Первичный вызов врача - педиатра на дом.
Базаржапова С.С. 507 Пед. Фак. Вызов №4
Г
Мартыненко Анна, дата рождения 10.10.2011г (3 года)
Первичный вызов врача - педиатра на дом.
Диагноз:
Основной: ОРВИ, острый ринофарингит, катаральная форма, легкой степени, период разгара.
Осложнения: нет
Сопутствующий: период адаптации ДДУ.
| 20.05.15 T =38.1 С. ЧСС=130уд/мин. (N- 90-140 уд/ мин) ЧД = 33 в мин. (N- 28-35 в мин) АД= N-100/60 мм.рт.ст (не измеряли) День болезни: 2 Не организована Шкала Мак Айзека- 1 балл | Жалобы на: повышение температуры тела до 38.9С, беспокойство ребенка, капризность, потерю аппетита, заложенность носа. Анамнез заболевания: ребенок заболел 18. 05.15 года, когда температура тела повысилась до 38.5 С, самостоятельно принимал Нурофен в дозе 5 мл, снижение температуры до 36.6 С. Со слов мамы, на диспансерном учете не состоит. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, самочувствие незначительно страдает. Ребенок активный, положение свободное. Кожные покровы бледно-розовые, тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Лимфатические узлы: не пальпируются, места пальпации безболезненные. Полость рта: слизистая щек, десен, твердого неба розового цвета, влажные, чистые. Ротоглотка: миндалины гиперемированы, рыхлые, без патологических налетов. Отмечается гиперемия слизистой мягкого неба, небных дужек, незначительно - корня языка. Задняя стенка глотки гиперемирована, зернистая. Органы дыхания: ЧД = 33 /мин. Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Грудная клетка визуально не изменена, симметрично участвует в акте дыхания. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. (Соотношение вдоха к выдоху =3:2) ССС: область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 м.р на 1 см к нутри от среднеключичной линии слева.. При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: левая – по сосковой линии, правая – на 1 см кнутри от правой парастернальной линии, верхняя- 2 межреберье. При аускультации: 1 точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атреовентрикулярного отверстия); 2 точка во 2 м/р непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапана аорты и устья аорты); 3 точка во2 м/р непосредственно у левого края грудины (точка выслушиваия клапана легочного ствола);4 нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и место прикрепления 5 ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия); 5 точка на уровне 3 м/р у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).Тоны сердца ясные, ритмичные,соотношение тонов не нарушено. Патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме, без особенностей (со слов мамы). Лицо симметричное, менингиальные симптомы отсутствуют. Диагноз: Основной: ОРВИ, острый ринофарингит, катаральная форма, легкой степени, период разгара. Осложнения: нет Сопутствующий: нет | Тактика: 1.Режим - домашний, 2.Диета – термически и физически щадящая пища. 3.Дезинтоксикация оральная – высокожидкостный режим, до 150мл/кг/сут,(1500 мл в сутки) вода, минеральная вода, ненасыщенные морсы, отвары из сухофруктов. 4.Синдромальная терапия: При фебрильной лихорадке (выше 39 С) Нурофен 5 мл- разовая доза(5-10мг/кг) суточная доза- до 300мг(30мг/кг), внутрь. 5.Аквамарис - в каждый носовой ход по 2-3 кап 2-4 р/д в течение 5 дней. 7.Отвар ромашки 3ч.л -3 р/д (снимает воспаление, успокаивает нервную систему, улучшает сон ребенка) 8.Этиопатогенетическая терапия: Показаний для антибактериальной терапии нет, т.к. только 2 день болезни и нет о.тонзилита. Противовирусный препарат- Анаферон детский по 1 таблетки сублингвально 3р/сут в течение 3 дней. Механизм действия – снижает концентрацию вируса в пораженных тканях, влияет на систему эндогенных интерферонов и сопряженных с ними цитокинов, индуцирует образование эндогенных "ранних" интерферонов и гамма-интерферона, стимулирует гуморальный и клеточный иммунный ответ (показания: 2 день заболевания, прописан в стандарте терапии ОРВИ, возраст ребенка 3 года – вероятно ринофарингит вирусной этиологии) Больничный лист – нет Посещение поликлиники 26.05.15 (8 день болезни). |
|
|
|
Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!