Клиницисты выделяют медленный и острый остеопороз
Теоретический материал по теме: «Остепороз»
Определение
Остеопороз (лат. osteoporosis) - хроническое, прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов.
2. История изучения
Остеопоротические изменения костей найдены у индейцев севера Америки, (2500—2000 лет до н. э). Типичные остеопоротические останки видны на картинах художников Греции и Древнего Китая.
-1824 г — Cooper обращает внимание на повышенную ломкость костей как причину перелома шейки бедренной кости у стариков.
-1873 г — Charcot и Vulpian описали патологию костной ткани, характерную для остеопорозных изменений.
-1900 г — Zudek на Конгрессе немецкого общества хирургов заявил о выявленных рентгенологических изменениях в костях верхней конечности с «прозрачностью костного рисунка».
-1925 г — Pommer описал клинику остеопороза и отмежевал ее от остеомаляции.
-1926 г — Alwens описал остеопороз в учебнике по внутренней медицине.
-1930 г — Gerth и Schmorl описали остеопоротические признаки патологоанатомически.
-1965 г — Heaney сделал анализ возможных механизмов развития остеопороза.
|
|
|
-1984 г — Albright — положил начало современной теории остеопороза.
Эпидемиология
По данным ВОЗ около 35 % травмированных женщин и 20 % мужчин имеют переломы, связанные с остеопорозом. Проблема остеопороза затрагивает около 75 млн граждан Европы, США и Японии. В Европе в 2000 г количество остеопоротических переломов оценивалось в 3,79 млн, из которых 890 тыс. составляли переломы шейки бедранной кости. В Европе летальность, связанная с остеопоротическими переломами, превышает онкологическую (за исключением смертности от рака легкого). Женщины после 45 лет проводят больше времени в больнице с остеопорозом, чем по поводу сахарного диабета, инфаркта миокарда и рака молочной железы. Население Европы стареет. К 2050 г ожидается рост количества остеопоротических переломов шейки бедренной кости с 500 тыс. до 1 млн случаев ежегодно.
Остеопороз в России, как и во всем мире, представляет собой одну из важных проблем здравоохранения, частота его в последнее время увеличивается.
В соответствии с критериями ВОЗ в возрастной группе 50 лет и старше в России остеопороз выявлен у 30,5-33,1% женщин и 22,8-24,1% мужчин.
Как показали эпидемиологические исследования в России ежегодно частота переломов проксимального отдела бедренной кости в возрастной группе 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения (78,8 у мужчин и 122,5 у женщин), частота переломов дистального отдела предплечья 426,2 (201,1 у мужчин и 563,8 у женщин).
|
|
|
Этиология и факторы риска
Остеопороз - полиэтиологическое заболевание. Поэтому, сегодня принято оценивать степень риска его возникновения, ориентируясь на ряд объективных данных анамнеза и результатов обследования.
Классификация факторов риска остеопороза по материалам Международного фонда остеопороза
Генетические:
· Принадлежность к европеоидной или монголоидной расы;
· Наличие остеопороза, патологических переломов и\или переломов шейки бедренной кости и позвонков у близких родственников;
· Пожилой и преклонный возраст (старость);
· Женский пол (риск остеопороза для мужчин в три раза меньше, чем для женщин);
· Низкий вес (до 56 кг европеоидные женщины и до 50 кг азиатки, до 70 кг мужчины обеих рас);
· Критический рост (для женщин выше 172 см, для мужчин — 183 см);
· Низкий пик костной массы (рассчитывается объективно);
· Хрупкое телосложение (субъективно);
· Большая длина шейки бедренной кости относительно диафиза;
|
|
|
· Отсутствие генерализованного остеоартроза;
· Индивидуальная непереносимость молочных продуктов.
Эндокринологические:
· Любой гормональный дисбаланс;
· Ранняя менопауза (постовариоэтомическая в том числе);
· Позднее менархе;
· Периоды аменореи в анамнезе до менопаузы;
· Все виды бесплодия.
Обусловленные образом жизни:
· Табакокурение;
· Злоупотребление алкоголем (алкоголизм);
· Злоупотребление кофе;
· Адинамия, недостаточная физическая активность (уменьшение стимуляции наращивания костной массы мышечной системой);
· Избыточная физическая нагрузка;
· Длительное парентеральное питание;
· Алиментарный дефицит кальция (недостаток минерала в пище или нарушение его всасывания);
· Гиповитаминоз D (недостаток витамина в пище или проживание в северных регионах).
Факторы, обусловленные сопутствующей патологией:
1. Эндокринной: гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, синдром Кушинга, первичный гипогонадизм, болезнь Аддисона;
2. Системы крови и органов кроветворения (лейкоз, множественная миелома, лимфома, пернициозная анемия);
3. Системными аутоаллергиями: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит, системная красная волчанка и др.;
|
|
|
4. Системы пищеварения: нарушение абсорбции;
5. Хронической недостаточностью кровообращения;
6. Хронической почечной недостаточностью;
7. Состоянием после трансплантация органов.
Факторы, обусловленные длительным приемом медицинских препаратов:
· Глюкокортикоидов: в перерасчете на преднизолон ≥ 7,5 мг в сутки полгода и более);
· Тиреоидных гормонов (L-тироксин и др.);
· Антикоагулянтов (прямые, непрямые);
· Противосудорожных средств (фенитоин и др.);
· Лития;
· Для лечения опухолей (цитостатики, цитотоксины);
· Метатрексата, циклоспорина А;
· Антибиотиков тетрациклинового ряда;
· Фосфат - связывающих антацидов;
· Агонистов и антагонистов гонадотропного гормона и его рилизинг фактора.
Клиника
Остеопороз долгое время протекает латентно. Пациент, не подозревая о его наличии, получает первые гипотравматические переломы. Чаще всего страдают тела позвонков, вызывая боль и заставляя обратиться к врачу. Единичный перелом позвонка может протекать бессимптомно, а болевой синдром в спине приходит, когда происходят переломы несколько смежных тел позвонков.
От компрессии страдают передние отделы тел позвонков, вызывая их клиновидную деформацию. Это приводит к изменению осанки и уменьшению роста (до 5 см и более в течение нескольких лет), что характерно для поражения среднего сегмента грудных позвонков (Th VIII—X). Такие пациенты не испытывают боли, но у них постепенно развивается дорсальный кифоз и усиливается шейный лордоз, формируя «горб аристократки». Женщины склонны к развитию сколиоза, который ограничивает подвижность позвоночника.
Самые характерные признаки остеопоротических переломов позвонков - боль и деформация позвоночника. Болевой синдром обычно выражен, когда страдают позвонки сегмента (Th XII — LI). Боль возникает остро, иррадиирует по межреберным промежуткам в переднюю стенку брюшной полости. Приступы возникают вследствие резких поворотов тела, прыжков, кашля, чихания, поднятия тяжести и др.
Иногда болевые приступы не удается сопоставить с травмой в анамнезе. Они приобретают хронический рецидивирующий характер из-за гипертонуса мышц спины и проявляются при изменениях положения позвоночника. Боль наименее выражена утром, затихает после отдыха в положении лежа, нарастая в течение дня вследствие физической активности.
Корешковые синдромы и компрессия спинного мозга встречаются как исключение из правил. Иногда приступы боли сопровождаются вздутием живота и функциональной кишечной непроходимостью.
Боли длятся около недели, а через месяц пациент может вернуться к своей обычной активности. Тупая боль сохраняется и продолжает периодически беспокоить, пациенту становится трудно сидеть и вставать. Течение остеопороза у реального пациента непредсказуемо, а интервалы между переломами иногда длятся годами.
Физикальные признаки:
ü снижение роста (длина тела короче размаха рук на 3 см и более);
ü болезненность при поколачивании и пальпации позвоночного столба, повышенный тонус мышц спины;
ü сутулость, развитие грудного кифоза и усиление лордоза в поясничном отделе;
ü уменьшение расстояния между гребнем крыла подвздошной кости и нижними ребрами вследствие уменьшения длины позвоночного столба;
ü появление складок кожи по бокам живота.
Генерализованный болевой синдром в других костях скелета встречается редко. Грозное осложнение остеопороза — перелом шейки бедренной кости, который чреват высокой летальностью, инвалидизацией и большими затратами на лечение. Для стероидного (женского постменопаузального) остеопороза характерны множественные переломы ребер.
Клиницисты выделяют медленный и острый остеопороз.
1. Для медленного остеопороза острые боли в начале болезни не характерны. Он связан с медленно прогрессирующей ползучей деформацией позвонков. Несмотря на тихое начало, в дальнейшем могут возникать острые атаки боли.
2. Острое начало напоминает клинику люмбаго и связан с компрессионным переломом тела позвонка, например, после поднятия тяжести. Сильная боль продолжается 1-2 дня без указания на травму в анамнезе.
Классификация
По распространенности различают:
- локальный остеопороз
-системный остеопороз
По этиологии остеопорозы разделяют на:
· Первичный (связан с естественными процессами в организме:
ü постменопаузальный (I тип);
ü старческий (II тип);
ü идиопатический (у лиц среднего возраста и ювенильный;).
· Вторичный (как следствие заболеваний и внешних причин):
ü при эндокринных болезнях;
ü при ревматических болезнях и болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева);
ü при заболеваниях пищеварительного тракта;
ü при заболеваниях почек;
ü при заболеваниях крови;
ü при других заболеваниях и состояниях.
Нетрудно заметить, что классификация вторичных остеопорозов отражает преобладание того или иного фактора риска в развитии болезни.
7. Методы диагностики остеопороза:
· Клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследования с антропометрией);
При сборе анамнеза у пациента с подозрением на остеопороз мед. работник может использовать опросник Международного фонда остеопороза, помогающий оценить риск возникновения этого заболевания.
Пациенту следует задать следующие вопросы:
1.Был ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого-либо из Ваших родителей?
2.Был ли у Вас перелом костей после незначительной травмы
3.Принимали ли Вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более шести месяцев?
4.Уменьшился ли Ваш рост более чем на три см?
5.Употребляете ли Вы алкоголь раз в неделю или чаще?
6.Часто ли у Вас бывает диарея?
7.Выкуриваете ли Вы более пачки сигарет в день?
Дополнительный вопрос для мужчин:
Были ли Вас проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона (снижение полового влечения, импотенция)?
Дополнительные вопросы для женщин:
1. Когда у Вас наступила менопауза? Тогда вам было меньше 45 лет?
2. Прекращались ли у Вас менструации на срок более года (кроме периода беременности)?
Положительный ответ на один или более вопросов является проводом для обращения к врачу и проведения лабораторно - инструментальных исследований. Дополнительно выясняют особенности питания и содержание в рационе молочных продуктов, характер физической активности, соблюдаются ли правила личной безопасности и безопасность жилища, имеются ли хронические заболевания, способствующие развитию вторичного остеопороза.
Больному с диагнозом: «Остеопороз» следует задать следующие вопросы:
1. Соблюдает ли он диету и водно-солевой режим?
2. Достаточны ли физические нагрузки?
3. Контролирует ли он рост и массу тела?
4. Принимает ли он предписанные лекарственные препараты?
5. Не занимается ли самолечением?
· Лучевая (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика;
· Биохимические методы;
· Исследования биоптата.
Сбор анамнеза и физикальное обследование пациента акцентируют на факторах риска остеопороза, с которыми он ассоциируется. Остеопороз у взрослых можно заподозрить путем антропометрии длины позвоночника в сравнении с более ранними измерениями. В норме при старении длина позвоночного столба уменьшается до 3 мм в год, а при остеопорозе — 1 см и более.
Обычная рентгенография не выявляет остеопороз в ранней стадии, поскольку он становится заметен на рентгенограмме визуально только при снижении плотности костной ткани на четверть и более.
Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томограии или на магнитно - резонансном томографе в виде очагов снижения плотности костной ткани в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Раньше исчезают трабекулы, которые меньше участвуют в функциональной нагрузке. Большое значение имеет сравнение данных исследований в динамике. Современные компьютерные томографы позволяют получить трехмерную модель кости, произвести измерение плотности костной ткани, рассчитать ее объем, количество трабекул и измерить пространство между ними, оценить распределение минералов, определяющее прочность кости.
Среди всего разнообразия денситометрических методов для остеопороза «золотым стандартом» является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая позволяет исследовать осевой скелет, обладает приемлемой чувствительностью, достаточной точностью и относительно не высокой стоимостью. Денситометрические критерии остеопороза и вероятность переломов при различных показаниях денситометрии оценены ВОЗ.
Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани:
1. Кальций - фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны;
2. Маркеры формирования и резорбции костной ткани.
К первым относят: определение суточной экскреции фосфора и кальция (также кальция по отношению к креатинину), определение их уровня в крови, определение уровней кальцитонина, паратгормона, витамина D.
Ко вторым: щелочную фосфатазу (остеокальцин), кислую фосфатазу, оксипролин и др. «Золотым стандартом» считают оценку уровней деоксипиридинолина и пиридинолина. Как и в других диагностических методах имеет значение сравнение полученных результатов в динамике.
Биопсию гребня крыла подвздошной кости используют для дифференциальной диагностики остеопороза с опухолевыми процессами.
Лечение остеопороза
Диета
В диете при остеопорозе следует придерживаться следующих принципов:
1. Основной задачей диеты является обеспечение достаточного поступления с пищей кальция и витамина D. Для женщин в постменопаузе и мужчин после 50 лет суточное поступление кальция с едой должно составлять 1200—1500 мг. К назначению витамина D в пожилом возрасте подходят осторожно в связи с опасностью ускорения развития атеросклероза.
2. Рекомендуемое соотношение «кальций — фтор» в пище — 1:1,5 до 2-х.
3. Рекомендуется сократить потребление или отказаться от кофе, алкоголя, курения, соленой пищи, которые выводят кальций из организма.
4. Рекомендуется преимущественное потребление кальция в растворимых формах, например - кисломолочные продукты.
5. Кальций лучше всего всасывается при соотношении 1 г жира — 10 мг кальция. Смещение этого соотношения в любую из сторон снижает абсорбцию кальция.
6. Магний, калий и фосфор играют важную роль в абсорбции кальция и рациое по этим микроэлементам должен быть сбалансирован.
7. Рекомендуется употреблять в достаточном количестве пищевые продукты богатые кремнием, бором, цинком, марганцем, медью, витамином С, витамином D, витамином Е, витамином К.
Медикаментозное лечение
Различают три группы препаратов для терапии остеопороза:
1. Средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани.
· Препараты кальция и витамин D, которые при клиническом остеопорозе целесообразно назначать в виде лекарственных средств. Это базовая терапия. Наиболее эффективной считается комбинация кальция (1000—1200 мг) и витамина D3 (700—800 ME /сутки).
· Флавоновые соединения (например, остеохин) применяют длительно, из-за медленно нарастающего эффекта.
· Оссеино-гидроксиапатитный комплекс (белок оссеин и гидроксиапатит) не имеет противопоказаний, тормозит функцию остеокластов и стимулирует остеобласты.
· Средства, угнетающие резорбцию кости.
· Эстрогены при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген - рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, Ралоксифен). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают ее резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются после консультации гинеколога.
· Кальцитонин — гормон парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина проявляется снижением содержания кальция в крови. Его выработку стимулирует гиперкальциемия. Биологическое действие гормона направлено на торможение резорбтивных процессов в костях. Противопоказан при беременности. Уменьшает синтез гастрина, соляной кислоты в желудке и угнетает панкреатическую секрецию. Однако в июле 2012 г появилось предостережение European Medicines Agency в отношении онкоопастности кальцитонина. Пока вопрос остается открытым.
· Бисфосфонаты. Действие бисфосфонатов проявляется замедлением минерализации кости и ингибированием резорбции (угнетение остеокластов).
· Препараты стронция. Стронций химически сходен с кальцием и тоже накапливается в костях. Установлена антирезорбтивная активность стронция и его анаболическое влияние на скелет. Стронция ранелат оказывает такое же влияние на клетки кости, как ионы кальция.
2. Средства, стимулирующие костеобразование.
· Соли фтора. Их используют, в первую очередь, при старческом остеопорозе. Однако сегодня отношение к этой терапии не однозначно. Существуют сведения о возможности остеомаляции при длительной терапии этими препаратами.
· Соматотропный гормон. Используют ограниченно при старческом остеопорозе. Выражены противопоказания.
Профилактика
Общепринятым немедикаментозным методом профилактики остеопороза является сотрудничество медработника с пациентом для просветительной работы с целью модификации образа жизни (поддержание физической активности, достаточное пребывание на солнце особенно пожилых жителей северных стран, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и др.).
Особое внимание уделяют
· полноценному сну;
· поддержанию содержания кальция в ежедневном пищевом рационе на уровне, рекомендованном для данного региона (в среднем — 1200—1500 мг/сут);
· поддержанию уровня витамина D. В молодом возрасте необходимое количество витамина D обеспечивается биосинтезом, но в пожилом и старческом возрасте необходимо дополнительное введение витамина D, которое нормализует его содержание в организме и обеспечивает всасывание кальция;
· поддержанию индекса массы тела на уровне не менее 19 кг/м2.
Медикаментозная профилактика остеопороза строго регламентирована наличием соответствующих факторов риска и уровнем риска согласно оценочной шкалы. В зависимости от преобладания тех или иных факторов риска средства медикаментозной профилактики остеопороза отличаются. В целом, для активной профилактики остеопороза используют те же лекарственные средства, что и для его лечения после врачебного назначения.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 123; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!