пузырь серо-голубого цвета, в спавшемся состоянии. Круглая связка печени не утолщена, не отечна. Желудок спавшийся, поверхность не изменена. Париетальная и висцеральная брюшина во всех отделах не изменена. Петли тонкой и толстой кишки не расширены, поверхность розовая, брыжейка не изменена. Червеобразный отросток осматривался – обычной окраски, мягкий. .
В брюшной полости около 1500 мл свежей(жидкой)крови со сгустками.
Матка: крупнее нормы , отклонена влево , крупнее нормы.
Придатки справа:
Яичник: размерами 4,5 * 2,5 *2,0 см , маточная трубаутолщена в истмическом отделе до 2.0 см, цианотичная,, имеется разрыв трубы, размером 0.5см –из которого в брюшную полость поступает жидкая кровь, со сгустками.
Маточная труба: длиной 10 см , видна на всем протяжении, фимбрии выражены б\о
Придатки слева:
Яичник: размерами 3,2 * 2,0 * 1,5 см , без особенностей
Маточная труба: длиной 10 см , видна на всем протяжении, фимбрии выражены , б\о
Варикоз тазовых вен нет
Другие особенности нет
|
|
|
Хирургический диагноз:правосторонняя нарушенная трубная беременность по типу разрыва трубы. (Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение). Геморрагический шок 2степени
План операции:сальпингэктомия справа, санация, дренирование брюшной полости. Трансфузия аутоэритроцитов.
Ход операции: На мезосальпингс и маточный отделправой маточной трубы наложены зажимы, mesosalpinxпересечен и прошит, труба удалена из брюшной полости, отправлена на гистологическое исследование. Перитонизация за счет правой круглой связки. Аппаратом cell-saver собрана кровь из брюшной полости. Брюшная полость санирована, дренирована латексным дренажом через контрапертуру в левой подвздошной области. Дренаж фиксирован на коже отдельным узловым швом. Гемостаз адекватный. Рапорт медицинской сестры получен. Брюшная стенка послойно восстановлена. Асептическая наклейка. Кровопотеря: 1500 мл
МАКРОПРЕПАРАТ: цианотичная маточная труба, расширенная в истмическом отделе, имеется разрыв.
V восполнения кровопотери на 300%. Крист:колл 1.5:1. СЗП-100% кровопотери Эр.масса-20-30%:
Аутогемотрансфузияэритр: 400 мл.
Кристаллойды 2250мл
Коллойды 1500мл
СЗП-1500мл
Расчёт см ниже)
Аденомиоз.Клиника. Диагностика, лечение. Особенности ведения пациенток, планирующих беременность.
Классификация внутреннего эндометриоза:
· cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
· cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
· cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
· cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
Наиболее частыми жалобами являются бесплодие, различные типы аномальных маточных кровотечений (АМК) и боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ)). При длительном течении заболевания могут появиться симптомы со стороны центральной нервной системы (повышенная утомляемость, подавленное настроение, сонливость днем, раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита и др.).
· Рекомендуется проведение общего осмотра с оценкой физического состояния пациентки в целом, с измерением роста и массы тела, подсчетом индекса массы тела (ИМТ) [6-8].
Диагностика аденомиоза:
Следует принимать во внимание значимость избыточной массы тела/ожирения в патогенезе рассматриваемой патологии матки. Бледность кожи и слизистых оболочек может свидетельствовать о наличии анемии.измерение уровня гемоглобина, железа, общей железосвязывающей способности сыворотки и уровня ферритина в сыворотке крови Рекомендуется в качестве первичной инструментальной диагностики использовать трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ)
Трансвагинальное УЗИ позволяет получить детализированную оценку анатомических нарушений органов малого таза (наличие объемных образований яичников, локализация эндометриозаретроцервикально, аденомиоз, миома матки с топической диагностикой, дифференциальная диагностика с злокачественной патологией). Современные 3/4D-УЗИ технологии приобретают особую важность для диагностики сочетанной патологии матки, дают возможность получить объемные изображения, а с помощью дополнительного цветового допплеровского картирования — оценить качественные и количественные параметры кровотока в матке. Для выявления причины ХТБ помимо трансвагинального УЗИ и лапароскопии, могут потребоваться: цистоскопия, колоноскопия и сигмоидоскопия.
· Рекомендуется использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) в неясных случаях, при необходимости проведения дифференциальной диагностики [6-8].
Чувствительность, специфичность и точность МРТ-диагностики, например, аденомиоза достигает 95%, важным преимуществом является стандартизация изображений и возможность провести дифференциальную диагностику, например, между узловой формой аденомиоза с деформацией полости матки и субмукозныммиоматозным узлом. Применение мультисрезовой КТ с искусственным контрастированием, позволяет с высокой степенью разрешения определить состояние и взаимоотношение органов малого таза, сосудов и окружающих костных структур.
· Рекомендуется использование гистероскопии при необходимости получения ткани эндометрия для диагностирования гиперплазии эндометрия и исключения рака эндометрия [6-10].
При наличии АМК показаниями для проведения биопсии эндометрия служат: возраст > 40 лет; наличие факторов риска рака эндометрия (ожирение, сахарный диабет 2 типа, отсутствие родов, синдром поликистозных яичников, наследственный неполипозный рак толстой кишки у близких родственников); безуспешность медикаментозной терапии; выраженные межменструальные кровотечения при пролонгированных циклах, вызывающие подозрение на ановуляцию.
· Рекомендуется проведение лапароскопии при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, наличии объемных образований яичников по данным УЗИ органов малого таза, сочетании с доброкачественными заболеваниями матки (миомой). Лапароскопия позволяет провести прямую визуализацию, в т.ч. очагов на брюшине малого таза, удалить эндометриоидные поражения и получить гистологическое подтверждение диагноза, а также провести миомэктомию при наличии показаний [6-10].
· Рекомендуется использовать для характеристики тяжести/интенсивности боли визуальную аналоговую шкалу, представляющую градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах
3. Аномальные маточные кровотечения на фоне заболеваний эндометрия(АМК-Е). Клиника, диагностика, лечение
В ряде случаев причиной АМК может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов «гемостаза» в эндометрии на локальном уровне. Действительно, в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и простагландин F2a, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E2 и простациклин (I2).
Что касается межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть первичными, как следствие проявления нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия, или вторичными (воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии).
При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!