Показания, противопоказания и схемы проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции
Мониторинг от лат. monitor, предостерегающий, представляет собой специально организованное систематическое наблюдение за состоянием объектов, явлений, процессов, с целью их оценки, контроля и прогноза. То, что не измеряется, то и не управляется.
Актуальность разработки системы мониторинга программ по формированию приверженности обусловлена спецификой проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Несмотря на ее высокую эффективность, точность соблюдения пациентами назначений по приему препаратов высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ инфекции (ВААРТ) – приверженность, лечению является фактором, существенно влияющим на эффективность лечения. Базовые критерии эффективности ВААРТ – положительная динамика клинических проявлений заболевания, снижение уровня вирусной нагрузки и увеличение количества СД4+ клеток являются недостижимыми, если пациент прерывает лечение или отказывается от него. Цели ВААРТ - максимальное продление жизни (до уровня ожидаемой продолжительности жизни у лиц, не инфицированных ВИЧ) и повышение ее качества; максимальное снижение риска развития лекарственной устойчивости и риска развития токсичных эффектов лечения, а также снижение риска передачи ВИЧ также не могут быть достигнуты в отсутствии приверженности пациентов лечению.
Приверженность означает, что
• пациент вовремя принимает лекарства;
• принимает их в дозе, рекомендованной врачом;
|
|
|
• соблюдает рекомендации по диете.
Приверженность – количественная величина, отражающая поведение пациента по отношению к приему лекарств. Поэтому, для того, чтобы сформировать приверженность, необходимо добиться изменения поведения, что представляет собой сложную задачу. Обилие психологических и социальных проблем людей, живущих с ВИЧ, наличие зависимости от наркотиков и алкоголя, дают основание считать, что только комплексный подход к формированию приверженности, создание и следование индивидуальному плану лечения и сопровождения пациента может рассчитывать на успех.
Приверженность антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции означает приверженность системе оказания помощи при этом заболевании. В конечном итоге приверженность или ее отсутствие является показателем качества помощи при ВИЧ-инфекции. Поэтому успешными будут те программы формирования приверженности, которые расширяют площадь взаимодействия пациента со специалистами различных организаций, участвующих в системе оказания помощи при ВИЧ-инфекции.
В Российской Федерации повышение доступа пациентов к лечению ВИЧ-инфекции и развертывание программ формирования приверженности приводит к необходимости оценить их эффективность, выбрать лучшие практики для широкого внедрения. В этой связи разработка системы мониторинга и оценки программ по формированию приверженности к АРВ – терапии при ВИЧ-инфекции представляет собой актуальную задачу.
|
|
|
После того как больной вместе с врачом приняли решение начать антиретровирусную терапию, лечение следует проводить активно, чтобы снизить содержание ВИЧ в плазме крови до неопределяемого уровня. В табл. 5 и 6 суммированы рекомендации, когда и с чего начинать лечение. В целом его следует предлагать всем больным с числом лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл или с уровнем РНК ВИЧ выше 10 000 копий/мл (метод р-ДНК) или 20 000 копий (метод ОТ-ПЦР) (АII). Однако при этом надо учитывать готовность больного к лечению и прогнозируемую продолжительность жизни без СПИДа, оцениваемую по уровню РНК ВИЧ, числу лимфоцитов CD4+ (см. табл. 4, рисунок) и скорости его снижения. Следует отметить, что на рисунке и в табл. 4 представле ны нескорректированные значения уровня РНК ВИЧ, полученные методом р-ДНК в многоцентровом когортном исследовании MACS. Ранее считалось, что значения, полученные при исследовании находящихся на хранении образцов гепаринизированной плазмы, следует удваивать, чтобы скорректировать двукратное снижение уровня РНК ВИЧ под воздействием гепарина и отсроченной обработки. Однако в последующем было показано, что эти факторы снижают уровень РНК ВИЧ на 0,2 log10 или меньше, поэтому никакой существенной коррекции получаемых результатов не требуется (личное сообщение J. Mellors, октябрь 1997 г.). С помощью контрольных тест-систем, представленных фирмами-производителями, было проведено сравнение результатов определения уровня РНК ВИЧ методами ОТ-ПЦР и р-ДНК; установлено, что значения, получаемые методом ОТ-ПЦР, всегда вдвое выше значений, получаемых методом р-ДНК [12]. Таким образом, полученные в исследовании MACS результаты следует умножить примерно на 2, чтобы их можно было сопоставлять с результатами применяемого чаще метода ОТ-ПЦР. Третий метод определения уровня РНК ВИЧ, в основе которого лежит усиление нуклеотидных последовательностей (Nucleic-Acid Sequence Based Amplification — NASBA), уже применяется в некоторых клинических центрах. Однако имеющихся данных пока недостаточно, чтобы разработать формулы пересчета, которые позволили бы сопоставлять значения, получаемые всеми тремя методами определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови. По мере накопления таких данных рекомендации будут дополнены.
|
|
|
|
|
|
В настоящее время существует два основных подхода к лечению бессимптомно протекающей ВИЧ-инфекции: более активный, согласно которому лечение следует начинать как можно раньше (поскольку установлено, что ВИЧ-инфекция почти всегда прогрессирует), и более осторожный, согласно которому лечение можно отсрочить, поскольку соотношение риска клинически значимого прогрессирования и возможных последствий терапии свидетельствует о пользе наблюдения и более позднего начала лечения. Более активный подход в значительной мере основан на Принципах лечения ВИЧ-инфекции (терапию следует начинать еще до развития тяжелого иммунодефицита, цель лечения состоит в подавлении репликации ВИЧ до неопределяемого уровня); таким образом, лечение следует начинать всегда при снижении числа лимфоцитов CD4+ до 500/мкл и менее, а также при более высоком числе лимфоцитов CD4+, если уровень РНК ВИЧ превышает 10 000 копий/мл при его определении методом р-ДНК или 20 000 копий/мл при определении методом ОТ-ПЦР (см. табл. 5). Более консервативный подход предполагает отсрочку начала терапии, если число лимфоцитов CD4+ ниже 500/мкл, уровень РНК ВИЧ невысок и риск быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции мал (см. табл. 4); при этом следует тщательно наблюдать за больными и регулярно повторять определение данных показателей. Если число лимфоцитов CD4+ выше 500/мкл, можно также ограничиться наблюдением, за исключением тех случаев, когда риск быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции очень велик из-за высокого уровня РНК ВИЧ. Например, независимо от числа лимфоцитов CD4+ при уровне РНК ВИЧ, равном 60 000 копий/мл (метод ОТ-ПЦР) или 30 000 копий/мл (метод р-ДНК), вероятность развития СПИДа в течение 3 лет очень велика (32,6% при числе лимфоцитов CD4+ выше 500/мкл), таким больным несомненно показана антиретровирусная терапия. Когда уровень РНК ВИЧ равен 18 000 копий/мл (метод ОT-ПЦР), а число лимфоцитов CD4+ — 410/мкл, вероятность развития СПИДа в течение 3 лет составляет 5,9% (см. табл. 4). В этом случае сторонники более активного подхода будут рекомендовать больному начать терапию, чтобы подавить продолжающуюся репликацию ВИЧ, при которой уровень РНК ВИЧ поддается определению; сторонники более консервативного подхода тоже начнут обсуждать вопрос о терапии, но при этом будут помнить, что при определенном соотношении упоминавшихся выше факторов может оказаться целесообразным не торопиться с ее началом. В любом случае после всестороннего предварительного обсуждения различных вопросов, связанных с проведением терапии, окончательное решение должен принять сам больной.
Если терапию назначают больному, ранее не принимавшему никаких антиретровирусных препаратов, следует отдать предпочтение схеме, позволяющей подавить репликацию ВИЧ до неопределяемого уровня (АIII). Опыт показывает, что такой схемой можно считать сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы с одним высокоактивным ингибитором протеаз (см. табл. 6). Возможно применение и других схем: сочетание ритонавира и саквинавира с одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, вместо ингибитора протеаз можно использовать невирапин. Назначение двух ингибиторов протеаз (ритонавира и саквинавира в твердых желатиновых капсулах) в сочетании с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы или без них позволяет эффективно подавлять уровень РНК ВИЧ до неопределяемого и обеспечивает удобный режим дозирования (2 раза/сут); однако безопасность подобной комбинации ингибиторов протеаз еще недостаточно изучена, в связи с чем она пока не получила одобрения Администрации США по контролю за качеством продовольствия и лекарственных препаратов. Кроме того, прямого сравнения этой схемы и других схем с уже подтвержденной эффективностью (сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы с одним ингибитором протеаз) до сих пор не проводилось, поэтому комиссия рекомендует врачам, решившим в качестве начальной терапии назначить два ингибитора протеаз, дополнить эту терапию по крайней мере одним нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы. При замене невирапина ингибитором протеаз или при использовании только двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы подавление репликации ВИЧ не всегда будет столь же эффективным, как при сочетании двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскрипта зы с ингибитором протеаз; к такой терапии следует прибегать только при невозможности проведения более эффективного лечения. Однако некоторые специалисты считают, что имеющихся в настоящее время данных явно недостаточно, чтобы можно было сделать выбор между трехкомпонентной схемой с применением ингибиторов протеаз и схемой с применением невирапина при впервые проводимой антиретровирусной терапии, необходимы дополнительные исследования. Сейчас продолжают ся клинические испытания и других схем начальной антиретровирусной терапии с применением двух ингибиторов протеаз или одного ингибитора протеаз в сочетании с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы. Хотя нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ламивудин (3TC), применяемый в сочетании с другими препаратами этой группы, оказывает мощное антиретровирусное действие, при неполном подавлении репликации ВИЧ к ламивудину быстро развивается устойчивость [21, 22]. Следовательно, его лучше всего применять при комбинированной терапии тремя или более препаратами, при которой вероятность полного подавления репликации ВИЧ выше. Таким же образом следует применять и другие препараты, резистентность к которым может развиться при однотипной мутации ВИЧ (например, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы невирапин и делавирдин). Монотерапия антиретровирусными препаратами противопоказана (DI), исключением могут считаться случаи, когда другого варианта просто нет или когда препараты применяются во время беременности для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ (см. далее). После принятия решения о начале антиретровирусной терапии все препараты следует назначать одновременно в полных дозах; здесь есть лишь три исключения: постепенное повышение дозы рекомендуется для ритонавира, невирапина и сочетания ритонавира с саквинавиром.
Подробные характеристики различных нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз, а также сведения о лекарственных взаимодействиях приводятся в табл. 7—12. Особое внимание следует уделить табл. 9—12, где описываются взаимодействия ингибиторов протеаз с другими лекарственными препаратами, поскольку из-за этого взаимодействия часто требуется изменять дозы или вообще заменять препарат. Токсичность антиретровирусных препаратов изучается в ходе проводимых сейчас клинических испытаний; наличие токсических эффектов рекомендуется оценивать по крайней мере дважды в течение первого месяца лечения, а затем каждые 3 мес.
Начальная антиретровирусная терапия в поздних стадиях ВИЧ-инфекции
При выявлении ВИЧ-инфекции в поздних стадиях, т.е. с клиническими проявлениями СПИДа (диагноз ставится по критериям Центра по контролю и профилакти ке заболеваний в США, обновленным в 1993 г. [6]) или с неспецифической симптоматикой (кандидозный стоматит, лихорадка неясного генеза), начинать антиретровирусную терапию необходимо в любом случае, независимо от уровня РНК ВИЧ в плазме крови.
Особенности лечения в поздних стадиях ВИЧ-инфекции
В некоторых случаях ВИЧ-инфекция выявляется в поздних стадиях, когда больные обращаются к врачу в связи с развитием оппортунистических инфекций, истощения, деменции или злокачественных опухолей. Во всех этих случаях необходимо назначать антиретровирусную терапию. При остром течении оппортунистической инфекции или другого осложнения ВИЧ-инфекции решение о времени начала антиретровирусной терапии следует принимать с учетом ряда клинически важных факторов (токсичность препаратов, способность больного точно выполнять предписанную схему, особенности лекарственных взаимодействий, отклонения лабораторных показателей). После принятия решения о начале антиретровирусной терапии следует выбрать схему, позволяющую максимально подавить репликацию ВИЧ (например, сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы с ингибитором протеаз; см. табл. 6). Если антиретровирусная терапия уже начата, ее не следует прерывать из-за развития острой оппортунистической инфекции или злокачественной опухоли, отменять лечение можно только при выраженной токсичности или непереносимости препаратов, либо в связи с неблагоприятными лекарственными взаимодействиями.
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 13; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!