Микроангиопатические осложнения
Главное осложнение ИЗСД — системная микроангиопатия. Основные изменения происходят в базальной мембране капилляров. В процесс вовлекаются все капилляры, имеющие базальную мембрану (универсальная капилляропатия).
Поражение сосудов микроциркуляторного русла заключается в отложении белков плазмы крови вдоль базальных мембран микрососудов, утолщении и гиалинизации базальных мембран с накоплением материала, дающего положительную PAS (ШИК)-реакцию (гистохимическую реакцию с реактивом Шиффа для выявления гликопротеидов и нейтральных гликозаминогликанов).
Общим для микроангиопатий всех локализаций являются:
· аневризматические изменения капилляров;
· утолщение стенки артериол, капилляров и венул за счет накопления в базальной мембране сосудов PAS (ШИК) положительных веществ
· пролиферация эндотелия и перицитов; десквамация эндотелия в просвет сосудов (пролиферация и десквамация могут привести к облитерации просвета сосудов);
· тучноклеточная реакция в периваскулярной ткани.
Капилляры и артериолы поражаются чаще всего в особо предрасположенных местах, к которым относятся почечные клубочки, сетчатка глаза, дистальные отделы нижних конечностей, кожа и скелетные мышцы.
Базальные мембраны могут поражаться в несосудистых структурах (капсула Боумена-Шумлянского, канальцы почек, периферические нервы, вследствие поражения vasa nervorum, а также плацента).
|
|
Клинически микроангиопатия проявляет себя через возникающие на ее почве нефропатию и ретинопатию, а также в какой-то степени — и нейропатию.
«Диабетическая нефропатия» — первично хронический процесс, собирательный термин, включающий в себя, по сути, диабетический гломерулосклероз и хронический пиелонефрит.
Сочетание СД, ретинопатии, протеинурии, артериальной гипертензии и диабетического очагового гломерулосклероза описано как синдром Киммельштиля - Уилсона.
При диабетическом поражении почек обнаруживаются:
- вовлечение клубочков
-гиалиновый артериолосклероз (отложения гиалиновых масс в стенках почечных артериол, сужающие их просвет и обычно сопровождаемые гипертензией)
-пиелонефрит, редко-некротический папиллит (рез-т восходящей инфекции МВП)
Диабетическая ретинопатия — поражение сосудов сетчатки с появлением на глазном дне микроаневризм, а в дальнейшем — при выделении ретиной ангиогенного фактора — новообразованных неполноценных сосудов, проникающих в стекловидное тело.
Диабетическая нейропатия может проявляться как мононейропатия с невритом отдельных спинномозговых и черепномозговых нервов, или автономная нейропатия — с проявлениями нарушений нервной регуляции вегетативных функций, в частности тазовых органов и в особенности желудочно-кишечного тракта.
|
|
3 теории патогенеза микроангиопатий: иммунопатологическая, метаболическая, эндокринная.
1) Согласно иммунопатологической теории патогенеза микроангиопатий, в их патогенезе участвует иммунокомплексный механизм. Иммунные комплексы, включающие инсулин и другие белки, обнаружены в стенках микрососудов. Установлена положительная корреляция между уровнем циркулирующих иммунных комплексов и клиническими проявлениями микроангиопатий. Ряд авторов нашли связь между антиинсулиновыми аутоантителами и диабетическим гломерулосклерозом.
Микроангиопатия возникает и у больных ИНСД, и у больных ИЗСД, не лечившихся инсулином.
В патогенезе микроангиопатий могут принимать участие неиммунокомплексные аутоиммунные механизмы, в частности цитотоксические. Так, у большинства больных ИЗСД выявляются гипокомплементемия и аутоантитела к почечной ткани.
Некоторые факты свидетельствуют о существенной роли тромбоцитов в патогенезе микроангиопатий. Действие инсулина на тромбоциты опосредуется недавно открытым специфическим тромбоцитарным инсулиновым рецептором.
|
|
2) Метаболическая теория патогенеза микроангиопатий связывает развитие поражения сосудов с нарушением обмена гликозаминогликанов сосудистой стенки и появлением в ней избытка продуктов неподавляемого дефицитом инсулина пути обмена глюкозы — сорбитолового (полиолового) цикла — соединений типа сорбитола.
Пусковым моментом патогенеза микроангиопатий, по этой теории, являются нарушения углеводного метаболизма. Реакции цикла полиолов катализируют ферменты альдоредуктаза и сорбитолдегидрогеназа.
В цикле полиолов происходит образование сорбита из глюкозы и фруктозы из сорбита.
Сорбитоловый путь резко активизируется при гипергликемии в тех клетках и тканях, которые способны поглощать глюкозу вне зависимости от действия инсулина (нервная ткань, ткани глаза, почки). Возникает внутриклеточное накопление глюкозы и сорбитола, а затем и фруктозы.
Накопление этих метаболитов повышает в клетках и в таких структурах, как хрусталик, осмотическое давление. Снижается содержание миоинозитола, диацилглицерина, скорость кругооборота инозитфосфатидов. Из-за этого снижается активность завися
|
|
щей от них протеинкиназы С. Как следствие уменьшается и активность калий-натриевой АТФ-азы. Внутриклеточная гипергидратация обусловливает гибель клеток (именно таков патогенез набухания и помутнения хрусталика при диабетических катарактах).
Неферментативное гликозилирование, как метаболическая основа диабетической микроангиопатии, может связать между собой основные положения иммунопатологической и метаболической теорий.
Ключевое значение имеет действие гипергликемии на белки, с образованием конечных продуктов необратимого гликирования, которые оказывают разнообразные патогенные эффекты на соединительную ткань и сосуды.
3) Эндокринная теория развития микроангиопатий постулирует, что существенную роль в развитии микроангиопатий играют вторичные гормональные нарушения.
-СТГ (соматотропный гормон) отягощает течение сахарного диабета и микроангиопатий. Соматомедины, особенно ИФР-1, могут вызывать гиперфильтрацию и гиперплазмоток в нефронах, свойственные начальной стадии диабетической нефропатии.
-Обнаружено глюкозазависимое повышение содержания предсердного натрийуретического фактора (ПНФ) у больных в начальной стадии диабетического гломерулосклероза.
-Многими авторами подтверждено, что микроангиопатии при ИЗСД связаны с характерной дисфункцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: нарушением превращения проренина в ренин, накоплением проренина, дефектом действия ренина на мишени.
Макроангиопатия
Макроангиопатия при СД — это поражение крупных артерий. Макроангиопатия наблюдатся при любом типе СД, но особенно тяжёлый характер носит при ИНСД. Наиболее частой причиной, непосредственно приводящей к смерти больного ИНСД, является инфаркт миокарда (37%).
Главный механизм макроангиопатии — ускоренный атеросклероз.
Классификация макроангиопатии включает:
· хроническую ишемическую болезнь сердца,
· нарушения мозгового кровообращения,
· облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующие сосудистые поражения других локализаций
При макроангиопатии, рассматриваемой как ранний распространенный атеросклероз, патологические изменения происходят в сосудах среднего и крупного калибра и в сосудах vasa vasorum. В совокупности эти нарушения приводят к дистрофическим изменениям сосудистой стенки.
Атерогенез является адаптивным ответом сосудистой стенки на анормальные в количественном и качественном отношении липопротеиды. Этот адаптивный ответ протекает с пролиферацией гладкомышечных и иных клеток сосудистой стенки, их пенистой трансформацией, синтезом избыточного количества компонентов межклеточного вещества, кальцинозом и вторичной активацией тромбоцитов и механизмов свертывания крови аномальными липопротеидами и пораженной сосудистой стенкой.
При СД атерогенез ускорен, а клинические проявления осложнений атеросклероза носят ранний характер
Центральную роль в механизмах гиперлипопротеидемии при СД играет гликирование липопротеидов. ЛПНП, подвергнутые неэнзиматическому гликированию, более активно захватываются клетками сосудистой стенки, особенно макрофагами, через ацетил-ЛПНП рецептор, чем нативные ЛПНП. Отложение избытка холестеринсодержащего материала в сосудистой стенке ускоряется. В то же время гликирование ЛПВП приводит к укорачиванию времени их жизни и снижению концентрации, соответственно тормозится дренаж холестерина из сосудистой стенки. + ускорение стероидогенеза при ИНСД и повышение концентрации особо атерогенного липопротеида (а), стимулирующего тромбогенез и коагуляцию при ИЗСД.
Гипоксия и стресс, вызванный колебаниями концентрации глюкозы в крови также атерогенны.
Ожирение, наблюдаемое при ИНСД, также являющется независимым от гиперлипопротеидемии фактором риска атеросклероза.
91. основной обмен, условия и методы его измерения и причины ег нарушения. Изменения при голодании, лихорадке, эндокринных расстройствах. Калорический эквивалент кислорода и калорические коэффициенты субстратов.
Основной обмен (ОО) (базальный метаболизм)- сумма энерготрат организма в определенных стандартных условиях, максимально приближенных к наиболее экономичному режиму жизнедеятельности (введен А. Магнус-Леви).
Или: основной обмен- количесвтво тепла, выделяемого организмом в условиях покоя, температурного оптиума, натощак, отнесенное к единице массы или единице поверхности тела за сутки (ккал/кг (м2)/сут).
Методы определения ОО (калориметрии):
По таблицам Харриса и Бенедикта, учитывает пол, вес, рост, возраст. Определение должного ОО.
Истинный ОО определяют:
1. Непрямая калориметрия - простая, но не точная методика. Метод по Крогу-Дугласу- на основе измерения данных газообмена и их перерасчета в теплопродукцию. Основан на зависимости теплопродукции и поглощения кислорода. Зависимость теплопродукции от поглощения кислорода нелинейная, из-за связи с существованием энергоемких анаэробных процессов- данные основного обмена, определяемые с помощью газовых показателей, заведомо неточны.
2. Прямая- используют калориметр, объект находится в нем. Создается тепловой поток. Камеру термостатируют и изолируют, тепловой поток направляют на теплоноситель, разность температур теплоносителя будет отражать теплопродукцию объекта. Метод очень точен. Существует так же реакционная микрокалориметрия (РМ)- для измерения энтальпии молекулярных и клеточных систем (исследование крови, ЭЦ, ЛЦ, биоптатов жировой и других тканей). С ее помощью можно исследовать интактные биосистемы, прямой анализ биоматериала. Но это очень длительный метод (до 12 ч). РМ применяется для отслеживания динамики основного обмена у больных с гипертиреозом по удельной теплопродукции ЭЦ. Используют в дифференциальной диагностики анемий и для регистрации бактериурии по тепловому эффекту жизнедеятельности бактерий в моче. Также появился метод по распределению двойной радиоактивной метки воды в CO2 и H2O.
Условия измерения ОО:
1. Обеспечить период, когда не происходит массированного усвоения новых пищевых субстратов
2. Свести к минимуму рассеивание тепла
3. Производить в состоянии полного мышечного и психического покоя
4. Натощак, т.е. через 12-18 ч после еды.
5. В горизонтальном положении
6. При температуре комфорта (18-21 град. для одетого человека)
7. Результаты должны экстраполироваться за сутки по данным, полученным за 15-60 минут.
Средняя величина ОО у муж. 1785 ккал. У жен. 1679 ккал.
Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!