Объективное обследование
⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________
АД ___________________ мм. рт. ст.;
Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)
Состояние при поступлении
| 1. Потребность пациента в нормальном дыхании | ||
| Проблемы с органами дыхания Замечания: | ДА | НЕТ |
| Одышка Замечания: | ДА | НЕТ |
| Кашель Замечания: | ДА | НЕТ |
| Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день?__________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Наличие трахеостомической трубки Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли кислород? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 2. Потребность пациента в адекватном питании и питье | ||
| Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ Назначенная диета______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие препараты(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Замечания: | ||
| Определялся ли водный баланс? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Употребляет ли алкоголь? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| 3. Потребность пациента в физиологических отправлениях | ||
| Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)_________________, в ночное время____________________ Замечания: | ||
| Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________,привычное время дефекации_________________ Замечания: | ||
| Используются ли слабительные средства? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Недержание мочи Замечания: | ДА | НЕТ |
| Недержание кала Замечания: | ||
| Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) Какие используются устройства?________________________________________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Наличие постоянного катетера Замечания: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 4. Потребность пациента в движении | ||
| Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Замечания: | ||
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Используется ли кресло, каталка? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 5. Потребность пациента во сне и отдыхе | ||
| Обычная картина сна: Часы________,время_________, снотворное___________, алкоголь__________ Замечания: | ||
| Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Требуется ли дневной отдых: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) Время_______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности во сне и отдыхе? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды | ||
| Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов |
| 7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела | ||
| Температура тела: нормальная, повышенная, пониженная(подчеркнуть) Замечания: | ||
| В момент обследования температура_____________градусов по Цельсию Замечания: | ||
| Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела? укрыться, раскрыться(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| 8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды | ||
| Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли какие-либо трудности в понимании? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Ориентирован ли во времени и в пространстве? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Риск падения Замечания: | ДА | НЕТ |
| Риск ожогов Замечания: | ДА | НЕТ |
| 9. Потребность пациента в труде и отдыхе | ||
| Трудоспособность сохранена Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли потребность в работе? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Предпочтительный вид отдыха, увлечения Замечания: | ||
| Есть ли возможность отдыхать? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 10. Потребность пациента в общении | ||
| Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная Замечания: | ||
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности со слухом? Тугоухость, полная глухота(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Используется ли слуховой аппарат? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности с речью? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли нарушения зрения? Контактный линзы, очки(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
| ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
Ф И О пациента: _________________________________________________________________ ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| № | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат | Сестринские вмешательства | Дата Периодичность оценки | Оценка эффективности выполнения вмешательств | |||||||||||
| Подпись медицинской сестры |
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!