Исследования Функций ЛОР органов
На кандидата, спортсмена авиационной организации.
ПАРАШЮТИСТ
1.Название врачебной комиссии________________________________________
2.Фамилия, Имя, Отчество_____________________________________________
3.Дата рождения______________________________________________________
4.Место работы, (учебы), профессия_____________________________________
5.Домашний адрес____________________________________________________
____________________________________6. Контактный телефон_____________________________
1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________
2.Вес тела_____кг. 3. Рост_______см. 4. Окружность грудной клетки: спокойно __________, вдох ______, выдох ______ 5. Спиромет. _________________________________________ куб. см.
6.Динамометрия: правая ______________, левая ______________
7.Данные медицск. Исследован. _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8.Диагноз, заключение и подпись хирурга ________________________________________________
1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.Покровы тела _________ 3.Питание ________ 4. Тип сложения _____________________________
5.Лимф. железы ______________ 6.Щитовидн.железа _______________________________________
7.Границы сердца _____________________________________________________________________
8.Тоны сердца ________________________ 9.Характер пульса _______________________________
10.Перифер. сосуды____________________11.Число ударов пульса _______ 12. Кров. давл _______
13.Поркусия и аускульт. легких _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.Аппетит __________________________ 15.Стул _________________________________________
|
|
|
16.Пальпация живота __________________________________________________________________
17.Печень ___________________________ 18.Селезенка ____________________________________
19.Почки ____________________________ 20.Мочеиспускание ______________________________
21.Данные анализа мочи, рентген и пр. ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
22.Диагноз, заключение и подпись терапевта ______________________________________________
1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.Острота зрения: без коррек. ОД ________________________________________________________
_______________ с коррек. ОД ___________________ О8 _________________________________
3.Рефракц. скиаск. ОД ____________ О8 ____________ 4.Среды ОД ____________ О8 ___________
5.Глазное дно ОД ____________ О8 ___________ 6. Поле зрения ОД ___________ О8 ___________
7.Цветоощущение ____________ сильный, не различ. таблиц ________________________________
8.Явное косоглазие ___________ 9.Подвижность глазн. яблока ОД ____________ О8 ____________
10.Ближ.точка ясн. зрения ОД __________ О8 __________ 11.Зрачки ОД _________ О8 _________
12.Рефлек. реакц. зрачков ОД __________ О8 ___________ 13.Веки ОД __________ О8 __________
14.Коньюктива ОД ______________________________ О8 __________________________________
15.Слезный аппарат ОД ______________________________ О8 ______________________________
16Дополнительные данные _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|
|
|
17.Диагноз, заключение и подпись окулиста ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.Травмы черепа ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.Припадки, потери сознания ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4.Головные боли, головокружения _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5.Состояние перефирич. и центр. нервн. сист. _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6.Состояние вегетативн. нервн. сист. _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.Психический статус _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Диагноз, заключение и подпись невропатолога __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1.Жалобы и анамнез___________________________________________________________________
|
|
|
_____________________________________________________________________________________
2.Состояние ЛОР органов ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Исследования Функций ЛОР органов
Справа Слева
| 3. Носов. дыхание |
| 4. Обоняние |
| 5. Шепотная речь в метрах |
| 6. Барофункция уха |
| 7. ЗД-0,1,2,3,ст. Вестибулярная функция ЗД-0,1,2,3,ст. |
ВР: побледнение ______________ двойн.опыт с вращ. ОР, ВР: побледнение __________________
потоотделение____________________ потоотделение __________________
тошнота, рвота____________________ тошнота, рвота __________________
и пр._____________________________ и пр. _____________________________
8.Дополнительные исследования_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9.Диагноз заключение и подпись отоларинголога __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Заключение врачебно-летной комиссии: Здоров(а) годен (годна) к парашютным прыжкам и
полетам согласно приказа МОУ № 402 от 14.08.08. Состояние здоровья __________________
Фамилия И.О.
соответствует требованиям медицинского стандарта II класса. “Додатку 4 до п.2.5 Правил
медичної сертифікації авіаційного персоналу авіації України.
|
|
|
Дата прохождения: “____” ____________ 201__ г. Главврач комиссии _____________ ________
Действительна до: “____” ____________ 201 __г. Фамилия И.О. Подпись
М.П.
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!