Отметки «Приорбанк» ОАО ___

_______________________________________

(Ф И О полностью)

 

Дата рождения ___________________________________

(данное поле обязательно для заполнения)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу карточку №:

-

перевыпустить по техническим причинам: утеря PIN-кода, повреждение магнитной полосы, механические повреждения карты, изменение фамилии/имени, взамен утраченной/уничтоженной и др. (нужное подчеркнуть)___________________________

 

со старым сроком действия на новый срок

 

продлить на новый срок 1 год 2 года 3 года

 

и получить в «Приорбанк» ОАО ___________________

Адрес проживания ________________________________________________

Тел. (служ., дом., моб.) ________________________________________________

Новое имя и фамилия (если изменились)

- латинскими буквами

- русскими буквами

 

 

_______________ Подпись _________________________

 

Карточку и PIN-код

получил _____________ ________________ / _________________

 

Отметки «Приорбанк» ОАО _______________________________________________

Карточка сдана не сдана

 

 

_____________ ________________ / _________________

Каточка и РIN-код

выдал _____________ ________________ / _________________

 

№ контракта (WA Y4) ___________________________________________________

№ счета (ST-Cash) ___________________________________________________

---

Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 1; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!