Тема 2. Предварительная беседа с больным

Начальная стадия беседы с больным.

Предварительная беседа с больным имеет двойную задачу

1) помогает составить общее представление о состоянии сознания больного, уровне и особенностях его личности, отношении к себе и к той си­туации» в которой он находится;

2) позволяет выявить основные жалобы, обнаружив круг патологи­ческих явлений, которые могут иметь топическое значение (часто у психоло­га уже на этом этапе исследования формируется гипотеза о топике пораже­ния).

Начинается с вопросов, направленных на выявление состояния созна­ния больного:

насколько больной ориентируется в месте и времени;

насколько адекватно он способен оценить окружающую обста­новку и людей;

насколько адекватно больной относится к себе, осознает свои де­фекты;

насколько эмоционально больной относится к ситуации и своим дефектам.

Беседа дает возможность сориентироваться в преморбидном уровне пациента:

1) интеллект;

2) круг представлений и интересов;

3) уровень знаний и навыков.

Знание профессиональной подготовки больного позволяет правильно оценивать те факторы, которые могут маскировать имеющиеся у больного дефекты. Учет преморбидных особенностей позволяет правильно оценить такие проявления поведения как:

а) замедленность или быстрота ответов,

б) склонность к эмоциональным реакциям или эмоциональная сдержанность, которые могут быть как проявлением заболевания, так и про­явлением индивидуальных особенностей больного.

Важно выявление левшества. Игнорирование этой стороны исследова­ния часто приводит к тому, что отсутствие симптомов поражения левого ве­дущего полушария рассматривается как его сохранность.

Начинают беседу стандартно:

а) как зовут больного;

б) каков родной язык, что важно при оценке речевых нарушений. Если ответы на эти вопросы неадекватны и дают основание думать о

недостаточной ориентированности больного в обстановке и недостаточно четком отождествлении им людей, могут быть заданы дополнительные во­просы о датах известных событий, именах известных людей и т. д.

Как правило, больные с очаговыми поражениями головного мозга не испытывают здесь трудностей, но их ответы могут быть оживленными и быстрыми или вялыми и медленными (свидетельство адинамии и повышен­ной истощаемости при состояниях внутричерепной гипертензии, наличии па­тологических процессов в передних отделах мозга или вблизи желудочковой системы). Также это может указывать и на особые нарушения речи больного, в этих случаях необходимо различать:

а) общую вялость и адинамию речевых ответов (динамическая афа­зия);

б) дефекты понимания речи, возможности нахождения и произно­шения соответствующего слова (симптомы других видов афазий).

Предположение о наличии динамической афазии или общей речевой аспонтанности можно сделать, когда больной, неспособный развернуто отве­тить на вопрос, может это сделать, если ответ заложен в самом вопросе.

Все это касается формы беседы с больным. Информативен и анализ со­держания ответов больного. Получается информация о состоянии сознания. Как правило, больные с очаговыми мозговыми поражениями, без резких ги-пертензионно-дислокационных симптомов, достаточно правильно ориенти­руются в месте и времени, дают сведения о своем адресе, занятии, составе семьи. Большие трудности вызывает у них вопрос о дате (дне, числе, месяце), ответ часто дается как результат ряда промежуточных звеньев (отсчет от ка­кой-либо опорной даты и т д.).

Различают первичные и вторичные затруднения в ответах на вопросы, направленные на выявление возможности ориентировки в месте и времени:

1) первичные, связанные о подлинными нарушениями ориентировки в месте и времени, особенно отчетливы при диэнцефальных и лобно-диэнцефальных (реже височно-диэнцефальных) поражениях;

2) вторичные ошибки могут быть признаком инактивности больного, нарушения избирательности его ответов или патологической инертности, ко­торая приводит к замене нужного ответа инертным стереотипом (чаще всего встречается при лобных поражениях).

Больные с тяжелыми лобными и лобно-диэнцефальными поражениями.

1) находятся в особом, иногда просоночном состоянии сознания;

2) часто не в состоянии ответить на вопрос, где они находятся, бу­дучи при этом способными назвать свои имя и фамилию;

3) могут, воспринимая детали обстановки, неправильно их интер­претировать (например, видя белые халаты врачей, считают, что они нахо­дятся в булочной или парикмахерской и т. д.);

4) допускают грубые ошибки в отождествлении личности врача;

5) обнаруживают грубые дефекты ориентировки во времени (не мо­гут назвать не только дату, но и время дня).

При отсутствии у таких больных столь массивных нарушений созна­ния, нарушения ориентировки в месте и времени могут не обнаруживаться па первых этапах. Они выступают, когда больному предлагается вопрос, для от­вета на который необходима отчетливая организованность следов прежнего

опыта. Эти больные, зная, что находятся в больнице, могут путать город, в котором они находятся, часто называя одну из больниц, где лечились раньше и т. д. Иногда они не могут назвать адрес и место работы, заменяя правиль­ный ответ какой-либо близкой ассоциацией, что указывает на значительное снижение селективности системы связей, что встречается:

1)у больных со снижением психической деятельности при обще­мозговых страданиях;

2) у больных с лобными и лобно-височными поражениями;

3) близкая симптоматика - у больных с различными видами ам-нестико-афатических дефектов (как одно из проявлений синдрома речевых нарушений, не свидетельствующее о нарушении сознания).

Отчетливы п ри очаговых нарушениях и признаки нарушения ориенти­ровки во времени.

Необходимо различать:

1). первичные нарушения «чувства времени» («дефекты хроногно-зии»);

2). нарушения словесной оценки времени, которые известны как «дефекты хронологии» и могут возникать как частный симптом нарушения избирательности связей второй сигнальной системы.

Обе этих формы нарушений возникают при различных по локализации поражениях коры.

Основная часть предварительной беседы.

Задача - выяснение основных жалоб, что имеет двоякое значение:

1) получаемые ответы сами по себе характеризуют состояние больного;

2) они отражают те дефекты, которые имеют значение для топической диагностики.

Первое, на что необходимо обращать внимание - это количество жалоб и их характер:

1). При локальных мозговых поражениях жалобы могут быть бедны и невыразительны, но, как правило, они имеют определенный и достаточно устойчивый характер;

2). Большое число настойчивых и полиморфных жалоб, утверди­тельные ответы на любые вопросы о возможных нарушениях могут быть сви­детельством либо повышенной эмоциональной реактивности, либо повы­шенной внушаемости и позволяют практически исключить мозговую патоло­гию;

3). Информативно и отсутствие жалоб - оно при наличии объективно обнаруживаемых дефектов, дает основание думать, что дефекты не находят отражения в вербальной системе больного, что может быть проявлением:

а) значительного общемозгового снижения активности больного (тяже­лые гипертензионные состояния);

б) вовлечения в патологический процесс лобных долей мозга (нарушение восприятия своих дефектов).

 

Диагностически важен и характер высказывания жалоб:

1) больные в относительно хорошем состоянии активно высказы­вают свои жалобы, обстоятельно говоря о причинах болезни;

2) больные, у которых в патологический процесс вовлечены лобные доли мозга, не осознают своего дефекта и не только спонтанно не высказы­вают жалоб, но и после разъяснения часто не могут объяснить причин своей госпитализации.

Такая же картина наблюдается и у больных с различными формами за­торможенности, аспонтанности, динамической афазии. Расхождение между бедностью самостоятельно высказываемых жалоб и полученных путем отве­та на конкретные вопросы, - так же свидетельство речевой аспонтанности.

В отличие от больных с поражением передних отделов мозга, жалобы больных с поражением задних отделов носят богатый и, как правило, отчет­ливый характер, так как при поражениях такой локализации, как правило, имеются отчетливые дефекты различных анализаторов.

По содержанию, жалобы больных с органическими поражениями го­ловного мозга можно разделить на две группы:

1)Симптомы очаго вых на рушений, указывающие на некоторое страда­ние, но не имеющие четкого топического значения:

• головную боль;

• снижение зрения. Важно всегда уточнять время наступления снижения, так как его раннее наступление имеет совсем другое диагностиче­ское значение по сравнению со снижением, наступившим достаточно быстро, после нарастающих головных болей. Важно также выяснить, сопровождается ли такое снижение другими гипертензионными явлениями или же возникает среди полного здоровья как достаточно изолированный симптом;

• аналогичным должен быть подход к жалобам на снижение слуха, нарастание вялости и т. д.;

• особое место занимают жалобы на снижение памяти. Они быва­ют очень часто, но за ними могут скрываться различные формы нарушения мнестических процессов. Следовательно, надо уточнить, носят ли они:

а) характер общего снижения памяти (забывание событий, читаемо­го материала и т.д.);

б) характер забывания слов, трудности нахождения нужного слова, дефекты письма (то есть более частный характер);

в) характер забывания намерений. Топическое значение этих симптомов:

а) характерен для снижения тонуса коры общемозгового характера;

б) характерен для различных специфических амнестико-афатических нарушений;

в) ранний симптом разрушения системы предварительных связей, регу­лирующих поведение, что в грубых формах наблюдается при поражениях пе­редних отделов.

2)Жалобы, имеющие непосредственное топическое значение:

I. Пароксизмальные (внезапно возникающие) расстройства:

■ психосенсорные нарушения;

■ дефекты движений;

■ припадки со специальной аурой.

II. Постоянно и постепенно нарастающие симптомы:

■ нарушения речи;

■ нарушения письма;

■ нарушения чтения;

■ дефекты движений;

■ нарушение акустического и оптического гнозиса;

■ нарушение оптико-пространственной деятельности;

■ нарушение счетных оиерций.

Психосенсорные нарушения:

A.Галлюцинаторные:

а) выяснить сторону, с которой появляется галлюцинация;

б) выяснить степень оформленности;

в) выяснить стереоскопические характеристики (объемная или плоская).

1. Простые галлюцинации (фосфены, акоазмы, звон в ушах) могут появляться как при воздействии на периферические рецепторы (сетчатка, внутреннее ухо), так и на проводящие пути или проекционные зоны;

2. Оформленные галлюцинации (зрительные образы, музыка и т. д) могут иметь топическое значение, так как свидетельствуют об ирритации тех или иных отделов коры;

3. Сложные сценоподобные галлюцинации - свидетельство патоло­гических процессов в глубоких отделах височно-диэнцефальной области.

Б. Нарушения схемы тела (психосенсорные нарушения).

Пароксизмально наступающее нарушение схемы тела свидетельствует о влиянии патологического процесса на теменную кору. Близкое диагности­ческое значение имеют пароксизмально развивающиеся извращение воспри­ятия внешних предметов в виде нарушения восприятия размеров и форм (микро-, макро- и метаморфопсии), которые чаще всего развиваются пораже­ниях теменно-затылочной области.

B.Изменения слуховых ощущений (гиперакузия, внезапное превраще­ние музыкальных мелодий в шумы, пароксизмальное нарушение понимания речи) обычно развиваются при патологии височных систем. Сюда не отно­сятся многообразные психосенсорные явления типа сценоподобных галлю­цинаций, дежа-вю, пароксизмально возникающие видения «страшных» ката­строф и т. д. Иногда могут отмечаться жалобы на пространственное смеще­ние звуковых и зрительных восприятий (человек воспринимает объект в не­адекватном месте пространства) - так называемая «оптическая аллестезия» -свидетельство поражения теменно-затылочных областей.

Г. Вкусовые и обонятельные галлюцинации, как и извращение воспри­ятия вкуса и запахов. Как явления раздражения в этой сфере (повышенная чувствительность к запахам, извращения вкуса), так и явления выпадения (не чувствует запаха, пища совершенно безвкусная) - свидетельство поражения височной или лобно-базальной областей. Необходимо отметить, что описан­ные психосенсорные явления не во всех случаях являются прямым симпто­мом органического поражения. Их топическое значение может быть оценено лишь при учете всего синдрома, в состав которого эти жалобы входят.

Д. Особое внимание должно быть уделено неясным жалобам, носящим характер сснестопатий, что указывает на поражение патологическим про­цессом глубоких диэнцефальных отделов. К таковым относятся жалобы на:

1). неясные нелокализованные боли;

2). ощущение холода, "мурашек", другие парестезии. Эти жалобы часто носят выраженный эмоциональный оттенок, иногда сопровождаются неясными аффективными состояниями тревоги и страха, появлением немо­тивированных эмоциональных изменений с нарушениями сна, внезапными изменениями общего тонуса, иногда - полидипсией и булимией, обменными и сексуальными нарушениями и т. д.

Е. Жалобы на пароксизмально проявляющиеся нарушения приобрета­ют особое значение при описании припадков. Зрительные, слуховые или чув­ствительные ауры, так же как и возникновение фокальных двигательных су­дорог имеют важное значение для топической диагностики.

Также весьма информативны в топической диагностике:

а) припадки, протекающие по типу внезапного резкого снижения тонуса;

б) припадки, лишенные ауры и сразу вызывающие глубокую поте­рю сознания (характерны для поражений глубоких отделов мозга и лобных долей).

Ж. Помимо пароксизмальных симптомов для топической диагностики значимы жалобы на постоянные, постепенно нарастающие симптомы. К та­ковым, кроме жалоб на прогрессирующие изменения в сенсорной сфере (ти­па снижения зрения или слуха) относятся и жалобы на прогрессирующие двигательные нарушения:

1. снижение силы и точности движений,

2. неловкость движений,

3. изменение почерка,

4. утеря привычных двигательных навыков.

Важно учесть, что жалобы на потерю двигательных навыков без обще­го снижения силы движений и нарушения чувствительности, позволяют предполагать патологию премоторных отделов коры.

Информативными являются жалобы на:

а) наличие премоторных двигательных автоматизмов (например, бесцельное непрерывное хождение и т. д.),

б) немотивированные импульсивные поступки (свидетельство пато­логии передних отделов мозга),

в) насильственные движения (вращение по кругу и другие автома­тизмы). Описанные выше симптомы - признаки поражения относительно простых функций. Важное значение в беседе с больным должно быть уделе-

но симптоматике нарушений высших корковых функций (гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, счета и т. д.).

Жалобы на нарушение оптического или акустического гнозиса: - редко достаточно отчетливы. Чаще они маскируются общими жало­бами на "плохое зрение", слух" и т. д. Лишь иногда больной жалуется, что стал испытывать затруднения при понгимании или стал "недослышать" об­ращенные к нему слова В обоих случаях исследующий должен дифференци­ровать жалобы, пытаясь отделить указанные больным явления от:

а) общего снижения зрения или слуха,

б) ограничения полей зрения,

в) сужения или нестойкости внимания (применять на этом этапе простейшие приемы проверки остроты зрения и слуха).

Также необходимо фиксировать возможные жалобы на:

* пространственные нарушения при письме,

* трудности написания букв с асимметричным написанием,

* нарушения узнавания букв или цифр, что может указывать на по­ражение нижнетеменной или затылочной коры.

Важно нарушение речи больного:

1) нарушения понимания чужой речи,

2) нарушения экспрессивной (самостоятельной) речи,

3) анализ нарушения письма и чтения больного.

1. Нарушение понимания речи может объективно выступать в беседе как "недопонимание" задаваемых вопросов. Поэтому применяется проба, позволяющая объективно обнаружить эти дефекты: неожиданно меняется тема разговора, что исключает понимание больным произнесенных фраз по контексту. Важно также спросить у больного, не отмечалось ли у него эпизо­дов затруднения понимания чужой речи, когда ее звуки начинают казаться неразборчивым шумом и т.д.

2. Что касается экспрессивной речи, то могут обнаружиться такие ее особенности как:

а) общая замедленность,

б) монотонность,

в) скандирование,

г) смазанность,

д) речевые персеверации,

е) затруднение нахождения нужных артикуляций,

ж) нарушение речевой плавности и грамматичности.

Жалобы на затруднения в подыскивании нужных слов могут выступать как в связанной речи, так и в ответах на вопросы (симптоматика различных амнестико-афатических дефектов при поражениях левой височной, теменно-затылочной и заднелобной областей).

Существенные факты могут дать вопросы о затруднениях в самостоя­тельной речи. Если они были, то какой характер носили, то есть, сводились ли к:

а) трудностям выговаривания,

б) спотыканиям,

в) трудностям нахождения нужных слов,

г) невозможности развернуть свою мысль.

Особое значение имеет последовательность появления этих симптомов. 3. Важен анализ всех данных о возможных нарушениях письма. Жа­лобы на:

а) изменения почерка,

б) нарушение плавности письма,

в) забывание написания отдельных слов,

г) пропуски букв.

Нарушения чтения могут быть обусловлены:

· простым снижением остроты зрения,

· сужением зрительного поля,

· явлениями симультанной агнозии,

· явлениями левосторонней фиксированной гемианонсии (когда чтение нарушено за счет игнорирования больным левой стороны текста),

· явлениями оптической алексии (когда больной перестает узна­вать буквы и синтезировать их в слова).

Также важен анализ нарушений счетных операций. Простые указания на то, что «стало трудно считать», сами по себе не имеют четкого клинико-психологического значения. Однако в ряде случаев эти жалобы не идут в комплексе жалоб на общую инактивность или общее снижение памяти, и больной указывает, что:

а) перестал узнавать называемые ему числа,

б) путается при счете в уме,

в) теряет разрядность цифр в многозначном числе.

В таких случаях врачу необходимо:

а) проверить эти факты объективными экспериментами,

б) отнести их к определенной категории.

Заключительный раздел предварительной беседы -

посвящается выявлению тех изменений, которые заболевание вносит в:

1. особенности личности больного,

2. его эмоциональную сферу,

3. отношение к своему заболеванию.

Чаще всего больные сами указывают, что «появилась раздражитель­ность» или «развилось тяжелое эмоциональное состояние» и т. д. Такие дан­ные не говорят о специфике и топике поражений, а лишь показывают со­хранность оценки своего состояния и скорее положительны.

Иную оценку вызывают указания, на «сужение круга интересов» у больного, «появление вялости и безразличия» и т. д. Если это не результат общемозговых нарушений или общей реакции на болезнь, то можно предпо­ложить поражение передних отделов мозга (возможно с нарастающими явле­ниями акинетико-абулического синдрома).

Наибольшее диагностическое значение имеет отсутствие каких-либо

жалоб на изменение личности, вступающее в противоречие с объективными данными (глубокое нарушение поведения), что типично для лобных больных. Для топической диагностики важно установление скрытого левшества, так как в таких случаях даже значительные поражения левого полушария мо­гут протекать без резко выраженных нарушений высших корковых функций. И наоборот, поражения субдоминантного полушария могут приводить к раз­витию «парадоксальных» речевых дефектов, Следовательно, надо выяснить:

а) не был ли в детстве левшой,

б) какую руку применяем работая,

в) какая рука ведущая, когда аплодирует,

г) насколько легко применять левую руку, если правая рука занята,

д) не было ли левшей в роду.

Необходимо добавить ряд проб:

1) проба на переплетение пальцев рук. При левшестве - большой палец левой руки сверху, а если вверху все-таки большой палец правой руки, то положение расценивается как неудобное;

2) проба на определение относительной силы руки - может прово­диться с помощью обычного динамометра,

3) проба на пригибание кистей рук, сложенных вместе (кисть более слабой под влиянием более сильной больше прогибается),

4) проба на аплодирование.

---

Дата добавления: 2015-12-18; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!