Обследование больных в экстренной хирургии
В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экстренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.
Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной патологией служит необходимость постановки диагноза и определение тактики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инструментальных методов.
При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи:
1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью.
2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вмешательства.
Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до завершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург должен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки пациента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, назначение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страданий, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования.
|
|
Жалобы
Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникновение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий пациента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.
Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:
• поражением органов брюшной полости;
• заболеваниями органов, расположенных вне нее;
• системными болезнями.
Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей.
|
|
Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разрушение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале проявляется чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может служить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендицита или боль при острой кишечной непроходимости.
Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспалительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.
|
|
Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются центральные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие
Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот
Локализация патологического очага | Заболевания |
Грудная клетка | Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Переломы нижних ребер Тромбоэмболия легочной артерии |
Забрюшинное пространство | Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас-абсцесс |
Малый таз | Апоплексия яичника Внематочная беременность Эндометриоз Сальпингит, пиосальпинкс, пиовар Перекрут ножки кисты яичника |
Брюшная стенка | Межмышечная гематома Ушиб и растяжение мышц |
первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся острыми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аорты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 2.2).
|
|
Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе
Инфекционные | Туберкулез Столбняк |
Метаболические | Уремия Диабетический кетоацидоз Аддисонический криз Острая порфирия |
Токсические | Отравление солями тяжелых металлов Лекарственная болезнь Реакция на укус насекомых |
Гематологические | Лейкоз Серповидноклеточная анемия |
Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и далеко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для госпитализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.
Анамнез
Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».
Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и других жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.
Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать
Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.
Характер рвоты.
Характер стула.
Терял ли пациент массу тела.
Отмечался ли обморок или коллапс.
Перенесенные заболевания.
Гинекологический анамнез.
Лекарственный анамнез.
Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопровождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.
Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, сопровождаются разлитой болью без четкой локализации.
В табл. 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.
Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв или абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охватывает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.
Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний - аппендицита, холецистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.
Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.
Таблица 2.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!