Манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму
Диагноз: Закрытый перелом костей таза без повреждения внутренних органов.
Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положительный симптом Вернейля и крептация отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели).
2. Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внутренних органов, провести рентгенографию костей таза для уточнения вида перелома.
3. Алгоритм неотложной помощи:
а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения “лягушки”;
б) введение револгина -5 мл., в/м.;
в) применение холода на низ живота;
г) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл);
д) инфузия любого солевого раствора для профилактики травматического шока;
е) эвакуация на носилках в положении “лягушки” в травматологическое отделение.
4. Диагностическая программа в стационаре:
а) Rо-графия костей таза;
б) обзорная Ro-графия брюшной полости;
в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий анализ мочи;
г) консультация врача – хирурга.
Лечебная программа:
а) адекватное обезболивание;
б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову;
в) симптоматическая терапия;
г) консервативное лечение на функциональной кровати в гамаке или в положении лягушки в случае подтверждения первоначального диагноза, оперативное лечение, если перелом осложнённый;
д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней.
Диагноз: Закрытый компрессионный перелом тел Х-Х/ грудных позвонков с повреждением спинного мозга и тазовыми расстройствами.
В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о стенку зернохранилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти.
Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болезненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне X-XI грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков X-XI грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;
б) данных объективного исследования: кровоподтек в нижне грудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков X-XI,-грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в над лобковой области(переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движений, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника.
2. Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.
Симптом Щет кина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).
Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие центрального или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к задаче №35).
В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока - 2 мл 50% раствора анальгина, тромала 5% -2-4 мл .
3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило - пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола;
4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером - для эвакуации мочи;
5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.
4. Диагностическая программа в стационаре:
Провести:
1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в 2-х проекциях;
2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;
3. УЗИ органов брюшной полости;
4. люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинною мозга;
5. лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, ликвор.
Лечебная программа в стационаре:
Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае. При выборе консервативного метода лечения необходимо:
1. уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;
2. проводить профилактику трофических нарушений;
3. назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;
4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга;
5. назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.
6. Профилактика пролежней и застойной пневмонии.
5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).
. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени
На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.
При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре - в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени - варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.
Эталон ответа.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширенных вен голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется.
2. Дополнительные методы обследования
Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т. к. не показаны.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
1. осмотр больной;
2. перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:
- обработка краев раны раствором антисептика;
- промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;
- наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия;
3. наложение эластичного бинта на конечность;
4. направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами.
Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа:
1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова - Тренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей её крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедренную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз.
2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению поверхностных вен не производится, т. к. в послеоперационный период в этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе - Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе - Пертеса.
3. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в горизонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхностные вены). Первый - на верхнюю треть бедра, второй - над коленным суставом, третий - ниже коленного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен.
4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей венозной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.
5. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной варикозного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью подготовки к этому методу исследования является условие наполненного мочевого пузыря).
Получить полный текст
Подписаться на рассылку!
6. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления (флеботонометрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.
Лечебная программа.
В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не показана.
Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.
До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т. е. “ из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации”. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения “ сапожка” из пасты Унна или гипса.
Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.
Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по с целью воздействия на симпатическую нервную систему.
Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над - или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболиванием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).
В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия.
Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.
1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой - нога на шине Беллера.
2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).
3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.
4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.
В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Диагноз: хронический простатит в стадии обострения.
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. На прием пришел мужчина 30 лет, по профессии механизатор, которому зачастую приходится ремонтировать трактор, в положении лежа на холодной земле. Заболел два дня назад. Около двух лет назад перенес аналогичное заболевание. Жалобы на боли в области промежности и ануса, отдающие в паховые области и половые органы. Мочеиспускание болезненное и частое, струя мочи слабая.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,6 0. Кожа и видимые слизистые чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны..
Эталон ответа
Подтверждением диагноза являются данные анамнеза (боли в области промежности и ануса, иррадирующие в паховые области и половые органы, болезненное и частое мочеиспускание, слабая струя мочи, ранее перенесенное аналогичное заболевание, фактор простуды, связанный с профессиональной деятельностью).
2. Дополнительные физикальных методах исследования
Для подтверждения диагноза необходимо осмотреть наружные половые органы для исключения воспалительных заболеваний или повреждений, произвести пальпацию органов мошонки, исключив, в первую очередь, острый орхоэпидидимит.
При пальпации обращают внимание на размеры и консистенцию яичек, их придатков, подвижность органов мошонки по отношению к коже.
Необходимо осмотреть и пропальпировать кожу вокруг заднего прохода и промежности для исключения воспалительных заболеваний (парапроктит, гидраденит и др.), в последнюю очередь проводится пальпация предстательной железы.
Предстательную железу пальпируют после опорожнения мочевого пузыря в положении больного с наклоном туловища на 900 (предпочтительнее коленно-локтевое положение). Надевают перчатку, указательный палец смазывают 0,2% мазью фурацилина, вводят в прямую кишку. При этом определяют размеры, консистенцию, состояние границ железы, подвижность стенки прямой кишки над нею, наличие срединной бороздки, уплотнений (инфильтрат, опухоль), размягчения (абсцесс). Выделяемый из уретры после пальпации или массажа секрет на предметном стекле посылают на микроскопическое исследование. Ректальное исследование предстательной железы является весьма ценным методом диагностики заболеваний данного органа.
3. Доврачебная медицинская помощь
Больному с обострением хронического простатита необходим полупостельный режим, диета с исключением острой и соленой пищи. Назначают антибиотик широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, гентамицина сульфат) в сочетании с уроантисептиками (фурагин, нитроксалин, палин, бисептол). Направляют на консультацию к врачу – урологу поликлиники, который принимает решение о лечении больного в стационаре или амбулаторных условиях.
4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ:
а) ректальное пальцевое исследование предстательной железы;
б) анализ секрета предстательной железы;
в) общий анализ крови и мочи;
г) УЗИ предстательной железы;
д) антибиотикотерапия и уроантисептики в инъекциях или внутрь;
е) ректальные свечи с белладонной, анестезином, с метиленовой синью, с антипирином и др.;
ж) парапростатические новокаиновые блокады с антибиотиками (стрептомицин, канамицин);
з) микроклизмы с настоем ромашки и теплые сидячие ванны (38 – 400);
и) специальные препараты для лечения простатита (ЭДАС – 134, гентос, простагут и др.), физиотерапия (ректальная диатермия, магнитотерапия).
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму .
Диагноз. Острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии.
Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3 часа назад у неё резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют. Пульсация бедренной артерии прощупывается отчетливо под пупартовой связкой, на остальных артериях конечности пульс не определяется.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозможность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тромбообразованию.
Стадия заболевания II — стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия - некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера — обеспечить эвакуацию больной в отделение хирургии в максимально короткий срок.
2. Дополнительные методы диагностики
Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительности. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не воспринимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности.
Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конечности, затем в голеностопном и коленном суставах.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т. п.).
2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой.
3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.
4. Обкладывание конечности пузырями со льдом.
5. Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).
4. Диагностическая и лечебная программа
Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, т. к. диагноз очевиден.
Лечебная программа:
1. Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию.
Консервативное лечение включает:
а) антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа).
б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудо-расширяющие средства: папаверина гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным.
Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов.
Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация.
5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму.
Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации?
Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 390 С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см.
Эталон ответа
Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом.
2. Дополнительные объективные методы исследования
Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть:
а) пальпация левой молочной железы,
б) пальпация периферических лимфатических узлов,
в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит,
г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике:
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Осмотр и пальпация молочных желез.
3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов.
6. Маммографическое исследование обеих молочных желез.
7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах.
8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники.
9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с осмотром стекол - препаратов под микроскопом врачом цитологом.
Лечебная программа:
а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно - отечная форма рака правой молочной железы:
1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят.
2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов.
3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.
4. Химиогормональное лечение.
Прогноз неблагоприятный.
б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:
1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область.
2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу.
3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды - бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь.
4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол).
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Диагноз: Инфицированная потертость пяточной области слева. Паховый регионарный лимфаденит. Стволовой лимфангит
В ФАП обратился мальчик 13 лет с жалобами на боль в левой пяточной области.
Фельдшер обнаружил инфицированную потертость, провел туалет кожи, удалил отслойвшийся эпидермис и гной, наложил повязку с мазью Вишневского. Назначил амбулаторный режим. Сульфадимезин внутрь по 0,25 х 4 раза в день. В последующие 3 дня состояние ухудшилось. Ходить не может. Жалуется на боль во всей левой ноге.
Объективно: состояние средней тяжести, температура – 38,20, пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Симптомы интоксикации. В паховой области пальпируются резко болезненные образования, диаметром 2 см, плотно эластичной консистенции, на внутренней поверхности левой нижней конечности определяются продольные красные полосы, кожа над ними болезненна и гиперемирована. В пяточной области поверхностная рана 1х 1,5 см, покрытая фибрином, с гиперемированными краями.
Эталон ответа
Ставится на основании:
а) данных анамнеза – наличие первичного очага инфекции, т. е. инфицированной потертости;
б) жалоб: боли в нижней конечности и невозможность движений;
в) объективного исследования: фибрильная температура, умеренная тахикардия, увеличенные болезненные паховые лимфатические узлы, наличие гиперемированных полос по внутренней поверхности голени и бедра, а также инфицированной раны в пяточной области (т. е. общих и местных симптомов воспаления).
2. Тактической ошибкой фельдшера явилась неадекватная дозировка сульфаниламидного препарата короткого действия и наблюдение ребенка в течение 3-х дней при наличии отрицательной динамики процесса.
Для местного применения вместо мази Вишневского целесообразнее было использовать повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков либо мази на водорастворимой основе, обладающие сильным проникающим и дегидратирующим действием.
3. Развитие лимфангита и лимфаденита является признаком распространения инфекции и опасно возможностью развития сепсиса.
Данный больной нуждается в госпитализации в отделение гнойной детской хирургии машиной скорой помощи или на личном транспорте родителей в сопровождении фельдшера.
Предварительно необходимо ввести антипиретики и осуществить транспортную иммобилизацию пораженной конечности.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Диагностическая и лечебная программа
В стационаре проводят общеклиническое обследование, тщательно пальпируют все группы лимфатических узлов. Берут клинический анализ крови, где определяется ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, общий анализ мочи.
Лечение проводят по общим принципам лечения хирургической инфекции, с первоочередной энергичной санацией первичного очага инфекции.
В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение должно быть консервативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации.
Назначают:
- постельный режим с приподнятым положением левой нижней конечности.
- массивную антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и полусинтетическими пеницилинами, сульфаниламидными препаратами продленного действия (бисептол, септрин).
С целью повышения иммунобиологических сил организма назначается полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов.
Инфузионная терапия включает цельнобелковые и аминокислотные кровезаменители, препараты дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), регуляторы водно-электролитного баланса.
Применяют иммунные средства (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин), витаминотерапию, десинсибилизирующую и симптоматическую терапию.
5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом
1 . Диагноз: острый панкреатит.
Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.
Эталон ответа
Заключение основано на данных анамнеза:
- выраженных болей опоясывающего тупого характера;
- мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.
Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.
Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.
2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:
- симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу;
- симптом Воскресенского - ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).
3. Доврачебная помощь
Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии.
Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят:
1. общеклиническое обследование;
2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно - ободочной кишки и сглаженность левой пояснично - подвздошной мышцы;ъ
3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;
4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска;
5. лабораторные методы диагностики:
- общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),
- общий анализ мочи (обычно без изменений),
- биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),
- анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).
Моча в лабораторию доставляется теплой.
В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.
Лечебная программа в стационаре:
1. постельный режим, холод на эпигастральную область, диета “О”,
2. препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;
3. антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол).
В настоящее время широко используется цитостатик - —5 фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;
4. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);
5. антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;
6. двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.
При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени.
Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом - во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм. рт. ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.
Эталон ответа
Такое предположение позволяют сделать:
- анамнез – больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного,
- данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени.
2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза
Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (то - есть, в брюшную полость поступил газ).
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) введение сердечных препаратов;
2) холод на живот;
3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;
4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно).
Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.
Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления.
Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре в неясных случаях делают обзорную Rо - скопию или Rо-графию живота для обнаружения свободного газа (“серпа” под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно - интрументальных не делают.
Зондирование желудка следует сделать – это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.
Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.
Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.
Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.).
В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.
Пути введения антибиотиков разные.
Проводится коррекция обменных процессов.
Наблюдение за состоянием раны.
Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму
| Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы "лягушки"- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования.
2. Из физикальных методов дообследования.
Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней.
Известен также симптом усиления боли при не большом сдавлении крыльев таза - " симптом «Вернейля».
Усиление боли при разведении крыльев таза- " симптом Ларрея" -также свидетельствует о переломе костей таза.
Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. При неэффективности введение закиси азота с кислородом -2:1, 3:1
2. Иммобилизация на месте происшествия: больная перекладывается на щит в положении " лягушки" Волковича, и в машине скорой помощи
3. Симптоматическая терапия.
4. Надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин, , желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор 0,9%
5. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом.
6. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.
7. Госпитализация в травматологическое отделение, оповестив о прибытии больного в стационар
4. Диагностическая программа в стационаре:
1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2.0пределение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.
З.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.
4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.
5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.
6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.
7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при необходимости производится цистография.
Лечебная программа:
1.Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.
2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь, плазму.
3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется. Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки.
4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.
5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости.
6. Анестезиологическое пособие - многокомпонентный интубационный наркоз.
Послеоперационный период:
Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.
1. Положение в постели- Фаулера с учетом возможности скелетного вытяжения.
2. Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглкжин, желатиноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы) вводят внутривенно капельно.
3. Переливание крови, плазмы, эритромассы.
4. Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ряда, аминогликозиды, метронидазол).
5. Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.
6. Разрешение послеоперационного пареза кишечника.
7. Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).
8. Уход за полостью, рта, гигиена кожи.
Возможные послеоперационные осложнения:
1.Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
2.Парез кишечника.
3. Паралитическая кишечная непроходимость.
4. Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).
5. Нагноение послеоперационной раны.
6. Эвентрация кишечника.
7. Паротит.
8. Пневмония.
9. Пролежни
Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.
Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти.
На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть – всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 0.
Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.
Эталон ответа
Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме.
Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо-физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами).
2. Определение зоны наибольшей болезненности.
Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего используя пуговчатый зонд – при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности.
3. Лечебная тактика.
Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может прооперировать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отделение больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором перекиси водорода, затем дренируют с использованием гипертонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов.
Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя.
Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами – костным, сухожильным, суставным.
4. Профилактические меры
Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах.
Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стерильным перевязочным материалом.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму .
Острый аппендицит
Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симптомы Ситковского и Образцова.
Эталон ответа.Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).
2. Дополнительные методы исследования.В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Раздольского.Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку.Симптом Ровзинга – пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу – усиливается боль справа. Симптом Бартомье – Михельсона при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку боль усиливается.Симптом Раздольского – болезненность при перкусии над очагом воспаления.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
1. Вызвать машину скорой медицинской помощи.2. Приложить холод к животу.Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение – перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления.Сердечные препараты вводятся по показаниям.
4. Диагностическая и лечебная программа.В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию. которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата.Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендикулярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно).
Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаще под местной анестезией. Подготовка к операции – вводят раствор промедола, бреют операционное поле, больная должна помочиться. Операция - аппендэктомия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера изменения брюшины решается вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости и виду дренирования. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспалительного процесса и общего состояния больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т. д.) В послеоперационном периоде важно проводить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое-то из осложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование процесса.
5. Практическая манипуляция - выполняется согласно алгоритму.
Диагноз. Перфоративная язва желудка.
Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное - лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
Эталон ответа
Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.
Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.
В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина - Блюмберга.
2. Дополнительные симптомы
Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.
Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи;
2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии;
3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.
Анальгетики не вводить!
4) приложить холод к животу;
5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)
6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.
Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.
Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.
Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе.
Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.
4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре.
Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).
При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:
1) обзорную Rо-графию с целью обнаружения “ серпа просветления” над печенью;
2) лапароскопию.
Лечение оперативное.
Операция проводится под интубационным наркозом.
Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т. д.
Премедикация (её объем) зависит от состояния пациента.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.
Диагноз: Трещина прямой кишки
В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале - алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.
Эталон ответа .
Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.
Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.
Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.
Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, “ сидя на пальце”.
Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.
Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее заднепроходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ.
Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 л каждая.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа:
1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные “ старые” трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.
2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.
3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.
Лечебная программа:
“Свежие,” недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.
1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-360 С) продолжительностью 15-20мин - утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером.
2. При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк - новокаиновой пастой.
3. Большую роль играет соблюдение постельного режима.
4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула. Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.
Подобное лечение “свежих” анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.
В случае безрезультатности консервативного лечения или “ старых” каллезных трещин показано хирургическое лечение:
1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.
2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.
3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН. Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.
В послеоперационный период показаны:
1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.
2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.
3. Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.
4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.
5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.
6. Дома после выписки больной:
а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан “ крутого кипятка”),
б) диета должна содержать овощные блюда,
в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,
г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае “ сидячей” работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.
Диагноз. Рак правой молочной железы T2 N0Mх
К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел.
При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх - отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере.
2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:
1. Пальпация левой молочной железы,
2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит.
3. Пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит.
3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера:
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация молочных желез.
3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных. надключичных, подмышечных, паховых.
4. Маммография обеих молочных желез.
Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов.
5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата.
7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
Лечебная программа:
Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N0 M0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера.
После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности.
И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?
К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,00. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм. рт. ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина - 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x109. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++.
Эталон ответа
Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом.
Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза.
2. Необходимые физикальные методы исследования.
Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания.
3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу – урологу ЛПУ
Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования:
а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее полости образований, подозрительных на опухоль;
б) осадочная цистография;
в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости;
г) компьютерная томография тазовых органов;
д) тазовая вазо - и лимфография.
При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.).
5. Набор составляется согласно алгоритму
Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области
В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 0 – 38,5 0, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД – 180 / 90 мм. рт. ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела – 38,30. в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х 8 см., пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его – отчетливая флюктуация.
Эталон ответа .
За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния – ознобы и высокая температура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией.
2. Причины и профилактика заболевания
Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) измерение АД и температуры тела;
2) введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов.
3) наложение асептической повязки на область воспаления;
4) обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.
Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура.
На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортирована в хирургическое отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника.
4. Диагностическая и лечебная программы
В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.
Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил).
Премедикация – введение раствора промедола и раствора атропина.
Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применением гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы.
Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогеность микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие.
Общее лечение по показаниям.
Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 390 С.
3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 390 С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно - багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.
2. Из дополнительных методов дообследования
Показана пальпация здоровой молочной железы.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и поднимающую её.
4. Диагностическая программа в стационаре
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.
3. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных очагов, учитывая давность заболевания.
4. Осмотр анестезиолога.
Лечебная программа.
1. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.
2. Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с ГОМКом), предварительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация.
3. В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы.
4. В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикаци.
5. Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.
6. Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).
7. Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса.
8. К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной – после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого - производят сцеживание молока 3 раза в день.
9. Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня.
10. Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы.
11. Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблюдения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждого кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
1. Диагноз – ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа - фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.
Эталон ответа:
Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное, напряженное, невправимое образование.
2. Дополнительные методы исследования
Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
1. Введение сердечных средств по показаниям.
2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи).
Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т. к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном порядке, т. к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Проводят общие анализы крови и мочи.
При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция – грыжесечение.
Примечание: Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент осмотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Диагноз: Инвагинация.
Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное
Эталон ответа
Ставится на основании:
а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т. е. нарушили методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;
б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов;
в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.
Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.
2. Дополнительные физикальные методы исследования
Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.
Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации анануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.
Положительный симптом – Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи.
В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирургии.
Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное питание или прием жидкости, т. к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают состояние ребенка.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.
Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).
Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания, температуры.
В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание..
5. Подготовка инструментов по алгоритму.
| : Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.
В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит.
Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5x1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании:
а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия;
б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления);
в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.
а) анамнеза - падение с высоты;
 б) характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей. Нельзя промывать нос, ротовую полость антисептиками, для профилактики заноса инфекции в головной мозг. Накладывается мягкая передняя тампонада носа.
2. уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом воротник Шанца.
3. приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови;
5. При явлениях спинального шока – противошоковая терапия: Наркотические анальгетики в/в капельно;
6. Обезболивание: ненаркотическими анальгетиками:
р-р анальгина 50%-2-4мл, р-р баралгина 5 мл, р-р трамала 5%-2-4мл в/в;
применить гемостатические средства: 10% хлористый кальций 10 мл в/в , 12.5% дицинон 4 мл в/в на 0,9% физиологическом растворе, полиглюкин, крахмалы (при наличии).
-Мезатон 1% -1.0 или прессорные амины в/в капельно;
-Глюкокортикоиды.
7. обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар,
на носилках или щите в сопровождении врача.
Бережная укладка на носилки (3-5 чел.) и щадящая транспортировка в ОБТЦ.
8. При всех высоко-энергетических травмах (падениях с высоты, ДТП, ныряниях вниз головой):1.воротник Шанца; 2.максимальная иммобилизация позвоночника
3.проведение противошоковой терапии в пути следования. Все манипуляции выполняются в перчатках
3. Составление набора хирургических инструментов для трахеостомии.
Набор инструментов для трахеостомии
Трахеостомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) относится к числу неотложных хирургических вмешательств с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости дыхательных путей.
Оснащение: Общий набор инструментов:
-скальпель,
- зажим кровоостанавливающий,
-пинцет анатомический,
-пинцет хирургический,
-ножницы,
-перевязочный материал.
Специальный набор инструментов:
-тупой крючок Фарабефа,
-острый крючок (однозубый),
-расширитель трахеи Труссо,
-трахеостомическая канюля состоящая из наружной и внутренней трубок.
Диагноз: Абсцедировавшая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом.
Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидермис вскрылся – жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратился на ФАП.
При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,6, спал из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выраженная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см2) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией определяется болезненное шнуровидное уплотнение.
Эталон ответ
Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза – была мозоль, отслоенный эпидермис был поврежден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмотре: выраженный отек тканей кисти, гиперемия и сильные боли, наощупь ткани на волярной поверхности кисти горячие – все это говорит в пользу развившейся флегмоны, Наиболее выраженная болезненность на участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсцедировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о прогрессировании воспалительного процесса.
2. Дополнительные физикальные методы исследования
Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией определяются несколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области – причина в воспалительном процессе в области кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) введение раствора анальгина, антибиотика;
2) наложение асептической повязки, иммобилизация конечности;
3) организация срочной госпитализации в хирургическое отделение.
4. Диагностическая и лечебная программа
В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургического стационара. Больной должен быть срочно госпитализирован.
На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать срочную транспортировку в районную больницу. Можно ввести раствор анальгина и антибиотик. Анальгин уменьшит боли, введение антибиотиков – это начало лечения, которое будет продолжено после операции. В больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необходимость срочного оперативного вмешательства, но необходимые для коррекции лекарственного лечения).
Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, сомбревин, виадрил). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раствором, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей.
В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуляции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стимулирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептическими растворами под давлением, что резко уменьшает количество микробов в ране, возможно использование диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обязательна. При образовании грануляций переходят на мазевые повязки.
Общее лечение — антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная инфузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования крови и мочи обязательны.
Осложнение фурункулеза-сепсис
Подросток 14 лет лечился у фельдшера ФАП по поводу фурункулеза в течение одной недели. На коже затылка, спины и верхних конечностей наблюдалось несколько болезненных гнойных очагов. Температура субфебрильная. Получал УФО, мазевые повязки, ампициллин по 0,25 х 4 раза в сутки. На 7 день, после выдавливания двух фурункулов, состояние резко ухудшилось.
Температура поднялась до 38,8, присоединился озноб, сменяющийся проливными потами, мышечные боли во всем теле. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Увеличились и стали болезненными подмышечные, шейные и затылочные лимфатические узлы. Температура быстро нарастала, появились галлюцинации.
Эталон ответа
1. Осложнение фурункулеза – сепсис.
Диагноз ставится на основании следующих данных:
а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурункулов);
б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами;
в) присоединились гемодинамические расстройства – тахикардия, (может быть артериальная гипотония);
г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка;
д) расстройства ЦНС – галлюцинации;
е) увеличились регионарные лимфатические узлы.
2. Ошибка фельдшера
Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения.
Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло.
Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;
б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, димедрол 1% – 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;
в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в организме;
г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния;
д) транспортировку осуществить в положении лежа.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Диагностическая и лечебная программа
В стационаре диагноз подтверждается на основании:
а) клинических данных:
- прогрессирующее ухудшение общего состояния;
- развитие полиорганной недостаточности;
- высокая температура тела, озноб;
- нарастающее истощение, олигурия;
- наличие метастатических очагов инфекции;
б) лабораторных данных:
- анемизация; лейкоцитоз до 15-25.109 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия.
Необходимо определить группу крови и Rh-фактор.
Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные):
Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т. к. на фоне нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным.
Инфузионная терапия включает средства:
- - дезинтоксикационные;
- - восполняющие энергетические потери и ОЦК;
- - специфические иммунные;
- - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови;
- - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек.
Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эффекта.
Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.
В настоящее время широко применяются новые технологии:
- - гипербарическая оксигенация;
- экстракорпоральные методы детоксикации:
- эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ)
- методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови)
- методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).
Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.
5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.
Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,70. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.
Эталон ответа
Ставится на основании:
а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания – третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболевания;
б) объективного исследования:
- местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;
- общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, гипертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.
Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.
2. Дополнительные физикальные методы обследования
Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.
Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.
Симптом Воскресенского (рубашки) – резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области.
Симптом Раздольского – резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии.
Необходимо:
а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).
б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза).
в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа.
г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процессов в организме).
Все манипуляции выполняются в перчатках.
Противопоказано:
- - введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).
- - прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс).
- - применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).
- - применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).
4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т. к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.
При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия.
После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.
Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.
Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза.
После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция – срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под интубационным наркозом.
После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т. к. среди возбудителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков).
Проводят коррекцию метаболических нарушений, т. к. страдают все виды обмена, а естественное питание в первые дни лечения исключено.
Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей.
Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен – концентрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС – введением раствора бикарбоната натрия.
Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.
Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммунизацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, антикоагулянты, кортикостероиды – средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей.
Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, различные блокады, по возможности ранее энтеральное питание).
Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение наряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Диагноз: предположительный диагноз: аденома предстательной железы.
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 0. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии - притупление.
Эталон ответа
Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента.
2. Физикальные методы исследования.
Данные объективного исследования: некоторая болезненность над лобком и притупление при перкусии (наличие остаточной мочи после мочеиспускания и сопутствующего цистита) также свидетельствуют об аденоме предстательной железы.
Ректальное исследование предстательной железы, которая при аденоме значительно увеличивается, также облегчает постановку диагноза.
3. Доврачебная помощь:
а) доврачебная неотложная медицинская помощь при аденоме предстательной железы показана лишь при острой задержке мочи;
б) лечебные мероприятия до госпитализации в стационар или направления больного к врачу - урологу заключаются в назначении уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, нолицин, пимидель и т. д.), ректальных свечей со спазмолитиками и противовоспалительными средствами (с папаверином, антипирином, метиленовой синью и т. д.).
4. Диагностическая и лечебная программа больного с аденомой предстательной железы в ЛПУ (у врача - уролога поликлиники):
а) ректальное исследование предстательной железы;
б) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы с определением количества остаточной мочи, реже - цистоскопия;
в) консервативная терапия заключается в назначении на длительный срок гормональных препаратов и препаратов растительного происхождения (синестрол, депостат, простасерен, омник, кардюра, ЭДАС - 134 и т. д.);
г) радикальным методом лечения (основным) является аденомэктомия.
5. Практическая манипуляция проводится согласно алгоритму.
Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.
На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой — все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3х8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.
Эталон ответа
Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребывание на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина – моменты благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре.
2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита
Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.
Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.
3. Осложнения тромбофлебита
Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.
4. Лечебная программа
Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание.
В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т. к. постоянный контроль протромбина затруднен.
В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т. к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.
Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личение
5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.
Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T4 N2 M1, метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области.
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетечение, целый день больная занята перевязками.
При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвижных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена.
В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании осмотра.
T4 — распадающаяся опухоль,
N2- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области,
M1- пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области.
2. Дополнительные объективные методы исследования.
Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит.
3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно.
4. Диагностическая и лечебная программа
Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:
1. Осмотр и пальпация молочных желез.
2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых.
Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит.
4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов.
5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез.
6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах.
7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве.
8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных подмышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом - цитологом под микроскопом.
Лечебная программа:
Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной операции - ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в сочетании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни.
Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение.
Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение часа.
Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка.
При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Двигательное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогубной складки.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания.
б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недостаточность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симптомов нарастающей общемозговой симптоматики (психические растройства, брадикардия, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления.
2. Для уточнения диагноза
Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения.
Методика исследования функции зрительного нерва
Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) – может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субдуральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага.
Методика исследования реакции зрачков на свет
Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза.
Содружественная реакция зрачка – сужение зрачка неосвещенного глаза, т. е. реакция на световое раздражение противоположного глаза.
Методика исследования: Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того, как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется.
Методика определения поля зрения
При отсутствии прибора для определения поля зрения – периметра, представление о состоянии поля зрения можно получить, используя “контрольный” или пальцевой способ. Этот способ наиболее прост, но не точен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения.
Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и закрывает рукой правый глаз, а мед. работник – левый, при исследовании правого глаза – наоборот. Мед. работник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем мед. работник передвигает от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки мед. работника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы.
Методику исследования функции глазодвигательных нервов смотри в эталоне ответа к задаче № 35.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
В машине скорой медицинской помощи:
1. приложить холод на голову, с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
2. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом, для устранения гипоксемии;
3. применить антигипоксанты: (седуксен до 4 мл в/в);
4. начать дегидратационную терапию (дексаметазон 1мг/кг в/в, лазикс 4-12 мл в/в), для уменьшения явлений отека мозга;
5. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно-марлевым кольцом).
4. Диагностическая программа в стационаре
Провести: обзорную рентгенографию костей черепа, для исключения нарушения целостности костей;
2. спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают поставленный диагноз;
3. эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга;
4. магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического очага;
5. консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз);
6. лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повышается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается альбуминурия, иногда гликозурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия).
Лечебная программа в стационаре
Назначают:
1. постельный режим, психический покой;
2. холод на голову.
3. дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия, 10% хлористый кальций в/в, диуретики – лазикс в/в; антигипоксанты: натрия оксибутират 20%, седуксен;
4. глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее группы дексаметазона), в/в;
5. гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция);
6. оксигенотерапию 70%-м кислородом;
7. 4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия (при наличии ацидоза).
При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение.
5. Составление набора для спинномозговой пункции .
. Диагноз: Столбняк.
В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана медицинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.
При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.
Эталон ответа
Ставится на основании следующих данных:
а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле);
б) инкубационный период, т. е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);
в) характерны ранние клинические признаки:
судорожные сокращения жевательных и мимических мышц,
мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;
г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.
2. Возможная клиническая картина.
В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм – напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица – сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).
Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.
Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы – угрозу остановки дыхания.
Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы.
3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи
Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка.
4. Профилактика и лечение столбняка.
Профилактика столбняка должна быть комбинированной:
- Неспецифическая профилактика – это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания.
- Специфическая активно-пассивная профилактика.
Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антитела к столбнячной палочке, в дозе 3000 МЕ.
Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций.
Первая проба внутрикожная – вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, наблюдают за реакцией 20 минут.
Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более.
Вторая проба подкожная – вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного.
При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки.
Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0, через три недели – 1,5, еще через три недели – 1,5.
Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС.
Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится.
Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:
1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетаногемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного g-глобулина.
2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диазепам, тиопентал – натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, миорелаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.
3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).
4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.
Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост.
Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости
При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы.
Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.
5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму.
Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа .
48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым.
Эталон ответа
О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.
2. Дополнительные методы исследования
Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.
3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).
2. Введение сердечных гликозидов по показаниям.
Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны;
Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита.
4. Диагностическая и лечебная программа.
В больнице делаются анализы крови, мочи.
Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.
Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.
Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.
Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.
При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.
5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?
Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.
Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюшной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.
2. Дополнительные объективные методы исследования
Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.
В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется “ гробовое молчание”.
При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен “ шум плеска”.
При перкуссии передней брюшной стенки - тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя – это видимая на глаз перистальтика.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
а) введение назогастрального зонда;
б) холод на живот;
в) транспортировка в отделение неотложной хирургии.
4. Диагностическая и лечебная программа.
Диагностическая программа в стационаре.
1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
2. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.
3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее только кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.
4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую симптомом “ скелета селедки”, представляющую собой складки слизистой кишки.
5. Рентгенография легких.
6. Осмотр анестезиолога.
Лечебная программа:
1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение консервативных мероприятий не целесообразно.
2. Показано оперативное лечение.
|
Дата добавления: 2022-07-02; просмотров: 29; | Поделиться с друзьями:
|
Мы поможем в написании ваших работ!
