Черепно-мозговые травмы (ЧМТ).
Лекция 12. Острые нарушения деятельности ЦНС.
Инсульты. ЧМТ.
Причины острых нарушений ЦНС. Острые нарушения мозгового кровообращения, классификация, клиника. Неотложная помощь и интенсивная терапия при ишемическом и геморрагическом инсультах.
Черепно-мозговые травмы. Особенности клинических проявлений.
Кратко об анатомии нервной системы …
Нервная система представлена Центральным и периферическим отделами…
Центральная нервная система (ЦНС) - основная часть нервной системы человека, представлена у человека - спинным и головным мозгом.
Главная и специфическая функция ЦНС - осуществление простых и сложных ответных реакций, получивших название рефлексов.
Высший отдел ЦНС - кора больших полушарий головного мозга и ближайшие подкорковые образования - в основном регулирует связь и взаимоотношения организма с окружающей средой.
Низшие и средние отделы ЦНС - спинной мозг, продолговатый мозг, средний мозг, промежуточный мозг и мозжечок - регулируют деятельность отдельных органов и систем организма, осуществляют связь и взаимодействие между ними, обеспечивают единство организма и целостность его деятельности.
|
|
|
Основные причины острых нарушений ЦНС - ОНМК и ЧМТ.
из них наиболее частые:
1. Сосудистые заболевания ЦНС.
К ним относятся острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты) в том числе на фоне хронической сосудисто-мозговой недостаточности (на основе атеросклероза, гипертонической болезни и т.д.)
Инфекционные заболевания ЦНС.
вызываемые вирусами, бактериями, грибками и паразитами. Чаще поражается головной мозг, реже - спинной и периферическая нервная система.
Наиболее распространены первичные вирусные энцефалиты (например, клещевой). Развитием энцефалита может осложниться ряд таких заболеваний, как сифилис, грипп, малярия, корь и т.д.
Для всех нейроинфекций характерно появление на фоне высокой температуры,общемозговыхи очаговых поражений нервной системы.
Травматические повреждения ЦНС.
- это сотрясение, ушиб и сдавление мозга, последствия травм головного и спинного мозга - в виде энцефалопатии и т.д.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)
- группа заболеваний (точнее клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга ввиду:
§ артериосклеротического поражения г.м.( атеросклероз , ангиопатии и др.).
|
|
|
§ крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов
§ мелких мозговых сосудов
§ эмболии (при заболеваниях сердца).
§ неартериосклеротические поражения сосудов - расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.
§ Тромбоз венозных синусов.
Клиническая классификация ОНМК:
1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)
1.1. Транзиторная ишемическая атака
1.2. Церебральный гипертонический криз
2. Инсульт
2.1. Ишемический инсульт
2.2. Геморрагический инсульт
2.3. Смешанный инсульт
3. Острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта,
в случае регресса симптоматики в течение сутоксиндром классифицируют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Различают инсульты:
- Ишемический инсульт (инфаркт мозга) и
- геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние).
Ишемический инсульт и ТИА - в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, при инсульте с последующим развитием очага некроза мозговой ткани — мозгового инфаркта.
|
|
|
Геморрагические инсульты - в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния:
- в ткань мозга - внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние или
- под мозговые оболочки - спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное,
- спонтанное (нетравматическое) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
Клиника инсультов:
- Острое, внезапное развитие (в течение минут и часов)
- Очаговой неврологической симптоматики, в соответствии с пораженными зонами мозга.
- Общемозговая и менингеальная симптоматика, в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности
Общемозговые симптомы - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, угнетение сознания.
Очаговые симптомы - нарушение определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга:
- нарушение двигательной активности в виде параличей или парезов конечностей
(гемипарез или гемиплегия), лица, языка (девиация языка);
- нарушений чувствительности (симптом носков, перчаток и др),
- нарушение зрения до слепоты на один глаз, гемианопсия, анизокория;
|
|
|
- нарушения речи (дизартрия, афазия)
- нарушение координации движений, шаткость походки
Менингеальные симптомы - ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига, синдром Брудзинского и др.
Для транзиторной ишемической атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом в теч.суток, чаще в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки.
При ишемических инсультах общемозговые симптомы умеренные или отсутствуют. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента), часто менингеальная, а также - быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича).
Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль (по типу удара по голове), выраженный менингеальный синдром.
Осложнения ОНМК:
- Аспирационный синдром
- Диэнцефальный синдром (симптомокомплекс, возникающий в результате поражения гипоталамо-гипофизарной
области, в картине которого имеются вегетативно-эндокринно-трофические расстройства - нарушение терморегуляции,
повыш.потливость, нарушение сна и бодрствования и др.)
- Синдром ОДН
- Судорожный синдром
- Компрессионно-дислокационный синдром
Методы диагностики:
- Анамнез и неврологический осмотр
- МРТ или КТ головного мозга. - Эхоэнцефалоскопии - Исследование спиномозговой жидкости - УЗИ церебральных сосудов, - Церебральная ангиография
Неотложная помощь на догоспитальном этапе:
- Уложить больного с приподнятым (~30О) головным концом, обеспечить покой
- Устранить стесняющую одежду (галстук, воротник, ремень)
- Обеспечить доступ свежего воздуха
- Обеспечить проходимость дыхательных путей, при наличии протезов во рту - снять их
- Голову больного немного наклонить в бок
- При геморрагическом инсульте к голове приложить холод (к противоположной стороне головы относительно парализованным конечностям)
- При ишемическом инсульте при ↑АД - тепло к ногам (стопы, голени)
- Интубация трахеи (по показаниям)
- Венозный доступ
- Оксигенотерапия
- Стабилизация и поддержание гемодинамики:
- При САД > 200 мм.рт.ст. гипотензивные (магния сульфат 2,5 гр., энап 0,625 мг.в/в медл.)
- При САД < 90 мм.рт.ст. кристаллоиды (0,9% р-р NaCl, р-р Рингера) не более 20
кап./мин, при неэффективности - вазопрессоры (допамин, добутамин)
- Оптимальны уровень САД - 140-150 мм.рт.ст., сред.АД не менее 100 мм.рт.ст.
- Мочегонные (при дислокационном синдроме и прогрессивном нарушении сознания):
лазикс 20-40 мг., маннит 30 кап./мин.
- Противосудорожные при судорожном синдроме - депакин 10 мг/кг., седуксен 20-30 мг. в/в медленно
- Госпитализация в неврологическое отделение с приподнятым головным концом и ингаляцией О2.
- При ишемическом инсульте возможно в/в введение 10 мл.2,4% эуфиллина.
Лечение инсульта
- необходимо начинать максимально рано, в теч. 1-х 3-4 часов, для устранения тромба. Базисная терапия : нормализация дыхания, сердечно-сосудистой деятельности (в частности поддержание оптимального АД), гомеостаза, борьба с отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией, судорогами, осложнениями.
Специфическая терапия при ишемическом инсульте - зависит от времени с начала заболевания и включает в себя проведение по показаниям - внутривенный тромболиз (алтеплаза) в первые 3-4,5 часа от момента появления симптомов, или - внутриартериальный тромболиз в первые 6 часов, - назначение аспирина, а также, в некоторых случаях, антикоагулянты. Специфическая терапия при кровоизлиянии в мозг: - поддержание оптимального АД. - гемикраниэктомия (трепанация черепа) с целью удаления острых гематом и декомпрессии мозга при геморагическом инсульте. /Ранняя гемикраниэктомия (в течение первых 48 часов после инсульта) повышает процент выживаемости в первый год с 29% до 78%./
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ).
Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек.
Основные причины черепно-мозговой травмы - дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы.
Классификация ЧМТ:
В зависимости от характера повреждения внешних покровов черепа :
1. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) - отсутствуют нарушения целостности покровов свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей, без повреждения апоневроза, в том числе и при наличии переломов костей свода черепа.
2. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) - повреждения мягких тканой свода черепа с повреждением апоневроза, переломы костей основания черепа. Существует реальная угроза возникновения инфекционных осложнений со стороны содержимого полости черепа.
ОЧМТ бывают:
- Проникающие - с нарушением целости твердой мозговой оболочки, в том числе переломы костей основания черепа, которые сопровождаются ликвореей).
- Непроникающие - целость твердой мозговой оболочки сохранена.
По наличию сопутствующих поражений выделяют формы ЧМТ:
1. Изолированная - отсутствуют внечерепные повреждения.
2. Сочетанная - сочетание ЧМТ с механическими повреждениями других частей тела.
3. Комбинированная (сочетание ЧМТ с немеханическими повреждениями: химическими, лучевыми, токсическими, термическими поражениями).
Клинические формы ЧМТ :
1. Сотрясение головного мозга - СГМ
2. Ушиб головного мозга:
- легкой степени;
- средней степени тяжести;
- тяжелой степени.
3. Сдавление головного мозга:
- сдавление без ушиба головного мозга;
- сдавление ушибом головного мозга.
4. Диффузное аксональное повреждение головного мозга (повреждение аксонов белого вещества полушарий - длительная кома сразу после травмы с выраженными нарушениями стволовых функций, постуральными двигательными реакциями, медленным выходом из комы)
5. Сдавление головы (по типу синдрома длительного сдавления).
Клиника ЧМТ:
симптомы:
- потеря сознания вследствие травмирования
- головная боль
- тошнота с рвотой
- головокружение
- звон в ушах
- помутнение сознания
- амнезия
- галлюцинации и бред
- кровотечение из носа, ушей
1. Общемозговые симптомы - потеря или нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, амнезия.
2. Очаговые симптомы - стойкие либо скоротечные.
3. Астеновегетативный синдром - колебания пульса и АД, гипергидроз (потливость), бледность, акроцианоз и пр.
4. Менингеальный синдром.
5. Дислокационный синдром.- из-за разницы давлении в различных полостях краниовертебрального пространства.
Потеря или нарушения сознания являются одним из основных общемозговых симптомов при ЧМТ. Характер этих нарушений оценивается в баллах по шкале Глазго.
Различают виды амнезии:
· ретроградную амнезию - потеря памяти на события, предшествовавшие травме,
· конградную - больные не могут воспроизвести события на момент травмы,
· антероградную (антеградную) амнезию - потеря памяти на события, которые происходили после травмы.
Сотрясение мозга: - потеря сознания (даже на пару секунд при лёгкой степени) - тошнота, м.б. рвота, - ретроградная амнезия. !! Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Ушиб мозга: - общемозговые симптомы + признаки очагового поражения мозга.
(Диагностические границы между сотрясением и ушибом мозга и легким ушибом мозга весьма зыбки, и в подобной ситуации наиболее адекватен термин "коммоционно-контузионный синдром" с указанием степени его тяжести.) Ушиб мозга может возникнуть как в месте травмы, так и на противоположной стороне по механизму противоудара.
Ушиб головного мозга лёгкой степени. - Отключение сознания до 1 часа после травмы, - Жалобы на головную боль, тошноту, рвоту. - Ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), - Менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. - На рентгенограммах могут быть переломы костей свода черепа. - В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).
Ушиб головного мозга средней степени: - Сознание выключается более часа (на несколько часов). Выражено выпадение памяти (амнезия) на
события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. - головная боль, неоднократная рвота. - Кратковременные расстройства дыхания, ЧСС, АД. - Могут быть нарушения психики. - Менингиальные симптомы. - Очаговая симптоматика в виде анизокарии, нарушения речи, слабости в конечностях и т.д. - На рентгене: переломы свода и основания черепа. - При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга тяжёлой степени: - Длительное выключением сознания на несколько дней (до 1-2 недель). - Грубые нарушения жизненно важных функций (ЧСС, АД, частоты и ритма дыхания, температуры). - Признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. - Ro: перелом свода и основания черепа - Внутричерепные кровоизлияния.
Сдавление мозга подразумевает развитие травматической гематомы, чаще эпидуральной или субдуральной. - Имеется "светлый период" - пришедший в сознание больной через некоторое время вновь начинает "загружаться", становясь апатичным, вялым, а затем сопорозным.
Перелом основания черепа - неизбежно сопровождается ушибом мозга той или иной степени, - проникновение крови из полости черепа в носоглотку, в периорбитальные ткани и под конъюнктиву, в полость среднего уха (при отоскопии обнаруживается цианотичная окраска барабанной перепонки или ее разрыв). ! Кровотечение из носа и ушей может быть следствием местной травмы, поэтому не является специфическим признаком перелома основания черепа. В равной мере "симптом очков" также нередко бывает следствием сугубо местной травмы лица.
Патогномонично, хотя и не обязательно, истечение цереброспинальной жидкости из носа (ринорея) и ушей (оторея). Подтверждением истечения из носа именно цереброспинальной жидкости является "симптом чайника" - явное усиление ринореи при наклонении головы вперед.
Неотложная помощь при ЧМТ:
- Пострадавшего уложить на спину, при отсутствии сознания - на бок
- Асептическая повязка на рану (по показаниям)
- Иммобилизация шейного отдела позвоночника (по показаниям)
- Обеспечить проходимость дыхательных путей
- ИВЛ по показаниям: ручная, аппаратная
- Анальгетики: ненаркотические, наркотические (по показаниям – при тяжёлых сочетанных травмах)
- Противосудорожная терапия: седуксен 10 мг., барбитураты 2 мг/кг.
- Дегидратационная терапия (при дислокационном синдроме и прогрессивном нарушении сознания): манит 30%-100 мл.(1-1,5 г/кг веса) болюсно; лазикс 1-1,5 мг/кг (только при восполненном ОЦК!) - Госпитализаци на носилках
- пульсоксиметрия
!!! При транспортировке в бессознательном состоянии - иммобилизация шеи, мониторинг АД на обеих руках (!!! при разнице более 40 мм.рт.ст. - достоверный признак сдавления мозга), ЧСС, ЧД.
Дата добавления: 2022-12-03; просмотров: 26; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!