Сердечные гликозиды по длительности действия подразделяют на три группы.

Лекция 9

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ). ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

План.

1. Кардиотонические средства (сердечные гликозиды).

2. Противоаритмические средства:

А) для коррекции тахиаритмий;

Б) для коррекции брадиаритмий.

Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему (ССС), можно разделить на несколько групп:

1) кардиотонические средства (сердечные гликозиды и негликозидные кардиотоники);

2) антиаритмические препараты;

3) средства, улучшающие мозговое кровообращение;

4) антигипертензивные средства;

5) ангиопротекторы и гиполиподемические средства (применяемые для лечения атеросклероза):

6) антиангинальные средства (применяются при ИБС (стенокардии и инфаркте миокарда)).

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды - это вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие. Они повышают работоспособность миокарда, обеспечивая наиболее экономную и вместе с тем эффективную деятельность сердца. Сердечные гликозиды используются при лечении сердечной недостаточности, которая чаще всего развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), поражениях миокарда разной этиологии, при нарушениях ритма сердечных сокращений.

Серде́чная недостаточность (СН) – клинический синдром, связанный с острым или хроническим нарушением работы сердца (неспособностью сердца эффективно качать кровь) и, вследствие этого, недостаточным кровоснабжением органов и тканей.

В зависимости от того, как быстро развивается СН, ее разделяют на острую и хроническую. Острая сердечная недостаточность может быть связана с травмами, действием токсинов, болезнями сердца и без лечения быстро может привести к летальному исходу.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается в течение длительного времени и проявляется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки, цианоз кожных покровов и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Сердечные гликозиды - соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений, а также полученные полусинтетическим или синтетическим путем, обладающие характерной кардиотонической активностью. При гидролизе они расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны, или генины).

Сердечные гликозиды содержат разные виды наперстянки, горицвета, желтушника, строфанта, ландыш, обвойник, олеандр, морозник, джут длинноплодный, харг кустарниковый и др.

В медицинской практике применяют препараты сердечных гликозидов, получаемые из следующих растений:

• наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea) - дигитоксин;

• наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) - дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид);

• строфанта Комбе (Strophanthus Kombé)- строфантин К^,строфантидина ацетат;

• ландыша (Convallaria) – коргликон, н-ка ландыша, настой травы и листьев;

• горицвета (Adonis vernalis) - настой травы горицвета, адонизид.

Специфическое кардиотоническое действие гликозидов обусловлено главным образом агликонами. Остатки сахаров кардиотоничностью не обладают, но они влияют на растворимость гликозидов, их способность связываться с белками плазмы и тканей, проходить клеточные мембраны и другие свойства, отражающиеся на активности и токсичности.

После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце и повышают связь ионизированного Са с сократительными белками.

Фармакологические эффекты сердечных гликозидов выражается в следующих изменениях работы сердца:

1) усиливается сила сердечных сокращений, систола становится более энергичной и короткой по времени, увеличивается ударный и минутный объем крови;

2) диастола становится более продолжительной. В камеры сердца поступает больше крови, сердцебиение (ЧСС) замедляется;

3) замедление проводимости импульсов проявляется в отношении предсердно-желудочковых узла и пучка.

4) повышается автоматизм и возбудимость миокарда.

Под влиянием сердечных гликозидов увеличивается диурез (уменьшаются отеки), улучшаются обменные процессы в миокарде, а СГ горицвета и ландыша оказывают еще и седативное действие.

Показания к применению.

1. Острая сердечная недостаточность (строфантин, коргликон) и ХСН

2. Суправентрикуляные тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии).

Сердечные гликозиды по длительности действия подразделяют на три группы.

1. Гликозиды длительного действия, при введении которых максимальный эффект при приеме внутрь развивается через 8—12 ч и продолжается до 10 дней и более. При в/в введении действие наступает через 30–90 мин, максимальный эффект проявляется через 4–8 ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной (дигитоксин и др.), обладающие выраженной кумуляцией.

2. Гликозиды средней продолжительности действия, при введении которых максимальный эффект проявляется через 5–6 ч и длится в течение 2–3 дней. При внутривенном введении наступает действие через 15–30 мин, максимальный – через 2–3 ч. К этой группе относятся гликозиды наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид и др.), обладающие умеренной кумуляцией. Таким свойством обладают гликозиды наперстянки ржавой и горицвета.

3. Гликозиды быстрого и короткого действия – препараты экстренной помощи. Вводят только внутривенно, эффект наступает через 7—10 мин. Максимальное действие проявляется через 1–1,5 ч и длится до 12–24 ч. К этой группе относятся гликозиды строфанта и ландыша, практически не обладающие кумулятивными свойствами.

Лечение сердечными гликозидами (в основном длительного действия и средней длительности) начинают с больших доз, назначаемых в течение 3–6 дней (фаза насыщения), до получения четкого терапевтического эффекта – уменьшения застойных явлений, устранения отеков, одышки, улучшения общего состояния. Затем дозу уменьшают и назначают поддерживающие дозы (фаза поддержания), обеспечивающие эффективную и безопасную терапию, с учетом индивидуальных особенностей больного.

При длительном назначении гликозидов (в основном препаратов наперстянки) возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции), сопровождаемая следующими симптомами.

· ЖКТ - боль в эпигастрии,тошнота,рвота;

· кардиальные симптомы - брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце;

· в тяжелых случаях - нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения – преобладает желто-зеленая гамма цветовосприятия, макропсия, микропсия).

· снижается диурез;

· нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.).

Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов - в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.

Противопоказания. Сердечные гликозиды противопоказаны при выраженной брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде различной степени, нестабильной стенокардии. Их нежелательно применять при остром инфаркте миокарда.

ДИГИТОКСИН — сердечный гликозид из листьев наперстянки пурпурной, препарат длительного действия, обладает выраженной кумуляцией. Дигитоксин применяют для лечения ХСН с нарушением кровообращения II и III степени.

Дозировку подбирает индивидуально лечащий врач, в зависимости от схемы лечения и показаний. Дозировка таблеток Дигитоксина по рецепту для взрослых составляет в первые дни 6-12 таблеток в сутки в четыре приема каждые шесть часов. После достижения терапевтического эффекта дозировка снижается до 1 таблетки один-два раза в сутки. Пациентам с расстройствами пищеварения или застоем в системе воротной вены прописывают свечи.

Побочные действия: тошнота, рвота, потеря аппетита, тахикардия.

Противопоказания и меры помощи при передозировке — см. общую характеристику сердечных гликозидов.

Форма выпуска: таблетки по 0,0001 г; свечи по 0,00015 г. Список А.

Пример рецепта дигитоксина:

Rp.: Tab. Digitoxini 0,0001 №. 10

D. S. По 1 таблетке 1-2 раза в день.

Rp.: Supp. cum Digitoxino 0,00015 №. 10

D. S. По 1 свече в задний проход 1-2 раза в день.

ДИГОКСИН (син. Ланикор) - сердечный гликозид из листьев наперстянки шерстистой, средней длительности действия. Дигоксин применяют при ОСН и ХСН. Лечение проводят поддерживающими дозами дигоксина, которые составляют обычно 1 – 2таблетки в день, реже ежедневно используют в/в введение 0,5- 1 мл 0,025 % раствора дигоксина.

Побочные действия и противопоказания — характерные для сердечных гликозидов.

Форма выпуска: таблетки по 0,00025 г (0,25 мг) и ампулы по 1 мл 0,025% р-ра. Список А.

Пример рецепта дигоксина:

Rp.: Tab. Digoxini 0,00025 №. 50

D. S. По 1 таблетке 1-2 раза в день.

Rp.: Sol. Digoxini 0,025 % 1 ml

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. Вводить внутривенно медленно 1 мл (0,25 мг), растворив в 10-20 мл 20-40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

ЦЕЛАНИД (ин: ланатозид С, изоланид) - гликозид из листьев наперстянки шерстистой. Целанид по действию близок к дигоксину. Целанид оказывает выраженное и сравнительно быстрое кардиотоническое действие, обладает небольшими кумулятивными свойствами.

Целанид назначают внутрь в первые 3-5 дней (фаза насыщения) по 10-30 капель 0,05% раствора 2-4 раза в сутки или по 1- 2 таблетки 3 раза в день. После получения терапевтического эффекта поддерживающие дозы уменьшают до 5 - 15 капель 2-3 раза в день либо ¹/₂- 1 таблетки 2 раза в день. При в/в введении целанида в первые 2-3 дня назначают более высокие дозы (2 мл 0,02 % раствора), а затем дозы уменьшают до 1 мл 1-2 раза в сутки.

Побочные действия и противопоказания такие же, как для других гликозидов из наперстянки.

Форма выпуска: таб. по 0,00025 г; амп. по 1 мл 0,02 % р-ра; фл. по 10 мл 0,05 % раствора. Список А.

Пример рецепта целанида:

Rp.: Tab. Celanidi 0,00025 № 30

D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Rp.: Sol. Lanatosidi С 0,02 % 1 ml

D. t. d. №. 10 in ampull.

S. По 1-2 мл внутривенно в 20 мл 20 % раствора глюкозы 1 раз в день. Вводить медленно!

СТРОФАНТИН К— смесь сердечных гликозидов из семян строфанта Комбе. Строфантин К дает быстрый кардиотонический эффект, мало влияет на ЧСС и проводимость по предсердно-желудочковому пучку, не обладает кумулятивными свойствами. Строфантин К применяют при ОССН, в том числе при остром инфаркте миокарда, при тяжелой форме ХСН.

Строфантин К вводят в/в медленно или кап. 0,5-1 мл 0,05 % раствора. Раствор строфантина разводят в 5; 20 или 40% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида, вводят, как правило, 1 раз в сутки.

Противопоказания: органические изменения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,05 % раствора. Список А.

Пример рецепта строфантина К:

Rp.: Sol. Strophanthini 0,05 % 1 ml

D. t. d. №. 10 in ampull.

S. Вводить внутривенно медленно (!) 0,5-1 мл, растворив в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

КОРГЛИКОН — очищенный препарат из листьев ландыша майского. По действию коргликон близок к строфантину, но дает более продолжительный эффект и оказывает более выраженное действие на систему блуждающего нерва.

Коргликон применяют при ОСН, ХСН, при тахиаритмиях.

Коргликон вводят внутривенно взрослым 0,5-1 мл 0,06% раствора, разведенного в 10-20 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы медленно (5-6 мин)

Противопоказания такие же, как для строфантина К.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,06 % раствора. Список Б.

Пример рецепта коргликона:

Rp.: Sol. Corglyconi 0,06 %1ml

D. t. d. №. 10 in ampull.

S. По 0,5 - 1 мл внутривенно в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы.

ЛАНДЫША НАСТОЙКА. Настойку ландыша применяют при неврозах сердца, при нарушениях сердечной деятельности (без нарушения компенсации ССС). Настойку ландыша назначают внутрь взрослым по 15-20 капель в день, детям в зависимости от возраста дозу уменьшают. Настойка ландыша не дает кумулятивный эффект.

Форма выпуска настойки ландыша: флаконы по 25 мл; капли ландышево-валериановые — во флаконах по 30 мл; капли ландышево-валериановые с адонизидом и натрия бромидом — во фл. по 10 мл.

Пример рецепта настойки ландыша:

Rp.: T-rae Convallariae 25 ml

D. S. По 15-20 капель 2-3 раза в день.

Rp.: T-rae Convallariae

T-rae Valerianae ana 15 ml

M. D. S. По 20 капель 3 раза в день.

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Противоаритмические средства – это группа препаратов, которые применяются для лечения нарушений ритма сердечных сокращений, т.е. для лечения аритмий.

В зависимости от того, в каком отделе сердца возникают нарушения, все аритмии делят на синусовые, предсердные и желудочковые.

Другой характеристикой аритмии является частота сердечных сокращений.

Если частота пульса превышает 80 ударов в минуту, говорят о тахикардии. Частота сердечных сокращений может увеличиваться при физической или эмоциональной нагрузке (это нормальная реакция здорового сердца). Тахикардия может быть признаком очень многих болезней, но может быть и вариантом нормы.
Состояние, при котором частота пульса меньше 60 ударов в минуту, называется брадикардией. Брадикардия также может быть у абсолютно здоровых людей. Она, как правило, отмечается у спортсменов.

Выделяют также так называемые пароксизмальные нарушения ритма (пароксизм — приступ, внезапно возникшее состояние). У внешне здорового человека вдруг появляется крайне частое сердцебиение - ритмичное или неритмичное, попытка подсчитать пульс просто невозможна для неопытного лица, частота его превышает 150-200 ударов в минуту. Состояние человека при этом в зависимости от типа пароксизма может варьировать от слабости и общего недомогания до быстрой потери сознания. Часто приступ сердцебиения кончается так же внезапно, как и начался, некоторые пароксизмы требуют немедленной медицинской помощи. Если считать аритмии сигналом опасности, то пароксизмальные нарушения являются самыми серьезными из них.

Однако существует множество аритмий, при которых сердце бьется неравномерно.

Вот самые распространенные из них.

1) Если в правильный ритм сердечных сокращений вплетается преждевременное сокращение, говорят об экстрасистолии. Наиболее частыми ее причинами являются вегето-сосудистая дистония, перенесенный миокардит, заболевания желчного пузыря, курение или стресс. Нередко экстрасистолы возникает без видимой причины. В норме у здорового человека в сутки может произойти до 1500 экстрасистол, не требующих лечения и не влияющих на самочувствие.

2) При одной из самых распространенных аритмий - мерцательной аритмии - пропадает одна из фаз сердечного цикла, а именно - сокращение предсердий. Их мышечные волокна теряют способность работать синхронно. В результате предсердия лишь хаотически подергиваются - мерцают.

Различают два основных вида аритмий:

1. Тахиаритмии.

2. Брадиаритмии.

В связи с этим все антиаритмические средства разделяют на две большие группы:

1. Средства, применяемые при тахиаритмиях.

2. Средства, применяемые при брадиаритмиях.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ:

I. Мембраностабилизаторы (блокаторы натриевых каналов):

- хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин,лидокаин, дифенин.

II. Блокаторы β-адренорецепторов:

- анаприлин (пропранолол), окспренолол, пиндолол, метапролол, атенолол.

III. Средства, удлиняющие реполяризаци :

- амиодарон (кордарон).

IV. Блокаторы кальциевых каналов:

- верапамил, нифедипин (фенигидин), дилтиазем и др.

Антиаритмическими свойствами также обладают сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, целанид, ланатозид), препараты калия (калия хлорид, аспаркам), метаболитные препараты (аденозин, АТФ-лонг, поляризующая смесь и др.), растительные препараты (жидкий экстракт боярышника, настойка пустырника).

В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na⁺, K⁺, Ca²⁺), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов.

ХИНИДИНА СУЛЬФАТ — оказывает действие на обмен электролитов. Хинидина сульфат удерживает ионы калия внутри клетки и ионы натрия — снаружи клеточной мембраны. Хинидина сульфат уменьшает возбудимость миокарда, тормозит проведение импульсов по предсердно-желудочковому пучку.

Применяют при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и др.

Назначают внутрь по 0,1 г 3-5 раз в день при необходимости дозу можно увеличить до 0,8 - 1,6 г в сутки. Перед назначением проверяют индивидуальную чувствительность к препарату (дают вне приступа 0,1 г хинидина сульфата).

Побочные действия: тромбоэмболии, тошнота, аллергические реакции, угнетение сердечной деятельности.

Противопоказания : аллергии, беременность, декомпенсация сердца.

Форма выпуска: таб. по 0,1 и 0,2 (ранее выпускались), в наст. время входит в состав комб. таб. Кордихин (хинидин-дурилес).

НОВОКАИНАМИД (син: прокаинамида гидрохлорид). Новокаинамид подавляет эктопические очаги возбуждения, снижает возбудимость и проводимость сердечной мышцы, обладает местноанестезирующими свойствами.

Показания к применению: Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцания предсердий и др.

Назначают внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, в/в. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от состояния больного и вида аритмии.

Побочные действия: головная боль, тошнота, бессонница.

Противопоказания: выраженная сердечная недостаточность, нарушения проводимости, повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска: таб. по 0,25 г и амп. по 5 мл 10 % раствора. Список Б.

Пример рецепта новокаинамида:

Rp.: Tab. Novocainamidi 0,25 №. 20

D. S. По 2 таблетки 3-4 раза в день, постепенно переходя на поддерживающую дозу - по 1-2 таблетки 2 раза в день.

Rp.: Sol. Novocainamidi 10 % 5 ml

D. t. d. №. 10 in ampull.

S. По 5-10 мл внутримышечно или 2-5 мл внутривенно в растворе глюкозы.

ЛИДОКАИН (син: ксикаин) - местный анестетик. Лидокаин обладает антиаритмической активностью.

Применяют при желудочковых экстрасистолии и тахикардии, при остром инфаркте миокарда, а также при интоксикации сердечными гликозидами. Лидокаин при аритмии вводят в/в.

Побочные действия: головная боль, головокружение, сонливость. Противопоказания: тяжелые нарушения функции печени.

Форма выпуска: амп. по 2 мл 10 % раствора.

АНАПРИЛИН (син: пропранолола гидрохлорид, обзидан, индерал) — угнетает β1 – β2-адренорецепторы. За счет блокады (β1-адренорецепторов сердца уменьшает частоту и силу сердечных сокращений; облегчая работу сердца, снижает потребность его в кислороде, а также АД). Анаприлин стабилизирует содержание калия в миокарде. Группа была рассмотрена в предыдущих темах.

Применяют при стенокардии, некоторых формах артериальных гипертензий, при синусовых аритмиях, тахикардии.

Противопоказан при инфаркте миокарда, нарушения проводимости.

Форма выпуска: анаприлин — таб. по 0,01 г и 0,04 г; обзидан — таб. по 0,04 г и амп. по 5 мл 0,1 % раствора. Список Б.

Пример рецепта анаприлина:

Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 №. 20

D. S. По 1 таблетке 3 раза в день (при необходимости увеличить до 2-4 таблеток 3 раза в день).

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, ББК) - группа ЛС, имеющих одинаковый механизм действия, но различающихся по ряду свойств, в т.ч. по фармакокинетике, тканевой селективности, влиянии на ЧСС и др. К препаратам данной группы относятся: верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин.

Фармакологические эффекты данных препаратов в сфере влияния на ССС:

расслабление гладких мышц сосудов, что ведет к снижению АД, уменьшению пост- и преднагрузки на сердце, улучшению коронарного и церебрального кровотока, микроциркуляции, снижению давления в малом круге кровообращения; с этим связано гипотензивное и антиангинальное действие БКК;
уменьшение сократимости миокарда, что способствует снижению АД и уменьшению потребности сердца в кислороде; эти эффекты также необходимы для гипотензивного и антиангинального действия;
мочегонное действие за счет угнетения реабсорбции натрия (участвует в снижении АД);
расслабление мускулатуры внутренних органов (спазмолитический эффект);
замедление автоматизма клеток синусового узла, угнетение эктопических очагов в предсердиях, снижение скорости проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (антиаритмическое действие);
торможение агрегации тромбоцитов и улучшение реологических свойств крови, что важно для лечения болезни или синдрома Рейно.

Показания к применению БКК:

- Гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертензия. Нифедипин рекомендуется при гипертонических кризах (1 таблетка под язык, можно разжевать); обычно АД уже через 10 мин снижается на 10–12%, а через полчаса — примерно на 20%.

- Стенокардия напряжения, стенокардия Принцметала. Если стенокардия сочетается с брадикардией, выраженной артериальной гипертензией, то предпочтительно назначение препаратов группы нифедипина, особенно длительно действующих. Если же стенокардия сопровождается наджелудочковыми нарушениями ритма, тахикардией, то имеет смысл отдать предпочтение БКК из группы верапамила или дилтиазема.

- Наджелудочковая (синусовая) тахикардия, экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий (в этих случаях предпочтительны препараты из группы верапамила).

ВЕРАПАМИЛ (син: изоптин) — БКК. Верапамил оказывает антиаритмическое, антиангинальное, антигипертензивное действие, увеличивает диурез.

Применяют при различных видах тахиаритмий, стенокардии, артериалиной гипертензии.

Побочные действия: диспепсические явления, аллергические реакции. Верапамил нельзя сочетать с β-адреноблокаторами.

Противопоказания: аллергия, беременность, недостаточность функции печени. Осторожно - в острой стадии инфаркта миокарда.

Форма выпуска: таблетки по 0,04 г; ампулы по 2 мл 0,25 % раствора; драже по 0,04 г. Список Б.

Пример рецепта верапамила:

Rp.: Tab. Verapamili 0,04 №. 30

D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 379; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!