На обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

На обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающий по адресу ___________________________________________________________________________

почтовый адрес по месту регистрации

паспорт __________________________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи

_______________________________________________________________________________________________

наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________________________________

контактный телефон

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. «О защите персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ ПК «Врачебно-физкультурный диспансер» (далее - Оператор) моих персональных данных, (представленного мной лица

_________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения

включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные (представленного мной лица), содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (представленного мной лица), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными (представленного мной лица), с медицинскими организациями, органам исполнительной власти, государственным структурам, а так же в порядке установленном действующим законодательством с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных (представленного мной лица) соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет - для стационара, пять лет – для поликлиники).

Передача моих персональных данных (представленной мной лица) иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «___»________________ 20___г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

При оказании мне платных медицинских услуг в случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Подпись субъекта (представителя субъекта) персональных данных __________________________________

Приложение 2

Форма заявления

о согласии пациента

на обработку персональных данных

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»