IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного: Лахина Ирина Викторовна
Пол: жен.
Возраст: 29.10.2002г., 16 лет
Национальность: русская
Образование:
Профессия:
Место работы. Занимаемая должность: учащийся
Домашний адрес, телефон: г. Полесск, ул.Заводская 42 кв. 34
Дата поступления в клинику: 19.09.19г. 19:43
кем направлен: ЦРБ г.Полесска
диагноз при направлении: Болезнь Крона
Предварительный диагноз: Острый аппендицит
Клинический диагноз: Флегмонозный аппендицит
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на общую слабость, незначительные боли в месте послеоперационной раны.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
19.09.19г. пациентка почувствовала общую слабость, недомогание, тошноту, постоянные пульсирующие боли в эпигастрии, которые затем сместились в правую подвздошную область, заболевание ни с чем не связывает. Самостоятельно принимала Ношпу 80мг единократно, за медицинской помощью обратилась в ЦРБ г. Полесска, где были проведены общий осмотр, пальпация живота, ОАК, ОАМ,
была направлена в БСМП г. Калининграда.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae)
Пациентка родилась и живёт в благополучной семье, единственный ребёнок.
Физически и интилектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала, в школу пошла с 7 лет, учится в 9 классе, предпочитает естественные науки. Питание регулярное, 3-4 раза в день. Вредные привычки отрицает. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, продолжительностью 3 дн., безболезненные
Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 5 лет, ОРВИ
|
|
|
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО (Statuspraesens objectivus)
Общий осмотр
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение больной вынужденное на правом боку, настроение: спокойное, тип конституции: нормостеник, рост-161см, масса тела-58кг, окружность груди-78см
Состояние питания больной понижено. Кожные покровы бледные, влажность и тургор нормальные, высыпаний не отмечается.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределён равномерно
Затылочные, подбородочные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные узлы имеют размер чечевицы, подвижны, эластичные, безболезненные. Шейные, подключичные подмышечные, паховые, бедренные узлы не пальпируются. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Форма носа нормальная, дыхание не затруднено, болезненности в области лобных и гайморовых пазух, выраженных дыхательных движений крыльев носа и герпетических высыпаний нет. Цвет видимых слизистых оболочек нормальной окраски, миндалины увеличены, налетов, язык влажный, обложенный беловатым налетом, слизистая зева не гиперемирована. Кости без деформаций, безболезненные при покалачивании. Форма позвоночника и его подвижность правильные. Суставы нормальной формы, без деформации, припухлости, безболезненные при ощупывании, движения активные, свободные. Тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон, болезненности и уплотнения нет.
|
|
|
Органы дыхания. Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая, симметричая. Ширина межреберных промежутков»1.0см
Состояние над- и подключичных пространств симметричное
Тип дыхания- грудной.ЧДД-15 в минуту. Дыхательные движения симметричные, глубокие, ритмичные. Отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.
Данные топографической перкуссии:
|
|
|
Высота стояния верхушек лёгких:
| Границы | Слева | Справа |
| Спереди | 3 см | 3 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | |
Ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 4,1 см справа и 4,2 слева.
Результаты топографической перкуссии:
| Нижняя граница: | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII межреберье |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких. Дыхания везикулярное, крепитации и шума трения плевры не выявлено.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр: Сердечный горб и патологическая пульсация: в области сердца, в надчревной области отсутствует
Пальпация. Верхушечный толчок локализуетя в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, локализованный, положительный, умеренной силы. Сердечного толчка нет. Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет. Извилистость артерий нормальная. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, правильного наполнения и напряжения, частотой 73 удара в минуту.
|
|
|
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
верхняя - на уровне III ребра;
правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
Границы абсолютной тупости сердца:
верхняя – нижний край IV ребра
правая - в IV межреберье по правому краю грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Аускультация сердца. Тоны сердца громкие, ясные. Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются. Ритм сердечной деятельности: нормосистолия. Артериальное давление- 120/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения. Осмотр живота. Конфигурация обычная.
Брюшная стенка в дыхании участвует. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и метеориза нет. Пальпация живота. Ориентировочная поверхностная пальпация: живот не вздут, отмечается напряжение мышц живота и болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Образцова, Ситковского, Ровзинга и Воскресенского положительные. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Пальпация печени: а) край печени - острый, мягкий, ровный, безболезненный, поверхность – гладкая, печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Кера, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Селезенка не пальпируется, безболезненная
Перкуссия живота. Методом перкуссии и флуктуации асцита не выявлено.
Размеры печени по Курлову:
1. по правой срединно-ключичной линии 10 см;
2. по передней срединной линии 9 см;
3. по левой реберной дуге 8 см.
Селезенка: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6см, а поперечник 4 см).
Аускультация. Кишечна перистальтика умеренная. Шум трения брюшины отсутствует.
Мочевыделительная система. Осмотр: в области почек гиперемии и припухлости не обнаружено, при осмотре мочевого пузыря признаков увеличения органа нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Пальпация: при пальпации почки не увеличены, выбухания мочевого пузыря нет.
Болезненность при пальпации в области почек отсутствует.
Перкуссия: при поколачивании по поясничной области почки безболезненны.
Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет.
Нервная система. Интеллект нормальный, поведение адекватное, больная контактна. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга устойчива.
VI. местный статус (Status localis)
Живот не вздут, болезненность в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ крови
УЗИ брюшной полости, почек
Rg ОГП+ОБП
ЭКГ
Наблюдение в динамике
IX. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб на боли в правой подвздошной области, анамнеза: боли начались в эпигастрии, затем через пару часов переместились в правую подвздошную область, клинической картины: общая слабость, тошнота, повышение температуры тела до 37.5, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, ОАК и УЗИ брюшной стенки, поставлен диагноз:
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови (19.09.19г.)
| Фактические цифры | Референтные значения | |
| Лейкоциты | 15.9*109/л | 4-9 *109/л 3 |
| Гемоглобин | 135 г/л | 130-160 г/л |
| Гранулоциты | 13,6*109/л | 1,2-6,8 х 10 9 /л |
| Эритроциты | 4.38*1012/л | 3,9-5,5*1012/ л |
| СОЭ | 10 мм/ч | 2-15 мм/ч |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5 |
| Палочкоядерные | 1% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 50% | 47-72% |
| Лимфоциты | 8.4% | 19-37% |
| Моноциты | 6% | 3-11% |
Заключение: лейкоцитоз, лимфопения
2. Общий анализ мочи (19.09.19г.)
| Фактические показатели | Норма | |
| Цвет | Светло-желтый | Соломенно-желтый |
| Плотность | 1005 г/л | 1010-1030 г/л |
| Реакция | Кислая | Кислая или слабокислая |
| Белок | - | - |
| Сахар | - | - |
| Эпителий плоский | Ед. | Единичные в п.з. |
| Лейкоциты | 1-2 в п.з. | До 2-4 в п.з. |
| Оксалаты | + | Незначительное количество |
Заключение: все показатели в пределах нормы
3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (19.09.19г.)
Заключение: легкие и сердце без патологий
4. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 80 ударов в минуту.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
При остром аппендиците показано оперативное вмешательство(лапароскопическая аппендэктомия)
Послеоперационное ведение:
Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
Цефтриаксон в/м по 5,0мл 1 раз в сутки в теч. 5 дней.
Инфузии водно-электролитных растворов
Анальгетики, спазмолитики
| Вид лечения | Показания | Противопоказания и побочные действия |
| Хирургическое лечение. | 1. Подозрение на острый аппендицит. 2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады) | 1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст). выраженный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая сопутствующая патология |
| Препарат | Фармакологическая группа | Лечебное действие | Расчётная доза | Способ введения | Побочные реакции | Рецепт |
| Цефтриаксон | Цефалоспориновый антибиотик III поколения. | бактерицидное, антибактериальное широкого спектра | 5мл 1 раз/сут. | в/м в/в | головная боль, головокружение, эозинофилиятошнота или рвота, извращение вкуса, зуд, озноб, лихорадка | Rp.: Ceftriaxoni 1.0 D.t.d. № 10 S. содержимое флакона растворить в 5мл NaCl 0,9% вводить в/м |
| Анальгин | НПВС | анальгезирующее | 50% 2мл | per os,в/м | Кожная сыпь, отёк квинке | Rp.: Sol. Analgini 50% 2ml D.t.d. № 10 S. в/м при болевом синдроме |
| Дротавери | Миотропный спазмолитик | сосудорасширяющее, спазмолитическое, миотропное, гипотензивное. | 2% 2мл | per os, п/к, в/м | Чувство жара, головокружение, аритмии, гипотензия, сердцебиение, потливость (чаще при парентеральном введении), аллергический дермати | Rp.:Sol.Drotaverini 2% 2ml D.t.d. № 10 S. |
| Натрия хлорид | Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС | дезинтоксикационное | 0,9% 250мл | в/в капельно | нет | Rp.: Sol. Sodium cloridi isotonicae 0,9% D.S. для в/в капельного введения |
XI. ДНЕВНИК
20.09.19г.(день 1) Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационных ран, общую слабость. Объективные данные: незначительные боли в животе, газы отходят, стул отсутствует, Ад-125/84, температура 36,8. Произведена перевязка операционных ран: раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого. Произведена обработка этиловым спиртом, наложена стерильная повязка. Симптоматическая терапия продолжается, стол №0
21.09.19г.(день 2) Состояние удовлетворительное, температура тела – 36.6. Произведена перевязка операционных ран: раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален. Произведена обработка этиловым спиртом, наложена стерильная повязка. Жалобы на момент осмотра не предъявляет.
XII. ПРОГНОЗ
Для жизни, для здоровья, для трудоспособности прогноз благоприятный.
XIII.. ЭПИКРИЗ
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 22; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!