Биохимические показатели крови у больного Б., 7 лет 8 мес.
ЦИСТИНОЗ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИНФАНТИЛЬНОЙ ФОРМЫ ЦИСТИНОЗА У ДЕТЕЙ
Соколовская Вера Ивановна
Кандидат медицинских наук, доцент
Крым, г.Симферополь
«Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»,
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Аннотация
Цистиноз: трудности диагностики инфантильной формы цистиноза у детей.
Цистиноз – редкое системное аутосомное заболевание, причиной которого является мутация в гене CTNS – лизосомального переносчика цистина. Представленный клинический случай цистиноза у ребенка 8 лет иллюстрирует значительные трудности в постановке диагноза и свидетельствует о необходимости особой настороженности врачей в области ранней диагностики орфанных заболеваний у детей.
Ключевые слова: цистиноз, почки, дети.
Abstrakt
Cystinosis: the difficulties of diagnosis of the infantile form of cystinosis in children
Cystinosis is a rare systemic autosomal disease caused by a mutation in the gene of CTNS – lysosomal cystine transporter. The presented clinical case of cystinosis in a child of 8 years illustrates the significant difficulties in diagnosis and indicates the need for special caution of doctors in the field of early diagnosis of orphan diseases in children.
Key words: сystinosis, clinical case, children.
Цистиноз – редкое системное аутосомное заболевание, причина которого – мутация в гене CTNS, который является лизосомальным переносчиком лизоцистина [1, с. 115, 120].
Цистиноз впервые описан в 1903 году Aberhalden как заболевание, неизбежно приводящее к терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) в детском возрасте [2, с. 5100]. Наиболее тяжело протекает классическая инфантильная форма цистиноза. Встречается с частотой 1:200000 (США), 1:179000 (Европа)
|
|
|
В Российской Федерации зарегистрированы 8 случаев подтвержденного нефропатического цистиноза у детей от 1,5 до 26 лет [1, с. 115, 120; 3, с. 21,23]. В республике Крым диагностирован единственный случай заболевания у ребенка 7 лет. Установлено, что при отсутствии специфической терапии терминальная стадия ХПН развивается в среднем к 10 годам (от 7 до 12 лет) [4, с. 96, 100; 5, с.2493]. Отмечен положительный эффект трансплантации почек в отношении продолжительности жизни. Однако в организме продолжается отложение кристаллов цистина в экстраренальных органах: головном мозге, мышцах, печени, селезёнке, кишечнике, щитовидной и поджелудочной железах, костном мозге, яичниках [1, с. 115, 120; 4, с. 96, 100].
Клиника цистиноза характеризуется постепенным нарастанием симптомов. В возрасте 6-12 месяцев появляется анорексия, рвота, ребенок отстаёт в физическом развитии от сверстников. Наблюдается лихорадка неизвестного происхождения, полиурия, полидипсия, склонность к запорам.
В урограмме выявляется аминоацидурия, селективная протеинурия, фосфатурия, гиперкальцирурия, щелочной рН, глюкозурия при нормальном уровне гликемии, что свидетельствует о синдроме нарушения функции почечных канальцев. Заболевание может на начальных этапах протекать под маской синдрома Фанкони или несахарного диабета [2, с. 5100]. У большинства возможно развитие гипофосфатемического рахита, клинически проявляющегося остеомаляцией, деформацией костей [6, с. 568; 7, с. 148, 153], нарушением центральной нервной системы, мышечной слабостью, недостаточностью поджелудочной железы. У большинства больных развивается анемия в связи со снижением продукции эритропоэтина при формировании почечной недостаточности, и реже – обусловленная отложением кристаллов цистина в костном мозге [8, с. 52, 54]. Поражение почек обычно манифестирует клиникой синдрома Фанкони к возрасту одного года. В дальнейшем отмечается прогрессирующая потеря гломерулярной функции и развитие ХПН [5, с. 2493]. Ранним патогномичным диагностическим критерием является нахождение кристаллов цистина в роговице и конъюнктиве [9, с. 3259, 3260].
|
|
|
Поставить и подтвердить наличие цистиноза позволяют специальные исследования: нахождение кристаллов цистина в роговице и конъюнктиве, уровень цистина в лейкоцитах и генетические исследования (наличие мутаций в гене CTNS). Доказано, что ранняя верификация и специальное лечение цистеамином имеют решающее значение для прогнозирования течения и исхода заболевания [1, с. 115, 120].
|
|
|
Клинический случай цистиноза представлен при наблюдении ребенка Б 13.03.2008 года рождения, постоянно проживающего в республике Крым.
Анамнез: ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне угрозы выкидыша в 8 и в 20 нед. (стационарное лечение). Роды срочные на 39 недель с массой 2950 г. ростом 51 см, оценка по шкале Апгар – 9 баллов. Выписан из роддома на 5 сутки. До 1 месяца находился на естественном вскармливании. Родители здоровы. Летом 2008 г. перенес острую пневмонию.
Первые симптомы заболевания родители отмечают с 1,5 лет: полидипсия до 5 л в сутки, полиурия, рвота. С 12.10.2009 находился в эндокринном отделении республиканской ДКБ с диагнозом: «Несахарный диабет, идиопатический цереброастенический синдром, органическое поражение ЦНС – смешанная гидроцефалия нормотензивная симметричная. В возрасте 6 месяцев выставлен DS: белково-энергетическая недостаточность II степени». С 2009 года неоднократные госпитализации в больницу по месту жительства. В декабре 2009 – установлен диагноз почечный несахарный диабет, ХПН III ст. Анемия III ст. В октябре 2010 года обследован в ДКБ Киева с жалобами на полиурию, полидипсию, рвоту, эпизоды субфебрильной температуры. Был поставлен диагноз: ХПН III степени, тубулопатия в рамках болезни Де Тони Дебре-Фанкони, декомпенсированный метаболический ацидоз. Анемия. Вторичный гиперпаратиреоз. Нанизм. Лечение симптоматическое. В 2011, 2012, 2013 и в 2014 г – повторные госпитализации в нефрологическое отделение РДКБ по месту жительства. В декабре 2013 года в возрасте 2-х лет – проведена нефробиопсия: фокально-сегментарный гломерулосклероз. В феврале 2015года отмечено нарастание отеков вплоть до анасарки, гидроторакс. Поступил в стационар по экстренным показаниям 18.02.15. Выявлена тяжелая анемия (82 г/л), гипергликемия, мочевина 26,7 ммоль/л, креатинин 509 мкмоль/л. Был поставлен диагноз: ХПН IV ст. Впервые заподозрен цистиноз. Начата экстренная заместительная почечная терапия, проведено 10 сеансов гемотрансфузии.
|
|
|
По стабилизации состояния мальчик переведен в Центр гравитационной хирургии крови и гемодиализа. Состояние при поступлении крайне тяжелое по роду заболевания, обусловленное терминальной ХПН: отечным синдромом, выраженной астенией, остеопатией. Проводились повторные сеансы гемодиализа в связи с необходимостью заместительной терапии и подготовкой к трансплантации почки. Проведенное обследование, выявило значительное повышение концентрации цистина в крови (17,0 нмоль/мл). Диагноз цистиноза подтвержден генетически.
Консультирован окулистом: характерная картина с выявлением большого количества преципитатов – кристаллов цистина в роговице.
В общем анализе крови отмечалось снижение Hb до 92 г/л, эритроцитов 2,88 х 1012/л , СКФ 56 мм/мин. В общем анализе мочи признаки нарушения концентрационной функции в виде гипоизостенурии (1003-1005), рН мочи – 8,0, глюкоза – 5,8 ммоль/л, протеинурия – 2,2 г/л. Биохимия крови представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Биохимические показатели крови у больного Б., 7 лет 8 мес.
| Общий белок г/л | Аль-бумин г/л | Мочевина мМ/л | Креа-тинин мкМ/л | Мочевая кис-лота мкМ/л | Холесте-рин мМ/л | Липаза Е/л | ТГ мМ/л | АЛТ Ед/л | АСТ Ед/л | Амилаза Ед/л | Пт Ед/л |
| 50,9 | 23,8 | 16.41 | 519,1 | 383,0 | 7,07 | 184,0 | 4,01 | 47,0 | 32,0 | 116,0 | 12.0 |
| Фосфор мМ/л | Са мМ/л | ПТГ нг/мл | К мМ/л | Na мМ/л | Mg мМ/л | Fe мкМ/л | фер-ри тин мкг/л | транс феррин мг/дл | Били-рубин 5,2 | СРБ Мг/л 3,1 | ЛДГ Ед/л |
| 0,94 | 1,2 | 1578 | 3,0 | 134 | 629,0 | 11,6 | 541,0 | 147,0 | 5,2 | 3,1 | 283,0 |
| глюкоза мМ/г | Щелоч-ная фосфотаза ед/л | ||||||||||
| 5,8 | 673 |
ЭКГ – ритм синусовый ЧСС 98-102/мин. АД 90/50-110/70 мм рт.ст.
ЭХОКГ – функциональная недостаточность ТК. МЖП 5 мм. КДРЛЖ 33 мм, КСРЛЖ 35 мм, градиент ЛА 5,6, Ао 5,8, перешеек Ао 9 мм рт.ст. Регургитация на ТК 1+, Е/А 1,2.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: печень – отмечается умеренное увеличение долей органа: правая доля – 124 мм, левая доля – 71 мм). Контуры органа нечеткие, ровные, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков локальных и диффузных изменений. Значительных структурных изменений не отмечается. Патологические включения в проекции органа в околопеченочном пространстве отсутствуют. Селезенка: топография не изменена. Размеры умеренно увеличены (101х 35 мм). Паренхима гомогенная, без эхо-признаков очаговых структурных изменений. Почки: топография не изменена. Размеры много ниже возрастной нормы (правая почка 58х30мм, паренхима 11 мм; левая почка 59х30мм, паренхима 12 мм). Структуры плохо дифференцированы. Контуры неровные, нечеткие, сохранены. Паренхима вуалирована, гетерогенная с неравномерным выраженным повышением эхогенности, без признаков локальных септических изменений. Интра- и параренальных включений не выявляется, чашечнео-лоханочная система не дилатирована. Доплерография: определяется значительно выраженное диффузное обеднение сосудистого рисунка почки, наиболее выраженное в проекции кортикального слоя паренхимы. Скоростные характеристики ренального кровотока ниже возрастной нормы. Показатели периферического сопротивления артериального ренального кровотока – умеренно повышены.
ФГЭДС – рефлюкс-эзофагит. Умеренно выраженный гастрит.
Клинический диагноз: Цистиноз: инфантильная форма.
Терминальная хроническая почечная недостаточность. Имплантация перитонеального катетера, начало перитонеального диализа 03.04.15. Гиперпаратиреоз. Ренальная остеопатия, Х-образная деформация нижних конечностей. Нефрогенная анемия 1 ст. соматогенная соматотропная недостаточность. Рефлюкс-эзофагит. Расширение вен пищевода 1 ст. умеренно выраженный гастрит, клиническая ремиссия.
Ребенок получал диету с ограничением белков, содержащих зачимое количество аминокислот (метионина, цистина, цистина) наряду с терапией альфа D3-тева, кальция карбоната, ренагеля, кальция компливита, аранеспа, венофера. Проводилось лечение специфическими препаратами: цистагон (900 мг/сут), цистадробс (по 2 капли в оба глаза 4 р/день постоянно), перитонеальный диализ, гемодиализ. В 2015 году проведена аллотрансплантация правой почки от родственного донора с последующими наблюдением педиатра и нефролога по месту жительства.
По показаниям проводились осмотры невролога, окулиста, гастроэнтеролога, ортопеда, контроль биохимических параметров, УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенологическое исследование (рис. 1.).
Рис. 1. Рентгенологическое исследование коленных суставов у ребенка Б.
В настоящее время предъявляет жалобы на боли в нижних конечностях при вертикальном положении и физической нагрузке. Мальчик отстает в физическом развитии: рост – 110 см, масса – 19 кг. В июне 2018 года диагностирован спонтанный перелом правой нижней конечности. После трансплантации почки находится на цитостатической терапии (такролимус, майфортик), цистогон цистодробе. Проведено обследование: мочевина – 7,24 ммоль/л, креатинин – 89,0 мкмоль/л, общий белок – 70,6 г/л, глюкоза – 4,58 ммоль/л, СКФ по Шварцу – 67,4 мл/мин, цистин в крови – 14 н/моль/л. УЗИ органов брюшной полости и почек: размеры не увеличены, контуры ровные, четкие, паренхима неоднородная за счёт умеренного повышения эхогенности перипортально. Селезенка не увеличена (86х34 мм), контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, эхогенность не изменена.
Правая почка (трансплантат) расположена типично (в поясничной области). Размеры 108х44мм. Контуры четкие, ровные. Паренхима: эхогенность несколько повышена. Чашечно-лоханочная система уплотнена, не расширена: лоханка 7 мм, чашечки до 4 мм. Кровоток снижен субкапсулярно. Показатели допплерографии (скорость кровотока, индекс резистентности) в пределах референсных значений.
Левая почка в типичном месте и в пределах брюшной полости не визуализируется. Сохраняется остеопороз верхних конечностей и остеопения нижних конечностей. На рентгенограмме правого коленного сустава в двух проекциях (с позиционным поворотом) определяется дугообразная деформация средней и нижней трети бедренной кости. Суставная щель неравномерная, несколько расширена до 8-9 мм. Нельзя исключить неполную конгруэнтность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. По задней поверхности коленного сустава в мягких тканях определяются единичные мелкие фрагменты костной плотности – кальцинаты. В нижней трети бедренной кости по медиальному контуру определяется зона деструкции размерами 1,6х0,7см со склерозированным контуром – фиброзная дисплазия.
Представленный клинический случай иллюстрирует значительные трудности в постановке диагноза цистиноза у детей.
Недостаточная настороженность в отношении этой редкой патологии привела к поздней диагностике заболевания. Начальные симптомы цистиноза были расценены как проявление задержки физического развития. На первом году жизни выставлен диагноз: белково-энергетическая недостаточность II степени. А деформация нижних конечностей на фоне общего истощения трактовалась как проявление рахита. Вероятно, симптомы органического поражения ЦНС (смешанная гидроцефалия), цереброастенический синдром являлось результатом отложения кристаллов цистина в головном мозге. Наблюдающиеся с полуторалетнего возраста рвота, полидипсия, полиурия, эпизоды субфебрильной температуры были расценены как проявления почечной формы несахарного диабета. Симптоматическое лечение несахарного диабета оказалось не эффективным.
Учитывая характер жалоб, прогрессирующее течение заболевания, отсутствие положительной динамики на фоне симптоматической терапии установлен диагноз: тубулопатия (в рамках болезни Де Тони-Дебре-Фанкони), декомпесированный метаболический ацидоз. Анемия III степени, ХПН III степени. Вторичный гиперпаратиреоз. Нанизм.
Однако, имеющаяся симптоматика не укладывалась в рамки установленного диагноза и требовала верификации патологии.
Несмотря на то, что в течение 7 лет ребенок получал симптоматическую терапию в рамках лечения тубулопатии, отмечалось прогрессирование остеопатии и деформации нижних конечностей. В поле зрения нефрологов ребенок попал с картиной ХПН с прогрессирующей потерей гломерулярной функции: тяжелая анемия, нарастали отеки вплоть до анасарки, наблюдалась гиперазотемия, СКФ – 36 мл/мин. Впервые диагноз цистиноза заподозрен в 2015 году и подтвержден высоким уровнем цистина в крови и генетическим исследованием.
Аллотрансплантация почки дала относительно положительный эффект в плане прогноза. Она не устранила причину заболевания так как у ребенка продолжалась дегенерация внутренних органов вследствие накопления цистина. Пациент с 2015 года получает специфическую терапию (цистагон, цистадробс), однако прогноз заболевания в плане дальнейшей жизни остается неблагоприятным.
Таким образом, представленный клинический случай свидетельствует о необходимости особой настороженности врачей в области ранней диагностики орфанных заболеваний с целью координированной деятельности врачей различных профилей для решения дальнейшей судьбы детей, страдающих цистинозом.
Литература
1. Gahl W.A., Thoene Y.G. Cistinosis. N. Engi. Y. Med. 2002; 1347: 111-121.
2. Scriver C., Beauder A., Sty W. et al. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th end Mc Graw-Hill. 2001; 5085-5101.
3. Цыгин А.Н., Каган М.Ю., Картамышева Н.Н., Карагулян Н.А., Левченко Е.Н. ж. Клин.нефрология № 4, 2011, С. 20-23.
4. Gahl W.A. Cistinosis coming of age. Adv. Pediatr, 1986; 33: 95-102.
5. Middelton R., Bradbury M., Webb N. et al. Cistinosis. A clinicopathologicale conference. From toddlers to twenties and beyond Adult-Pediatric Nephrology Interface Meeting, Manchester 2001, Nephrol. Dial. 2003; 18: 2492-2495.
6. Gahl W.A., Thoene Y.G., Schneider Y.A. et al. Cistinosis: progress in a prototypic disease. Ann. Intern. Med. 1988; 109: 5557-569.
7. Koizumi F., Koeda T., Wakaki K. et al. Cistinosis with marced atrophy of the Kidneys and thyroid, Histological and ultrastructual studies in autopsy case. Acta Pathol. Ypn. 1985; 35: 145-155.
8. Mahoney C.P., Striker G.E. Earty development of the renal lesions in infantile cystinosis. Pediatr. Nephrol. 2000; 15: 50-56.
9. Kimonis V.E., Troendle Y., Rose S.R. et al. Effects of early cysteamine therapy on thyreoid function and growth in nephropatic cystinosis. Y. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 3257-3261.
Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!