При изучении материала темы можно воспользоваться учебными видео, перейдя по ссылке
Лекция 6
Сестринский процесс при хронических гепатитах, циррозах печени
Инструкция к теоретическому занятию:
1. Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради
2. Для контроля усвоения материала лекции дайте ответы на вопросы для самоконтроля
Цели лекции: сформировать знания определения, причин, клинических проявлений, принципов лечения и ухода за больными с хроническим гепатитом, циррозом печени.
План:
1. Определение хронического гепатита, этиология, основные клинические проявления
2. Уход, принципы лечения хронического гепатита, профилактика заболевания.
3. Определение цирроза печени, этиология, классификация, основные клинические проявления цирроза печени
4. Уход, принципы лечения при циррозе печени, профилактика заболевания
Актуальность темы
- число лиц, инфицированных вирусным гепатитом В в мире достигает 400 млн чел. (данные по России – 5% населения), для гепатита С эти цифры составляют 200 млн и 1%;
- ежегодно в мире от заболеваний печени, обусловленных вирусным гепатитом В умирает около 1 млн. человек;
- при хронических гепатитах С и В цирроз развивается у 20-25% больных в течение 20-40 лет, при дополнительных факторах, повреждающих печень (другие вирусы, алкоголь, статоз печени и др.), частота и скорость развития цирроза увеличивается в 2-3 раза;
- хронический вирусный гепатит – основной этиологический фактор развития печеночно-клеточного рака;
|
|
|
- в структуре причин поражения печени алкоголь занимает 3 место после вирусных гепатитов В и С.
Хронический гепатит (ХГ) - это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, без перестройки ее структуры, продолжающийся более 6 месяцев и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени.
Главный этиологический фактор – гепатотропные вирусы В, С, D. Заражение происходит парентеральным путем (парентеральное введение наркотических препаратов, тату, медицинские манипуляции), реже половым путем. Этиологическими факторами хронических невирусных гепатитов являются алкоголь, гепатотоксические яды (четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.), лекарства (метилдофа, сульфаниламиды, тетрациклин, метотрексат, изониазид, допегит, нитрофураны и др.).
К ХГ неинфекционной природы относят аутоиммунный гепатит, лекарственный гепатит, токсический гепатит у наркоманов. Важную роль в возникновении аутоиммунного гепатита имеет генетическая предрасположенность.
Клиника.
Зависит от:
- формы ХГ (персистирующий, активный, аутоиммунный),
- фазы заболевания (обострение, ремиссия).
|
|
|
Многообразие клинических признаков ХГ объединяются в синдромы:
- астеновегетативный (сонливость, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, похудание);
- диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления в животе после еды, плохая переносимость жиров);
- печеночных признаков (кровоточивость, желтуха, сосудистые звездочки на теле, повышение в крови уровня сиаловых кислот, билирубина, АлАТ, АсАТ).
Персистирующий гепатит. В фазе ремиссии клиника отсутствует. В фазе обострения умеренно выраженные боли в правом подреберье, тошнота, горечь и сухость во рту, отрыжка. Нередко отмечаются выраженные астено-вегетативные нарушения (слабость, потливость, утомляемость, плохой аппетит, похудание). Общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер. Увеличение печени на 2-3 см, она умеренно болезненна. Селезенка не пальпируется. В анализе крови отмечается ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба, АлАТ и АсАТ увеличены в 1,5 раза. Пункционная биопсия, лапароскопия, сканирование, УЗД, радиоизотопное сканирование положительно умеренно.
Активный гепатит. Все клинические проявления выражены более значительно. Выраженные боли в правом подреберье, чувство тяжести и распирания в животе, горечь и сухость во рту, тошнота, часто рвота, анорексия, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, выраженная слабость, желтуха, похудание, увеличение лимфоузлов, геморрагическая сыпь на теле, телеангиоэктазии, «печеночные» ладони, значительное увеличение пече-ни. Биохимический анализ крови: все печеночные показатели значительно изменены, АсАТ и АлАТ увеличены в 2-3 раза.
|
|
|
Хронический аутоиммунный гепатит (люпидный). Чаще болеют молодые девушки и женщины. Ремиссии при этой форме болезни наблюдаются редко. Такой гепатит быстро переходит в цирроз печени. Отмечаются резко выраженная слабость, анорексия, боли в области печени и суставов, желтуха, тошнота, рвота, кровотечения; желтуха, геморрагическая сыпь, похудание, увеличение лимфоузлов, «печеночные» ладони, гепатоспленомегалия, повышение температуры тела. Биохимические и инструментальные показатели значительно изменены.
Методы диагностики при ХГ
Лабораторные методы диагностики
- клинический анализ крови (возможно появление лейкопении, лимфоцитоза, тромбоцитопении, повышение СОЭ);
|
|
|
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и др.), уровня билирубина, гипопотеинемия, диспротеинемия, снижение протромбинового индекса;
- определение маркеров вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов.
Инструментальные методы
- УЗИ печени и селезенки;
- биопсия печени с морфологическим исследованием биоптата имеет решающее значение в определении степени активности воспаления и выраженности фиброза в печени.
Уход и лечение.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; боли в суставах; повышение температуры тела; анорексия; выраженная слабость; плохой сон; желтуха; кожный зуд; похудание.
Медицинская сестра обеспечивает:
- четкое и своевременное выполнение назначений врача;
- правильный и своевременный прием больными лекарственных препаратов;
- контроль за передачами больному продуктов питания;
- контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела;
- проведение ЛФК;
- подготовку больного к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные);
- объяснить пациентам этиологию и течение ХГ, что трансформация в цирроз печени происходит не во всех случаях, что хронический вирусный гепатит представляет эпидемическую опасность и лица, проживающие с ним подлежат обязательной вакцинации;
- обсудить модифицируемые факторы риска, диету, отказ от вредных привычек;
- проведение бесед о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема фармакологических средств; обучение больных правильному приему лекарственных препаратов.
Немедикаментозное лечение:
Назначается режим покоя, устранение воздействия патологических психологических факторов. При обострении ХГ в зависимости от тяжести состояния больного необходимо соблюдение постельного или полупостельного режима.
Рекомендуется диета № 5 с суточным рационом: белка 100-120 г, жиров - 80 г, углеводов - 450-500 г (3000-3500 ккал). При обострении процесса назначается диета № 5а, по которой пища подается в механически и химически щадящем режиме, дробно (5-6 раз в сутки). Не следует употреблять жирное, жареное, соленое, копченое, острое, шоколад, кофе. Алкоголь категорически запрещен.
Основной и действенный метод лечения алкогольной болезни печени – прекращение приема алкоголя. Большое значение имеет полноценное питание с достаточным содержанием в рационе белка.
Медикаментозная терапия
Основные принципы лечения хронического гепатита заключаются в улучшении обменных процессов в печеночных клетках, подавлении вирусной инфекции и хронически текущего воспалительного процесса.
Основа лечения ХГ вирусной этиологии – противовирусные препараты. Показание к назначению препаратов – наличие маркеров репликации вируса в сочетании с гиперферментемией. С этой целью врачом назначаются парентерально рекомбинантные, полученные с помощью методов генной инженерии, интерфероны: реаферон (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 12 месяцев и более), инферон В (по 3 млн МЕ 3 раза в неделю), а также альфаферон, вальферон, виферон. Лечение этими препаратами сопровождается нежелательными явлениями (гриппоподобный синдром, кожная сыпь, астения, цитопения, депрессия, аутоиммунные нарушения), большинство из которых носит приходящий характер и проходит при отмене препарата.
К базисным средствам лечения ХГ относятся гепатопротекторы – эссенциале парентерально или внутрь, силимарин (легалон, карсил), калия оротат, поливитамины внутрь. Продолжительность приема 2-3 месяца.
Средства, нормализующие процессы пищеварения и всасывания, препятствующие накоплению кишечных экзотоксином и дисбактериозу – ферменты (панкреатин. фестал), биологические препараты (лактобактерин, бификол), лактулоза, нормазе.
Проводят дезитоксикационную терапию – в/в капельное введение 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначение энтеросорбентов (полифепан, энтеродез).
При обострении активного гепатита и аутоиммунного гепатита назначаются преднизолон, делагил. Цитостатик азатиаприн таким больным обычно назначается в сочетании с преднизолоном.
Профилактика
Первичная: предупреждение вирусной инфекции путем вакцинации. Против гепатита В проводится три прививки по схеме: 0, 1 и 6 месяцев после первой вакцинации. Такая вакцинация позволяет надежно защитить человека от инфицирования гепатитом В на протяжении 7-10 лет. Против вирусного гепатита C, D, E и G вакцины до настоящего времени не разработаны.
Вторичная: диспансеризация лиц, перенесших острый гепатит, устранение контакта с гепатотоксическими средствами, тщательный контроль приема гепатотоксичных препаратов (фестал, противотуберкулезные средства
При изучении материала темы можно воспользоваться учебными видео, перейдя по ссылке
https://www.youtube.com/watch?v=1RZeR_zUYGg
https://www.youtube.com/watch?v=OvPVnrLkf2Y
Цирроз печени (ЦП) - хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением массы печеночных клеток, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой системы, диффузным развитием соединительной ткани.
ЦП занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения. В экономически развитых странах распространенность ЦП составляет 14-30 случаев на 100.000. населения. По данным аутопсии распространенность ЦП составляет 2-3%. ЦП чаще наблюдается в возрасте после 40 лет, соотношение у мужчин и женщин составляет 3:1.
Этиология
В большинстве случаев исходной причиной ЦП являются вирусные гепатиты В, С, D. Менее значимую роль в развитии ЦП играют недостаточность питания, аутоиммунные нарушения, микотоксины, инфекционные и паразитарные болезни, генетически обусловленные нарушения обмена веществ, химические вещества и медикаменты (четыреххлористый углерод, диметилнитросолин, метотрексат, некоторые алкалоиды пирролизидина, оксифенизатин, метилдопа, левомицетин, противотуберкулезные препараты). ЦП вызывают нарушения венозного оттока из печени, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность (кардиальный цирроз печени). Время развития фиброза и цирроза печени зависит от этиологического фактора. Алкогольный цирроз формируется к 15-20 годам чрезмерного употребления алкоголя, вирусные – через 20-25 лет после инфицирования.
Классификация ЦП
По этиологии: вирусный; алкогольный; лекарственный; вторичный билиарный; врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит α-1-трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз), застойный (недостаточность кровообращения), неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный).
По степени активности (выраженность воспалительных реакций по биохимическим тестам и морфологическим изменениям): активный; неактивный.
По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями
Осложнения:
- асцит;
- спонтанный бактериальный перитонит;
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
- портосистемная энцефалопатия;
- печеночная недостаточность;
- печеночно-почечный синдром;
- печеночно-клеточный рак.
Клиническая картина ЦП
Зависит от: течения болезни (стабильное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее), стадии заболевания (начальная - компенсации; развернутая - субкомпенсации; выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности - декомпенсации), осложнений.
Начальная стадия.
В начальной стадии больные могут не предъявлять жалоб. Болезнь обычно обнаруживается случайно (при профосмотре, поступлении на работу и др.). Затем появляются упорные тяжесть или боли в области печени и эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки; горечь во рту, вздутие живота, слабость, повышенная утомляемость. Общее состояние страдает мало. Печень увеличена, плотная, неровная, болезненна. Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты (билирубин, сулемовая проба, проба Вельтмана и др.) без существенных изменений. АсАТ и АлАТ увеличены в 1,5-2 раза.
Развернутая стадия.
Отмечаются более выраженная слабость, повышенная утомляемость, боли в правом подреберье, плохой аппетит (анорексия), тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, метеоризм, похудание, кожный зуд, головная боль, кровотечение из десен, носа, желудка, пищевода, геморроидальных вен. Объективно: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони (пальмарная эритема), «лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная, увеличенная селезенка.
Общий анализ крови: ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы (сулемовая, формоловая, тимоловая, увеличение содержания общего билирубина в 2,5 раза, АсАТ и АлАТ - в 5 раз). В моче определяется протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, никтурия.
Стадия выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности.
Клиника более выражена: отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, правосторонний плевральный выпот, пупочная грыжа. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее уменьшение печени.
Общий анализ крови: анемия, тромбопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ; биохимический анализ крови: положительные печеночные пробы.
Уход и лечение.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжести и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; желтуха; кожный зуд; носовые, маточные, желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения; анорексия; отеки; асцит; слабость; похудание.
Медицинская сестра обеспечивает:
- четкое и своевременное выполнение назначений врача;
- своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов;
- контроль побочных эффектов фармакотерапии (диспептические расстройства);
- контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза, стула;
- объяснить пациенту этиологию и течение цирроза печени;
- обсудить возможные осложнения: нарушения сознания, отеки, увеличение живота, боли в животе, рвота кровью, дегтеобразный стул или появление в кале крови, уменьшение диуреза, потеря массы тела, что при их появлении немедленно обратиться к врачу;
- проводит беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, об исключении вредных привычек; обучение больных самоконтролю ЧДД и пульса, правильному приему лекарственных препаратов.
Немедикаменозное лечение
Двигательный режим определяется тяжестью состояния. Больные в стадии компенсации и минимальной активности процесса не ограничиваются в двигательной активности. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим, в горизонтальном положении происходит усиление кровоснабжения печени, особенно увеличивается энтеропортальный кровоток, что способствует активации регенераторных процессов.
При каждом посещении амбулатории проводится взвешивание и измерение окружности живота (мониторинг нутритивного статуса). При наличии отеков и проведении диуретической терапии проводится ежедневный контроль массы тела.
Лечебное питание проводится согласно диете № 5.
При компенсированном циррозе в рационе повышается содержание белка; при развитии энцефалопатии количество белка заметно уменьшается, ограничивается; при асците - бессолевая диета; при кровотечении - пища принимается холодная. Исключается жареное, копчености, солености, приправы, шоколад, кофе. Следует исключить прием алкоголя, применение больших доз витамина А, продуктов, обогащенных железом.
Медикаментозная терапия
Лечение зависит от этиологии цирроза, степени его компенсации, активности процесса.
При вирусной этиологии проводят противовирусную терапию. Гормональная терапия проводится при активном вирусном или билиарном циррозе печени или выраженном гиперспленизме. При алкогольном циррозе глюкокортикоиды показаны в случае выраженной активности процесса с явлениями энцефалопатии или при тяжелом течении с симптомами печеночно-клеточной недостаточности или гиперспленизма.
Фармакотерапия - посиндромная.
1. Назначаются гепатопротекторы, витамины группы В, С, А, Е; никотиновая, фолиевая, липоевая, аскорбиновая кислоты; легалон; ЛИВ-52, эссенциале, рибоксин, карсил.
2. При зуде дается холестерамин (12 г/cут), активированный уголь, энтеросорбенты, лактулоза (по 1 столовой ложке 3 раза в день), проводится плазмаферез.
3. При наличии выраженной активности процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначаются системные кортикостероиды - преднизолон (60 мг/сут), дексаметазон;
4. При отеках - диуретики (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, триамтерен). Однако обильный диурез, при даче мочегонных, может вызвать печеночную энцефалопатию (головная боль, нарушения сна, памяти, внимания, раздражительность). Об этом следует немедленно сообщить врачу, так как указанные симптомы могут быть предвестниками печеночной комы.
5. Назначаются адсорбенты для очищения кишечника – энтеросорбент, активированный уголь.
6. В необходимых случаях по назначению врача проводится дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно вводится гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + кокар-боксилаза (100 мг), витамины С (5%-ный - 5 мл), вит. В6 (5%-ный - 1 мл), проводится гемосорбция.
7. Для профилактики и лечения кровотечений проводят переливание свежезамороженной плазмы, вводят викасол, глюконат кальция
8. При необходимости назначаются ферментные препараты, не содержащие желчь (абомин, мезим-форте).
9. Предельно ограничивают физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, биологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание и одностороннюю вегетарианскую диету.
При печеночной энцефалопатии и печеночной коме проводятся следующие лечебные мероприятия:
- запрещается прием седативных средств, транквилизаторов, алкоголя, животных белков;
- ликвидируются инфекционные осложнения;
- медикаментозное лечение направлено на устранение аммиачной интоксикации и азотемии. С этой целью назначают очистительные клизмы и препараты, подавляющие гнилостные процессы в кишечнике, а так же уменьшающие всасывание аммиака (сульфат неомицина 2-6 г/сут внутрь, лактулоза, которая снижает рН кишечного содержимого, тормозит образование и всасывание токсических продуктов – 30-40 г каждые 4 часа до послабляющего эффекта, при коме лактулоза вводится через назогастральный зонд);
- с целью дезинтоксикационной терапии вводят в/в капельно 5% глюкозу с витаминами и растворами электролитов (2,5-3 л/сут под контролем диуреза);
- для обезвреживания аммиака назначается орнитин по 15-20 мг/сут в/в в 5% глюкозе, глутаминовая кислота
- с целью восстановления нарушенных функций печени внутривенно капельно вводится гепастерил-А по 500-1000 мл/сут курсом 5-7 инфузий.
С целью удаления из организма токсичных метаболитов, защиты печени от токсического действия противовирусных препаратов, а также санации очагов инфекции проводится плазмаферез.
Профилактика
Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, предупреждение и адекватное лечение острого и хронического гепатита.
Вторичная: диспансерное наблюдение (физикальное, лабораторное обследование) и профилактическое лечение. Сбалансированное 4-5-разовое питание по типу диеты № 5. Прием поливитаминов, гепатопротекторов - эссенциале, рибоксина, корсила. Трудоустройство. Пациента освобождают от работы, связанной с тяжелой физической нагрузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, ночными сменами.
Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!