Общие принципы костной пластики
Исаев А.Р.Ординатор кафедры ортопедической стоматолдогии и челюстно- лицевой хирургии с курсами ИДПО; Научный руководитель - Сулейманов А.М. Кандидат медицинских наук, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории; ФГБОУ ВО Башкирский ГМУ Минздрава России, г.Уфа
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Введение
Костная пластика является операцией по воссозданию костной ткани, необходимой для дальнейшего восстановления целостности зубных рядов. Необходимость восстановления целостности костных структур – важнейшая задача при лечении патологических процессов в челюстях. Это могут быть дефекты травматической и воспалительной природы, изъяны, которые возникают в результате удаления патологических гнойных очагов, опухолей, устранения врожденных и приобретенных деформаций челюстей.
Отличием костной ткани челюстей от любого другого сегмента скелета является то, что при распределении или утрате функциональной нагрузки, начинаются процессы резорбции. При этом потеря костной ткани происходит не только в зоне удалённого зуба, но затрагивает около 20% объёма лунки вокруг неё. Спустя 2—3 года после удаления обычно отмечаются уменьшения анатомических размеров на 40—60% альвеолярного гребня и это характерно для всех групп населения. Уменьшение размеров альвеолярного отростка наблюдается как в вертикальном, так и в поперечном направлении.
|
|
|
В большинстве клиник нашей страны недостаточно используются одномоментное замещение костных дефектов и использование зубосохраняющих технологий. Ранняя потеря зубов и несвоевременное замещение дефектов зубного ряда ведут к атрофии костной ткани. Сокращение плотности костной ткани и размеров костного гребня усложняет лечение больных ортопедическими конструкциями, затрудняет не только применение имплантационных технологий, но и съемного протезирования. Часто именно недостаток костной ткани является причиной неэффективности ортопедического лечения.
Тем не менее современные регенеративные методики позволяют восстановить достаточный объём костной ткани и сделать последующее лечение успешным. Замещение костных дефектов является одной из сложнейших задач в челюстно-лицевой хирургии. За последние 30 лет было предложено множество материалов и методов для реконструкции альвеолярного гребня. Несмотря на совершенствование аллогенных и аллопластических материалов, методов направленной костной регенерации, а также множество исследований и публикаций, положительные результаты, надежность данных методик, «золотым стандартом» по-прежнему считается пересадка аутогенной кости.
|
|
|
Актуальность исследования.
Развитие методик дентальной имплантации невозможно без улучшения результатов возмещения объема кости альвеолярного отростка.
Забор костного трансплантат можно производить как из внутри-, так и из внеротовых источников. Сейчас среди пациентов широко востребовано эстетическое и функциональное лечение, что ведет к необходимости создания нормальной архитектуры альвеолярной кости.
Пластическое замещение дефектов нижней челюсти является трудным и до настоящего времени остается непростой проблемой. Нижняя челюсть – подвижная кость, постоянно находится в условиях физиологической нагрузки.
Наиболее часто применяемой методикой является пересадка аутокости. Этот вид трансплантата менее всего подвержен резорбции и более способен к регенерации.. Альтернативный источник для замещения дефектов костной ткани — алло- и ксенотрансплантаты. Но применение этих видов ограничено возможностями заготовки, хранения и транспортировки. Так же высок риск возникновения иммунного конфликта. Большая часть осложнений связана с нагноениями в послеоперационном периоде. Кроме этого за последнее время было предложено множество искусственных материалов для использования в качестве трансплантатов. Их главный недостаток — появление воспалительной реакции, что говорит о недостаточной биосовместимости.
|
|
|
Таким образом, проблема возмещения дефектов костной ткани на нижней челюсти является актуальной. Изучение данной темы поможет практикующему врачу внимательнее отнестись к каждой клинической ситуации, подобрать оптимальную методику и грамотно применить её.
Виды трансплантатов.
Прежде всего выделают первичную костную пластику (дефект замещают сразу после его образования) и вторичную костную пластику (дефект устраняют через определенный срок).
По классификации, принятой ВОЗ, трансплантация тканей может быть разделена на материалы, заимствованные у самого пациента – аутопластические, заимствованные у донора того же вида – аллопластические. Материал, взятый у представителей другого биологического вида являетсяксеногенным. Любой другой синтетический материал является эксплантационным, или имплантационным.
Аутогенные трансплантаты по типу питания и связи с донорским ложем подразделяют на:
аваскулярные (подборочная область, ветвь и тело нижней челюсти, венечный отросток нижней челюсти, череп, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость).
|
|
|
реваскуляризированные (малоберцовая кость, гребень подвздошной кости, ребро, латеральный край лопатки, фрагмент лучевой кости).
васкуляризированные (височный костный аутотрансплантат на сосудистой ножке).
Так же костные трансплантаты могут быть классифицированы по своей структуре:
кортикальные – череп, подбородок и тело нижней челюсти,
губчатые – большеберцовая кость и гребень подвздошной кости,
кортикально-губчатые (смешанные).
По эмбриологическому происхождению трансплантаты бывают:
мезенхимального происхождения, к ним относятся все кости черепа,
эктомезенхимального происхождения, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость.
По виду хранения аллопластические материалы могут быть: лиофилизированными, замороженными, деминерализованными, формалинизированными и др. Использоваться костные трансплантаты могут в расщепленном, цельном, измельченном до состояния щебенки или муки.
Кортикальные трансплантаты
Кортикальное вещество характеризуется высокой остеокондуктивной активностью благодаря системе гаверсовых каналов, а также значительной механической прочностью и устойчивостью к резорбции. Тем не менее, в нем содержится незначительное количество остеогенных клеток.
Tisser в 1982 году первым детально представил методику забора костной ткани с париетальных костей свода черепа для использования в черепно-лицевой хирургии и описал 103 клинических случая применения париетальной донорской кости, при лечении которых он не встретился с осложнениями. Однако, по его мнению, такие серьезные осложнения как ликворея, субдуральная и эпидуральная гематомы возможны при применении этой методики.
Применение аутотрансплантатов компактного слоя кости или монокортикальных костных блоков (МКБ) может рассматриваться как один из перспективных подходов при операции синус-лифтинга.
Известно, что МКБ способны приживаться к костной ткани воспринимающего ложа через 4-5 месяцев с минимальной резорбцией и практически полностью сохранять свой первоначальный объем. Берутся такие блоки обычно в местах, где костная ткань сохраняет высокую степень остеогенной потенции. Это, как правило, подбородочный отдел нижней челюсти, блоки кости из области ветви и тела нижней челюсти.
Границами подбородочного симфиза являются: латерально – подбородочные отверстия, сверху – корни резцов, клыков, первых премоляров. Кость покрывают мягкие ткани, представленные надкостницей, подбородочной мышцей, подслизистым слоем и некератинизированной слизистой. Резцовые ветви подбородочного нерва и артерии, иннервирующие и кровоснабжающие передние зубы, анастомозируют с сосудами и нервами противоположной стороны. Кость в этой области характеризуется значительной плотностью.
Губчатые трансплантаты
Основными источниками губчатой кости являются гребень подвздошной кости и большеберцовая кость. Меньший объем можно получить в области подбородка и бугров верхней челюсти.
Губчатое вещество богато остеогенными клетками, особенно в области гребня подвздошной кости. При соблюдении правил получения трансплантата жизнеспособные остеобласты сохраняются в нем более трех часов. Клетки сохраняются в близи принимающего ложа, поскольку там не возникает аноксия благодаря диффузии газов. При адекватной подготовке принимающего участка реваскуляризация определяется уже через 48 часов после трансплантации.
Трансплантаты из большеберцовой кости применяются в челюстно-лицевой хирургии с 1914 года, после описания Drachter методики их применения для лечения пациентов с расщелиной твердого неба. Внимание к большеберцовой кости как альтернативному источнику донорской костной ткани для челюстно-лицевой хирургии было обращено значительно позже. Применение губчатых трансплантатов, полученных их области мыщелков большеберцовой кости, широко применимо в клинической практике, детально описано в литературе и обосновано экспериментально. Используются для лечения пациентов с врожденной расщелиной неба, дефектами альвеолярного отростка, повышенной пневматизацией верхнечелюстного синуса и являются стандартным методомлечения.
Общие принципы костной пластики
Главной задачей является сохранение максимально возможного количества жизнеспособных остеобластов в полученном трансплантате. Необходимо сохранение стерильности с момента получения костного трансплантата из донорского участка до фиксации в принимающем ложе.
Чаще всего есть необходимость в адаптации трансплантата к поверхности дефекта. Губчатый трансплантат обычно вводят в измельченном виде с помощью шприца. Для успешного заживления кортикальные и смешанные блоки обязательно нужно адаптировать и плотно фиксировать к принимающему ложу. Трансплантаты большего размера, например из гребня подвздошной кости, необходимо предварительно распилить на части.
Важным является точная оценка формы и размера необходимого костного блока, чтобы исключить ненужную трату материала и уменьшить послеоперационный дискомфорт.
Подготовка принимающего ложа заключается прежде всего в адекватной отслойке надкостницы и очищению поверхности от остатков соединительной ткани. Для активации реципиентного ложа рекомендовано проведение множественной перфорации кортикальной пластинки. Это способствует росту сосудов и переходу клеток из губчатого вещества принимающего ложа в костный трансплантат.
Фиксация костных блоков производится с помощью винтов. Сейчас используются винты диаметром 1,5-2 мм. Жесткая фиксация является обязательным условием для заживления. Винт должен создавать компрессию, головка должна плотно прижимать трансплантат к реципиентному ложу, а штифт свободно вращаться. В случаях, когда невозможно применить винтовую фиксацию, используют проволоку или костный шов.
Другим обязательным условием является герметичноеушивание раны. Сохранение кровоснабжения, надкостницы, предупреждение излишнего натяжения тканей способствуют лучшему заживлению. При увеличении объема кости появляется недостаток мягких тканей. В таких случаях необходимо выполнение послабляющих разрезов для мобилизации надкостницы и дальнейшего ушивания без натяжения.
Замещение дефектов нижней челюсти костными трансплантатами
Во всех ситуациях, когда требуется трансплантация большого объёма костной ткани, показана пересадка аутогенных костных трансплантатов из внеротовых донорских участков. Получение таких костных блоков не должно ограничивать качество жизни пациента. Функциональные и эстетические нарушения после операции могут вызвать у него дополнительную психоэмоциональную травму.
В литературе описано несколько внеротовых донорских участков, но мы подробнее остановимся на использовании ГПК и МБК.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1691; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!