Материал для закрепления нового материала.

Теоретическое занятие № 20

Тема «Осложнения медикаментозной терапии»

Актуальность темы.

Лекарственные средства, используемые для лечения различных заболеваний, иногда вызывают отравления. Причинами такого действия лекарств может быть неправильный прием препарата (значительное увеличение дозы), изменения фармакокинетики или фармакодинамики лекарственного препарата в зависимости от возраста и состояния экскреторных процессов, также причиной отравления могут быть ошибки медработника, как врача, так и медработника среднего звена. В некоторых случаях отравление может быть осуществлено с суицидальной целью. Каждое отравление требует немедленного оказания квалифицированной помощи. Поэтому, знание принципов немедленной общей помощи и антидотной терапии отравлений лекарственными веществами является актуальной проблемой современности. Отсутствие необходимой информации о характере повреждения, времени действия и природе яда, количестве и путях проникновения или введения ЛС не освобождает медработника от обязанностей своевременно оказать неотложную помощь в любой ситуации.

II . Цели занятия.

Учебные.

Знать:

- терминологию, используемую в разделе «Осложнения медикаментозной терапии»; - -

- мероприятия по задержке всасывания яда в кровь: прекращение контакта пострадавшего в кровь, промывание желудка, опорожнение желудка и т.д.

- методы ускоренного выведения яда из организма (форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция)

- специфическую антидотную терапию: названия антидотов и антагонистов, особенности действия, способы введения)

- лекарственные средства, входящие в состав симптоматической терапии в случае отравления (средства для восстановления дыхания, при острой сосудистой и сердечной недостаточности, шоке, артериальной гипертензии, токсическом отеке мозга, легких, судорожном синдроме, психозе, болевом шоке, бронхоспазме),

- сформировать представления об основных этапах и методах лечения острых отравлений.

C пособствовать формированию соответствующих профессиональных и общих компетенций:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

Воспитательные:

- содействовать формированию познавательного интереса к предмету, к выбранной профессии;

- формировать у студентов чувство ответственности за жизнь и здоровье пациента.

Развивающие цели:

- способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, устойчивого интереса к ней;

- развивать творческое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность студентов;

- развивать логическое и клиническое мышление;

- развивать умение анализировать и сравнивать;

- развивать умение использовать полученные знания на других дисциплинах.

III . Интеграционные связи.

Дисциплина

Знать

Обеспечивающие: Основы латинского языка с медицинской терминологией Анатомия и физиология человека Обеспечиваемые: Технология оказания медицинских услуг Внутрипредметная связь: Общая фармакология. Темы по предметы «Фармакология»:

Латинские термины по теме терминология в общей фармакологии иобъяснять значения терминов по знакомым терминоэлементам; Строение и физиология ЖКТ, органов, осуществляющий биотрансформацию и выведение ЛС. Пути введения лекарственных препаратов. Применение различных лекарственных форм. Тему «Проведение промывания желудка». Пути элиминации ЛС Отравления солями тяжелых металлов, холиномиметиками и холиноблокаторами, антихолинэстеразными средствами, барбитуратами, этиловым спиртом, наркотическими анальгетиками, сердечными гликозидами, передозировка инсулина

IV . Список литературы.

Основные источники:

1. Федюкович Н. И. Фармакология: учебник [Текст] / Н. И. Федюкович, Э. Д. Рубан. - Изд. 10-е, испр. и доп. – Ростов-н/Д: Феникс, 2013. – 700 с.

2. Крыжановский С.А. Фармакология. В 2 т.: учебник для студ. сред. проф. учебн.заведений/ С.А.Крыжановский. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 848 с.

3. Нековаль И.В., Казанюк Т.В. Фармакология. - 3-е изд., перераб. и доп. - К.: ВСВ «Медицина», 2011. – 520 с.

Дополнительные источники:

1. Майский В. В. Фармакология с общей рецептурой : учеб. [Текст] / В. В. Майский, Р. Н. Аляутдин. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 238 с.

2. Харкевич Д. А. Фармакология с общей рецептурой: учебник [Текст] / Д. А. Харкевич. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 459 с.

3. Кузнецова Н. В. Клиническая фармакология: учеб. [Текст] / Н. В. Кузнецова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 271 с.

Интернет – ресурсы:

1. Интернет – портал взаимодействие лекарственных препаратов [Электронный ресурс] // http://www.pharmacological.ru/vzaimodejstvie_ls/

2. Интернет – портал энциклопедия лекарств [Электронный ресурс] //

http://www.rlsnet.ru.

План лекции

1. Понятие о ятрогенных заболеваниях. Побочные эффекты аллергической и неаллергической природы.

2. Понятие об остром отравлении. Классификация отравлений. Клиническая картина отравления. Общие принципы интенсивной терапии при остром отравлении.

3. Медицинская помощь при остром отравлении.

4. Предупреждение всасывания яда в кровь.

5. Искусственная детоксикация.

6. Антидотная терапия.

7. Симпотоматическая терапия.

Текст лекции по теме:

«Осложнения медикаментозной терапии»

Введение

В последние годы значительно увеличилось число случаев отравлений. Обусловлено это развитием разных видов технологий, химии, экологическими и технологическими катастрофами, профессиональными вредностями, несчастными случаями в быту, суицидальными и криминальными причинами. Ведущей причиной отравлений в настоящее время является прием ЛС (50%), на 2 месте - отравление алкоголем (25%), 3 место занимают отравления прижигающими ядами (кислоты, щелочи – до 18%). Выросло число отравлений наркотиками и их суррогатами, сезонными отравлениями грибами, растениями, содержащими атропиноподобные соединения. Снизилось число отравлений ФОС за счет выпуска инсектицидов нового поколения (пиретроиды). В числе других причин отравлений на первом месте стоят суициды – 65% (наблюдаются чаще у женщин), случайные отравления в состоянии алкогольного опьянения – до 15% случаев. Среди суицидов большой процент лиц с неустойчивой психикой.

Повышение общей культуры людей способствует распространению самолечения, поэтому на долю медикаментов приходится 40 — 50 % всех случаев отравлений. Опасность усугубляется еще и тем, что, не желая тратить драгоценное время на посещение врачей, люди полагаются на советы своих знакомых или рекламу, которая, как правило, не предупреждает о возможных побочных эффектах от приема представляемых препаратов и не информирует о наличии других аналогов, часто более безопасных и менее токсичных. При таком самолечении нередки передозировки.
Согласно статистике часто отравления возникают при употреблении обезболивающих средств. Человек, стремясь поскорее избавиться от боли, употребляет несколько различных препаратов. Однако многие из них, разные по названию, могут содержать одно и то же активное вещество. Поэтому в результате комбинирования таких лекарств происходит передозировка. Например, всем известный парацетамол в настоящее время выпускается 26 фирмами под разными названиями и подается рекламой как новомодные препараты – такие, как "Эффералган", "Фервекс", "Колдрекс", "Калпол", "Тайленол", "Терафлю" и др. Приняв одновременно эти препараты, можно получить смертельную дозу парацетамола. Особенно опасны детские отравления в возрасте до 5 лет, когда дети, привлеченные внешним видом лекарств или их упаковкой глотают ярко окрашенные таблетки, нередко покрытые сахаром. Поэтому ядовитые препараты и любые лекарства следует хранить в местах, недоступных для детей. Возможны и случаи медицинских отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в названии, дозировках лекарств или в путях их введения.

Вопрос 1. Понятие о ятрогенных заболеваниях. Побочные эффекты аллергической и неаллергической природы.

Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. К ятрогенным относятся заболевания, которые проявились как осложнения основной болезни, они были вызваны неправильными или ошибочными действиями врача и медицинских сестер. Что интересно, что к ятрогении относятся все заболевания и травмы, которые могут возникнуть не только у пациентов, но и медицинского персонала в ходе оказания медицинской помощи.

По Международному классификатору болезней (МКБ) по-своему подразделяются ятрогенные заболевания: 1.Ятрогении, возникшие после хирургического вмешательства или в результате хирургического заболевания. 2.Ятрогении, спровоцированные медикаментозным лечением.3. Заболевания в результате неправильного проведения диагностики. 4.Смерть от наркоза. Учитывая разносторонний характер ятрогений, можно говорить о многообразных способах их предупреждения. Чтобы предотвратить лекарственную ятрогению, врач и средний медработник должны осуществлять индивидуальный подбор дозировки в каждом конкретном случае, хорошо знать воздействие лекарственного препарата на организм, возможность осложнений, также побочные эффекты аллергического и неаллергического генеза и пути введения ЛС.
Общими факторами, предрасполагающими к появлению побочных эффектов, являются назначение лекарств в предельно высоких терапевтических дозах; дозирование без учета индивидуальных особенностей организма, наследственного и патофизиол. статуса больного; длительное лечение; детский или старческий возраст; полипрагмазия (одновременное назначение большого числа лекарственных средств).
Различают побочные эффекты аллергической и неаллергической природы. Побочные эффекты аллергического происхождения характеризуются следующими признаками: между реакцией на лекарство и первым приемом его всегда имеется временной интервал, т. е. реакция возникает на повторное применение; реакцию могут вызывать даже минимальные дозы препарата; реакция повторяется при последующих приемах препарата; реакция не напоминает типичных фармакол. эффектов лекарства и проявляется в виде различных признаков аллергии (крапивницы, сывороточной реакции, отека Квинке и т. п.).
Лекарственная аллергия протекает в виде аллергических реакций немедленного или замедленного типов. Лекарственная аллергия обычно имеет перекрестный характер, т. е. развивается по отношению ко всем или большинству препаратов, близких по хим. строению (напр., ко всем препаратам группы пенициллина, всем сульфаниламидным препаратам и т. д.), поэтому для профилактики аллергических осложнений перед назначением какого-либо препарата необходимо выяснить, не было ли в анамнезе у больного аллергических реакций не только на назначаемый препарат, но и на другие родственные ему в хим. отношении препараты. Для лечения и профилактики побочных эффектов аллергической природы используют противоаллергические средства.
Побочные эффекты неаллергического происхождения по патогенетическому признаку можно классифицировать следующим образом: 1) побочные эффекты, связанные с действием на специфические рецепторы разных органов и тканей; 2) побочные эффекты цитотоксической природы: а) цитотоксическое действие общеклеточного характера; б) избирательное цитотоксическое действие; 3) побочные эффекты ферментативной природы; 4) побочные эффекты, связанные с нарушением обмена веществ; 5) побочные эффекты, обусловленные изменением сапрофитной микрофлоры организма или массовой гибелью возбудителей инфекционных и паразитарных болезней; 6) побочные эффекты, связанные с генетическими факторами; 7) лекарственная зависимость; 8) тератогенное, эмбриотоксическое действие; 9) местное раздражающее действие; 10) побочные эффекты, связанные с взаимодействием лекарственных веществ.
Знания в этой области фармакотерапии помогут медработникам предупредить лекарственную ятрогению.

Вопрос 2. Понятие об остром отравлении. Классификация отравлений. Клиническая картина отравления. Общие принципы интенсивной терапии при остром отравлении.

Остановимся на терминологии этого вопроса. Ядом называют химическое вещество, которое вступает вфизико-химическое взаимодействие с органами и тканями, изменяя их функцию, и может вызвать у постадавшего болезнь или привести к летальному исходу. «Всё есть яд, ничего не лишено ядовитости, и всё есть лекарство. Лишь только доза делает вещество ядом или лекарством» - Говорил Парацельс, и не зря. Лекарственное средство, попавшее в организм не по показаниям при конкретном состоянии или заболевании, в несоответствующей возрастным показателям дозе или массе тела, является ядом.

Острое отравление - это патологическое состояние, которое возникает в организме под воздействием токсина или яда.

Классификация острых отравлений как заболеваний химической этиологии имеет в своей основе 3 ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический.

Этиопатогенетическая классификация отравлений выделяет отравления случайные, преднамеренные, а по условиям развития — производственные, бытовые. Пути поступления ядов в организм подразделяются на пероральные, ингаляционные, перкутанные (накожные), инъекционные, полостные (при попадании яда в различные полости организма: прямая кишка, влагалище и т.д.), в результате медицинской ошибки, Отравления, вызванные поступлением яда из окружающей среды, носят название экзогенных, в отличие от эндогенных интоксикаций токсическими метаболитами, которые могут образовываться и накапливаться в организме при различных заболеваниях, чаше всего связанных с нарушением функции выделительных органов (прежде всего печени, почек). В зависимости от вида отравляющего вещества выделяют пищевые отравления, отравления грибами, отравление алкоголем и наркотическими веществами, отравления лекарственными препаратами, отравления кислотами и щелочами, отравления ядохимикатами (инсектицидами, т.е. веществами для борьбы с вредными насекомыми - карбофосом, хлорофосом), отравления промышленными ядами (веществами, используемыми на производстве в технических целях), отравление угарным газом.

В клинической картине острых отравлений выделяют токсико- и соматогенную стадии.

Токсикогенная стадия соответствует периоду циркуляции яда в крови. Характеризуется наиболее яркими проявлениями специфических изменений в организме, вызванных ядом (делирий, кома, экзотоксический шок, аритмии, токсический отек легких). В свою очередь, эта стадия состоит из двух фаз: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения) яда.

Для соматогенной стадии типично отсутствие четких признаков токсикологической специфичности. Она начинается с момента исчезновения яда из крови. Это стадия осложнений отравления (токсическая энцефалопатия, острая почечная или печеночно-почечная недостаточность, синдром позиционного сдавления, пневмония, сепсис). Выделение ядов из организма происходит разными путями. Через дыхательные пути выделяются окись углерода, алкоголь, ацетон, синильная кислота. В таких случаях выдыхаемый воздух имеет запах вещества, которым отравился пострадавший. Почти все ядовитые вещества или продукты их распада выделяются из организма через почки вместе с мочой. Через слизистую оболочку толстой кишки выделяются соли тяжелых металлов, ртуть, свинец. Органы, через которые выделяются яды, нередко сильно повреждаются ими.

Диагностический алгоритм при острых отравлениях подчинен четырем основным требованиям:

1. Сбор анамнеза. При острых отравлениях значимость анамнеза не очень велика, но внимательный расспрос врачом больного или свидетелей отравления может помочь идентифицировать токсическое вещество и принять эффективную тактику лечения на самом раннем этапе.

2. Клиническое выявление токсического синдрома. Синдромов этих очень много, но главными на догоспитальном этапе, определяющими порядок оказания первой медицинской помощи, являются синдромы острой дыхательной недостаточности, острой недостаточности кровообращения и токсико-метаболическая кома.

3. Клинико-биохимическое и клинико-инструментальное исследования. Это наиболее достоверные методы диагностики при отравлениях, служащие не только для уточнения диагноза, но и для определения природы яда, его количества в организме.

4. Определение причины острого отравления.

На месте происшествия следует установить причину отравления, вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм и по возможности время отравления. Все пострадавшие с клинической картиной острого отравления подлежат срочной госпитализации в специализированные центры по лечению отравлений или в больницы скорой помощи.

Острые отравления развиваются в результате однократного и кратковременного поступления яда в организм. Такие отравления имеют острое, внезапное начало и выраженные специфические симптомы.

Клиническая картина многих видов острых отравлений нередко складывается из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры центральной (ЦНС) и периферической нервной систем (экзогенный токсикоз) и развившихся в результате интоксикации поражений органов и систем организма (эндогенный токсикоз). Клинические симптомы острых отравлений медикаментами зависят главным образом от основного фармакологического действия лекарственных препаратов, а также от дозы попавших внутрь организма химических веществ. Клиника острых отравлений выявляет определенные симптомы, характерные для воздействия на организм данного химического вещества по принципу их «избирательной токсичности». Например, при выраженных нарушениях психической активности (сознания): оглушении, коме, возбуждении и прочих проявлениях энцефалопатии — скорее всего, можно заподозрить отравление психотропными лекарственными препаратами (наркотическими анальгетиками, барбитуратами, нейролептиками). Судорожный синдром может быть результатом специфического воздействия токсичного вещества (тубазид, стрихнин), но чаще развивается как результат тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга. Токсическое поражение нервной системы проявляется развитием психоневрологических расстройств. Наиболее тяжелые клинические проявления психоневрологических расстройств при острых отравлениях — развитие токсической комы или острого интоксикационного психоза. Они относятся к категории критических состояний и требуют незамедлительного интенсивного лечения. К ранним нарушениям функции кровообращения относят экзотоксический шок, который проявляется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов, тахикардией, одышкой. В этом случае необходимо внутривенно капельно вводить рефортан, стабизол, гемодез, плазму, глюкозу до нормализации артериального давления. Для борьбы с метаболическим ацидозом вводят 4% раствор бикарбоната натрия.

Вопрос 3. Медицинская помощь при остром отравлении

Помощь при острых отравлениях состоит из следующих мероприятий:

1 - предупреждение всасывания яда в кровь;

2 - ускорение выведения яда из организма;

3 - антидотная терапия (нейтрализация яда);

4 - симптоматическая терапия.

Наиболее часто на догоспитальном этапе оказывается помощь в токсикогенной фазе острого отравления. Качество проведенного именно на этом этапе лечения оказывает решающее влияние на прогноз и исход заболевания. Принципиально важными являются следующие моменты:

А. Раннее удаление яда:1. Промывание желудка (простое, зондовое). При отравлении прижигающими ядами промывать желудок только через зонд! Введение энтеросорбента (веста, энсорал, белосорб). Введение слабительных средств (касторовое масло, вазелин).2. Введение антидотов и антагонистов.3. Гемодилюция, при необходимости (отравление гемолитическими ядами, снотворными препаратами) ощелачивание плазмы, стимуляция диуреза салуретиками (лазикс).

Б. Симптоматическое лечение: поддержание и контроль за жизненно важными функциями. При экзотоксическом шоке — переливание рефортана, стабизола, введение прессорных аминов (мезатон, допамин, норадреналин). В случае острых дыхательных расстройств обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (выведение челюсти, удаление слизи с помощью отсоса, введение воздуховода). При необходимости интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Лечение болевого синдрома включает введение ненаркотических и наркотических анальгетиков. Обезболивание обязательно перед промыванием желудка и транспортировкой больных с отравлением прижигающими ядами.

Остановимся подробнее на мероприятиях, которые должны проводиться

Вопрос 4. Предупреждение всасывания яда в кровь.

В первую очередь необходимо попытаться удалить токсическое вещество, чтобы исключить его поступление в организм. Если токсическое вещество попало на
- кожные покровы. Коррозивные вещества очень быстро повреждают наружный слой кожных покровов и должны быть удалены немедленно. Кроме того, многие токсические вещества очень быстро проникают сквозь кожу. Учитывая эти особенности, необходимо выполнять следующие условия:
1. Медицинскому персоналу не следует подвергать себя воздействию токсического вещества, необходимо использовать защитные средства (перчатки, спецодежду, очки).
2. Снять с пациента загрязненную одежду и смыть токсическое вещество обильным количеством прохладной воды. Тщательно промыть кожу мыльным раствором за ушами, под ногтями.
3. Не проводить химической нейтрализации токсического вещества на коже, поскольку в результате химической реакции выделяемое тепло может усилить проникновение токсического вещества в кожу.
- слизистая глаз. Роговица особенно чувствительна к коррозионно-активным веществам и углеводородам.
1. Необходимо действовать быстро, чтобы предотвратить серьезное повреждение глаз. Промыть глаза большим количеством прохладной водопроводной воды или физиологического раствора. Чтобы облегчить промывание, закапать в глаза анестезирующее средство.
2. Уложить пострадавшего на спину, используя трубку от внутривенной системы или любой гибкий шланг, направить поток воды в область глаза возле переносицы. Использовать не менее литра жидкости для промывания каждого глаза.
3. Если повреждающим веществом является кислота или щелочь, при возможности определить рН на поверхности слизистой глаза после промывания. Промывать глаза, если действие токсического вещества продолжается.
4. Не закапывать никакого нейтрализующего вещества, это может способствовать дальнейшему повреждению глаз.
5. После того как промывание закончено, внимательно осмотреть конъюнктиву и роговицу.
6. Пациентов с тяжелыми повреждениями конъюнктивы или роговицы нужно немедленно доставить к офтальмологу. Таким образом, с поверхности кожи и слизистых оболочек яд следует смыть обильным количеством холодной воды или изотонического раствора хлорида натрия.
- дыхательные пути. Веществами, которые повреждают дыхательную систему, могут быть раздражающие газы или пары.
1. Медицинскому персоналу не подвергать себя воздействию токсических газов или паров, использовать средства защиты дыхания.
2. Удалить пострадавшего из зоны воздействия токсических веществ и начать ингаляцию увлажненного кислорода. В случае необходимости начать вспомогательную вентиляцию.
3. В случае отека верхних дыхательных путей, который проявляется хриплым голосом и стридором и может быстро привести к обструкции дыхательных путей, пациента интубируют.
4. Пациент должен находиться под наблюдением врача не менее 24 часов, так как в этот период может развиться некардиогенный отек легких в результате медленного действия токсинов, ранние признаки которого – одышка и цианоз.
Желудочно-кишечный тракт. Существуют значительные противоречия относительно стимуляции рвоты, промывания желудка, назначения активированного угля и слабительных средств. Задача врача – определить целесообразность применения того или иного метода деконтаминации.

При попадании яда внутрь вызывают рвоту (если нет повреждающего действия на слизистую желудка) либо промывают желудок. Рвоту вызывают механическим раздражением корня языка или приемом внутрь 2-3 стаканов теплого раствора поваренной соли (2-3 чайные ложки на стакан воды). Промывание желудка зондовым методом – процедура более сложная, чем стимулирование рвоты, но более эффективная. Этот метод применяют в первые 30-60 минут с момента употребления токсического вещества, однако он может быть эффективен и в более поздние сроки.
1. Если токсическое вещество в таблетках, то их остатки могут находиться в складках желудка до 24 часов.
2. Некоторые токсические вещества – салицилаты или антихолинергические препараты – замедляют эвакуацию содержимого желудка.
Промывание желудка проводят с помощью толстого зонда водой комнатной температуры до чистоты промывных вод. При отравлении некоторыми ядами (например, морфином), обладающими способностью после всасывания в кровь выделяться через слизистые оболочки желудка, промывание необходимо делать через каждые 4-6 часов. Затем через зонд вводится солевое слабительное (натрия сульфат или магния сульфат) – 20-30г на прием, запивая двумя стаканами воды. Слабительные не применяют при отравлении кислотами и щелочами, т.к. они способствуют продвижению этих веществ по пищеварительному тракту, вследствие чего могут возникать поражения слизистых оболочек Противопоказания к зондовому промыванию
желудка - нарушение сознания, кома, судороги( поскольку у таких пациентов угнетены или отсутствуют защитные механизмы, с целью защиты дыхательных путей промывание желудка должно проводиться с предварительной эндотрахеальной интубацией).

Для уменьшения всасывания яда из ЖКТ используют также адсорбирующие средства: уголь активированный по 30-40г в 1-2 стаканах воды. Для промывания желудка используют также 0,5% раствор танина или 0,05%-0,1% раствор калия перманганата, в частности при отравлении алкалоидами.При лечении острых отравлений барбитуратами и другими токсическими в-вами, когда они или их метаболиты имеют кислую рекцию (ph<7.4), а также при отравлениях гемолитическими ядами, показано в сочетании с водной нагрузкой проводить ощелачивание плазмы. С этой целью вводят в/в капельно от 500 до 1500 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия с одновременным контролем КЩС.

Вопрос 5. Искусственная детоксикация

Методы искусственной детоксикации позволяют уменьшить количество токсического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещать при необходимости функции почек и печени.
Методы искусственной детоксикации способствуют усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации, большинство методов которой основаны на разведении, диализе, фильтрации и сорбции.
К искусственной детоксикации относят методы
интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ, перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо- и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).
Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбцию, гемодиализ, гемофильтрацию, энтеросорбцию, плазмосорбцию). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Для ускорения выведения ядов из организма после их всасывания в кровь используются разные методы.

1- Метод форсированного диуреза заключается в том, что пострадавшему в вену вводят значительное количество (до 2,5л) изотонического раствора натрия хлорида, а затем активное мочегонное средство- фуросемид или маннит. При этом значительно усиливается диурез и стимулируется выведение яда с мочой. Метод показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических в-в осуществляется преимущественно почками. Перед введением мочегонных средств больным в течении 2-3 часов создают (под контролем гематокрита и ОЦК) водную нагрузку путем в/в введения изотонического NaCl и 5% глюкозы в кол-ве 1.5-2.5 литров. В рез-те этого компенсируется имеющаяся у больных к моменту поступления в стационар гиповолемия и дегидратация. Больным вводят постоянный катетер в мочевой пузырь с целью ежечасного измерения диуреза. Салуретик фуросемид (лазикс) вводят в/в струйно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки.

2-Гемодиализ проводится путем подключения аппарата «искусственная почка».

3-Перитонеальный диализ – промывание брюшной полости специальными диализирующими растворами. Их вводят через катетер, вставленный с помощью фистулы в переднюю брюшную стенку.

4-Гемосорбция – метод удаления яда из крови с помощью сорбционных колонок, заполненных особыми сортами активированного угля. При пропускании крови через эти колонки яды адсорбируются на активированном угле, а очищенная кровь вновь поступает в вену.

5-Плазмаферез – удаление плазмы крови с содержащимися в ней токсическими веществами с последующей заменой ее донорской кровью или плазмозамещающими растворами.

Выбор способа проведения детоксикации, его последовательность и продолжительность решаются индивидуально и зависят от состояния пациента и потенциальных возможностей данного лечебного учреждения.

Вопрос 6. Антидотная терапия. Антидотная терапия заключается в обезвреживании или ослаблении действия яда с помощью противоядий (антидотов) или функциональных антагонистов. Универсальным антидотом является уголь активированный. Он обладает способностью инактивировать вещества различного химического строения.
К большому сожалению, специфические антидоты существуют только для небольшого количества токсических веществ. Они различны по механизмам действия. Даже если антидот доступен для применения, эффективность его зависит от экспозиции, концентрации и токсикодинамики яда, а также от состояния больного.
Кроме того, следует отметить, что назначение антидота далеко не безопасно. Некоторые из них могут оказывать серьезные побочные действия, поэтому риск их назначения должен быть сопоставим с вероятной пользой от применения. Кроме того, необходимо знать, что время действия антидота всегда меньше времени действия яда.

Вопрос 7. Симпотоматическая терапия. Во многих случаях не удается установить причину интоксикации из-за невозможности выяснения анамнеза в связи с тяжелым состоянием больного. Часто таким больным ставят диагноз интоксикации неизвестным токсичным веществом. В подобных ситуациях, а также в случаях недостаточной эффективности антидотных средств назначают лекарственные средства, которые, действуя на ту или иную звено патогенеза интоксикации, устраняют или уменьшают симптомы заболевания, то есть назначают средства симптоматической терапии. Симптоматическая терапия при острых отравлениях направлена на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно- сосудистой (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение) систем.
Симптоматическая и патогенетическая терапия острых отравлений проводится в зависимости от механизмов токсического действия ЛС и основных симптомов интоксикации. Так при угнетении дыхания вводятся аналептики или прибегают к оксигенотерапии. При острой сердечной недостаточности используют строфантин или коргликон, при сосудистом коллапсе – адреналин или мезатон. При выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики, при судорогах - нейролептики или транквилизаторы, при анафилактическом шоке – адреналин, глюкокортикоиды или антигистаминные средства и т.д. При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы. Это обусловлено необходимостью лечения возможной гипогликемической комы, а также коррекции гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.

Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют растворы многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт) и кристаллоидные изотонические растворы (растворы глюкозы, натрия хлорида).

Заключение. Вы познакомились с острыми экзогенными отравлениями, число которых возрастает с каждым годом. Что же является решающим при оказании медицинской помощи при остром отравлении?

1) Как можно раньше прекратить поступление яла в ор-м (ранние зондовые промывания желудка, очистительные клизмы).

2) Если необходимо - ввести антидот.

3) Выполнить мероприятия по полному удалению яда из организма (форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ, др.).

4) симптоматическое лечение, а также осложнений.

В заключение занятия еще раз хотелось бы подчеркнуть, что чем раньше и полнее оказана медицинская помощь и чем быстрее больной доставлен в специализированное отделение, тем лучше прогноз, тем меньше летальных исходов. Однако, в первые 3 часа отравления доставляются только 16% больных, тогда как в сроки от 5 до 8 часов - 75%. Острые отравления относятся к заболеваниям, исход которых зависит во многом от качества терапии, проводимой в тот час, после принятия яда, еще до развития выраженных симптомов интоксикации. Основная ответственность лежит на медицинском работнике, оказывающем первую помощь, от него зависит жизнь больного.

Народная мудрость гласит: «Деньги потерял – ничего не потерял, время потерял – ничего не потерял, здоровье потерял – всё потерял». Будьте здоровы!

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

Материал для закрепления нового материала.

Вопросы для фронтального опроса.

1. Какие меры по предупреждению всасывания ядов при разных путях поступления в организм Вы знаете?

2. Какие мероприятия при оказании медпомощи при остром отравлении направлены на удаление всосавшегося яда при его резорбтивном действии?

3. Что такое антидоты?

4. Каким количеством воды промывают желудок взрослым при острых отравлениях?

5. Какие адсорбирующие средства Вы знаете?

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

Таблица 1. Основные методы детоксикации при остром отравлении, показания и противопоказания

Метод	Суть метода	Показания	Противопоказания
1	2	3	4
Форсированный диурез	Гидратационная терапия с параллельным применением осмотических или петлевых диуретиков. Осуществляется в 3 этапа: 1. Водная нагрузка: в/в изотонический раствор NaCl, Рингера – Локка и др. 2. Введение в/в диуретика: манит, фуросемид 3. Заместительная инфузия солевых плазмозаменяющих растворов	Отравления барбитуратами, опиатами, хинином, салицилатами и др. веществами, которые выводятся преимущественно почками.	Коллапс, декомпенсация кровообращения, почечная недостаточность.
Гемодиализ	Детоксикация при помощи аппарата «Искусственная почка», где кровь через полупроницаемую мембрану отдает яд в диализирующий раствор, и очищенная возвращается в организм.	Отравления барбитуратами, транквилизаторами, сулемой, мышьяком, солями тяжелых металлов, лекарственными средствами на ранних стадиях, пока яд не перешел из крови в ткани.	Острая сердечная недостаточность, коллапс, экзотоксический шок.
Гемосорбция	Осуществляется с помощью перфузии крови пострадавшего через колонки детоксикатора с активированным углем или другим сорбентом адсорбирующим яд.	Отравления барбитуратами, нейролептиками, транквилизаторами, атропином, ФОС и др.	Острая сердечная недостаточность, коллапс.
Плазмофорез	Заключается в повторном центрифугировании крови пострадавшего по 200-400 мл. с последующим отбрасыванием плазмы, содержащей связанные с белками яды. Форменные элементы разводят плазмозаменителями и вводят обратно в кровь пострадавшего.	Яды и лекарственные средства, связывающиеся с белками крови: сульфаниламиды, салицилаты НПВС и др.	Коллапс.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

Таблица 2. Некоторые антидоты и антагонисты

Соли тяжелых металлов – унитиол, тетацин-кальций

Алкалоиды – калия перманганат

Морфин – налоксон

М-холиномиметики – атропин

М-холиноблокаторы – неостигмин

ФОС, антихолинэстеразные – изонитрозин, дипироксим

Сердечные гликозиды -- унитиол

Метиловый спирт -- этиловый спирт

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

Таблица 3. Количество жидкости для промывания желудка в зависимости от возраста

Возраст	Суммарный объем
Новорожденные	200 мл
Дети до 3 месяцев	500 мл
Дети до 1 года	1000мл
Дети до 5 лет	3000 – 5000 мл
Дети до 10 лет	6000 – 8000 мл
Дети старше 10 лет и взрослые	8000 – 10000 мл

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 11; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!