Б. Рекомендации по самоподготовке студентов.
Тема. Лечение острых и хронических лейкозов (гемобластозов).
1. Актуальность темы (мотивация изучения темы). Гемобластозы – злокачественные опухоли кроветворной ткани составляют примерно 8% всех злокачественных новообразований и входят в шесть самых частых видов злокачественных опухолей. Гемобластозы являются довольно редкими заболеваниями. Среди терапевтических заболеваний они встречаются в 1,5-1,6% случаев. Следует отметить, что в последнее время во всех странах увеличивается частота развития гемобластозов, особенно острых. Острый лейкоз наблюдается в любом возрасте, однако чаще болеют в возрасте 20-30 лет.
Характерной особенностью гемобластозов является быстрая диссеминация (распространение) опухолевых клеток по системе кроветворения. Уже на ранних этапах течения заболевания приобретает системный характер. Наряду с костным мозгом наиболее часто поражаются селезенка, лимфатические узлы, лимфатические образования по ходу желудочно-кишечного тракта (Пейеровы бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы), печень и другие органы. Объем лейкозных разрастаний и их распространение в организме зависит от формы гемобластоза, стадии болезни и проведенного лечения.
Цели занятия.
Учебные цели. ПК 2.1., ПК 2.3.
Знать:
З 1 - суть гемобластозов, факторы и механизм их развития; основные симптомы и синдромы заболеваний, современные диагностические подходы в гематологии, признаки неотложных состояний и оказание доврачебной медицинской помощи,
|
|
|
З 2 - профилактику разных видов гемобластозов
З 3 – сестринский процесс наблюдения и ухода за пациентами с заболеваниями крови и органов кроветворения;
З 4 – составляющие сестринской педагогики;
З 6 – факторы риска, способы и методы пропаганды здорового образа жизни – смены стиля жизни при данной патологии.
Цели развития личности (воспитательные и развивающие). ОК.2, ОК.3, ОК.5, ОК.7, ОК.8, ОК 9.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. Развить представление о влиянии экологических, социально-экономических факторов на состояние здоровья.
Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.
|
|
|
Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.
Овладеть навыками психотерапевтического подхода к пациентам с патологией крови и органов кроветворения.
Развить представления о влиянии медицинской культуры, экологических, социально-экономических факторов и образа жизни пациента на состояние его здоровья.
План.
1. Гемобластозы: определение терминов, понятие об этиологии и патогенезе различных видов гемобластозов.
2. Клиническая картина основных видов гемобластозов. Диагностические критерии.
3. Принципы лечения гемобластозов.
4. Профилактика заболеваний, диспансерное наблюдение за пациентами.
Гемобластозы - злокачественные опухоли кроветворной системы, делятся на две большие группы – лейкозы и гематосаркомы.
Причины до конца не выявлены.
Предрасполагающие факторы: ионизирующее излучение; химические вещества; генетические - врожденные или приобретенные дефекты хромосомных структур; вирусы.
Патогенез. Фактор → прогрессирующая клеточная гиперплазия - увеличение количества нормальных клеток в органах кроветворения с наличием злокачественных клеток (морфологический субстрат болезни); → пролиферация (размножение) злокачественных клеток → потеря типичных морфологических и функциональных свойств клеток; → метаплазия (замещение) патологическими клетками нормальных клеток кроветворных органов; → метастазирование – распространение патологических очагов кроветворения в различные органы.
|
|
|
Лейкозы (лейкемии) – опухоли из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге, характеризующиеся системным прогрессирующим разрастанием незрелой (недифференцированной) ткани в органах кроветворения и гематогенным распространением ее в другие органы и ткани.
Классификация лейкозов.
I . По клиническому течению: острые лейкозы (субстрат: недифференцированные - бластные клетки); хронические лейкозы (субстрат: созревающие и зрелые клетки).
II. В зависимости от количества клеток в периферической крови: лейкемическая, суб лейкемическая, а лейкемическая формы.
III. По гистогенезу, характеру и направлению дифференциации разрастающихся клеток:
Среди острых лейкозов – лимфобластный, нелимфобластный.
Среди хронических лейкозов – миелоцитарный (хронический миелолейкоз, эритремия, истинная полицитемия Вакеза-Ослера); лимфоцитарный (хронический лимфоидный лейкоз, лимфоматоз кожи, миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальдстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина); моноцитарный (хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитозы).
|
|
|
Острый лейкоз (острая лейкемия) характеризуется безудержной пролиферацией бластных клеток в костном мозге и появлением их в периферической крови. Острый лейкоз чаще всего наблюдается в возрасте 20-30 лет.
Клиника.
Стадии:
Начальная стадия не имеет выраженной клинической симптоматики и начало ее установить не возможно.
Развернутая стадия - сочетание клинических синдромов.
Стадия полной ремиссии - в пунктате костного мозга не более 5% бластных клеток, количество лимфоидных клеток менее 40%; отсутствуют лейкемические пролифераты.
Стадия выздоровления – полная ремиссия в течение 5 лет. (безрецидивное 5-летнее выживание).
Стадия рецидива - восстановление костно-мозговых или местных признаков лейкоза.
Терминальная стадия - прогрессирование всех признаков лейкоза.
Клинические синдромы:
Синдром опухолевой интоксикации и иммунодефицита - высокая t0 тела, озноб, резкая слабость, потливость, признаки вторичной инфекции (ангина, пневмония).
Синдром лейкемической пролиферации - увеличение лимфоузлов, поражение кожи, боль в костях, тяжесть и боль в левом и правом подреберьях (увеличение печени и селезенки), поражение нервной системы, легких.
Анемический синдром (угнетение эритроидного кроветворения) - слабость, головная боль, шум в ушах, головокружение, появление «мушек перед глазами», одышка во время физической нагрузки, сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек.
Геморрагический синдром (угнетение тромбоцитарного кроветворения, тромбоцитопения) - кожные геморрагии, петехии, кровоточивость десен, носовые, маточные кровотечения.
Диагностика.
Кровь: Бластные клетки (бластемия). Изменения в лейкоцитарной формуле - от лейкопении до гиперлейкоцитоза (100-200х109/л). При лейкемической форме лейкоцитарная формула типичная, часто лейкемический провал (только бластные и зрелые клетки). Эозинофилы и базофилы отсутствуют. Тромбоцитопения и нормохромная анемия. СОЭ резко увеличена, иногда в норме.
Пунктат костного мозга - большое количество бластных клеток (от 30% до тотального бластоза).
Лечение в гематологическом отделении.
Режим. Строгий постельный режим в асептической палате с ограничением посещений близкими с целью предупреждения инфицирования.
Диета в составе основного варианта стандартной диеты (№15) - высококалорийная, богатая витаминами, макро - и микроэлементами, легко усваивающаяся, с частыми (6-8 раз в сутки) приемами пищи. При резко выраженной интоксикации, кахексии, поражении органов пищеварения - парентеральное питание препаратами аминокислот (полиамин, неоальвезин), жировых эмульсий (липофундин), растворами глюкозы, электролитов, витаминами.
Медикаментозное лечение.
1.Цитостатическая терапия (химиотерапия) проводится с целью подавления безудержного роста патологических (опухолевых, лейкозных) клеток и их эрадикации (искоренения), с помощью комплексного использования различных по составу лекарственных средств, с учетом цитохимической формы острого лейкоза.
Группы препаратов цитостатической действия:
- глюкортикостероиды – преднизолон, триамциналон, дексаметазона, урбазон, гидрокортизон;
- антиметаболиты - 6-меркаптопурин, лавис, метотрексат, циклотидин;
- растительные алкалоиды (антимитотические средства) – винкристин, винбластин, виндезин;
- алкилирующие соединения – циклофосфан, метил-ГАГ, фопурин;
- производные нитрозомочевини – BCNU (карисцетин), CCNU (ломустин);
- противоопухолевые антибиотики – рубомицин, карминомицин, адриамицин;
- ферменты – L-аспаргиназа, тенипозид;
- антракиноини – амасакрин.
Вследствие побочных эффектов лечения цитостатиками развивается цитостатическая болезнь:
- поражение органов пищеварения – анорексия, слюнотечение, тошнота, рвота, острые боли в околоушной слюнной железе, стоматиты, язвы желудка и 12-перстной кишки;
- поражение нервной системы - головокружение, парестезии, миалгии; поражения органов кроветворения – миелодепрессия, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, миелосупрессия;
поражение кожи - выпадение волос (аллопеция), фурункулез, стрии, гипертрихоз;
поражение органов кровообращения – артериальная гипо-или гипертензия, тахикардия.
2. Дезинтоксикационная терапия. Инфузии гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, 10% раствора альбумина; форсированный диурез; гемосорбция; плазмаферез; плазмасорбция.
3. Противорвотная терапия - препараты центрального действия (мотилиум, церукал, супрастин, китрил) и нейролептики (компазин, галоперидол. терален).
4.Иммунотерапия - моноклональные антитела согласно фенотипу и реаферон (α2-интерферон).
5. Трансплантация костного мозга (ТКМ) - эффективный метод лечения: аллогенная пересадка костного мозга от родного брата или сестры, подобранных по системе HLA и аутологическая пересадка костного мозга, заготовленного в период ремиссии.
6. Лечение инфекционных осложнений: антибиотики - полусинтетические антибиотики, цефалоспорины, аминогликозиды; антивирусные препараты – ацикловир, отарабин, местные дезинфицирующие средства – растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, Люголя.
7.Лечение анемии - переливание эритроцитарной массы.
8.Лечение геморрагического синдрома - тромбоцитарная масса – 1-2 раза в неделю, идентичной по HLA-антигенам; свежезамороженная плазма, 5% р-р аминокапроновой кислоты.
Прогноз не благоприятный, но благодаря современным методам лечения в некоторых случаях можно продлить жизнь больных до 2-5лет и более.
Хронический миелолейкоз (хроническая миелоидная лейкемия) возникает из клеток-предшественниц миелопоэза и характеризуется миелоидной гиперплазией костного мозга, сопровождающаяся задержкой созревания миелоидных элементов на определенной стадии развития, миелоидной метаплазией селезенки, печени, лимфатических узлов и других органов.
Хронический миелолейкоз относится к наиболее распространенным лейкозам и встречается в разном возрасте, но чаще развивается у лиц в возрасте 20-45 лет.
Причиной патологического роста клеток считают филадельфийскую хромосому.
Клиника.
Стадии: 1. Начальная стадия незаметна. 2. Развернутая стадия характеризуется сочетанием клинических синдромов. 3. Терминальная стадия сопровождается прогрессированием всех признаков лейкоза.
Синдромы.
Миелопролиферативный синдром (миелоидная пролиферация костного мозга).
- Общие симптомы - потливость, слабость, снижение массы тела вплоть до кахексии.
- Увеличение печени и особенно селезенки - масса может составлять 6-9кг, нижний полюс опускаться в малый таз. Печень и селезенка плотные, при наличии инфарктов селезенки, последняя резко болезненна, над ней - шум трения брюшины.
- Лейкемические инфильтраты кожи; осалгии и стерналгии.
Геморрагический, анемический синдромы, поражения органов пищеварения (диспепсические явления), ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы (одышка, отеки), особенно выраженны в терминальные стадии.
Синдром иммунодефицита – гингивиты, некрозы слизистой полости рта, пневмонии, бронхиты, абсцессы, флегмоны кожи и подкожной основы.
Диагностика.
Кровь: лейкоцитоз (100-300х109/л ); пролиферующие (промиелобласти, промиелоцити) и созревающие (миелоциты, метамиелоциты) лейкоциты; увеличение базофилов и эозинофилов; относительная лимфопения и моноцитопения; нормохромная анемия; тромбоцитопения; СОЭ – 30-70мм/час.
Пунктат костного мозга: содержание клеток эритропоэтического ряда снижено, преобладают клетки миелоидного ряда – промиелоциты, миелоциты, миелобласты.
Лечение.
Режим. Слабо выраженные признаки, удовлетворительное состояние - рациональный режим труда и отдыха, диспансерное наблюдение. Развернутая, терминальная стадии - госпитализация в гематологическое отделение, постельный режим.
Диета №15 в составе основного варианта стандартной диеты, богатая витаминами, макро - и микроэлементами.
Медикаментозное лечение.
Цитостатическая терапия.
Развернутая стадия: монотерапия - гидреа, цитозар, миелобромол, гексафосфамид; полихимиотерапия по программам (азатиоприн, винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон) или (циклофосфамид, винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, преднизолон).
Терминальная стадия: цитостатическая терапия - по программе лечения острого лейкоза.
Лечение α2-интерфероном (реаферон, интрон) применяется в развернутой стадии.
Лучевая терапия: гамма-терапия или теле-гамма-терапия на область селезенки.
Лейкоцитоферез - развернутая стадия.
Спленэктомия тормозит развитие терминальной стадии, повышает чувствительность клеток к цитостатической терапии.
Симптоматическая терапия - дезинтоксикационная, противорвотная терапия, лечение инфекционных осложнений, анемии, геморрагического синдрома.
Трансплантация костного мозга (ТКМ) - аллогенная трансплантация от родственника или от другого донора, подобранного по системе HLA.
Прогноз неблагоприятный, течение прогрессирующее, возможны спонтанные ремиссии. Средняя продолжительность жизни составляет 2,5-3 года, иногда 10. Смерть наступает в результате общего истощения, несовместимой с жизнью анемизации, геморрагических осложнений или присоединении инфекций.
Хронический лимфолейкоз (хроническая лимфоидная лейкемия) - доброкачественное опухолевое заболевание, субстратом которого являются В-лимфоциты, реже Т-лимфоциты функционально неполноценные, хотя морфологически имеют зрелый характер. Чаще наблюдается у 35-70 летних, преимущественно у мужчин.
Клиника имеет три стадии: 1. Начальная стадия – симптоматика не выражена. 2. Развернутая стадия - сочетание клинических синдромов. 3. Терминальная стадия - прогрессирование всех признаков лейкоза.
Лимфопролиферативный синдром (разрастание лейкозных клеток).
- Синдром интоксикации - общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, повышенная потливость, субфебрильная t0, боли в костях, появляются достаточно быстро, но пациенты не обращают на них внимание.
- Синдром увеличения лимфатических узлов, начинается с одной группы, быстро распространяясь на другие; лимфоузлы эластично-тестовидной консистенции, не спаяны между собой и кожей, безболезненны, не нагнаиваются, увеличенных размеров (куриное яйцо и более).
- Поражение кожи - уплотнение, покраснение, сухость, неспецифические высыпания.
- Поражения печени и селезенки - тяжесть в правом и левом подреберьях, они увеличены, плотные, как правило, не болезненны. При инфаркте - селезенка болезненна при пальпации.
Иммунодефицитный синдром (угнетение неспецифической резистентности организма) - внезапное повышение t0 тела, признаки пневмонии, бронхитов, ангины.
Аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения (нарушение иммунитета) свидетельствуют об осложнении течения хронического лейкоза.
Диагностика.
Кровь. Лейкоцитоз - до 100-200х109/л и более; 80-95% - лимфоциты преимущественно зрелые формы, тени Боткина-Гумпрехта (раздавленные неполноценные лимфоциты); пролимфоциты и лимфобласты; относительная нейтрофилия; анемия и тромбоцитопения (терминальный период).
Пунктат костного мозга - увеличение лимфоцитов; уменьшение клеток гранулоцитарного и эритроцитарного рядов.
Лечение хронического лимфолейкоза проводится по принципам лечения хронического миелолейкоза.
Цитостатическая терапия: монотерапия – хлорбутин, пафенцил, проспидином, циклофосфан, спиробромин; полихимиотерапия по схемам - ЦВП (циклофосфан, преднизолон, винкристин), ЦПП (циклофосфан, пафенцил, преднизолон), ВАМП, ЦВАМП.
Лимфоцитоферез при наличии гиперлейкоцитоза, анемии, тромбоцитопении.
Прогноз неблагоприятный. Течение заболевания постепенное или циклично прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни составляет 4-6 лет, некоторые живут 10-15л. и больше. У 3% наблюдается трансформация хронического лимфолейкоза в агрессивную В-клеточную лимфому, у 1% - в острый лимфоидный лейкоз. Смерть наступает вследствие присоединения вторичной инфекции, геморрагических осложнений, кахексии.
Гематосаркомы (злокачественные лимфомы) – вне костно-мозговые опухоли, характеризующаяся очаговым (локальным) опухолевым ростом с последующим поражением других кроветворных органов. К наиболее распространенным формам относятся лимфогранулематоз, миеломная болезнь и ретикулосаркома.
Лимфогранулематоз - системное заболевание лимфоидной ткани, источником неопластического развития которого являются Т-лимфоциты, описанное английским врачом Ходжкиным в 1832году.
Клиника.
Синдром опухолевой интоксикации развивается в начале заболевания или во время рецидивов: волнообразное повышение t0 тела свыше 38 С, ночная потливость, снижение массы тела, зуд кожи.
Синдром непосредственного роста опухолей: поражение различных групп лимфатических узлов и селезенки и экстранодальним метастазированием во внутренние органы. В 75-80% случаев заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов шеи, расположенных справа, потом - надключичных узлов. Лимфатические узлы не болезненны, плотные, эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена, свободно складывается в складку. Поражения брюшинных узлов сопровождается болью в животе, метеоризмом. Увеличенные медиастенальные лимфатические узлы вызывают одышку, кашель, боль в грудной клетке.
Метастазы опухоли в легкие, печень, кости, органы пищеварительной системы проявляются соответствующими симптомами – кашель с мокротой; тяжесть и боль в правом подреберье; осалгия, нарушения чувствительности и подвижности конечностей; боли в животе, поносы.
Синдром иммунных нарушений - склонность к инфекционным заболеваниям (бактериальным, вирусным, туберкулезу), аутоиммунной гемолитической анемии.
Диагностика.
Кровь: увеличение СОЭ более 30мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная или абсолютная лимфопения, эозинофилия, гипохромная анемия и тромбоцитопения.
Пунктат лимфатического узла: полиморфно-клеточные гранулемы, состоящие из злокачественно-трансформированных Т-лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, гистиоцитов; гигантских клеток Березовского-Штенберга (Ø до 30-80мкм, с 1-3 крупными ядрами).
Лечение проводится по принципам лечения хронических лейкозов, а также предусматривает проведение лучевой терапии пораженных лимфоузлов и областей метастазирования; полихимиотерапии; оперативного лечения (спленэктомия); неспецифической иммунотерапии.
Прогноз неблагоприятный. Течение прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни - 3-4 года, некоторые живут 6-10 лет и больше. Смерть наступает вследствие присоединения вторичной инфекции, кахексии, анемии или сдавливания жизненно важных органов.
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома) – системное В-лимфопролиферативное заболевание, которое характеризуется плазмоклеточной (миеломной) пролиферацией костного мозга с поражением костей скелета в виде опухолевых разрастаний.
Миеломная болезнь наблюдается у 50-60 летних, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
В местах локализации разрастаний, рассасываются участки костной ткани с образованием дефектов. Кости становятся мягкими и чрезвычайно ломкими; сдавливаются спиномозговые корешки, спинной мозг; нарушается обмен кальция; повышается секреция патологических белков (пара протеинов). Парапротеины, поступая в кровь, откладываются в тканях сердца, легких, органов пищеварения, головного мозга, коже, околосуставных сумках, образуя миеломные узлы – параамилоидные опухоли; часть белков проходит через базальную мембрану клубочка и выделяется с мочой.
В зависимости от локализации опухолевого субстрата и распространения поражения, различают солитарную (опухолевую) миелому, которая может быть костной или вне костной и генерализованную (множественную).
Клиника.
Синдром поражения опорно-двигательного аппарата: боль в костях (позвонки, кости грудной клетки, таза), деформация костей с наличием опухолеподобных образований, спонтанные переломы, которые не сопровождаются консолидацией отломков.
Синдром поражения нервной системы: параплегия, нарушения функций тазовых органов (недержание мочи, кала), радикулитные (корешковые) боли.
Синдром поражения почек: парапротиинемические нефрозы с выраженной протеинурией, цилиндрурией, но без экстраренальных симптомов – отеков, артериальной гипертензии, изменений на глазном дне, приводят к быстрому развитию ХПН.
Анемический и геморрагический синдромы обусловлены вытеснением эритробластного и тромбоцитарного ростков миеломными клетками и проявляются обычными признаками.
Поражение других внутренних органов в случае генерализованной формы миеломной болезни - сердечная и легочная недостаточность, диспепсические расстройства, суставные и кожные проявления.
Диагностика.
Кровь: повышение СОЭ (60-80мм/час) – ранний и характерный симптом, нормохромная анемия; лейкопения и тромбоцитопения.
Биохимический анализ крови: увеличение общего количества белка (150г/л), диспротеинемия вследствие гиперглобулинемии, гиперкальциемия.
Общий анализ мочи: выраженная протеинурия (в 1/3 случаев - белок Бенс-Джонса, выпадающий в осадок при нагревании мочи до 50-600С и растворяющийся при дальнейшем нагреве), цилиндрурия (гиалиновые, эпителиальные).
Пунктат костного мозга: миеломно-клеточная метаплазия костного мозга, полиморфные плазмомиеломные клетки имеют разную степень зрелости.
Рентгенограммы костей, черепа, ребер, таза, позвоночника: округлые дефекты размером от нескольких мм до 2-3см; при диффузной форме изменения в костях напоминают остеопороз, иногда отсутствуют.
Лечение проводится по принципам лечения лимфогранулематоза.
Прогноз не благоприятный. Течение постепенное постоянно прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни 2-4 года, реже – 6-7 лет. Больные умирают вследствие уремии, кахексии, амилоидоза, пневмонии, тяжелой анемии, кровоточивости.
Домашнее задание.
А. Литература.
Основные источники:
1. Маколкин В.И. Внутренние болезни: Учебник для мед. училищ. - М.: Медицина, 2013 -592с
2. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие.- 3-е изд. - Ростов на /Д.: Феникс, 2011.- 367с.
3. Внутренняя медицина: Терапия: учебник / Н.Н. Середюк, У.П. Вакалюк, О.С. Стасишин и др.-К.: Медицина, 2006. – 688с.
4. Сестринское дело в терапии: учебное пособие / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 544с.
5. Акушерство: учебник Б.С. Венцковский, И.Б. Венцковская, Л.Б.Гутман и др.; - К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 448с.
Дополнительные источники:
1. Касевич Н.М. Практикум по сестринскому делу: Учебное пособие. - К.: Здоровье, 2005.
2.Руководство по медицинской профилактике / под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 464 с.
3. Крюкова Д.А. Здоровый человек и его окружение :учеб пособие / Д.А. Крюкова, Л.А. Лысак, О.В. Фурса; под ред. Б.В. Кабарухина. Изд. 6-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013. - 381 с.
4. Организация сестринской деятельности / под ред. С.И. Двойникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Б. Рекомендации по самоподготовке студентов.
Изучите материал лекции и учебника.
Особенности санитарно-противоэпидемического режима гематологического отделения.
Подготовьте рефераты «Особенности ухода и наблюдение за пациентами в гематологическом отделении».
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!