Хронические гнойные заболевания
Лечение в оториноларингологии.
Тема: «Заболевания уха. Лечение.»
домашнее задание: Законспектировать лекцию в тетрадь.
написать реферат на тему: «Заболевание в оториноларингологии».
конспект прислать 14.02.2022 до 14.00 на эл.адрес: kus.elena88@mail.ru
Острые отиты
Острое воспаление среднего уха встречается среди населения довольно часто. В одних случаях течение его сравнительно легкое, в других - тяжелое и затяжное с переходом в хроническую форму.
Острый средний отит не ограничивается одной только барабанной полостью, в той или иной степени в воспалительный процесс вовлекаются и остальные отделы среднего уха - слуховая труба, пещера и ячейки сосцевидного отростка.
Непосредственной причиной острого среднего отита является проникшая в барабанную полость инфекция: стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже другие микробы, часто смешанная флора. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, а у детей и скарлатины, кори, дифтерии и др. Острый средний отит может быть следствием острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке; основным патологическим механизмом при этом является механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной и дренажной функции. К таким заболеваниям относятся гипертрофический ринит, аденоиды, хоанальный полип, гипертрофический фарингит, полипоз носа, опухолевые процессы в глотке. Реже отит развивается после травмы уха.
|
|
|
Наряду с указанными причинами заболевания ведущую роль в этиологии заболевания играет фактор снижения местной и общей реактивности организма, которая особенно часто возникает в связи с общими инфекциями вирусного и микробного характера. Часто начальным фактором заболевания является простуда, охлаждение всего организма или его отдельных частей.
Проникновение инфекции в среднее ухо чаще происходит тубогенным путем, т. е. через слуховую трубу. В обычных нормальных условиях в полостях среднего уха микробной флоры нет. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо - гематогенный, он может иметь место при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др.).
В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода. Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе, образованием инфильтрации и экссудата, развитием местных симптомов, таких, как боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха и общих симптомов в виде повышения температуры тела до 38 - 39°С, плохого аппетита и сна, слабости, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого увеличения СОЭ.
|
|
|
Второй период - прободение барабанной перепонки и гноетечение (рис. 75). В этот период наблюдается стихание всех реактивных явлений. Гноетечение из уха обычно продолжается 47 дней. Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (оторея) возникают в связи с увеличением количества экссудата в барабанной полости, повышением его давления, что приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и ее прободению. Перфорация чаще всего локализуется в передненижнем квадранте. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение острого отита - боли в ухе уменьшаются и совсем исчезают, температура довольно быстро нормализуется, уменьшаются боли при надавливании на сосцевидный отросток, улучшается и общее состояние больного.
|
|
|
Рис. 75. Разлитая гиперемия барабанной перепонки (а); выпячивание барабанной перепонки (б)
В третьем периоде наступает затихание воспалительного процесса, прекращается гноетечение, закрывается перфорация, восстанавливается анатомическое и функциональное состояние среднего уха.
Типичное течение острого среднего отита в большинстве случаев может изменяться в сторону как легкого, абортивного течения, так и более тяжелого течения воспалительного процесса. Эти отклонения могут встречаться в любом из трех периодов течения острого отита.
В первом периоде течение острого отита иногда может быть исключительно тяжелым с очень высокой температурой, с сильными головными болями, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния больного. Чаще такая бурная реакция наступает при отсутствии перфорации при большом количестве экссудата в среднем ухе. В отдельных случаях еще до прободения инфекция может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.
Во втором периоде отклонения от обычного течения могут заключаться в том, что, несмотря на возникновение перфорации барабанной перепонки, температура не снижается и общее состояние больного не улучшается. Такое течение процесса связано обычно с переходом воспаления на сосцевидный отросток.
|
|
|
Нередко при обычном течении заболевания во втором периоде, когда уже наступило смягчение местных и общих симптомов и нормализовалась температура, вновь отмечается ее повышение, ухудшается общее состояние и появляется боль в ухе. Такая клиническая картина свидетельствует о нарушении оттока и задержке гноя в полостях среднего уха. Причиной этого могут быть: небольшая перфорация, образование в слизистой оболочке грануляций и сосочкообразных утолщений, которые создают условия застоя экссудата в барабанной полости. Появление болезненности при пальпации верхушки сосцевидного отростка как во втором, так особенно и в третьем периоде заболевания свидетельствует об атипичности течения и возможности появления осложнения - мастоидита. Иногда профузное гноетечение, особенно с пульсацией гноя, указывает на наличие экстрадурального абсцесса. Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хроническим, если он продолжается более 6 нед; в ряде случаев острый гнойный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например, туберкулезный средний отит.
Реакция крови при нетяжелом течении отита в первые дни выражается в умеренном лейкоцитозе без выраженного сдвига нейтрофильного ряда влево и нерезком увеличении СОЭ. При тяжело протекающем остром отите наблюдается значительный гиперлейкоцитоз (иногда до 20- 109/л и более) с заметным сдвигом формулы белой крови влево. После наступления прободения барабанной перепонки и гноетечения картина крови постепенно улучшается.
Наиболее часто при типичном благоприятном течении острого отита наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Небольшая перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов. При образовании плотного рубца в последнем часто откладываются известковые соли - петрификаты, имеющие вид белых пятен. При отклонениях от типичного течения отита возможны и другие исходы, такие, как спайки и сращения между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости, между слуховыми косточками, что вызывает их тугоподвижность и понижение слуха (адгезивный средний отит); стойкая сухая перфорация (сухой перфоративный средний отит); переход в хроническую гнойную форму, при которой имеется стойкая перфорация и периодические гноетечения из уха; осложнения в виде мастоидита, петрозита, лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепные осложнения и др.
Лечение заключается в обеспечении домашнего режима, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании и постельного режима. В тех случаях, когда имеется подозрение на возможно начинающиеся осложнения - мастоидит и особенно внутричерепные осложнения, больной должен быть немедленно госпитализирован. Назначают легкоусвояемую и богатую витаминами пищу, обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта.
С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие средства в виде капель в нос.
Rp.: Sol.Adrenalini (1:1000) gtt. X;
Rp.: Sol. Ephedrinihydrochl. 3% 10,0;
Rp.: Sol. Protargoli 2% 10,0
Капли вливают 3 раза в день в каждую половину носа по 5 капель в положении больного лежа на спине.
Больного следует предупредить, чтобы он не сморкался сильно и одновременно через обе половины носа. Ему следует также запретить втягивать слизь из носа в полость рта, так как это ведет к повышению давления в барабанной полости и проникновению в нее инфицированного секрета из носа и носоглотки.
Из общих лечебных средств назначают сульфаниламиды и антибиотики. Назначаемые внутрь сульфаниламиды (сульфадимезин, стрептоцид и др.) и антибиотики (тетрациклин, пенициллин, окситетрациклин, олететрин, эритромицин и др.) останавливают процесс и способствуют быстрой его ликвидации. Предпосылкой успешного лечения является достаточно высокая концентрация в крови антибиотиков и сульфаниламидов. С этой целью взрослым сульфаниламиды назначают по 1 г 4 - 6 раз в сутки, антибиотик (тетрациклинового ряда) по 1 таблетке (100000 ЕД) 6 раз в сутки.
Указанное лечение должно продолжаться в течение 4 - 6 дней, даже при наступлении резкого улучшения общего состояния и исчезновения местных симптомов. Преждевременная отмена препарата лишь маскирует истинное течение воспалительного процесса в ухе, способствует рецидиву заболевания и образованию спаек и сращений в барабанной полости и, следовательно, стойкой тугоухости.
При тяжелом течении острого отита с выраженными общими и местными симптомами назначают внутримышечное введение пенициллина (4 раза в сутки по 500 000 ЕД не менее 56 дней). В тех случаях, когда микробная флора не чувстительна к пенициллину, его заменяют другими антибиотиками. Необходимо иметь в виду, что противопоказано местное и общее назначение таких антибиотиков, как стрептомицин, канамицин, мономицин из-за их токсического действия на кохлеарный и вестибулярный анализаторы. Лечение антибиотиками должно сочетаться с назначением нистатина и витаминов.
При сильной головной боли, высокой температуре назначают внутрь болеутоляющее (амидопирин, анальгин) и жаропонижающие (ацетилсалициловая кислота) средства. Место применяют согревающие компрессы. В целях улучшения действия компресс ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка. Компресс готовят следующим образом: марлю или широкий бинт (4 - 5 слоев) смачивают спиртом пополам с водой или жидкостью Бурова, отжимают и накладывают на область уха. Поверх этого слоя накладывают клеенку или слой целлофана, можно вощеную бумагу. Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины. Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4 - 5 ч. Рекомендуется согревание уха лампой соллюкс.
В ряде случаев согревающий компресс плохо переносится больными и не оказывает желаемого терапевтического воздействия. Тогда прибегают к холоду в виде прикладывания пузыря со льдом на 10 - 15 мин. Для защиты от чрезмерного воздействия холода ухо покрывают ватой или полотенцем, которые служат прокладкой. Детям пузырь со льдом кладут на 3 - 5 мин.
Продувание барабанной полости через слуховую трубу с помощью ушного катетера производится для дренирования среднего уха, чтобы устранить всегда возникающее при остром воспалении среднего уха состояние разряжения в барабанной полости, а также для введения лекарственных препаратов. Кроме того, эта процедура способствует нормализации функции слуховой трубы и оказывает благотворное действие на течение воспаления. Опасения заноса при этом инфекции из полости глотки в среднее ухо не обоснованы, так как при остром отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо, а слуховая труба в значительной мере потеряла свою защитную функцию. Катетеризацию уха целесообразно производить в период катаральной стадии отита, что нередко приводит к абортивному течению заболевания; во II и III стадиях острого отита продувание с помощью катетера также оказывает хороший терапевтический эффект. Его делают 1 раз в день, всего 3 - 4 раза. Чаще всего через катетер в барабанную полость вводят суспензию гидрокортизона, смешанную с пенициллином (сигмамицином, тетраолеаном и др.), растворенном в изотоническом растворе натрия хлорида (50 мг гидрокортизона, 300 000 ЕД пенициллина, 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; 10 - 15 капель через катетер вдувать в барабанную полость). Ни в коем случае не следует вводить в ухо ототоксические антибиотики (стрептомицин, мономицин и др.). Предварительно необходимо выяснить переносимость больным того или иного антибиотика.
При наличии перфорации барабанной перепонки введение лекарственных препаратов в среднее ухо может быть произведено с помощью транстимпанального нагнетания (через наружный слуховой проход). Указанный выше состав гидрокортизона с антибиотиками вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким 5 - 6-кратным вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. Для герметичности необходимо смочить кожу входа в слуховой проход тем же лекарственным составом. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость рта и носа в пенистом виде. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ являются эффективными методами лечения.
В тех редких случаях, когда после нескольких дней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остается высокой и появляется выпячивание барабанной перепонки, необходимо сделать парацентез - разрез барабанной перепонки. Парацентез срочно показан, если появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильные головные боли и др.). Чаще парацентез показан у детей, так как у них барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте) толще и больше сопротивляется прорыву гнойного экссудата, чем у взрослых, а местные и общие симптомы (боль, повышение температуры, интоксикация) бывают выражены более резко.
Парацентез. Разрез барабанной перепонки производят специальной иглой (рис. 76, 77) в условиях соблюдения правил асептики, под контролем зрения. Операция крайне болезненна, поэтому она производится под местным обезболиванием, иногда у очень беспокойных детей применяют легкий эфирный рауш-наркоз.
Рис. 76. Парацентезные иглы
Рис. 77. Парацентез барабанной перепонки. а - схема линии разреза; б - схема операции (стрелка указывает направление движения режущей части иглы)
Парацентез производят в положении больного сидя или полулежа. Голову больного необходимо крепко фиксировать, у детей должна быть крепко не только фиксирована голова, но и обеспечена максимальная иммобилизация всего тела.
После парацентеза основное внимание уделяют обеспечению свободного оттока гноя. Это достигается вкладыванием в слуховой проход стерильных марлевых турунд, способствующих отсасыванию гноя. Турунды необходимо часто менять. Систематически производят тщательную очистку и промывание гноя в слуховом проходе ваткой (на тонкий металлический зонд, имеющий на одном конце нарезки, накручивают гигроскопическую стерильную вату). Очистку уха производят под контролем зрения с помощью лобного рефлектора.
Если очистку (туалет) уха и вливание в него лекарственных капель производит сам больной, то он должен быть проинструктирован относительно методики следующим образом. Маленький стерильный кусочек ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный от серы конец спички. При этом на самом конце зонда или спички вата должна быть пушистой. У взрослых оттягивают раковину кзади и кверху (у детей кзади и книзу), зонд или спичку с ватой медленно и осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки и через 5 - 7 с извлекают обратно. Меняя вату, манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата не промокнет. Затем в слуховой проход вливают тот или иной подогретый до 37°С лекарственный раствор, наклоняя при этом голову в противоположную сторону. Лекарство держат в ухе 10 - 15 мин, затем, наклонив голову в обратную сторону, выливают его; наружный слуховой проход высушивают и прикрывают комочком стерильной ваты или в него вкладывают стерильную марлевую турунду. Все эти несложные процедуры повторяют 2 или 3 раза в день (в зависимости от количества гноя).
Слуховой проход необходимо смазывать 1 раз в 2 - 3 дня цинковой (преднизолоновой) мазью или другими лекарственными средствами с целью предотвращения раздражения и мацерации кожи. Следует помнить, что скопление и задержка гноя в наружном слуховом проходе раздражает кожу слухового прохода и вызывает ее воспаление, что еще больше затрудняет отток гноя и способствует задержке его в среднем ухе.
Профилактика складывается из комплекса мероприятий: борьба с инфекционными заболеваниями, своевременного лечения острых и хронических заболеваний носа, его придаточных пазух и носоглотки. При наличии у больного искривления носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин, полипов производят хирургическое вмешательство. Последнее делают с целью восстановления функций дыхательных путей и слуховой трубы. Большое значение имеет соответствующее лечение (консервативное или хирургическое) гнойных синуситов. Особенно это относится к детям, у которых довольно часто причиной возникновения острого среднего отита являются аденоиды, закрывающие устья слуховых труб и, следовательно, нарушающие вентиляцию среднего уха.
Из общих профилактических мероприятий следует указать на закаливание организма.
Аллергический средний отит. В самостоятельную форму выделен аллергический отит, который характеризуется специфическими особенностями аллергического воспаления и часто протекает на общем аллергическом фоне.
Развитие острого аллергического отита связано с аллергическим отеком слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и появлением серозного секрета. В отличие от других форм отита температура тела при этом не повышена, барабанная перепонка не гиперемирована; она бледна, утолщена и несколько выбухает, иногда можно видеть уровень жидкости через нее. При парацентезе появляется вязкая, тягучая слизь, содержащая большое количество эозинофилов.
В подтверждение аллергической природы отита в первую очередь играют роль анамнез (сенсибилизация к различным веществам, пищевым продуктам и др.), наличие сопутствующих аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница и др.), положительные внутрикожные пробы с бактериальными и небактериальными аллергенами, эозинофилия в крови и в отделяемом из уха. Содержимое из барабанной полости получают с помощью пункции через нижние квадранты барабанной перепонки и отсасыванием шприцем, предварительно необходимо произвести анестезию так же, как перед парацентезом.
Лечение. Наряду с обычными методами лечения проводится десенсибилизирующая терапия. Если удается выявить специфический аллерген, то проводится специфическое десенсибилизирующее лечение. В противном случае проводят неспецифическую десенсибилизацию организма.
Острый средний отит у детей. Острый отит у новорожденных, в грудном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей. Своеобразие симптоматики определяется отсутствием общего и местного иммунитета, особенностями морфологии слизистой оболочки среднего уха и строения височной кости (в барабанной полости находятся остатки миксоидной ткани, являющейся питательной средой для развития инфекции). У новорожденных воспалительный процесс в среднем ухе нередко возникает из-за попадания через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов. У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо попадают не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы в момент срыгивания.
У грудного ребенка диагноз острого среднего отита установить сложнее. Однако поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения здорового: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери. Основными симптомами заболевания являются болезненность при надавливании на козелок ввиду отсутствия костного слухового прохода, высокая температура (39,5 - 40°С). Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, появляется рвота, отмечается резкое похудание. Следует иметь в виду возможность появления менингеальных симптомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состояние в отличие от менингита называется менингизмом и развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а за счет интоксикации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же, как появится перфорация барабанной перепонки и наступит опорожнение полостей среднего уха от гноя.
Стадии развития острого отита у ребенка те же, что и у взрослого. Особенностью является то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки благодаря ее большей резистентности, высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкому оттоку через широкую слуховую трубу.
Лечение такое же, как у взрослого. Вместе с тем ребенку в более ранний срок показан парацентез. При этом сразу же в барабанную полость через разрез можно ввести путем транстимпанального нагнетания раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона. Иногда эти лекарства вводят путем пункции иглой, надетой на шприц, до появления признаков, указывающих на необходимость парацентеза.
Профилактика состоит из комплекса общих и индивидуальных мероприятий.
К общим мероприятиям относятся организация общего режима и питания, борьба с острыми респираторными заболеваниями и гриппозной инфекцией. Они являются основой профилактики отитов у детей грудного возраста и преследуют цель повышения сопротивляемости организма ребенка.
К мероприятиям, повышающим сопротивляемость организма ребенка, относятся: закаливание, содержание в светлом, сухом, хорошо проветриваемом помещении, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами диета, соответствующая возрасту. В детских учреждениях нужно широко применять облучение УФ-лучами, особенно детей, страдающих рахитом, а также при гриппозной инфекции. Борьба с рахитом, гипотрофией, диатезами является одним из важных мероприятий предупреждения отитов.
Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они во многом обусловливают возникновение воспалительных изменений в среднем ухе, особенно у детей.
Одним из важнейших мероприятий по предупреждению отита у ребенка является соблюдение гигиенических правил кормления и ухода за грудными детьми.
Острый средний отит при инфекционных болезнях (грипп, скарлатина, корь) наиболее тяжело протекает при септикотоксических формах скарлатины, особенно когда имеются некротические поражения в зеве, а также, хотя и менее выраженные, изменения при заболеваниях корью и гриппом.
Течение такого отита более тяжелое из-за ослабления иммунобиологического состояния организма под влиянием патогенного возбудителя инфекционного заболевания, проникновение которого осуществляется чаще через слуховую трубку, реже - гематогенно.
При инфекционных заболеваниях различают две формы острого отита: 1) поздние (вторичные) отиты, возникающие в позднем периоде инфекционной болезни; 2) ранние отиты, развивающиеся в начальном периоде инфекционного процесса и имеющие характерные особенности основного заболевания.
Гриппозный отит возникает чаще во время эпидемии вирусного гриппа в результате непосредственного действия вируса при проникновении его в ухо гематогенным путем или из верхних дыхательных путей через слуховую трубу. Специфические гриппозные отиты характеризуются геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияний) под эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями, или буллами. Они хорошо видны при отоскопии и в слизистой оболочке среднего уха.
При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в над барабанном пространстве. Протекает он часто очень тяжело. Тяжесть объясняется тем, что процесс в ухе развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь иногда реакцией со стороны внутреннего уха.
Отит при скарлатине и кори обычно мало чем отличается от отитов при других инфекциях. Наибольшего внимания заслуживает так называемая некротическая форма, или некротический отит.
Некротический отит при скарлатине и кори возникает обычно в начальной стадии заболевания, чаще при некротических поражениях в глотке и носу, при кори его начало относится к периодам высыпания или до высыпания. Возбудителем такой формы отитов является гемолитический стрептококк. При септикотоксических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой синдром нередко отсутствует, что можно объяснить некротическими поражениями барабанной перепонки, единственным проявлением заболевания бывает обильное гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.
Перфорация барабанной перепонки бывает обширной вплоть до полного разрушения, возникает нередко в течение первых суток и остается на длительное время. Кариозный процесс имеет склонность к обострениям.
Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, причем в ряде случаев присоединяется симптоматика поражения лабиринта.
Лечение заключается в проведении комплекса мероприятий, направленных как против основного заболевания, так и против местных проявлений его. Своевременное и правильное (достаточное по дозировке и продолжительности) применение антибиотиков при таких заболеваниях, как скарлатина и корь, в настоящее время свело число гнойных отитов при этих инфекциях к минимуму; тяжелые формы отитов в настоящее время встречаются в виде исключения.
Мастоидит
Острый мастоидит является одним из осложнений острого среднего отита. Он представляет собой воспаление костной ткани сосцевидного отростка, что бывает лишь при неблагоприятном течении острого гнойного среднего отита. Воспалительный процесс из барабанной полости при высокой вирулентности микробов легко распространяется на клеточную систему сосцевидного отростка через ход в пещеру, при этом вследствие местного воспаления происходит нарушение сообщений между костной системой сосцевидного отростка и барабанной полостью (рис. 78).
Рис. 78. Мастоидит, поднадкостничный абсцесс
Следует различать первичный мастоидит, который развивается без предшествующего острого отита и наблюдается очень редко (при травме сосцевидного отростка, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе, как метастаз при общем сепсисе), и вторичный мастоидит, возникающий на почве острого гнойного среднего отита. Нерациональное использование (малыми дозами) и несвоевременная отмена антибиотиков при лечении острых средних отитов наряду с неоправданным воздержанием от парацентеза может привести к мастоидиту.
Изменения в сосцевидном отростке при типичном мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (I) и пролиферативно-альтернативную (II) стадии мастоидита.
Симптомы. Клинические признаки мастоидита характеризуются общими и местными симптомами. Общие симптомы (ухудшение общего состояния, повышение температуры, изменение состава крови и др.) существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита.
Субъективные симптомы носят троякий характер: боль, шум и тугоухость. При обследовании больного мастоидитом в типичном случае определяется гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина оттопырена либо кпереди, либо книзу.
Пальпаторно область сосцевидного отростка резко болезненна, особенно в области верхушки, нередко по заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. Начало мастоидита часто сопровождается повышением температуры тела, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается небольшой лейкоцитоз, наблюдается постепенное увеличение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.
Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Гноетечение часто пульсирующего характера, профузное. Нередко гной сливкообразный, он может заполнять слуховой проход сразу после его очистки (туалета уха). Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Правильно оценить такое усиление гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.
Диагноз не представляет трудности. Он складывается из ряда объективных признаков. Наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствует о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка бывают обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка, нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода, повышение температуры и плохое общее состояние больного.
Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височных костей. На рентгенограмме определяется разлитой интенсивности снижение пневматизации, завуалированиеантрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления (за счет деструкции кости и скопления гноя).
Лечение. В зависимости от стадии развития острого воспаления среднего уха и мастоидита терапевтические мероприятия включают ряд консервативных средств и хирургических методов. К первым относят назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (местно и внутримышечно) с учетом переносимости их больным и чувствительности флоры из уха, десенсибилизирующих средств, тепловых процедур (УВЧ- и СВЧ-терапии, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом случае особое внимание следует обращать на состояние носа, придаточных пазух и носоглотки (особенно у ребенка).
Если излечение при консервативной терапии не наступает и нарастает объективная симптоматика, а также при возникновении осложнений в пограничных со средним ухом областях, следует решать вопрос о хирургическом вмешательстве.
Прогноз при своевременном обращении больного и эффективном лечении благоприятный.
Профилактика предусматривает раннее и рациональное лечение острого среднего отита.
Мастоидит у детей (антрит). У новорожденных и у детей грудного возраста сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный процесс барабанной полости проникает только в антрум. Образование субпериостального абсцесса также происходит довольно легко, особенно, если не произошло зарастания fissuresquamo-mastoida или fissuretympano-mastoidea.
Местная симптоматика довольно бедная. Отоскопическая картина характеризуется стушеванностью опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовый или слегка желтушный. На рентгенограммах височных костей (через орбиты) в ряде случаев определяется понижение прозрачности антрума.
Антрит всегда сопровождается бурной общей реакцией организма ребенка со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем. Поведение ребенка различно - от вялости до возбуждения, он плачет, не спит, нередко определяются симптомы менингита. Аппетит резко снижен, частый жидкий стул, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная; тоны сердца приглушены, пульс частый, одышка. Температурная реакция не всегда соответствует состоянию тяжести больного, она может быть нормальной, субфебрильной или достигать 38 - 39°С. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ увеличена.
Осмотр ребенка и заключение о заболевании производятся совместно с педиатром.
Лечение предусматривает назначение внутримышечных инъекций антибиотиков, введение внутрь сульфаниламидов. Общеукрепляющая терапия предусматривает богатую витаминами пищу, переливание крови и др. Из физиотерапевтических методов назначают общее УФ-облучение.
Хирургические методы лечения - антропункция, антротомия, мастоидотомия. При правильно проведенном лечении выздоровление наступает на 20 - 24-й день после операции.
Профилактика предусматривает своевременную санацию верхних дыхательных путей, особенно носоглотки, когда аденоиды нарушают правильное функционирование слуховой трубы.
Травматические заболевания
Травматические заболевания среднего уха этиологически связаны с ударом, ушибом, огнестрельным ранением уха, взрывом. При этом возможны переломы и трещины черепа с повреждением костных стенок слухового прохода, сосцевидного отростка, пирамиды височной кости и др.
Травматические повреждения создают особые условия для распространения инфекции и развития воспалительного процесса.
При травме, помимо непосредственного инфицирования уха, большую роль играет вторичная инфекция, которая может попасть в барабанную полость впоследствии через разрыв в барабанной перепонке. Излившаяся в барабанную полость кровь является благоприятной биологической средой для развития микробов. В тех случаях, когда при травматическом повреждении среднего уха барабанная перепонка остается целой, развитие воспалительного процесса зависит от проникновения инфекции через слуховую трубу.
Контузионный средний отит и мастоидит. Контузионный средний отит возникает в результате внезапного и резкого повышения давления воздуха в наружном слуховом проходе (взрывная волна и др.). Следствием такого сгущения воздуха является травма барабанной перепонки - перфорация. В самое ближайшее время после прободения перепонки развивается отит.
Боль при контузионном отите не беспокоит больного, накапливающий в барабанной полости экссудат имеет свободный отток наружу в слуховой проход через имеющуюся перфорацию барабанной перепонки.
При контузионном отите понижение слуха может иметь различную степень. Возникновение же глухоты происходит главным образом в результате контузии слуховых структур внутреннего уха. Заболевание часто переходит в хроническую форму.
Показания к операции основываются на учете всех симптомов поражения и клиническом течении.
Послеоперационный период обычно длительный и характеризуется обильным слизистым отделяемым из операционной полости.
Отит и мастоидит при ранениях височной кости. В этиологии отита и мастоидита при ранениях височной кости существенную роль играет инфекция, проникающая вместе с ранящим снарядом, а также вторичная инфекция. В патогенезе воспалительного процесса важное значение имеют благоприятные условия для развития микробов в полостях среднего уха в результате ранения (кровоизлияния, разрушения, снижение местной реактивности).
Огнестрельный мастоидит протекает всегда длительное время. Отделяемое из уха весьма скудное. Общие симптомы наблюдаются в первые дни после ранения, когда определяется и сопутствующий ранению коммоционный синдром. Слух резко снижен, часто угнетена или полностью выпадает функция вестибулярного аппарата.
Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование (протяженность поражения, трещины, наличие осколков и т. д.).
Лечение только хирургическое. Оно преследует единую цель - санацию пораженной височной кости.
Хронические гнойные заболевания
Хронический гнойный средний отит - распространенное заболевание. Ввиду его частоты и опасности для слуха, а нередко и для жизни оно заслуживает большого внимания в практической работе каждого врача и среднего медицинского персонала. Общеизвестны огромные достижения советской медицины в борьбе с массовыми заболеваниями, в том числе и с хроническим гнойным и средним отитом, частота которого среди населения сократилась: с 32% в дореволюционный период до 0,8 - 1% в настоящее время.
Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерно наличие стойкого прободения барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, различной степени понижения слуха (рис. 79).
Рис. 79. Обострение хронического гнойного среднего отита
Этиология и патогенез. Заболевание обычно является продолжением острого гнойного отита, который не излечивается в течение нескольких месяцев вследствие тех или иных причин. Одной из частых причин перехода острого среднего отита в хронический является тяжело протекающий острый патологический процесс в среднем ухе, что зависит от вирулентности и характера инфекции, пониженной сопротивляемости организма, наблюдаемой при хронических специфических и неспецифических инфекциях, заболеваниях крови, рахите, сахарном диабете и др. Существенную роль в развитии заболевания играет патологическое состояние верхних дыхательных путей. Имеет значение также недостаточно эффективная терапия острого среднего отита.
По клиническому течению и тяжести хронический гнойный средний отит делят на две формы: 1) мезотимпанит и 2) эпитимпанит.
Мезотимланит среди хронических гнойных воспалений среднего уха встречается в 55% случаев. При этой форме хронического воспаления среднего уха в процесс вовлекается в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной перепонки, а также области слуховой трубы. Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, поддерживаемое патологическим состоянием носовой полости и носоглотки, нарушает ее функции, что в свою очередь ведет к постоянному инфицированию слизистой оболочки барабанной полости. Выраженность тех или иных изменений зависит в основном от активности хронического воспалительного процесса, частоты обострений, особенностей организма больного и др.
При мезотимпанитеотоскопически определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие перфорации в натянутой части; прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Характерно наличие постоянного центрального прободения, когда оно не достигает костного кольца (annulustympanicus). Форма перфорации может быть круглой, овальной, почкообразной, по величине - от точечного размера до отверстия, занимающего почти всю площадь натянутой части барабанной перепонки с сохраняющимся лишь узеньким ободком по окружности.
Субъективные симптомы мало выражены. Больные жалуются на периодическое или постоянное гноетечение из уха и понижение слуха, в редких случаях на ощущение шума в ухе, головокружение. Боль в ухе возникает лишь при обострении процесса, иногда она появляется при вторичных заболеваниях уха - наружном диффузном или наружном ограниченном отите.
Выделения из уха носят гнойно-слизистый характер, при наличии грануляции и полипов иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. Отделяемое, как правило, без запаха, оно может быть по объему незначительным или обильным (при обострении). Слух при мезотимпаните понижен по типу поражения звукопроводящего аппарата.
Течение мезотимпанита обычно спокойное, выделения из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение нередко прекращается самостоятельно, возобновляясь вновь при обострении, причинами которого могут быть простуда, попадание воды в ухо, респираторные заболевания, заболевания носа, носоглотки, придаточных пазух носа и др.
Несмотря на благоприятное течение, при мезотимпаните иногда возможно развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Возникновению их способствуют кариес промонториальной стенки, полипы и грануляции.
Диагноз основывается на данных анамнеза, клиники и отоскопической картины (стойкая центральная перфорация). Мезотимпанит необходимо дифференцировать с эпитимпанитом. Отличительными признаками мезотимпанита служат: стойкая центральная перфорация (parstensa), слизистое, слизисто-гнойное или, что наблюдается реже, чисто гнойное отделяемое без запаха. Появление запаха указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму.
Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться трудно, поэтому прогноз в отношении слуха должен ставиться с большой осторожностью. В большинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается.
Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. Местное лечение заключается в применении систематических ежедневных промываний уха теплыми растворами: 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором борной кислоты, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков, желательно с предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры из уха. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистого характера выделения и др.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона.
Эффективным методом введения лекарства при наличии перфорации является его эндауральное нагнетание. В наружный слуховой проход вливают 1,5 - 2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход, и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10 - 15 с. Ощущение лекарства больным во рту указывает на проникновение его из среднего уха через слуховую трубу. Нагнетание можно производить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера. Лекарство можно вводить с помощью катетера и через слуховую трубу.
Местно можно проводить лечение и посредством вливания капель в ухо: 3% раствор борного спирта, спиртовой раствор фурацилина (1:1500), растворы антибиотиков, 1% раствор сульфата цинка, 1% раствор формалина, 2 - 3% раствор протаргола, 0,5% раствор колларгола и др. Внутримышечные инъекции антибиотиков следует применять только в периоды обострения.
Иногда приходится прибегать к небольшим хирургическим операциям: туширование мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором нитрата серебра; криоаппликации; удаление больших грануляций ушным конхотомом, кюреткой и удаление полипов ушной петлей.
В комплекс лечебных мероприятий следует включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ-терапию на область уха при отсутствии полипов и грануляций и достаточно хорошем оттоке гноя. Наряду с местным лечением важное значение имеют общеукрепляющие мероприятия, в частности рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и др.
Эпитимпанит. При эпитимпаните воспалительный процесс локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве - аттике, в латеральной стенке эпитимпанума, как правило, имеется перфорация. Эпитимпанит характеризуется поражением как слизистой оболочки, так и костной ткани стенок барабанной полости и сосцевидного отростка; нередко при этом разрушается та или иная стенка среднего уха кариозным процессом или холестеатомой, что может обусловливать тяжелое внутричерепное или общее осложнение.
Отоскопически главным объективным признаком является наличие стойкой краевой перфорации в верхних отделах барабанной перепонки в ее расслабленной части. Прободение называют краевым в тех случаях, когда кость составляет часть края перфорации.
Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном процессе гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.
Через перфорацию загнутый кончик зонда вводят в аттик и ощупывают им костную стенку, определяя при этом характер ее поверхности. Шероховатость указывает на наличие кариеса, кончиком зонда можно извлечь из аттика содержимое в виде холестеатомы или гноя, ощупывание зондом уточняет наличие и локализацию грануляций и может выявить фистулу лабиринта.
Эпитимпанитхолеостеатомный. Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха. Иногда холестеатомные массы отчетливо можно видеть при отоскопии через прободное отверстие в барабанной перепонке. Они представляют собой опухолевидное образование беловатого цвета с перламутровым блеском, состоящее из нескольких слоев концентрически расположенных пластов ороговевшего эпидермиса, нередко пропитанных продуктами распада, гноем, бактериями. Обычная холестеатома уха (вторичная холестеатома) возникает вследствие врастания эпидермиса из слухового прохода через перфорацию в среднее ухо. Этот эпидермис тесно прилегает к кости и представляет собой оболочку (matrix) холестеатомы. Ее не следует смешивать с очень редко встречающейся истинной холестеатомой, которая развивается из эмбриональных зачатков. Холестеатома, постоянно и постепенно увеличиваясь за счет слущивания эпидермиса, заполняет аттик и антрум, в дальнейшем разрушает окружающую кость. В результате она может достигнуть мозговых оболочек, разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, почти весь сосцевидный отросток с обнажением оболочек мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс становится возможным переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниальной патологии.
Слуховая функция нередко снижена в малой степени, при присоединении невротического компонента в более поздней стадии патологического процесса слух значительно снижается.
Ценным диагностическим методом является рентгенологическое исследование височной кости по Шюллеру, Майеру и Шоссэ. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживается резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной тенью - стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты.
Лечение хронических гнойных эпитимпанитов более трудное, чем лечение хронических гнойных мезотимпанитов. В тех случаях, когда диагностируется так называемый передний эпитимпанит, перспективными являются консервативные методы лечения.
При срединном и заднем расположении краевой перфорации в верхних отделах барабанной перепонки консервативное лечение, как правило, малоэффективно. В этих случаях необходимо хирургическое вмешательство. При ограниченной локализации хронического воспаления в аттике производят аттикотомию, при распространении процесса и в антрум - аттикоантротомию. Та и другая операции являются щадящими, или слухосохраняющими. Более широкое поражение кариозным процессом полостей среднего уха, которое регистрируется отоскопически, рентгенографически и др., требует радикального хирургического вмешательства. При этом наряду с элиминацией очага воспаления производится хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т. е. выполняется радикальная операция уха (рис. 80).
Рис. 80. Полное вскрытие полостей среднего уха (радикальная операция). 1 - сигмовидный синус; 2 - антрум; 3 - канал лицевого нерва; 4 - латеральный полукружный канал
Безусловным показанием к радикальной операции на височной кости является холестеатома в аттикоантральной области. Следует отметить, что абсолютным (жизненным) показанием к радикальной, или общеполостной, операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите является наличие признаков внутричерепного осложнения - синустромбоз, менингит, абсцесс мозга и мозжечка; в этих случаях операция должна быть произведена срочно. Хирургическое вмешательство производится при появлении признаков мастоидита, парезе лицевого нерва, лабиринтите.
В остальных случаях вопрос объема хирургического вмешательства решается обязательно с учетом слуховой и вестибулярной функции уха.
Хронический гнойный средний отит у детей имеет ряд отличительных особенностей от такового у взрослых. Эти особенности связаны как с анатомическим строением височной кости у детей, так и с реакцией детского организма на различные раздражители. Особого внимания заслуживают дети в возрасте до 3 лет, когда переход острого воспаления в хроническое бывает обусловлен нарушением общего питания (гипотрофия) и появлением экссудативно-катарального диатеза на почве гиперчувствительности к различным раздражителям. В этом возрасте еще не развит иммунитет.
Хронический гнойный средний отит у детей чаще всего проявляется в двух формах: мезотимпанита и некротической. Последняя форма обычно является следствием экссудативно-катарального диатеза. В тех случаях, когда в среднем ухе образуется холестеатома, она, как правило, растет довольно быстро, разрушая сосцевидный отросток и проникая в мягкие ткани отростка через кортикальный слой.
Лечение. Наряду с противовоспалительным лечением воспаления среднего уха большую роль играет правильное питание, введение в организм ребенка достаточного количества витаминов A, B, C, D и PP. Хирургические вмешательства на височной кости ребенка должны быть крайне экономными, слухосохраняющими.
Дата добавления: 2022-07-16; просмотров: 9; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!