Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой в сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: __________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

Аттестация рабочего места на предприятии проведена __________________________________________________________________________

8.Обстоятельства несчастного случая:

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования).________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.1.Вид происшествия: _______________________________________________________

8.2.Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.3.Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: ________________ _____________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4.Очевидцы несчастного случая: _____________________________________________

(фамилии, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9.Причины несчастного случая:

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушение требований законодательных или иных нормативных правовых документов, локальных нормативных актов).

9.1. _____________________________________________________________________________

10.Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

10.1. _____________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица:

( наименование, адрес)

10.2. Степень вины пострадавшего: _____________________________________________

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

11.1._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Срок: до .________________________________________________________________

Ответственный: _____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование

несчастного случая

Председатель комиссии ________________

Члены комиссии: ________________

________________

(подпись, фамилии, инициалы, дата)

Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 47; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 45

Мы поможем в написании ваших работ!