Дополнительные объективные данные. Локальный статус. Неврологический статус.
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи №
«……» _________________________ 20 … г.
1. Номерфельдшера по приему вызова __________________________________________________
2.Номер станции(подстанции)__________________________________________________________
3. Номер бригады скорой медицинской помощи__________________________________________
4. Время (часы, минуты):
| приема вызова | передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи | выезда на вызов | прибытия на место вызова | начало транспор-тировкибольного | прибытия в медицинскую организацию | окончания вызова | возвращения на станцию (подстанцию, отделение) | Километраж выезда |
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
город Ирбит фамилия __________________________________
населенный пункт _________________________ имя ______________________________________
улица ___________________________________ отчество __________________________________
дом _____ кв. ______ комн._______ возраст ____________________ лет/месяцев/дней
подъезд _____ код домофона _____ этаж ______ Пол: м ж
7. Кто вызвал _____________№ тел. ___________ Место работы (учебы)______________________
8. Фельдшер, принявший вызов ______________ Документ удост.личность____________________
9. Фельдшер, передавший вызов ____________ _ __________________________________________
10. Место регистрации больного: житель города, сельской местности, приезжий
другое (указать) адрес регистр._______________________________________________________________
11. Социальное положение больного: работающий, дошкольник, учащийся безработный,
беженец, временно неработающий, пенсионер, военнослужащий, осужденный,
|
|
|
без определенного места жительства, другое (указать) ________________________
12. Повод к вызову: несчастный случай, острое внезапное заб-е, обострение хронического забол.,
патология беременности, роды, плановая перевозка, экстренная перевозка.
13. Вызов: первичный, повторный, вызов на себя другой бригады, попутный вызов
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
станция (подстанция, отделение), по телефону, по рации
15. Причины выезда с опозданием:
отсутствие транспорта, врача, фельдшера, свободной бригады:
другое (указать) _______________________________________________________________________
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: В+Ф: Ф+Ф; Ф;
17. Место вызова: улица; квартира; рабочее место; общественное место; школа; дошкольное учрежд;
медицинское учреждение; федеральная автомобильная трасса; другое (указать) ___________________________
18. Вид травмы: 1-бытовая, 2-производственная, 3-спортивная, 4-уличная, 5- ДТП, 6-криминальная, 7-суицид
8-прочая_____________________________________________________________________________________
19. Алкогольное(наркотическое)опьянение да нет
20. Жалобы: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
|
|
|
_________________________________________________________________________________________
21. Анамнез ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Лекарственная непереносимость: ___________________________________________________________
22. Объективные данные.
Общее состояние:удовл.; сред.тяжести; тяжелое; крайне тяжелое: терминальное
(преагония, агония, клиническая смерть); биологическая смерть
Положение: активное; вынужденное _____________________; пассивное
Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное
Сознание: ясное; оглушение; сопор; кома _____; ШКГ______; отсутствует.
Менингеальные знаки: нет; есть _____________________________________________;
Зрачки: = мм; Д S, РЗС; есть, нет; нистагм есть, нет
Кожный покров:обычные; бледные; гиперемированные; желтушные; цианоз;
акроцианоз; мраморность; влажность: обычная, сухие, влажные, профузный пот
Отеки: нет; есть локализация ______________________________________________________
|
|
|
Сыпь: есть; нет локализация ______________характер (пятнистая, папулезная, везикул., геморр.)
Дыхание: везикулярное,жесткое, ослабленное, бронхиальное, отсутствует.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Хрипы: нет, есть ______________________________________________________________________
Органы системы кровообращения:
Тоны сердца:ясные, приглушен, глухие, ритмичные, аритмичные.
Шум: систолический; диастолический; трение перикарда
Пульс: ритмичный; аритмичный, напряженный, полный, слабого наполнения; нитевидный;
не определяется
Органы пищеварения:
Язык: влажный;, сухой; чистый; обложен____________налетом, прикус языка: есть,, нет
Живот: вздут, мягкий, напряжен, безболезненный, болезненный __________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Симпт. раздраж.брюшины: ___________________________________________________________________
Печень: не увеличена; увеличена на ____ см. _________________________________________________
Почки:____________________________________________________________________________________
Стул ________________________________________ Диурез ________________________________________
Др.симптомы_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
|
|
|
Рабочее АД ___________ мм. рт.ст.; АД ____________ мм. рт.ст;. Пульс _________уд. в мин.
ЧСС_______в мин. ЧД ________в мин.; Т ________оС; sPO2 __________Глюкометрия _________ ммоль/л
Дополнительные объективные данные. Локальный статус. Неврологический статус.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) ________________________________________
___________________________________________________________________________________________
23.Диагноз. 24. Осложнения.
| Результат вызова | Код диагноза | Код осложне ния | Диагноз: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ |
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
7 осложнение устранено; улучшение; без эффекта
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):
| Время | Манипуляции | Использовано | |
| Система д/в | |||
| Шприцы | |||
| 20,0 | |||
| 10,0 | |||
| 5,00 | |||
| 2,00 | |||
| Перчатки | |||
| Бинты | |||
| Маски | |||
| Катетеры | |||
| Катетеры урол | |||
| Воздуховод | |||
| Бахилы |
27. Оказанная помощь в автомобиле СМП (проведенные манипуляции и мероприятия):
| время | Манипуляции | время | Манипуляции | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД ________________ мм. рт.ст;. Пульс ____________уд. в мин. ЧСС________________в мин.
ЧД ____________в мин.; Т __________оС; sPO2______ _________, глюкометрия _________ ммоль/л
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” ДАЮ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на медицинское вмешательство, в том числе госпитализацию с учетом риска возможных осложнений. Содержание предоставленной информации, зафиксированной в медицинской документации “МНЕ ПОНЯТНО”
__________ ________________________________ ___________ _________________________________
Подпись Ф.И.О. пациента или его законного представителя Подпись Ф.И.О. врача (фельдшера)
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
__________ ________________________________ ___________ _________________________________
Подпись Ф.И.О. пациента или его законного представителя Подпись Ф.И.О. врача (фельдшера)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа (ухудшение состояния, инвалидизация, летальный исход) в доступной для меня форме разъяснены.
_______ ________________ 20 ….. г. в ______ часов.
(число) (месяц)
_________ ________________________________ ___________ _________________________________
Подпись Ф.И.О. пациента или его законного представителя Подпись Ф.И.О. врача (фельдшера)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
улучшение; без эффекта; ухудшение;
33. Больной:
| Подлежит активному посещению поликлиникой (амб.) | Информация по данному вызову передана | ||||
| куда | время | кто принял | кто передал | ||
| Время передачи актива | |||||
| Кто принял | |||||
| Кто передал |
нуждается в активном выезде через __________ часов;
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
на носилках; на руках, пешком, на др.подручных средст. _____________________________
35. Результат выезда
Больной: оставлен на месте, прочее _____________________
Доставлен в _______________________________ ____ час ____мин. Роспись принявшего______________
Передан бригаде №_______________________ час____мин. Роспись принявшего______________
36. Смерть до приезда бригады, время констатации смерти «____»час. «______» мин
Смерть в присутствии бригады, время констатации смерти «____»час. «______» мин
Смерть в автомобиле, время констатации смерти «____»час. «______» мин
Безрезультатный выезд: больной не найден, отказ от помощи, адрес не найден, ложный вызов
Вызов отменен,пациент практически здоров.
37. Примечания _____________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Фельдшер _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Главный врач(эксперт) _________________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата добавления: 2015-12-18; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!