Сведения об организации, которая направила получателя услуг

КАРТОЧКА ПОЛУЧАТЕЛЯ УСЛУГ

Дата открытия____________ Год рождения______________ Пол__________ _____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя и отчество получателя услуг)

Домашний адрес/телефон ______________________________________________________________________

Образование: без образования * дошкольное начальное *неполная средняя * общее среднее *

профессионально - техническое * высшее базовая* Высшее, полная * не определена * другие

Место работы (типизация по видам экономической деятельности):

Сельское хозяйство Транспорт и связь Здравоохранение и социальная помощь

Промышленность Финансовая деятельность Безработица

Строительство Государственное управление Находится в дополнительном

Торговля Образование отпуске по уходу за ребенком

Другие виды Бытовое обслуживание

______________________________________________________________________________________________________________

(с указанием должности или класса, факультета, курса, группы)

Категория получателя услуг __________________________________________________________________

(в соответствии с первого обращения, приоритетов)

Находится под социальным сопровождением: ДА № личного дела _________ НЕТ

Семья: полная/неполная

Категория семьи: малообеспеч., Многодетная, ПС, ДДСТ, находится в сложных жиз. обстаятельствах

необознач. статус

Другие примечания______________________________________________________________________

______________________________ ______ __________________

Подпись специалиста (Ф.И.О. специалиста)

Сведения об организации, которая направила получателя услуг

Организация, которая направила получателя услуг: _____________________________________________________________________________________________

(Перечень в соответствии с порядками взаимодействий)

Контактное лицо_____________________________ Контактный телефон_________________

Адрес_______________________________________________________________________________________

Не возражаю против использования моих персональних данных

Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями: