Лист первичного сестринского обследования
Стр 1 из 2Следующая ⇒
Учебная
Сестринская история болезни
Наименование лечебного учреждения
Дата поступления
Отделение палата
Непереносимость лекарственных препаратов
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие
Ф.И.О.
Возраст
Постоянное место жительства
Место работы, профессия, должность
Телефон экстренной связи
Кем направлен
Клинический диагноз
Выполнил:
Проверил:
Лист первичного сестринского обследования
Жалобы
| I. ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышкам: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых ___________________________________ ___________________________________ Частота дыхания ____________________ Глубина дыхания ___________________ Ритм дыхания ______________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах (да, нет) Пульс _________ в мин.; ритмичный, аритмичный АД _____________ мм рт.ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: |
| II. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает ___________________ ___________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Объективные данные: Диета № ___________________________ Рост ______________________________ Вес _______________________________ Должный вес _______________________ Суточное потребление жидкости ___________________________________ Характер рвотных масс ______________ ___________________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: |
| III. ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула ____________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси ____________ __________________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество _______________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер ___________________________ __________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет) _____________________ __________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: |
| IV. СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ___________________________________ Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Спит ночью (да, нет) Днем (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: |
| V. ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация _______________________ ___________________________________ Заботится ли о своей внешности ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть свое тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная). Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни _________________________ ___________________________________ ___________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости) ___________________________________ Слизистые оболочки ________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| VI. ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Температура тела ___________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| VII. БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия __________________________ Курение ___________________________ Алкоголь (избыточно) Падение (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие ____________________________ ___________________________________ Отношение к болезни _______________ ___________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства __________________________ Потребность в информации ___________________________________ Боль ______________________________ ___________________________________ Что дает облегчение _________________ ___________________________________ Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личной (да, нет, бывают эпизоды, дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие ___________________________________ ___________________________________ Способность самостоятельно поддерживать безопасность (да, нет) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| VIII. ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью ___________ ___________________________________ ___________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| IX. ОБЩЕНИЕ Семейное положение ________________ ___________________________________ Поддержка в семье (да, нет) Поддержка вне семьи ________________ ___________________________________ Трудности при общении _____________ ___________________________________ ___________________________________ Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ | Сознание __________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память ____________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| X. ОТДЫХ Досуг _____________________________ ___________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ ___________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
|
|
|
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!