Левом косом размере
2) прямом размере
3) вертикальном размере
4) поперечном размере
5) правом косом размере
5.2. Основные понятия и положения темы.
Биомеханизмом родов является совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движений
головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами.
Биомеханизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению. Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза.
Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна. Мягкие ткани родового канала — нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность — по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду.
Костная основа родового канала имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода принято относить к следующим плоскостям малого таза: входа в таз; широкой части полости малого таза; узкой части полости малого таза;выхода таза. Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации.
|
|
|
Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.
Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели, называется проводной точкой. В области проводной точки формируется родовая опухоль. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
Биомеханизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.
Различают четыре основных момента механизма родов.
Первый момент — сгибание головки. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику головка сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Проявление этого закона возможно потому, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага — на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью — лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему.
|
|
|
Второй момент — внутренний поворот головки. По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.
|
|
|
Для поворота головки имеет значение различное сопротивление передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза — косой, узкой и в выходе из таза — прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки.
Третий момент — разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок. Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.
|
|
|
Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размеревхода в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечногов косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонномусочленению, заднее — к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому(при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.
Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди → боковое сгибание позвоночника →плечико, обращенное кзади →туловище плода.
Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода. Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза.
До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров. Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок несколько ниже большого. В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода — в прямом размере
Форма головки после рождения вытянута в сторону затылка - долихоцефалическая за счет конфигурации и образования родовой опухоли
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания
В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.
Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.
Первый момент — сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок.
Второй момент — внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Третий момент — максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение.
Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.
Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.
При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки.
Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.
При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение.
Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- присутствие на родах в родовом отделении;
- знакомство с техникой амниотомии;
- присутствие на операции по восстановлению промежности после перинеотомии и эпизиотомии;
- изучение методики определения готовности шейки матки к родам;
- знакомство с методикой выполнения перинеотомии и эпизиотомии;
- изучение методики выполнения влагалищного исследования в родах;
- курация рожениц в родовом отделении;
- разбор курируемых рожениц;
- заполнение историй родов.
5.4. Итоговый контроль знаний:
Задача №1
Повторнородящая, 39 лет поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 2 аборта, последний - криминальный, осложнившийся эндометритом. Размеры таза 26-28-30-20см. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту. В родах 4 часа, безводный промежуток 1 час. Схватки каждые 3 минуты по 30 секунд, безболезненные. Вагинально: раскрытие маточного зева 6 сантиметров, головка плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди ниже большого родничка, который справа сзади соответственно. Мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. Какая позиция и вид позиции плода в данной ситуации?
3. Что является проводной точкой в данной задаче?
4. Какие выделяют этапы биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания?
5. Где локализуется родовая опухоль при данном виде предлежания?
Задача №2
Первородящая, 20 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Размеры таза 26-29-31-21см. Положение плода продольное, предлежит головка, находится в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. В родах 8 часов, безводный промежуток 1 час. Вагинально: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, головка в полости малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди ниже большого, который соответственно сзади.
1. Диагноз?
2. Какой вид позиции плода в данной ситуации?
3. Каким образом головка плода из исходно заднего вида рождается в переднем виде при первой позиции?
4. Какие выделяют этапы биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания?
5. Какая форма головки будет после рождения при данном виде предлежания?
Задача №3
Повторнородящая, 25 лет поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш в сроке 12 недель. Размеры таза 27-29-32-22см. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 160 ударов в минуту. В родах 5 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3 минуты по 30 секунд, безболезненные. Вагинально: раскрытие маточного зева 4 сантиметра, головка плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади ниже большого родничка, который слева спереди соответственно. Мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. Какая позиция и вид позиции плода в данной ситуации?
3. Каким размером родится головка в данной задаче?
4. Какие выделяют этапы биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания?
5. Где должен находиться ребенок после родоразрешения и правильное его кормление согласно программы «Мать и дитя»?
Задача №4
Первородящая, 20 лет поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. Размеры таза 26-28-30-21см. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 145 ударов в минуту. В родах 4 часа, безводный промежуток 2 часа. Схватки каждые 4 минуты по 40 секунд, безболезненные. Вагинально: раскрытие маточного зева 5 сантиметров, головка плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади ниже большого родничка, который справа спереди соответственно. Мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. Какая позиция и вид позиции плода в данной ситуации?
3. Что является проводной точкой в данной задаче?
4. Какие выделяют этапы биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания?
5. Где располагается проводная точка при родах в заднем виде затылочного пердлежания?
Задача №5
Первородящая, 26 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза 27-29-31-20см. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 135 ударов в минуту. В родах 2 часа, безводный промежуток 3 часа. Вагинально: раскрытие маточного зева 3 сантиметра. Плодного пузыря нет, головка плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа ниже большого, который слева соответственно. Мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. Какая позиция плода в данной ситуации?
3. Каким образом головка плода из исходно заднего вида рождается в переднем виде при второй?
4. Какие выделяют этапы биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания?
5. Каким размером прорезывается головка при родах в заднем виде затылочного предлежания?
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 24; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!