Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті.

Практичні навички

Засоби навчання

1. Вивчити анатомо-фізіологічні особливості органів дихання: а)носової частини глотки; б) гортані, трахеї; бронхів в). будови грудної клітки, тип дихання; г) будови легеневої тканини, плеври.  Розібрати фізіологічні особливості органів дихання: а) регулювального впливу дихального центру та кіркової речовини великого мозку; б) дренажної функції бронхів; в) газообмін у легенях 1. 2. Оволодіти методикою дослідження органів дихання а) огляд шкіри і слизових оболонок; форми носа, грудної клітки; б) антропометрія (зріст, маса тіла, обвід грудей, розміри обох половин грудної клітки); в) пальпація (резистентність, болючість грудної клітки); г) перкусія (порівняльна, топографічна, безпосередня); д) аускультація. 3. Навчитися аналізувати лабораторні аналізи та матеріали інструментальних методів дослідження 4. Навчитися діагностувати  семіотику головних уражень дихальної системи

Муляжі, підручники, посібники, довідники, методичні рекомендації, атласи Хворі діти та їхні батьки, історії хвороби, підручники, посібники, довідники, методичні рекомендації, атласи     Історії хвороби, аналізи, рентгенограми, томограми, бронхограми, підручники, довідники, посібники, методичні рекомендації.

5. Зміст теми:

Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання в дітей

Дихальні шляхи поділяють на три відділи: верхній (ніс, глотка), се­редній (гортань, трахея, бронхи), нижній (бронхіоли, альвеоли). До моменту народження дитини їхня морфологічна будова ще недосконала, з чим пов'язані й функціональні особливості дихання. Формування органів дихання закінчується в середньому до 7-річного віку, а в по­дальшому збільшуються лише їхні розміри. Усі дихальні шляхи в дітей мають значно менші розміри та вужчий просвіт, ніж у дорослих. Сли­зова оболонка більш тонка, ніжна, легко ушкоджується. Залози недо­статньо розвинуті, вироблення ІgА та сурфактанту - незначне. Підслизо­вий шар пухкий, містить незначну кількість еластичних і сполучно­тканинних елементів, багато васкуляризований. Хрящовий каркас дихальних шляхів м'який та податливий. Це сприяє зниженню бар'єр­ної функції слизової оболонки, легшому проникненню інфекційних та атопічних агентів у кров'яне русло, виникненню передумов до звужен­ня дихальних шляхів за рахунок набряку.

Ніс і носоглотковий простір у дітей раннього віку мають малі роз­міри. Носові ходи вузькі, раковини товсті (нижні розвиваються до 4-річного віку), тому навіть незначні гіперемія та набряк слизової обо­лонки зумовлюють непрохідність носових ходів, спричинюють задишку, утруднюють ссання. З приносових пазух до моменту народження сформовані лише гайморові, вони дуже малого розміру і починають розвиватися після року (розвинени к 7 року життя). Етмоїдальна, сфеноїдальна та дві фронтальні пазухи закінчують свій роз­виток до віку 12, 15 та 20 років відповідно.

Носослізна протока коротка, розташована близько до кута ока, клапани її недорозвинені, тому інфекція легко проникає з носа в кон'юнктивальний мішок.

Глотка відносно широка та мала. Євстахієві (слухові) труби, що з'єднують носоглотку та барабанну порожнину, короткі, широкі, прямі й розташовані горизонтально, що полегшує проникнення інфекції з носа до середнього вуха. У глотці розташоване лімфатичне кільце (Вальдеєра—Пирогова), до складу якого входять 6 мигдаликів: 2 піднебінні, 2 трубні, 1 носоглотковий і 1 язиковий. При обстеженні ротоглотки за­стосовується термін «зів». Зів — це анатомічне утворення, оточене внизу коренем язика, з боків — піднебінними мигдаликами та дужками, вгорі — м'яким піднебінням та язичком, ззаду — задньою стінкою ро­тоглотки, спереду — ротовою порожниною.

Надгортанник у новонароджених відносно короткий та широкий, може бути причиною функціонального звуження входу в гортань та виникнення стридорозного дихання.

Гортань у дітей розташована вище і довша, ніж у дорослих, має лійкоподібну форму з чітким звуженням у ділянці підзв'язкового про­стору (у новонародженого 4 мм), яке поступово розширюється. Голосова щілина вузька, м'язи її легко стомлю­ються. Голосові зв'язки товсті, короткі, слизова оболонка дуже ніжна, пухка, значно васкуляризована, багата на лімфоїдну тканину, що лег­ко призводить до набряку підслизової оболонки при респіраторній інфекції та виникнення синдрому крупу.

Трахея відносно більшої довжини і ширини, лійкоподібної форми, містить 15—20 хрящових кілець, дуже рухлива. Стінки трахеї м'які, легко спадаються. Слизова оболонка ніжна, суха, добре васкуляризована.

До моменту народження дитини бронхіальне дерево сформоване. Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на 1-му році життя та в підлітковий період, їх також утворюють хрящові півкільця, які в ранньому дитинстві не мають замикальних пластинок, з'єднані фіброз­ною перетинкою. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, легко зміщу­ються. Бронхи в дітей відносно широкі, правий головний бронх є май­же прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому найчастіше виявляють сторонні предмети. Для найдрібніших бронхів характер­на абсолютна вузькість, чим пояснюється виникнення обструктивно­го синдрому саме в дітей раннього віку. Слизова оболонка великих бронхів вкрита миготливим війчастим епітелієм, який не дуже добре виконує фун­кцію очищення бронхів (мукоциліарний кліренс). Незавершеність мієлінізації блукаючого нерва та недорозвинення дихальних м'язів сприяють відсутності кашльового рефлексу в маленьких дітей або дуже слабким кашльовим поштовхом. Накопичений у дрібних брон­хах слиз легко закупорює їх і призводить до виникнення ателектазів та інфікування легеневої тканини.

Легені в дітей, як і в дорослих, мають сегментарну будову. Сег­менти розділені між собою сполучнотканинними перетин­ками. Основна структурна одиниця легені — ацинус, але термінальні його бронхіоли закінчуються не китицею альвеол, як у дорослих, а мішечком , з «мереживних» країв якого поступово форму­ються нові альвеоли, кількість яких у новонароджених у 3 рази мен­ша, ніж у дорослих. З віком збільшується і діаметр кожної альвеоли. Паралельно наростає життєва ємність легень. Інтерстиціальна тканина легень пухка, багата на судини, клітковину, містить мало сполучнотканинних та еластичних волокон. У зв'язку з цим легенева тканина в дітей перших років життя більш насичена кров'ю, менш повітроносна. Недорозвинення еластичного каркасу призводить до виникнення емфіземи та ателектазів. Схильність до ателектазів ви­никає також внаслідок дефіциту сурфактанту — плівки, яка регу­лює поверхневий альвеолярний натяг і стабілізує об'єм терміналь­них повітроносних просторів, тобто альвеол. Синтезується сурфактант альвеолоцитами II типу і з'являється у плода масою не менше ніж 500—1000 г. Чим менший гестаційний вік дитини, тим більший дефіцит сурфактанту. Саме дефіцит сурфактанту лежить в основі не­достатнього розправлення легень у недоношених дітей та виникнен­ня респіраторного дистрес-синдрому.

Основні функціональні фізіологічні особливості органів дихання в дітей такі. Дихання в дітей часте (що компенсує малий об'єм дихан­ня) і поверхневе. Частота тим більша, чим молодша дитина (фізіоло­гічна задишка). Новонароджений дихає 40—50 разів за 1 хв, дитина у віці 1 року — 30—35 разів за 1 хв, 3 років — 30—25 разів за 1 хв, 7 років — 20—25 разів за 1 хв, у 12 років — 18—20 разів за 1 хв, дорослі — 12—14 разів за 1 хв. Прискорення чи уповільнення дихання конста­тують при відхиленнях частоти дихання від середніх показників на 30—40 % і більше. У новонароджених дихання неритмічне з корот­кими зупинками (апное). Переважає діафрагмальний тип дихання, після 1 року -  він змішаний, з 7—8-річного — у дівчаток — груд­ний, у хлопчиків — черевний. Дихальний об'єм легень тим менший, чим молодша дитина. Хвилинний об'єм дихання також з віком збіль­шується. Однак цей показник відносно маси тіла в немовлят у 2— 3 рази більший, ніж у дорослих. Життєва ємність легень у дітей знач­но нижча, ніж у дорослих але відносно масі тіла більша (у новонароджених 190 мл/кг, у дорослих – 100-105 мл/кг). Газообмін у дітей більш інтенсивний зав­дяки багатій васкуляризації легень, великій швидкості кровообігу, високим дифузійним можливостям.

Методика  обстеження органів дихання в дітей

Під час дослідження органів дихання в дитини треба звернути особ­ливу увагу на такі моменти:

1.Збираючи анамнез — на початок захворювання, появу перших патологічних симптомів, їх розвиток та послідовність (нежить, задиш­ка, кашель, виділення мокротиння, загальна слабкість, біль у горлі та в грудній клітці, підвищення температури тіла, млявість, знижен­ня апетиту, головний біль та ін..), провести деталізацію скарг, оціни­ти анамнез захворювання та життя.

2.Під час огляду — оцінити положення хворої дитини, стан шкіри та зіва, наявність ціанозу, форму грудної клітки (діжкоподібна, спло­щення однієї половини, згладженість міжребрових проміжків тощо), дихання (тип, частоту, ритм, глибину, характер), наявність і характер задишки (інспіраторна, експіраторна, змішана), голос (осиплий, хриплий, гуг­нявий, афонія), кашель (характер, його частота, глибина, ритм, у який час доби переважає та ін.).

3.Під час пальпації — на болючість при її проведенні, характер голосового тремтіння, деформації грудної клітки, симетричність тов­щини шкірної складки, набряк і вибухання міжребрових проміжків, шум тертя плеври.

4.Під час перкусії — на характер легеневого звуку та його зміни (вкорочення, притуплення, абсолютна тупість, тимпаніт, коробковий), наявність патологічних симптомів (Кораньї, чаші Філософова, Аркавіна, Маслова, лінії Елліса—Дамуазо—Соколова, трикутників Гарлянда, Грокко—Раухфуса), зміни меж легень.

5.Під час аускультації — на вид дихання (везикулярне, пуерильне, бронхіальне), появу патологічних типів дихання (жорстке, ослаблене, бронхіальне, амфоричне, сакадоване), на наявність і характер додаткових патологічних шумів (хрипи, крепітація, шум тертя плев­ри), визначення особливостей бронхофонії.

Студенти повинні зосередитися на особливостях дослідження органів дихання у дітей а) підрахунок дихальних рухів через фонендоскоп за дихальними шумами, під час сну (за 1 хв); б) застосування „тихої” безпосередньої перкусії; в) аускультація дитячим фонендоскопом.

 Для повної оцінки дихальної системи потрібно використовувати  додаткові методи дослідження: лабораторні(загальний та біохімічні, імунологічні аналізи крові, у тому числі, газовий склад крові, дослідження виділень з носа та зіва, мокротиння, плевральної рідини, біоптатів), інструментальні (рентгенографія, комп’юторна магніторезонансна томографія, термографія, бронхоскопія, бронхографія, радіоізотопне сканування), функціональні (спірографія, пневмотахометрія, реопульмонографія та ін.),  а також методи алергодіагностики.

Необхідно вміти діагностувати найчастіші синдроми ураження дихальної системи у дітей, особливо раннього віку: а) обструктивний; б) синдром ”крупу”; в) респіраторний дистрес-синдром новонароджених, а також захворювання г) ГРВІ; д) бронхіт, бронхіоліт,  пневмонії, плеврит; е) бронхіальну астму; ж) природжений стридор.

Семіотика уражень дихальної системи в дітей

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — це група захворювань верхніх і середніх дихальних шляхів вірусної етіології. Найчас­тіше захворювання спричинюють віруси грипу, парагрипу, адено- та риновіруси, віруси ЕСНО. Клінічно ГРВІ проявляються ринітом, фа­рингітом, ларингітом, бронхітом. Як правило, всі вони супроводжу­ються характерними тільки для них та загальними симптомами (го­ловний біль, загальна слабкість, підвищення температури тіла, зміна апетиту тощо).

Гострий риніт — запалення слизової оболонки носа. Проявляється чханням, утрудненням носового дихання, виділеннями з носа.

Гострий фарингіт — запалення слизової оболонки ротоглотки. Проявляється першінням у горлі, покашлюванням, болем під час ков­тання, гіперемією слизової оболонки зіва, збільшенням фолікулів на задній стінці ротоглотки (симптом бруківки).

Гострий ларингіт — запалення слизової оболонки гортані яке клінічно проявляється гавкаючим кашлем, осиплим голосом. У дітей раннього віку може супроводжуватися стенозом просвіту гортані й прояв­лятися симптомами, характерними для гострого стенозуючого ларин­готрахеїту (несправжнього крупу): гавкаючим кашлем, осиплим го­лосом (у тяжких випадках — афонією), інспіраторною задишкою, та­хікардією, збудженням, виразною інтоксикацією.

Гострий бронхіт — це запалення слизової оболонки бронхів будь-якого калібру. Залежно від локалізації запального процесу та клінічних ознак гострий бронхіт поділяють на три види:

1. Простий бронхіт — запальний процес у всіх бронхах обох легень. Проявляється мало продуктивним кашлем, який через 2—3 дні стає вологим, незнач­ним тахіпное, жорстким диханням, дзижчачими сухими хрипами, потим – вологими хрипами.

2. Обструктивний бронхіт — запальний процес, який супровод­жується синдромом бронхоспазму, надмірною секрецією слизу, за­пальною інфільтрацією, набряком слизової оболонки. Проявляється сухим кашлем, експіраторною задишкою, жорстким дихан­ням, подовженим видихом, сухими свистячими хрипами, коробковим звуком над ділянкою легень під час перкусії, можливим розвитком дихальної недостатності.

3. Гострий бронхіоліт — запальний процес у бронхіолах обох ле­гень. Проявляється сухим, потім вологим кашлем, експіраторною за­дишкою, наявністю подовженого видиху, жорсткого дихання, знач­ної кількості дрібнопухирчастих вологих хрипів з обох боків, перкуторно коробковим звуком, тяжкою дихальною недостатністю.

Гостра пневмонія — це гострий, частіше однобічний, запальний процес легеневої тканини вірусно-бактеріальної етіології. Проявляєть­ся виразними симтомами інтоксикації, кашлем, задишкою, блідістю шкіри, періоральним ціанозом. Дані фізикального дослідження: вко­рочення перкуторного звуку над зоною ураження, ослаблене дихан­ня, сухі та різнокаліберні вологі хрипи (пов’язані з ураженням бронхів). Патогномонічним симптомом пневмонії є крепітація в певній ділянці. При рентгенологічному до­слідженні визначається інфільтрація у вигляді вогнищевих тіней з не­чіткими контурами.

Плеврит — це запальний процес у плеврі. Розрізняють плеврити сухі (фібринозні) та ексудативні, що супроводжуються утворенням та накопиченням у плевральній порожнині випоту (серозний, серозно-фібринозний, гнійний, геморагічний). За локалізацією розрізняють: костальний, діафрагмальний, парамедіастинальний, міжчастковий плеврити.

Для сухого плевриту характерні такі клінічні прояви: сухий болю­чий кашель; біль у грудній клітці з боку запалення, що посилюється при нахилі в здоровий бік та глибокій пальпації; типова аускультативна картина: ослаблене дихання та шум тертя плеври на уражено­му боці.

Клінічні прояви ексудативного плевриту характеризуються наяв­ністю сухого болючого кашлю, різко виражених симптомів інтокси­кації, асиметрії грудної клітки (відставання ураженого боку в акті дихання, розширення та вибухання міжребрових проміжків на ура­женому боці, збільшення підшкірної жирової складки в місці уражен­ня). Визначається біль під час глибокої пальпації живота на стороні ураження, якщо плеврит костальний, діафрагмальний, перкуторно — лінія Елліса—Дамуазо—Соколова, аускультативно — шум тертя плеври на початку появи випоту та при його розсмоктуванні. При рентгенологі­чному дослідженні виявляють нечіткість синусів та їх деформацію, зниження прозорості легеневого поля, збільшення міжребрових проміжків.

Респіраторний дистрес-синдром новонароджених — це порушен­ня дихання, як легеневого, так і позалегеневого походження, у ново­народжених. Проявляється тахіпное, періодичним диханням, втягу­ванням груднини та ребер під час вдиху, наявністю ціанозу.

Причини: асфіксія в пологах, пневмопатії (хвороба гіалінових мем­бран, неповне розправлення легень, масивна аспірація з подальшою пневмонією та ателектазами), пневмонія, крововиливи в паренхіму легень, пологова травма мозку.

Порушення ритму дихання в дітей 1-го року життя (респіраторна нестабільність) — це маргінальний клініко-патофізіологічний фено­мен за рахунок незрілості дихального центру, периферичних меха­нізмів регуляції дихання.

Апное — періоди зупинки дихання. За механізмом виникнення апное поділяють на:

—центральне — наприкінці видиху зникають дихальні рухи та зупиняється потік повітря через рот і ніс дитини;

—обструктивне — немає потоку повітря через рот і ніс, але є коливальні рухи грудної клітки (при порушенні прохідності дихальних шляхів);

—змішане.

Природжений стридор — патологія, що виникає в дітей раннього віку, з характерним інспіраторним шумом при диханні, що нагадує воркування голубів, муркіт кішки, кудахтання курки. Інтенсивність шуму зменшується під час сну, у теплому приміщенні, у стані спокою. Спо­стерігається стридор відразу після народження, послаблюється в дру­гому півріччі життя, самостійно минає до 2—3-річного віку. В основі природженого стридору є недорозвинення зовнішнього кільця гортані, черпакуватих хрящів, надто м'який надгортанник, згорнутий у трубочку. При цьому черпало-надгортанні зв'язки мають вигляд натяг­нутих вітрил, які коливаються під час вдиху.

Епіглотит — стан, що загрожує життю дитини.  Може виникати в дітей віком 3—6 років на фоні грипу та інших вірусних інфекцій.

Прояви епіглотиту: підвищення температури тіла, утруднення під час ковтання, гіперсалівація, стридорозне дихання під час вдиху; ви­мушена позиція з відкритим ротом, висунутим язиком, нахиленою головою, висунутою вперед нижньою щелепою.

Категорично забороняється проводити ларингоскопію. Рекомен­дується екстрена трахеотомія або інтубація.

Синдром дихальної недостатності — це стан, при якому організм не забезпечує підтримання нормального газового складу крові, що призводить до зниження функціональних можливостей організму. Мається на увазі недостатність функції зовнішнього дихання, що при­зводить до розвитку гіпоксемії (недостатності кисню в артеріальній крові), внаслідок чого розвивається гіпоксія (недостатня кількість кисню в організмі). Дихальна недостатність поділяється за ступенями тяжкості:

І ступінь — у стані спокою клінічних проявів немає або вони вира­жені незначно. Під час легкого фізичного навантаження з'являється  помірна задишка, періоральний ціаноз, тахікардія, рО2 — 80—90 мм рт. ст. Хвилинний об'єм дихання збільшений, а хвилинна вентиля­ція легень і резерв дихання зменшені.

II ступінь — у стані спокою спостерігається помірна задишка (час­
тота дихання збільшена на 25%), тахікардія, блідість шкіри, пері-­
оральний ціаноз. Збільшується співвідношення між пульсом і дихан-­
ням за рахунок почастішання останнього, розвивається тенденція до
підвищення артеріального тиску й ацидозу (рН-7,3), збільшення хви­
линної вентиляції легень та хвилинного об'єму дихання, рО2—70—
90 мм рт. ст.

IIIступінь — дихання поверхневе, різко прискорене (більше ніж на 50 %), ціаноз із землистим відтінком, липкий піт, артеріальний тиск зменшується, резерв дихання знижується до 0. Хвилинний об'єм дихання зменшується, рО2 зменшується до 70 мм рт. ст., метаболіч­ний ацидоз (рН нижче ніж 7,3), можлива гіперкапнія (рСО2 70—80 мм рт. ст.). У разі подачі кисню стан хворого поліпшується незначно.

IVступінь — гіпоксемічна кома. Свідомість відсутня, дихання арит­мічне, періодичне, поверхневе. Акроціаноз, набухання шийних вен, артеріальна гіпотензія, рО2 менше ніж 50 мм рт. ст., рСО2 більше ніж 100 мм рт. ст., рН — 7,15 і нижче. Інгаляція кисню не спричинює по­ліпшення, а інколи зумовлює погіршення загального стану.

---

Дата добавления: 2022-12-03; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!