Д.З. Черкес Ф.К. Микробиология: Учебник для мед. училищ.

Предмет «Основы микробиологии и иммунологии»

Тема лекции: Возбудители протозойных инфекций

План лекции

1.Токсоплазмоз

2.Амебиаз

3.Лямблиоз

4.Балантидиаз

5. Малярия

6.Лейшманиозы

Актуальность.

Протозойные инфекции, или протозоозы, вызываются паразитами, относящимися к типу одноклеточных простейших. Cреди протозойных инфекций наибольшую медико-социальную значимость имеют малярия, амебиаз и другие кишечные протозоозы, а также лейшманиозы и трипаносомозы. В последние годы значительно возросло число регистрируемых случаев токсоплазмоза и криптоспоридиоза, преимущественно как оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов. Причиной роста заболеваемости некоторыми протозоозами является также расширение ареала распространения резистентных к современным химиопрепаратам возбудителей. Полирезистентность способны приобретать плазмодии малярии, особенно P.falciparum, в меньшей степени такие свойства присущи возбудителям висцерального лейшманиоза, трипаносомозов, амебиаза. Поэтому знания полученные при изучении этой темы, так необходимы в работе фельдшера

Цель:

- способствовать формированию у студентов умений по изучению

протозойных инфекций..

Задачи:

- рассмотреть морфологию возбудителей протозойных инфекций;

- изучить эпидемиологию, патогенез, особенности клинического течения

вызываемых ими заболеваний,

- обучить методам их лабораторной диагностики, профилактики,

лечения;
- усвоить способы их профилактики и принципы терапии.

Студент должен знать:

- морфологию и биологические особенности возбудителей протозойных инфекций;

- эпидемиологию, патогенез, диагностику , заболеваний, принципы их специфической профилактики и лечение.

Студент должен уметь:

- отбирать патологический материал от больных для

микробиологического исследования;

- проводить исследования по изучению

биологических свойств возбудителя,

- проводить профилактические мероприятия.

- идентифицировать возбудителя

1.Токсоплазмоз - зоонозная болезнь, вызванная простейшими Toxoplasma gondii, сопровождаемая паразитемией и поражением ЦНС, печени, почек, легких, сердца, 207 мышц и глаз (хориоретинит). У человека заболевание протекает хронически, часто бессимптомно.

Характеристика возбудителя Toxoplasma gondii - облигатный внутриклеточный паразит, жизненный цикл которого включает образование трофозоитов, ооцист, псевдоцист и цист. Ооцисты образуются при половом размножении паразита в клетках слизистой оболочки кишечника кошки и представителей семейства кошачьих - окончательных хозяев токсоплазм. Попав в кишечник человека (например, с немытыми овощами и фруктами), ооцисты высвобождают спорозоиты, которые распространяются по лимфатическим сосудам, размножаются внутриклеточно бесполым путем, образуя трофозоиты. Трофозоитыимеют характерную форму апельсиновой дольки или полумесяца с закругленным задним концом. При окраске их по Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубой, а ядро - в рубиново-красный цвет. Часто трофозоиты скапливаются, образуя псевдоцисты, окруженные мембраной вакуоли, в клетках лимфатических узлов, печени и в макрофагах легких. Цисты также образуются внутри клеток хозяина, сохраняясь десятилетиями (хроническая инфекция). Они имеют плотную оболочку и содержат более сотни паразитов. Культивирование.

Токсоплазмы культивируют на куриных эмбрионах и культурах тканей, а также путем заражения белых мышей. Резистентность. Ооцисты могут в течение года сохранять жизнеспособность в окружающей среде. Токсоплазмы быстро погибают при температуре 55 °C, высокочувствительны к 50% спирту, 5% раствору NH4OH. Эпидемиология. Животные заражаются через пищу и воду, содержащие ооцисты, выделяемые кошками. Люди тоже заражаются через пищу и воду, содержащие ооцисты, выделяемые кошками, а также при употреблении недостаточно термически обработанных мяса, молока, яиц, содержащих псевдоцисты и цисты. Реже токсоплазмы попадают контактным (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) или воздушно-пылевым путями. При врожденном токсоплазмозе возбудитель проникает в плод через плаценту. Иногда заражение происходит в результате гемотрансфузии, трансплантации органов. Микробиологическая диагностика. Микроскопируют мазки из биоптатов, крови, спинномозговой жидкости, пунктатов лимфатических узлов, плодных оболочек, окрашенных по Романовскому-Гимзе или Райту. Серологический метод (ИФА, РИФ, РНГА, РСК) является основным в диагностике токсоплазмоза: появление IgM-АТ свидетельствует о ранних сроках заболевания; IgG-АТ достигают максимума на 4-8-й неделе болезни. Используют также аллергический метод - внутрикожную пробу с токсоплазмином. Биологический метод применяют реже (путем парентерального введения мышам инфицированного материала). Возможно применение ПЦР.

Патогенез. Токсоплазмы, попадая в тонкую кишку, достигают с током лимфы регионарных лимфатических узлов, размножаются в них, проникают в кровь и распространяются по всем органам, проникают в клетки ретикулоэндотелиальной системы, где образуют псевдоцисты и цисты. Клиническая картина. Первоначальная инфекция (в том числе у беременных) - бессимптомная в 90% случаев. У оставшихся 10% клинические проявления неспецифичны: увеличиваются затылочные лимфатические узлы, могут развиться миалгия, миокардит, гепатит, пневмония или энцефалит. Инкубационный период составляет 2 нед. Токсоплазмы поражают нервные клетки, печень, почки, легкие, сердце, мышцы, органы зрения. При 208 острой фазе инвазии наблюдаются паразитемия и скопления токсоплазм в тканях в виде псевдоцист; хроническая фаза характеризуется образованием тканевых цист. При инфицировании беременной (чаще в I триместре), особенно при паразитемии, возможны развитие плацентита, инвазия токсоплазмами плода и его гибель или самопроизвольный выкидыш, рождение детей с дефектами развития.

Иммунитет. Иммунитет - нестерильный, клеточный и гуморальный. Развивается аллергия (ГЗТ). При врожденном токсоплазмозе в крови матери и ребенка выявляют высокий уровень специфических АТ.

Лечение. Наиболее эффективно применение комбинации пириметамина с сульфаниламидами. При беременности вместо пириметамина рекомендуют применение спирамицина, который не проходит через плаценту. Профилактика. Для профилактики врожденного токсоплазмоза следует обследовать на АТ женщин, планирующих беременность. Важно соблюдать гигиенические требования, в частности, мытье рук перед едой; необходима тщательная термическая обработка мяса. Следует избегать контакта с беспризорными кошками.

2.Амебиаз - антропонозная болезнь, вызванная амебой Entamoeba histolytica, сопровождаемая язвенным поражением толстой кишки, частым жидким стулом, тенезмами и дегидратацией (амебной дизентерией), а также развитием абсцессов в различных органах. Характеристика возбудителя Различают три формы дизентерийной амебы: малую вегетативную, большую вегетативную и цистную. .Малая вегетативная (просветная) форма обитает в просвете верхнего отдела толстой кишки как безвредный комменсал. Большая вегетативная форма (патогенная, тканевая) образуется из малой вегетативной формы, имеет псевдоподии, может фагоцитировать эритроциты. Обнаруживается в свежих испражнениях при амебиазе. Цистная форма (покоящаяся стадия) представлена цистой. Зрелая циста содержит четыре ядра.

Резистентность. Вегетативные формы возбудителя вне организма быстро погибают. Цисты сохраняются в фекалиях и воде при температуре 20 °C в течение 2 нед. В продуктах 209 питания, на овощах и фруктах цисты сохраняются в течение нескольких дней. При кипячении они погибают. Эпидемиология. Источник инфекции - человек. Механизм передачи амеб - фекально- оральный, пути передачи - алиментарный, водный и контактно-бытовой. Заражение происходит при занесении цист с продуктами питания, особенно овощами и фруктами, реже с водой, через предметы домашнего обихода. Распространению цист способствуют мухи и тараканы. Наибольшая заболеваемость наблюдается в регионах тропического и субтропического климата.

Микробиологическая диагностика. Основной метод - микроскопическое исследование испражнений больного, а также содержимого абсцессов. Мазки окрашивают раствором Люголя или гематоксилином. E. histolytica дифференцируют по цистам и трофозоитам от других кишечных простейших. АТ к возбудителю выявляют в РНГА, ИФА, непрямой РИФ, РСК и др. ПЦР позволяет определять в фекалиях маркерные участки ДНК Е. hisolytica.

Патогенез. Из цист, попавших в кишечник, образуются просветные формы амеб, которые обитают в толстой кишке, не вызывая заболевания («здоровое носительство»). Просветные формы ведут себя как комменсалы кишечника, питаясь его содержимым, не оказывая вредных воздействий. Клиническая картина. При снижении иммунитета организма просветные формы амеб внедряются в стенку кишки и размножаются в виде тканевых форм. Развивается кишечный амебиаз, которому способствуют некоторые представители микрофлоры кишечника. Трофозоиты тканевой формы проникают в стенку толстой кишки, вызывая коагуляционный некроз и кратерообразные язвы с подрытыми краями. Они способны фагоцитировать эритроциты (эритрофаги, гематофаги), могут обнаруживаться в свежевыделенных фекалиях человека. У больных появляется жидкий стул с кровью («малиновое желе»), сопровождаемый тенезмами, лихорадкой и дегидратацией. Внекишечный амебиаз развивается при проникновении амеб с током крови в печень, легкие, головной мозг и другие органы. Образуются амебные абсцессы. Возможно развитие кожного амебиаза: на коже перианальной области и промежности образуются эрозии и малоболезненные язвы. Иммунитет нестойкий.

Лечение. Применяют метронидазол, тинидазол, мексаформ*. Профилактика. Для профилактики амебиаза важно выявлять и лечить цистовыделителей и носителей амеб, а также проводить общегигиенические мероприятия.

3.Лямблиоз (жиардиоз) - болезнь, вызванная Lamblia intestinalis (Giardia lamblia), протекающая в латентной или манифестной формах в виде дисфункции кишечника с явлениями энтерита.

Характеристика возбудителя Вегетативная клетка лямблий (трофозоит) - плоская, грушевидной формы, содержит два ядра и четыре пары жгутиков. Лямблии размножаются продольным делением. Они прикрепляются к эпителиоцитам кишечника с помощью присасывательного диска и за счет адгезии микровыростов плазмолеммы паразита. Обитают лямблии в верхних отделах кишечника, а при менее благоприятных условиях в нижних отделах кишечника они образуют овальные четырехъядерные цисты, окруженные двухконтурной оболочкой.

Резистентность. Цисты лямблий устойчивы к низким температурам и хлорированной воде. Мгновенно погибают при кипячении. В почве и воде они сохраняются более 2 мес.

Эпидемиология. Источники инфицирования цистами - люди, реже собаки, крупный рогатый скот, бобры, ондатры, олени. Механизм заражения - фекально-оральный через загрязненные воду, пищу, руки и предметы обихода. Возможны водные вспышки диареи.

Микробиологическая диагностика. В мазках из кала выявляют цисты (окраска раствором Люголя). В случае диареи и при дуоденальном зондировании в нативных 212 препаратах обнаруживают вегетативные формы. Используется серологический метод (возможно определение нарастания титра АТ в ИФА и непрямой РИФ).

Патогенез. Лямблии обитают в двенадцатиперстной и тощей кишке. Размножаясь в большом количестве, они блокируют слизистую оболочку, нарушая пристеночное пищеварение и моторику кишечника. Клиническая картина. Развитие лямблиоза (в виде диареи, энтероколита и нарушения обмена веществ) зависит от степени резистентности организма.

Лечение. Применяют метронидазол, тинидазол, фуразолидон.

4.Балантидиаз (дизентерия инфузорная) - зоонозная болезнь, вызываемая Balantidium coli, характеризующаяся общей интоксикацией и язвенным поражением толстой кишки.

Характеристика возбудителя Balantidium coli - обитатель кишечника свиней (основной источник инвазии), обезьян, грызунов, собак и крупного рогатого скота, однако редко вызывает заболевание. Он имеет вегетативную и цистную стадии развития. В вегетативной стадии клетка паразита (трофозоит) овальная, крупная, с ресничками. Цисты - округлые, с толстой оболочкой, попадают в окружающую среду с фекалиями и длительно в ней сохраняются. Заражение цистами происходит фекально-оральным механизмом через рот с загрязненными водой и пищей. Балантидии могут длительно существовать в кишечнике человека, не оказывая болезнетворных воздействий. Патогенез сходен с таковым при амебиазе. При определенных условиях развиваются колит, язвы и абсцессы в толстой кишке.

Микробиологическая диагностика. Микроскопируют препарат свежего жидкого кала в виде раздавленной капли под малым увеличением микроскопа, наблюдая активное движение балантидий. Характеристика заболевания

Лечение. Применяют метронидазол, доксициклин и другие препараты. Профилактика. Соблюдение правил личной гигиены, особенно для работников свиноводства.

5. Малярия - антропонозная протозойная болезнь, вызываемая простейшими рода Plasmodium (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum), сопровождаемая приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки.

Характеристика возбудителей. Жизненный цикл плазмодий происходит со сменой хозяев: в комаре рода Anopheles (окончательном хозяине) осуществляется половое размножение, или спорогония (образование вытянутых клеток - спорозоитов), а в организме человека (промежуточном хозяине) происходит бесполое размножение - шизогония, при которой образуются мелкие клетки, называемые мерозоитами. Из слюнных желез комара спорозоиты попадают в кровоток, а затем в клетки печени (гепатоциты), где проходит первый этап размножения - тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония. Она протекает бессимптомно. В гепатоцитах спорозоиты превращаются в тканевые трофозоиты (растущие клетки), которые переходят в стадию тканевых шизонтов (делящихся клеток). Шизонты делятся с образованием тканевых мерозоитов, поступающих в кровь и внедряющихся в эритроциты, в которых совершаются циклы эритроцитарной шизогонии. Из мерозоита в эритроците развиваются трофозоиты - растущие формы паразита: кольцевидный юный, полувзрослый, взрослый трофозоиты. Взрослый трофозоит превращается в многоядерный шизонт, из которого образуются от 6 до 24 мерозоитов (в зависимости от вида плазмодия), внедряющихся затем в другие эритроциты. Этот процесс повторяется многократно. Продолжительность цикла развития в эритроцитах у P. vivax, P. ovale и P. falciparum составляет 48 ч, у Р. malariae -72 ч. В некоторых эритроцитах мерозоиты дают также начало образованию половых незрелых форм - мужских и женских гамет (гамонтов, гаметоцитов). Гаметы имеют овальную форму, кроме бананообразных гамет P. falciparum. С началом эритроцитарной шизогонии размножение возбудителей в печени прекращается, кроме P. vivax и Р. ovale, у которых часть спорозоитов (дремлющих, так называемых гипнозоитов, или брадизоитов)остается в гепатоцитах на недели или месяцы, что обусловливает появление поздних, отдаленных рецидивов болезни. При укусе самкой комара, больного малярией, в ее желудок вместе с кровью попадают незрелые половые формы возбудителя, которые дозревают и оплодотворяются, в результате чего через несколько стадий образуются спорозоиты, попадающие с током гемолимфы в слюнные железы переносчика. Различные виды возбудителя имеют ряд особенностей. P. vivax (от лат. vivax - «живой») - возбудитель трехдневной малярии. При окраске мазка крови по Романовскому-Гимзе трофозоит в эритроците имеет форму кольца с крупной вакуолью в центре, окаймленной голубой цитоплазмой с рубиново- красным ядром (кольцевидный трофозоит). Иногда в эритроците встречаются 2-3 кольца. Полувзрослый трофозоит имеет в эритроците форму амебы с псевдоподиями, подвижен. Пораженные эритроциты увеличены, в них выявляется многочисленная мелкая кирпично- красная зернистость. P. ovale - возбудитель малярии типа трехдневной. По своему развитию P. vivax и P. ovale сходны. Паразит в стадии кольца в эритроците имеет более крупное ядро, чем P. vivax. В эритроците выявляется крупная зернистость. Инфицированные эритроциты увеличены, часть пораженных эритроцитов имеют овальную форму. P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии. В эритроците выявляется один трофозоит в стадии кольца. Полувзрослый трофозоит внутри эритроцита, в отличие от других видов, имеет лентовидную форму. P. falciparum - возбудитель тропической малярии. В крови появляется большое количество паразитов. Характерно наличие юных форм паразита в виде мелких колец в эритроците, часто по 2-3 в одной клетке. В пораженных эритроцитах выявляются единичные крупные розово-фиолетовые пятна. В периферической крови выявляются только кольцевидные трофозоиты и гамонты в виде полулуний; другие формы трофозоитов находятся в эритроцитах капилляров. Эпидемиология. Источник инфекции - человек (больной или паразитоноситель). Основной механизм заражения - трансмиссивный, через укус самки комаров рода Anopheles. Возможна передача при гемотрансфузии и использовании необеззараженных медицинских инструментов. В тропиках основным возбудителем является Р. falciparum, спорадически может быть Р. ovale; в регионах умеренного климата малярию чаще вызывает Р. vivax,реже - Pmalariae. Очаги малярии имеются в южных регионах России.

Микробиологическая диагностика. Основана на микроскопии толстой капли и мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе или Райту, и обнаружении различных форм возбудителя (красное ядро, голубая цитоплазма). Толстую каплю окрашивают без предврительной фиксации, поэтому эритроциты разрушаются и паразиты выходят из них. Для обнаружения ДНК паразита в крови используют ДНКгибридизацию и ПЦР. В серологическом методе применяют непрямую РИФ, РПГА, ИФА. Патогенез. Клинические проявления связаны с эритроцитарной шизогонией. Малярийный приступ вызван выбросом пирогенных веществ из разрушенных эритроцитов, мерозоитов и продуктов их метаболизма. Клиническая картина. Инкубационный период при малярии составляет от недели до года (при трехдневной малярии - до 20 мес) и заканчивается с момента появления паразитов в крови. Малярии свойственно приступообразное течение: озноб с сильной головной болью сменяется подъемом температуры до 39-40 °C и выше, после чего происходит быстрое снижение температуры с обильным потоотделением и выраженной слабостью. Приступы могут быть ежедневными или повторяться через 1-2 дня и приводить при длительном течении к поражению печени, селезенки и почек.

Иммунитет. При заболевании формируется нестойкий видоспецифический, стадиоспецифический, нестерильный иммунитет. Возможны повторные заболевания.

Лечение. К основным противомалярийным препаратам относят мефлохин, хлорохин, примахин, пириметамин, хинин* и др. Они оказывают различное действие на бесполые и половые стадии плазмодиев.

Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на источник возбудителя (выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей), а также на уничтожение переносчиков возбудителя - комаров. В неблагополучных регионах проводят индивидуальную химиопрофилактику различными препаратами. Разрабатываются генно- инженерные вакцины против различных стадий развития паразита.

6.Лейшманиозы - протозойные болезни животных и человека, вызываемые лейшманиями и передаваемые москитами, поражающие внутренние органы (висцеральный лейшманиоз) или кожу и слизистые оболочки (кожный, кожно-слизистый лейшманиозы). Заболевание у людей вызывают свыше 20 видов лейшманий, инфицирующих млекопитающих.

Характеристика возбудителя Лейшмании - внутриклеточные паразиты, развивающиеся в макрофагах или клетках ретикулоэндотелиальной системы. Размножаются простым делением. Имеют жгутиковый (промастиготный) и безжгутиковый(амастиготный) циклы бесполого развития. В жгутиковом цикле паразиты развиваются на питательных средах или в кишечнике инфицированного москита. В кишечнике москита амастиготы превращаются в промастиготы , размножаются продольным делением и на 6-8-е сутки накапливаются в глотке москита. Возбудитель имеет удлиненную, веретенообразную форму. Протоплазма содержит ядро, цитоплазму, зерна волютина и кинетопласт. Жгутик, отходящий от заостренного конца, способствует перемещению лейшманий. Безжгутиковый цикл проходит в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенки, лимфатических узлов и макрофагах инфицированного организма. Паразиты приобретают округлую форму, без жгутиков; при окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма серовато- голубого цвета, а ядро и кинетопласт - красновато-фиолетового. Культивирование. Лейшмании культивируют на специальной среде, содержащей агар с дефибринированной кровью кролика. Их можно выращивать на хорионаллантоисной 215 оболочке куриного эмбриона, в культурах клеток или заражая белых мышей, хомяков и обезьян. Эпидемиология. Лейшманиозы распространены в странах теплого и тропического климата.

Механизм передачи возбудителей - трансмиссивный, через укус москитов. Основные источники заражения при кожном антропонозном лейшманиозе - люди, при кожном зоонозном лейшманиозе - песчанки и другие грызуны, привисцеральных лейшманиозах - люди (при индийском висцеральном лейшманиозе) или собаки, шакалы, лисы, грызуны (при средиземноморско-среднеазиатском висцеральном лейшманиозе), при кожно-слизистом лейшманиозе - грызуны, дикие и домашние животные. Микробиологическая диагностика. Мазки из бугорков, содержимого язв или из пунктатов из органов окрашивают по Романовскому-Гимзе. При микроскопии обнаруживают внутриклеточно расположенные амастиготы. Чистую культуру возбудителя выделяют на среде NNN (проводится инкубация посева в течение 3 нед при комнатной температуре). Заражают также белых мышей, хомячков. Из серологических методов возможно применение РИФ, ИФА. Кожно-аллергический тест (тест Монтенегро) на ГЗТ к лейшманину (препарат из убитых промастигот) применяют при эпидемиологических исследованиях лейшманиоза.

Характеристика заболевания Клиническая картина. Антропонозный кожный лейшманиоз вызывается L. tropica. Заболевание чаще встречается в городах и характеризуется длительным инкубационным периодом - от 2-4 мес до 1-2 лет. На месте укуса москита появляется бугорок, который увеличивается в размерах и через 3-4 мес изъязвляется. Язвы чаще располагаются на лице и верхних конечностях, рубцуясь к концу года (отсюда народный термин - «годовик»). Зоонозный кожный лейшманиоз (рано изъязвляющийся лейшманиоз, пендинская язва, сельская форма) вызываетсяL. major. Заболевание протекает более остро. Инкубационный период составляет 2-4 нед. Мокнущие язвы чаще локализуются на нижних конечностях. Продолжительность болезни - 2-6 мес. Индийский висцеральный лейшманиоз, или антропонозный висцеральный лейшманиоз (кала-азар, черная болезнь), вызывается лейшманиями комплекса L. donovani; встречается в основном в Евразии и Южной Америке.

Инкубационный период составляет в среднем 5-9 мес. У больных поражаются селезенка, печень, лимфатические узлы, костный мозг и пищеварительная система. Развиваются гипергаммаглобулинемия, дистрофия и некроз органов. Вследствие поражения надпочечников кожа темнеет, на ней появляются высыпания - лейшманоиды. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз (возбудитель - L. infantum) имеет сходную клиническую картину, кроме изменений со стороны кожи, которая бледнеет. Инкубационный период составляет от 1 мес до года. Чаще болеют дети. Иммунитет. У переболевших людей остается стойкий, пожизненный иммунитет.

Лечение. Для системного лечения назначают инъекции препаратов окиси пятивалентной сурьмы - натрия стибоглюконата (пентостама♠). При кожном лейшманиозе местно применяют мази хлорпромазина, клотримазола, паромомицина♠.

Профилактика. Профилактика основана на уничтожении больных животных, борьбе с грызунами и москитами. Иммунопрофилактику кожного лейшманиоза осуществляют прививкой живой культуры L. major, однако высокая частота осложнений ограничивает ее применение.

Контрольные вопросы для закрепления нового материала:

Каковы основные биологические свойства возбудителей протозойных инфекций (морфология, особенности генома, белки и антигены, закономерности взаимодействия с чувствительными клетками).
Какую роль в патологии человека играют эти возбудители?
Чем характеризуются эпидемиология, патогенез, клинические признаки вызываемых ими заболеваний?
Каков характер постинфекционного иммунитета при этих инфекциях?
Какие методы применяются для лабораторной диагностики указанных в заболеваний?
Каковы основные принципы терапии протозойных заболеваний?

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конспект лекций.

2. Черкес, Ф.К. Микробиология: Учебник для мед. училищ. / Ф.К. Черкес,Л.Б.

Богоявлинская, Бельска . - М.: Альянс, 2014. - 512 c.

3. Микробиология: учебник / Под ред. Зверева В.В.. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2015. - 384 c.

Д.З. Черкес Ф.К. Микробиология: Учебник для мед. училищ.

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 10; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!