Алгоритм купирования ТП
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности: АД систолическое менее 90 мм. рт. ст., кардиальная астма (КА), отек легких (ОЛ), обмороки или приступы стенокардии.
ß ß
нет да
ß ß
ЧСС более 150 в мин Þ ЭИТ (при ее невозможности -- новокаинамид)
ß
Менее 150 в мин
ß
В/в новокаинамид за 10 мин (после предварительного введения 0,5 мг дигоксина или верапамила для снижения ЧСС)
ß
Восстановление ритма
ß ß
есть нет Þ учащение ритма Þ ЭИТ
ß
ЧПЭС
Если ЭИТ не дала положительного результата, то в последующем проводят хирургическое разрушение зон re-entry или деструкцию общего ствола пучка Гиса с имплантацией ИВР.
Синдром Морганьи--Адамс-Стокса (МАС) нередко появляется у больных на фоне полной А-В блокаде с ЧСС менее 40/мин и уменьшением МОК. При таком редком ритме повышение УОС не обеспечивает компенсации кровотока, тем более при низкой сократимости миокарда. На этом фоне может развиться острая гипоксия мозга с приступами МАС. Другими причинами синдрома МАС могут быть ФЖ и прекращение импульсации из имплантированного кардиостимулятора.
Клиника синдрома МАС: больной бледнеет, внезапно теряет сознание и падает, возможно появление клонических, а затем тонических судорог. Пульс на сонной артерии исчезает, тоны сердца не прослушиваются, АД не определяется. Позднее лицо становится синюшным, а дыхание шумным и прерывистым. Если приступ не заканчивается в течение 1-2 минут -- наступает клиническая смерть.
|
|
|
Дифференциальный диагноз синдрома М-А-С чаще проводится с:
· Обмороком;
· Синкопальными состояниями при СССУ или пароксизмальных тахикардиях с высокой ЧСС. Основным отличительным признаком будет определение в этих случаях пульса и тонов сердца;
· Асистолией (например, при закрытии митрального отверстия тромбом).
Алгоритм купирования приступа МАС ( на фоне А-В блокады):
1. Уложить больного с приподнятыми ногами на 20о.
2. Ритмичное поколачивать в область грудины.
3. Атропин (с целью повышения ЧСС) -- в/в 0,75-1,0 мг; при необходимости повторно, через 3 мин по 1 мг в/в до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг (0, 04 мг/кг). Обычно атропин эффективен только при проксимальном типе полной А-В блокады (со стабильной ЧСС более 45 в мин).
нет эффекта ß
4. Изадрин (изопротеренол) в/в, капельно, 1-10 мкг/мин, (скорость зависит от АД и
ЧСС) в 250 мл 5% раствора глюкозы или электрокардиостимуляция (лучше чрезкожная). Вместо изадрина можно вводить:
· Адреналин (при выраженной брадикардии и гипотонии) в/в, капельно, 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 2-10 мкг/мин или Допамин (100 мг). Скорость вливания зависит от ЧСС и АД.
|
|
|
· Эуфиллин -- в/в, медленно, струйно 240 (10 мл 2,4% раствора) - 480 мг.
· Алупент -- в/в, капельно, 5-10 мг в 300 мл физиологического раствора (скорость вливания - 20 капель в мин).
В ходе лечения синдрма МАС на фоне А-В блокад нельзя назначать больному препараты калия и гликозиды. Наоборот, этим больным дополнительно дают мочегонные (фуросемид, лазикс, гипотиазид), выводящие калий. Единственным способом лечения больных с хронической А-В блокадой 2-3 ст, сопровождающейся частыми приступами МАС (или предобморочными состояниями со стойкой брадикардией менее 40 в мин, появлением признаков сердечной недостаточности или усиление ее симптомов, уширением QRS более 0,14 с) является имплантация ИВР с разными видами стимуляция желудочков сердца.
ОБМОРОК (синкопальное состояние) -– это острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острым малокровием мозга (снижением более, чем на 50% мозгового кровотока). Для обмороков (Об) характерны: внезапность развития, кратковременность и обратимость. При ОБ отмечается кратковременное расстройство функций вазомоторных центров в ЦНС и периферических рефлексогенных зонах, что приводит к резкому снижению тонуса мелких сосудов, депонированию крови в сосудах брюшной полости и как следствие, -- транзиторной ишемии головного мозга.
|
|
|
Классификация обмороков:
1. Нейрокардиогенные (вследствие неадекватных механизмов вазодилатации):
· вазодепрессорный (самый частый вариант) - снижается АД, но нет брадикардии. Нередко возникает у здоровых лиц в условиях стресса, сильной боли, вида крови, пунктирования полостей тела, духоты;
· кардиоингибиторный (с брадикардией и асистолией);
· их смешанный вариант;
· синокаротидный, из-за повышенной чувствительности каротидного синуса. В норме раздражение каротидного синуса снижает АД на 10-40 мм рт. ст., но у ряда лиц даже незначительное раздражение этой зоны вызывает резкое падение АД. Этот Об возникает чаще у пожилых лиц после резких поворотов головы, ношения тугих воротничков, тугого завязывания галстука.
2. Кардиогенные (чаще всего обусловлены снижением систолического и минутного объемов сердца):
· аритмические -- чаще вследствие тахиаритмии (ФЖ, ПЖТ, СПТ) и реже -- брадиаритмии, из-за полной АВ блокады с приступами М-А-С, СССУ (Об возникает при ЧСС менее 35 в мин или асистолии более 5 с);.
· обструктивные -- из-за препятствия выбросу крови из левого желудочка (аортальный стеноз, в период ФН) или правого желудочка (первичная легочная гипертензия,ТЭЛА, стеноз a.pulmonalis);
|
|
|
3. Ангиогенные:
· ортостатическая постуральная гипотензия возникаетпри быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение. Она бывает функциональной (на фоне длительного постельного режима, дегидротации, беременности, высокой лихорадки, кровопотери, после приема гипотензивных средств) и на фоне органических поражений вегетативной нервной системы (алкогольные полиневриты, диабетическая нейропатия, опухоли и повреждения ЦНС);
· цереброваскулярные, обусловленные поражением мозговых сосудов, влияющих на кровообращение в мозге (сонных, позвоночных и др.). Эти Об чаще возникают вследствие преходящей вертебробазилярной недостаточности).
Обмороки могут возникать также при: сильном кашле (бетолепсия при ХНЗЛ), эпилепсии, истерических припадках, абстинентном синдроме (обычно на 3 сутки после прекращения приема алкоголя или наркотика).
В клинике Об выделяют 3 периода:
· Предсинкопальное состояние (обычно длится до 1 мин) обычно развивается внезапно. Появляются: резкая общая слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах, тошнота. Позднее усиливается слабость, нарастает звон в ушах, бледность, холодный пот; появляется чувство покачивания пола и окружающих предметов, нехватки воздуха и зевота. Обычно пациенты помнят обстоятельства, предшествующие Об.
· Обморочное состояние, которое может быть кратковременным (от нескольких с до мин) или долговременным (с потерей сознания от нескольких мин до получаса). Больной теряет сознание, падает, лежит неподвижно. Объективно отмечаются: резкая бледность кожи, холодный пот; конечности холодные, вены спавшиеся; пульс слабый, малый, редкий (ЧСС менее 50 в мин); АД низкое (систолическое не выше 80-100 мм рт ст), дыхание поверхностное (почти незаметное) и замедленное; зрачки сужены, кожная чувствительность понижена, скелетные мышцы расслаблены (возможны клонические подергивания лица и туловища); снижаются зрачковые и роговичные рефлексы (конъюктивальный рефлекс отсутствует); конечности холодные; возможны непроизвольные мочеиспускание и дефикация.
Таблица 1. Диагностические критерии основных обмороков
| Симптом | Нейрокардио-генный | Ортостатичес-кий | Кардиогенный | Цереброваску-лярный |
| Анамнез | Повторные Об. в типичных ситуациях | Снижение АД, постельный режим, дегид-ротация | ИБС, пороки сердца, аритмии | Неврологичес-кие болезни |
| Начало Об. | В молодом возрасте | в любом воз-расте | чаще в среднем возрасте | чаще в среднем возрасте |
| Провоциру-ющие факторы | Стресс, душное помещение, кашель, нату-живание | Резкий переход из горизонталь-ного в верти-кальное поло-жение | нет или ФН | нет или накло-ны, запрокиды-вание головы |
| Положение, в котором возникает Об. | Вертикальное | Вертикаль- Ное | любое | чаще вертикаль-ное |
| Предобмороч-ное состояние | Слабость, пот-ливость, тош-нота, голово-кружение, потливость | Нет | чаще нет, но могут быть: боль или пере-бои в сердце | чаще нет, но могут быть: го-ловные боли, головокруже-ния, слабость |
| Длительность Об. | Кратковременный, с резким снижением АД | Кратковремен-ный, без веге-тативных реак-ций и измене-ния ЧСС | Продолжитель-ный, цианоз, аритмия | Продолжитель-ный, с невроло-гической симп-томатикой |
| После обморочное состояние | Гиперемия, Влажность ко-жи, слабость, головокружение | Нет | Слабость, боль за грудиной, перебои в сердце | Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы |
· Послебморочный -- длится до 1 мин и заканчивается полностью восстановленным сознанием. Больные сразу ориентируются в окружающем и помнят обстоятельства, предшествующие Об.
Лечение. В большинстве случаев необходимости в оказании медицинской помощи при Об нет. Если Об случился в общественном транспорте, то больного необходимо усадить, опустить голову ниже колен или прижать ее к груди; в других случаях больному придают горизонтальное положение с несколько опущенной головой и приподнятыми ногами на 60о к поверхности пола, освобождают от стесняющей одежды, сбрызгивают лицо и грудь холодной водой, осторожно дают понюхать, поднесенную к носу вату, смоченную нашатырным спиртом (для раздражения вазомоторных центров). В более тяжелых случаях п/к вводят вазотоники кофеин (1 мл 10 %) или сульфокамфокаин(2 мл 10 %). При отсутствии эффекта применяют: эфедрин (5% 0,5 - 1 мл п/к) или мезатон (1% 0,3 - 0,5 мл в/в, струйно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). После возвращения сознания показан отдых в течение 1-2 ч. Не разрешается вставать, пока не пройдет ощущение мышечной слабости, иначе повторное вставание может вызвать опять гипотонию с признаками Об.
Обычно необходимость медицинской помощи при Об связана не с самим Об, а с его последствиями (падения, травмы) или с непосредственной причиной. Больной после Об должен быть осмотрен терапевтом и невропатологом. Так, если после Об сохраняется слабость, гипотензия, загрудинные боли или в животе, то больного госпитализируют для исключения внутреннего кровотечения, острых заболеваний брюшной полости или органической патологии сердца (ИМ).
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС (СП) -- скопление воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной плевры, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки.
Причины развития: разрыв воздушных кист при буллёзной эмфиземе, прорыв туберкулезной каверны, абсцесса легкого, астматический статус, пневмокониозы и другие заболевания легких.
Различают: открытый, закрытый и клапанный СП.
· открытый -- плевральная полость при вдохе и выдохе сообщается с бронхом;
· закрытый -- однократное попадание воздуха в плевральную полость;
· клапанный -- при вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе - отверстие закрывается, и воздух все время нагнетается в полость. Воздух сдавливает легкие и смещает средостение в здоровую сторону, что может привести к плевральному шоку: падение АД, цианоз, холодный пот, нитевидный пульс.
Клиника СП. Обычно возникновение СП сопровождается следующими
признаками: внезапной нестерпимой болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией. Вынужденное положение больного (сидя), поверхностное дыхание (до 40-50 в мин), отставание пораженной стороны при дыхании, межреберья сглажены, расширены. При перкуссии определяется тимпанит на стороне поражения, а при аускультации -- резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Абсолютным признаком СП является наличие воздуха в плевральной полости, что обнаруживается путем рентгенологического исследования. При этом на рентгенограмме виден очерченный край коллабированного легкого; между ним и наружным контуром грудной клетки легочной рисунок отсутствует.
Неотложная помощь при СП:
1. Купирование боли. При умеренной боли вводят: 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% димедрола в/м. При резком болевом приступе, тяжелой и стойкой боли: в/м или в/в 1-2 мл 2% раствора промедола, либо 5 мл баралгина в/в медленно (при отсутствии снижения АД).
2. При коллапсе в/в капельно вводят мезатон 1%-1,0 (или норадреналин 0,2% - 1,0) на 200 мл изотонического раствора.
3. При сердечной недостаточности назначают строфантин 0,05% - 0,5 мл в/в медленно на физиологическом растворе.
4. Ингаляция увлажненного кислорода.
5. Пункция плевральной полости с активной аспирацией воздуха во 2-3 межреберье по подмышечной линии.
6. При клапанном СП осуществляют длительную аспирацию воздуха из плевральной полости с помощью дренажной тонкой резиновой трубкой (один конец вставляется в плевральную полость, другой - в емкость с антисептическим раствором). При отсутствии эффекта, требуется хирургическое вмешательство.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!