Стационарного пациента
Сестринская карта
Наименование лечебного учреждения:_____________________________
______________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного № ______________(учебная)
Дата и время поступления: _______________________________________
Отделение:________________________________палата_______________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).
Группа крови____________Резус-принадлежность___________________
Побочное действие лекарств______________________________________
1.Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2.Пол:____________________
3.Возраст:________________
4.Постоянное место жительства:___________________________________
5.Место работы, профессия и должность____________________________
6. Кем направлен больной________________________________________
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям:______ через______
Часов начала заболевания.
8.Врачебный диагноз:
1 этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных)
Субъективное обследование:
1.Причины обращения:
-мнение больного о своем состоянии:_______________________________
-ожидаемый результат:__________________________________________
2.Источник информации: (подчеркнуть)
Пациент, семья, мед. Документы, и др.______________________________
Возможность пациента общаться:__________________________________
Речь:__________________________________________________________
Зрение:________________________________________________________
Слух:__________________________________________________________
3.Жалобы пациента:
В настоящий момент:_____________________________________________
4.История болезни:
-когда началась (дата)_____________________________________________
|
|
|
-как началась
-как протекала___________________________________________________
-проводимые исследования
-лечение________________________________________________________
5.История жизни:
-условия, в которых рос и развивался_______________________________
-условия труда, проф. Вредности, окружающая среда_________________
-перенесенные заболевания, операции:
-аллергический анамнез:
непереносимость пищи__________________________________________
непереносимость лекарств_______________________________________
непереносимость бытовой химии__________________________________
особенности питания____________________________________________
диабет, туберкулез, высокое давление, инсульт, ожирение
Объективное исследование:
1.Сознание (почеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.
2.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3.Рост:___________________
4.Вес:____________________
5.Температура:____________
6.Состояние кожи и слизистых:
-тургор, влажность__________________
-цвет______________________________
-дефекты___________________________
-атрофия мышц_____________________
7.Лимфоузлы________________________________________________
8.Костно-мышечная система:
-деформация скелета__________________________________________
-деформация суставов_________________________________________
9.Дыхательная система:
-изменение голоса_____________________________________________
-дыхание ритмичное___________________________________________
|
|
|
-характер отдышки____________________________________________
-экскурсии грудной клетки:
кашель________________________
мокрота_______________________
запах__________________________
-аускультация легких:
дыхание: (везикулярное, жесткое)
хрипы: (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
-пульс_________________________
-АД на двух руках: левая _________, правая_____________
-отеки: да, нет
11. Мочевыделительная система:
-мочеиспускание: свободная, затруднено, болезненно, учащено
-цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия, «пива», «мясных помоев»)
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!