Особенности ухода за пациентом с системным заболеванием соединительной ткани, ОА.
Лекция
Лечение системных заболеваний соединительной ткани, подагры, остеоартроза.
План
1. Лечение системных заболеваний соединительной ткани.
2. Лечение подгры.
3. Лечение остеоартроза.
4. Особенности ухода за больным
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных ревматических заболеваний, частота которого в популяции составляет 1%, а экономические потери для общества сопоставимы с ИБС. Болезнь встречается в 2,5 раз чаще у женщин, чем у мужчин. При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. При естественном течении РА через 20 лет от начала болезни 90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становятся полными инвалидами. У многих пациентов жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогрануломатозе, сахарном диабете 2 типа и инсульте.
Подагрой страдают до 1% населения. Большинство больных (80-90%) – люди среднего и старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет бессимптомной гиперурикемией. Мужчины болеют подагрой в 20 раз чаще, чем женщины.
Заболеваемость остеоартрозом (ОА) в популяции составляет 8,2 на 100000 населения, распространенность – 20%. Распространенность ОА резко увеличивается с возрастом, достигая 97% в пожилом и старческом. Среди больных ОА в молодом возрасте преобладают мужчины, в пожилом — женщины. Чаще при ОА поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленные и тазобедренные. По тяжести нарушения функций суставов первое место занимают поражения тазобедренного сустава у мужчин и коленного сустава у женщин.
|
|
|
Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом преимущественно периферических (синовиальных) суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.
В основе механизма развития РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие ответной иммунной реакции. Развивающийся синовит, связанный с активацией и взаимодействием Т-лимфоцитов CD4+, плазматических клеток, макрофагов, «провоспалительных» цитокинов IL-I, IL-6, фактора некроза опухоли-α, запускает иммунный ответ с продукцией измененного агрегированного IgG и выработкой к нему антител – ревматоидных факторов. Из них важнейшим является фактор класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных. Активация системы ком-племента в синовиальной жидкости суставов коррелирует с высвобождением лизосомальных ферментов нейтрофилами, образованием кининов, активацией фибринолиза и коагуляционного каскада, разрушающих хрящ.
|
|
|
Центральное место занимает экссудативное воспаление синовиальной оболочки суставов - синовиит. В дальнейшем воспаленная ткань «наползает» на здоровую поверхность суставного хряща и начинает его замещать. Это приводит к фиброзным изменениям капсулы сустава, суставной его поверхности, деформации, резкому ограничению подвижности, атрофии мышц, приводящих в движение сустав, анкилозированию. Заболевание начинается с появления в организме больных особого белка (ревматоидного фактора), который соединяясь с другими белками, в виде иммунных комплексов откладывается в суставах, в стенке сосудов практически всех внутренних органов, вызывая их повреждение. Причины развития болезни не установлены. Предрасполагающими факторами являются: холодный влажный климат, инфекция, ангины, ОРВИ, хронический тонзиллит, вредные привычки, частые переохлаждения.
Классификация.
По МКБ-10: М05 Серопозтивный ревматоидный артрит. М06 Другие ревматоидные арт-риты. М05.0 Синдром Фелти. М05.1 Ревматоидная болезнь легких. М05.2 Ревматоидный васкулит. М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем. М06.0 Се-ронегативный ревматоидный артрит. М06.1 Болезнь Стилла у взрослых. М06.9 Ревматоид-ный артрит неуточненный.
|
|
|
По наличию ревматоидного фактора: серопозитивный, серонегативный.
По течению: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования.
По степени активности:
I. Низкая. Артралгии, припухлость и болезненность менее 5 суставов, внесуставные про-явления отсутствуют. РФ в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентра-ция СРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены. Рентгенологические изменения в мелких суставах кистей и стоп отсутствуют.
II. Средняя. Проявляется артритом 6-20 суставов, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром РФ, стойким увеличением СРБ и СОЭ, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей, небольшими единичными эрозиями мелких суставов кистей и стоп.
III. Высокая. Поражаются более 20 суставов, быстро нарушаются их функции, стойкое увеличение СОЭ, концентрации СРБ, анемия, гипоальбуминемия, высокие титры РФ, нали-чие внесуставных проявлений.
|
|
|
По рентгенологическим стадиям (РС): РС I; РС II; РС III; РС IV.
По функциональной недостаточности суставов (ФНС): I степень - профессиональная способность сохранена. II степень - профессиональная способность утрачена. III степень - утрачена способность к самообслуживанию.
По наличию осложнений: местные - деформация суставов; системные - вторичный амилоидоз почек; синдромы: Фелти, тромбоцитопенический, анемический, лейкопенический, остеопенический, миелодиспластический, неходжинские лимфомы.
Клиническая картина
Характерным признаком ревматоидного артрита является симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп, их отечность, болезненность, снижение мышечной силы, быстрая утомляемость, слабость, утренняя скованность продолжительностью более 30 минут. В большинстве случаев сначала поражаются мелкие суставы кисти (проксимальные, пястно-фаланговые). Появляются экссудативные явления в суставах: припухлость, выпот, повышение температуры, боль, нарушение функции, утренняя скованность. Затем развиваются пролиферативные изменения сустава: деформации, контрактуры, подвывихи с гипотрофией мышц и стойким уменьшением подвижности сустава. Одновременно или несколько позднее появляются (чаще односторонние) боли в крестцово-подвздошном сочленении (сакроилеит), позвоночнике.
Клинические проявления болезни без заметного прогрессирования обычно сочетаются с минимальной активностью. У пациентов отмечается непродолжительная утренняя скованность (30 - 90 мин.), маловыраженные экссудативные явления. СОЭ ускорено до 20 мм в 1 ч., СРБ +; сиаловые кислоты, фибриноген повышены незначительно. На комплексную терапию ответ хороший.
Наиболее часто встречается медленно-прогрессирующее течение со средней степенью активности. При таком течении болезни боли в суставах беспокоят не только при физической нагрузке, но и в покое. Отмечается скованность в суставах продолжительностью до полудня, мышечная слабость, выраженное ограничение подвижности суставов из-за болей, стабиль-ные экссудативные явления (припухлость суставов, повышение температуры). СОЭ повыше-но от 25 до 40 мм в 1 ч, СРБ ++, заметно повышено содержание сиаловых кислот, фибриногена. На комплексную терапию ответ сравнительно удовлетворительный.
Быстропрогрессирующее течение сочетается с высокой активностью заболевания. Больных беспокоят сильные боли в покое, выраженная отечность и гиперемия суставов, скованность по утрам до второй половины дня, отмечаются признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврита, перикардита, кардита, нефрита и др.), гипертер-мия, ускорение СОЭ (превышает 40 мм в 1 ч), лейкоцитоз, резко положительные биохимиче-ские тесты (увеличение содержания сиаловых кислот, фибриногена, СРБ ++ и +++, положи-тельный ревматоидный фактор).
Вследствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла, кожные покровы больных РА становятся бледными. Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния, мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа, истончение кожи, особенно на кончиках пальцев.
Активный ревматоидный процесс сопровождается миозитом с очагами некроза мышечных волокон, повышением уровня КФК, трансаминаз, альдолазы.
Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением РА. Они могут быть единичными, множественными, симметричными, асимметричными, иметь различную локализацию, в области крестца, затылка, голосовых связок, в миокарде, клапанном аппарате сердца, в легких и центральной нервной системе. Появляются они внезапно, обычно во время очередного обострения, в период ремиссии могут исчезать полностью. Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным признаком.
Лимфаденопатия - одно из частых проявлений РА. Лимфоузлы пальпируются на шее, в подчелюстной, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности про-цесса размер и количество лимфатических узлов уменьшаются. Увеличение лимфатических узлов часто сочетается с увеличением селезенки.
Функциональные нарушения печени наблюдаются у большинства больных вследствие длительного приема различных гепатотоксичных лекарственных средств (НПВС, солей золота, пеницилламина, цитостатиков).
У больных РА часто нарушается кислотообразующая функция желудка. Отмечаются сни-жение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, метеоризм. Эрозии области дна желудка возникают вследствие нарушения трофики слизистой оболочки желудка при васкулите.
Поражение кишечника проявляется запорами, вздутием живота, болями в животе.
При РА может возникнуть сухой или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз легких или фиброзирующий альвеолит, пневмонит, облитерирующий бронхиолит, артериит.
Поражение сердца при РА включает: перикардит, миокардит, эндокардит, коронарный ар-териит, гранулематозный аортит, аритмии. При активно текущем васкулите может развиться ИМ.
К поражения почек при РА относятся ревматоидный мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, амилоидоз.
Типичная клиническая картина (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1987 г.) формируется у большинства больных через 6-12 месяцев от начала появления первых признаков РА.
1. Утренняя скованность суставов и околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее одного часа.
2. Артрит трех или более суставов: припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
4. Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
5. Ревматоидные узелки: подкожные узелки, локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
6. Обнаружение повышенных титров РФ в крови любым методом.
7. Рентгенологические изменения: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.
Важно раннее распознавание РА, поскольку наиболее эффективна рано начатая адекватная терапия.
При РА отсутствуют специфичные лабораторные показатели. Выявляется ряд признаков, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике РА.
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови: анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно до 90 г/л, лишь при тяжелых формах РА снижение достигает 35-40 г/л;
- общий анализ мочи: при отсутствии инфекции и амилоидоза патологические изменения отсутствуют;
- биохимический анализ крови: увеличение концентрации СРБ, РФ;
- исследование синовиальной жидкости: снижение вязкости, рыхлый мутационный сгусток, лейкоцитоз, нейтрофилез;
Инструментальное обследование:
- рентгенологическое исследование суставов: околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся с первых недель развития РА. Отмечается наличие эрозий и узур на суставных поверхностях, из-за чего они выглядят неровными, изрытыми, нечеткими. Одно-временно наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону. В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, одновременно происходит эрозирование головки бедренной кости с частичным разрушением;
- МРТ: проводят для выявления остеонекроза;
- УЗИ суставов: проводят с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща.
Дифференциальный диагноз.
1.Остеоартроз. Характеризуется деформацией дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястнопястного сустава I шейного и поясничного отделов позвоночника; отсутствием выраженной утренней скованности, ускорения СОЭ и острофазовых биохимических тестов. На рентгенограммах выявляются остеофиты и сужение суставных щелей.
2.Псориатический артрит. Характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, поражения дистальных межфаланговых суставов, осевого скелета, мутили-рующий артрит, асимметричный олигоартрит, моноартрит.
3.Синдром Рейно. Возникает при инфицировании Chlamydia, Campylobacter, Escherichia coli, Salmonella и проявляется артритом, уретритом, увеитом, болями в пятках. Артрит всегда олигоартикулярный, асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей.
4.Ревматическая полимиалгия. Характеризуется утренней скованностью и болями в крупных осевых суставах и проксимальных группах мышц, возникновением в возрасте старше 50 лет, хорошим эффектом глюкокортикостероидной терапии.
5.Инфекционный септический артрит. Характеризуется моноартритом крупного сустава, гиперемией, гипертермией, припухлостью, ограничением объема движений; иногда летучестью поражения, наличием инфекции в суставной жидкости и крови, хорошим эффектом антибактериальной терапии.
Пример формулировки предварительного диагноза: Ревматоидный артрит, серопозитивный, II степень активности, медленно прогрессирующее течение.
Лечение.
Цели: контроль болезни; достижение ремиссии на ранней стадии болезни; сохранение функций суставов; улучшение качества жизни больных.
Задачи: поддержание и восстановление структуры и функций суставов; облегчение боли; уменьшение воспаления; немедикаментозное лечение; лекарственная терапия; ортопедическое лечение; реабилитация.
Немедикаментозное лечение.
1. Режим. Большинству пациентов с РА покой противопоказан. Необходимо повторно инструктировать пациента о необходимости неоднократных ежедневных физических упражнений. ЛФК – важный компонент лечения РА. Обязательно устранение вредных привычек – курения, приема алкоголя, ограничение потребления поваренной соли.
2. Диета. Необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, рыбьего жира, кальция, витамина D, фолиевой кислоты. Избыточная масса тела является показанием проведения коррекция диетой и физической активностью.
3. В фазе ремиссии пациентам проводится санаторно-курортное лечение, включающее применение естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, углекислые, сероводородные, радоновые) в местных санаториях или курортах Железноводска, Ессентуки, Сочи, Мацесты.
4. Применение ортопедических пособий (ортезов – приспособлений, удерживающих сустав в правильном положении) - шин для запястья, корсета для шеи, ортопедической обуви.
Базисная противовоспалительная терапия.
Позволяет замедлить прогрессирование болезни, снизить потребность в НПВС и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Базисные препараты назначает только ревматолог не позднее 3 месяцев от момента появления первых симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА. Фельдшер обеспечивает выполнение назначений ревматолога.
Базисная терапия включает: соли золота, Д-пеницилламин (купренил), иммуно-депрессанты (азатиаприн, лейкеран, метотрексат), хинолоны (делагил, плаквинил, резохин), сульфасалазин, аппликации димексида.
Базисные препараты снимают активность воспалительного процесса, предупреждают развитие деформации, вызывают ремиссию. Лечение начинается с приема хинолонов (делагил, плаквинил по 0,2-0,25 г после ужина в течение 12 месяцев и более). Одновременно назначается санакризин (миокризил, сальганал, кризанол). Положительный эффект наступает через 6-8 недель. При проведении лечения базисными препаратами требуется тщательный контроль за состоянием больных, так как возможны осложнения: дерматиты, нарушения зрения, тошнота, рвота, жидкий стул, агранулоцитоз, нефрит, аллергические реакции.
Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, кенолог и др.) занимают промежуточное место между базисными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами. Сначала назначаются низкие дозы преднизолона (до 15 мг/сут в один прием утром), затем при необходимости дозу повышают. При тяжелом течении болезни проводят «пульс-терапию» преднизолоном, когда за 30-60 минут вводят до 1 г препарата, что требует тщательного наблюдения со стороны медицинской сестры за пациентом (общее состояние, мониторинг АД, ЧДД, пульса).
При выраженных болях в суставах некоторый положительный эффект оказывает нестероидные противовоспалительные препараты или трамадол (0,05 г), которые назначаются больным по 1 таблетке на ночь.
Местная терапия проводится методом внутрисуставного введения гидрокортизона, кеналога, применения радиоактивных препаратов золота строго по специальным методикам и схемам. Положительное действие при тяжелом течении болезни оказывают аппликации диметил-сульфоксида.
В некоторых случаях могут назначаться иммунодепрессанты - циклоспорин А; аза-тиаприн, циклофосфамид, хлорбутин (лейкеран), метатрексат в индивидуальных дозах. Цитостатики обычно назначаются в сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Положительный ответ наступает, как правило, через 2 - 3 недели.
Все нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают одинаковой активностью и являются симптоматическими средствами в лечении ревматоидного артрита (снимают или уменьшают боли в суставах, утреннюю скованность). Они не вызывают ремиссии заболевания. Новые НПВС - кетопрофен, сулиндак, телектин, пироксикам и др. более эффективно оказывают анальгезирующее действие, быстрее снимают утреннюю скованность, но также не влияют на течение ревматоидного артрита, не задерживают прогрессирование болезни и деструкцию суставов.
Физиотерапия включает: применение УФО, сероводородных, радоновых ванн, ультразвука, УВЧ, грязевых аппликаций, парафина, озокерита, фонофореза с гидрокортизоном; сухого тепла, холода и проводится как дополнительное лечение после уменьшения местных воспалительных явлений. ЛФК и массаж проводятся на всех этапах лечения ревматоидного артрита в дополнение базисной терапии.
Прогноз. Ожидаемая продолжительность жизни уменьшается у больных РА женщин на 3 года, у мужчин – на 7 лет. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором 5 летняя выживаемость составляет 28-40%.
Подагра – заболеване, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризуемой повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложением кристаллов моноурата натрия в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах.
Облигатный фактор риска подагры – гиперурикемия, т.е. повышение мочевой кислоты в сыворотке крови. Причины гиперурикемии: ожирение, АГ, ЛС, генетические дефекты, другие сопутствующие болезни, алкоголизм.
Клиническая картина подагры складывается с поражения суставов, образования тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза). Часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушение углеводного обмена, АГ и ИБС.
Типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах. Заболевание провоцируется травмой, физической нагрузкой, изменением диеты (переедание, голодание), посещением сауны, употреблением алкогольных напитков, кровотечением, инфекцией, хирургическим вмешательством, приемом ЛС (тиазидные диуретики, химиотерапевтические противоопухолевые преараты). Обычно происходит поражение 1 сустава нижних конечностей, у 80% больных вовлечен 1 плюснофаланговый сустав. Реже воспаление коленных и локтевых суставов. Дистальные межфаланоговые суставы поражаются чаще на фоне ОА. Подагрическая атака чаще возникает ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отечностью и болезненностью. В тяжелых случаях повышается температура тела. Обычная продолжительность приступа – несколько дней, реже – недель. После приступа деформации не возникает. По мере прогрессирования болезни и образовании тофусов суставы в основном деформируются. В межприступный период может жалоб не предъявлять. Каждая последующая атака без лечения протекает тяжелее, межприступный период укорачивается.
Поражение почек проявляется нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. В 10% случаев развивается терминальная ХПН.
Диагностика.
1. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
2. Наличие тофусов, содержащих кристаллы мочевой кислоты
3. Диагностические критерии: наличие 6 из 12
- более одной атаки в анамнезе;
- воспаление сустава достигает максимума в 1 день болезни;
- моноартрит;
- гиперемия кожи над пораженным суставом;
- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
- одностороннее поражение суставов стопы;
- подозрение на тофусы;
- гиперурикемия;
- асимметричный отек сустава;
- субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);
- отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
Дифференциальная диагностика
В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину ОА, псориатического или РА, поэтому исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационного микроскопа относят к необходимым элементам дифференциальной диагностики.
Лечение
1. Обучение пациентов
- устранение факторов риска (снижение массы тела, отказ от приема алкоголя);
- детальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии)
- необходимость быстрого купирования острого подагрического артрита;
- информация о побочных эффектах ЛС.
2. Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.
Лечение острого подагрического артрита
Для купирования острого приступа подагры используют НПВС, колхицин и глюкокортикоиды (локально и системно). Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 ч с момента начала артрита.
При отсутствии противопоказаний назначают НПВС в полных терапевтических дозах: индометацин 25-50 мг 4 раза в день, диклофенак 25-50 мг 4 раза в день, нимесулид по 100 мг 2 раза в день.
Колхицин. применение высоких доз препарата приводит к побочным эффектам (диарея, тошнота). Колхицин назначают пациентам при неэффективности НПВС или наличии противопоказаний к их назначению.
Глюкокортикоиды применяют при противопоказаниях к назначению НПВС и колицина:
- при поражении 1 сустава – внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 20 в мелкие) или метилпреднизолона ацепонат;
- при множественном поражении суставов – системное назначение глюкокортикоидов (преднизолон по 40-60 мг внутрь в первый день с последующим снижением дозы по 5 мг каждый последующий день).
Антигиперурикемическая терапия.
Эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений. Проводят в течение всей жизни. Не следует назначать во время острой атаки до полного ее купирования. Если приступ развился на фоне терапии, ее следует продолжать.
Назначают аллопуринол. Эффективная доза колеблется от 100 до 900 мг/сут. Эффективность терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.
Прогноз. Благоприятен при ранней диагностике и адекватной терапии. Неблагоприятные прогностические факторы: развитие заболевания у лиц моложе 30 лет, стойкая высокая гиперурикемия, гиперуикозурия, наличие МКБ в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, нефропатию.
Остеоартроз (деформирующий остеоартроз) – дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов и позвоночника. Встречается в основном среди лиц старшего возраста. Женщины заболевают в 2 раза чаще, нежели мужчины. В семьях с отягощенным анамнезом заболеваемость остеоартрозом в 2 раза выше, чем в популяции. Вследствие наследственной предрасположенности, физической перегрузки, повреждения, обменного или эндокринного дисбаланса возникают нарушения обмена в суставном хряще, что приводит к избыточной гидратации, нарушению эластичности, упругости и разрыву эластических волокон. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена обусловливают воспаление пораженного хряща, его дегенерацию.
Основными клиническими формами являются коксартроз, гонартроз и артроз дистальных межфаланговых суставов кистей. Пациентов беспокоит боль в пораженных суставах механического типа: возникающая при движении, после состояния покоя, к концу дня или в первой половине ночи, после механической нагрузки; крепитация и «хруст» в суставах, на которые падает наибольшая нагрузка. Иногда отмечается незначительная кратковременная утренняя скованность в пораженном суставе. Интенсивность болевого синдрома нарастает к концу дня. Утром больной чувствует значительное облегчение. Боль в области суставов обусловлена не столько повреждениями суставных поверхностей хряща, сколько рефлекторным спазмом мышечных групп, прилежащих к суставам, а также вследствие раздражения их остеофитами (костными разрастаниями). Характерна быстрая утомляемость. При осмотре выявляется деформация пораженных суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов кистей.
Клинические критерии ОА:
- усиление боли при физической нагрузке, в конце дня и/или в первой половине ночи;
- припухлость сустава из-за небольшого выпота;
- наличие деформации сустава за счет костных разрастаний;
- утренняя скованность менее 30 минут;
- крепитация (хруст) при активных движениях в суставе;
- ограничение активных и пассивных движений в суставе;
- атрофия окружающих сустав мышц;
- наличие варусной деформации коленных суставов, «квадратной» кисти, узелков Гебердена в дистальных и Бушара в проксимальных суставах пальцев кистей.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо исключить вторичный остеоартроз (дисплазиии, травмы, нарушения стати-ки, гипермобильность суставов, артриты).
Пример формулировки предварительного диагноза. Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий; III стадия рентгенологических изменений; нарушение функции суставов I степени.
В лечении остеоартроза большая роль отводится медикаментозной терапии. Врачом назначаются следующие группы лекарственных препаратов:
- хондропротективные вещества (румалон, артепарон, артрон)
Лечение глюкозамина сульфатом и/или хондроитина сульфатом обеспечивает восстанов-ление хряща и симптоматический эффект у больных ОА коленного, тазобедренного и мелких суставов. Больные хорошо переносят эти препараты, эффект сохраняется в течение несколь-ких месяцев после их отмены. При повторении курса лечения эффект улучшается.
Хондроитин сульфат. В первые 3 недели применяют внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, за-тем по 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев.
Глюкозамин сульфат. Назначают внутрь по 1500 мг/сут в течение 4-12 недель, курс повторяют 2-3 раза в год.
Гиалуронат натрия. Назначают 2 мл 1% раствора внутрисуставно 1 раз в неделю, курсом в течение 4-5 недель. Эффект длится от 60 дней до 12 месяцев.
- протвовоспалительные препараты, основное место среди которых принадлежит НПВС
Парацетамол. Назначают в дозе не более 2 г/сут при умеренных болях без признаков воспаления.
НПВС. Показаны при ОА в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления на период усиления болей (2-3 недели). Риск кишечных кровотечений минимален при назначении селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (нимесулид, целекоксиб, валдекоксиб, мелоксикам).
У больных с симптомами ОА коленного или тазобедренного суставов можно использовать НПВС в минимальных эффективных дозах, их длительное применение по возможности следует избегать.
При высоком риске осложнений со стороны ЖКТ можно назначать селективноый ингибитор циклооксигеназы 2 типа, либо неселективный препарат в сочетании с ингибитором протонной помпы или мизопростолом. При наличии кардиоваскулярных факторов риска селективные и неселективные НПВС должны назначаться с осторожностью.
Местные НПВС и капсаицин могут быть эффективными дополнительными или альтернативными пероральными анальгетиками/противовоспалительными средствами при ОА коленного и тазобедренного суставов.
Внутрисуставное введение кортикостероидов в лечении ОА используется в тех случаях, когда выраженный болевой синдром не снимается пероральными анальгетиками, а также у больных с симптомным ОА коленного или тазобедренного суставов.
Используется также внутрисуставное введение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал, гордокс), которые, ингибируя протеазы, лизосомные энзимы, оказывают выраженное противовоспалительное действие.
Немедикаментозное лечение.
1. Режим. При значительной боли режим полупостельный. Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функции суставов, они важны для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Полезны езда на велосипеде, плавание, пешие прогулки. При поражении коленных суставов следует использовать упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра (приседания), что всегда приводит к уменьшению боли. Тренировки надо начинать с изометрических упражнений, постепенно добавляя упражнения с про-тиводействием. Бег и подъем по лестнице не рекомендуются.
2. Применение специальных приспособлений. Применение повязок или надколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5-10о латеральным краем для уменьшения нагрузки на медиальные отделы коленного сустава оказывают обезболивающий эффект и улучшают функции суставов. Для механической разгрузки суставов рекомендуется при ходьбе опираться на трость и держать ее в руке, противоположной пораженной конечности.
3. Диета. С позиции разгрузки суставов и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется поддержание нормальной массы тела.
4. Физиотерапия. Местное применение тепла или холода, ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция дают обезболивающий эффект.
5. Также широко применяется физиотерапия (озокеритовые, грязевые, парафиновые аппликации, магнитотерапия, электрофорез, лазерное излучение, фонофорез, мазевые растирания, компрессы), ЛФК.
Артроскопические манипуляции. Лаваж коленных суставов проводится для удаления детрита при резистентном ОА к консервативной терапии, а также для внутрисуставного введения глюкокортикоидов и удаления фрагмента хряща, отделившегося в полость сустава («суставной мыши»).
В тяжелых случаях проводится эндопротезирование тазобедренного сустава, оперативное лечение поражений позвоночника.
Прогноз. В отношении жизни прогноз при ОА благоприятный. Нередко ОА становится причиной инвалидности и специального протезирования, что определяет его высокую социальную значимость.
Особенности ухода за пациентом с системным заболеванием соединительной ткани, ОА.
Сестринский диагноз: боли в суставах; утренняя скованность; деформация суставов; слабость; дефицит самообслуживания.
При уходе за больным обеспечивается:
- выполнение назначенных врачом двигательного режима и режима питания;
- своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов;
- контроль передач больному продуктов питания;
- контроль побочных эффектов лекарственной терапии;
- контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (УЗИ, рентгенологическое).
Обучение больных:
- объяснить этиологию, течение и осложнения заболевания;
- обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
- отказ от вредных привычек;
- детально информировать о побочных эффектах базисных препаратов и при появлении симптомов немедленно прекратить их прием и обратиться к врачу;
- ежедневная лечебная гимнастика;
- понимание сути заболевания и необходимости строгого выполнения правил приема лекарственных препаратов.
При РА режим назначается свободный. Покой запрещен, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его передвижении. Объяснить нахождение туалета, обеспечить освещение в ночное время, сопровождение и транспортировку на исследования. Назначается диета № 15. При поражении внутренних органов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сутки (под контролем диуреза) и соли (до 5 г в сутки).
При остеоартрозе в период обострения необходимо значительно уменьшить нагрузку на пораженные суставы. Обычно назначается полупостельный режим, полноценное сбалансированное питание с увеличением потребления молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и ограничением мяса. Два раза в неделю проводятся разгрузочные дни (овощные, фруктовые) и короткие курсы (2-3 дня) разгрузочно-диетической терапии (лечебное голодание).
Профилактика.
Первичная: здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, санация очагов хронической инфекции.
Вторичная: диспансерное наблюдение больных, поддерживающая терапия основного заболевания.
Домашнее задание:
Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева. Е.Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. Ростов н/Д : Феникс, 2012. – 652 с. : ил. – (Среднее профессиональное образование) с. 593-618
При изучении материала темы вы можете воспользоваться учебным видео
https://www.youtube.com/watch?v=n3yKzIlvY0w
https://www.youtube.com/watch?v=qUa4thjMOi4
Вопросы для самоконтроля:
1. Дайте определение ревматоидному артриту.
2. Немедикаменозные методы лечения при РА.
3. Перечислите группы препаратов для лечения РА.
4. Осложнения при лечении НПВС.
5. Причины развития подагры.
6. Принципы лечения подагры.
7. Чем определяется прогноз течения подагры?
8. Дайте характеристику остеоартрозу.
9. Методы лечения остеоартроза.
10. Физическая активность при остеоартрозе.
Дата добавления: 2022-07-02; просмотров: 30; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!