Особенности подготовки проктологических больных к операции

Лекция 15

Сестринская помощь при хирургических заболеваниях желудка, кишечника (2)

Инструкция к теоретическому занятию:

Изучите материал лекции, сделайте краткий конспект в лекционной тетради
Для контроля усвоения материала лекции дайте ответы на вопросы для самоконтроля

План

1. Методы исследования прямой кишки

2. Трещина заднего прохода

3. Геморрой

4. Парапроктит

5. Особенности подготовки больных к проктологической операции, послеоперационный уход

Актуальность темы:

Статистика неумолима: около 30% взрослого населения имеет патологию прямой кишки.

Считается, что наличие у пациента проктологических проблем является очень деликатным делом. К сожалению, прямым следствием такого подхода является позднее обращение к специалистам, часто в тех стадиях заболеваний, когда использование малоинвазивных методов лечения становится невозможным. А в случаях таких заболеваний как колоректальный рак речь вообще идет о жизни пациента. Во всем мире отмечается рост заболеваний раком прямой кишки наиболее выражен в экономически развитых странах, что связано с характером питания, частыми стрессовыми факторами, интоксикациями, малоподвижным образом жизни, нарушением моторной функции органов ЖКТ.

Существует много болезней прямой кишки, которые не представляют прямой угрозы жизни больного, но могут приводить к длительной нетрудоспособности, кроме того, длительное существование любого проктологическое заболевания значительно ухудшает качество жизни пациентов. Причем в последнее время отмечается не только рост количества больных, но и количество запущенных и осложненных форм этих заболеваний. Это во многом обусловлено, с одной стороны, несвоевременным обращением больных к врачу, а с другой - диагностическими ошибками при обследовании таких больных. Проблема лечения болезней прямой кишки является актуальной еще и потому, что эта патология приобретает все большее социальное значение, поскольку стала частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации людей как пожилого, так и молодого и зрелого возраста.

Уход за больными с патологией прямой кишки требует от медицинской сестры большого внимания и профессиональных навыков.

Проктология - раздел медицины, изучающий вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний прямой кишки и окружающих тканей.

Основными функциями прямой кишки является конечное формирование, накопление и выведение из кишечника каловых масс. Кроме того, в прямой кишке возможно всасывание воды и некоторых веществ.

Исследование прямой кишки.

Во время расспроса больного с патологией прямой кишки выясняют, есть ли боль, затруднение, нарушение акта дефекации, изменения формы кала, примеси в нем (кровь, слизь, гной).

Особенности объективного обследования проктологическое больного.

Осмотр выполняется в положении больного на спине с согнутыми и разведенными ногами или на боку. Для удобства описания локализации патологического процесса используется условный циферблат, который ориентирован в соответствии с положением больного на спине: 3 ч. соответствуют левой ноге, 9 час. - правой. При изменениях положения больного ориентация циферблата не изменяется (например: «геморроидальный узел на цифре 11»)

Схема расположения патологического процесса в области заднего прохода

При осмотре обращают внимание на наличие отека, трещин, покраснение, наружных геморроидальных узлов.

Пальцевое исследование прямой кишки

Показания к проведению - боль, патологические выделения из прямой кишки, нарушение функции прямой кишки, профилактический осмотр. Метод прост, но высокоинформативный, около 80-90% опухолей прямой кишки проявляются при пальцевом исследовании.

Второй палец правой руки смазывают вазелином и вводят в прямую кишку, двигаясь по кругу по ходу часовой стрелки, проводят обследование ампулы прямой кишки, обращая внимание на состояние внешнего сфинктера, прилегающих тканей, слизистой оболочки, наличие патологических образований, по окончании исследования обращают внимание на наличие на перчатке следов крови, гноя, слизи и т.д.

Инструментальное исследование с помощью ректального зеркала (ректоскопия)

Ректальное зеркало

Осмотр ректальным зеркалом проводится без подготовки. Больной занимает коленно-локтевое положение. Бранши ректального зеркала смазывают вазелином, осторожно вводят в прямую кишку, осматривают слизистую оболочку прямой кишки и околоанальный участок. Обращают внимание на наличие инфильтратов, опухолей, язв, цвет слизистой оболочки. Для освещения используют передвижную рефлекторную лампу.

Аноскопия. Аноскоп состоит из поршневидного тубуса длиной до 12 см и диаметром 2 см и ручки отходит от тубуса. В тубус вводится мардрен, что выступает наружу на 1 см. Показания: заболевания прямой кишки в области анального канала и дистальных отделов ампулы.

Аноскоп

Больной занимает коленно-локтевое положение. Тубус аноскопа смазывают вазелином и вводят на глубину 10-12 см, мандрен удаляют. Постепенно вынимая тубус осматривают все стенки нижнего отдела прямой кишки. Для освещения используют передвижную рефлекторную лампу.

Ректороманоскопия

Это эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки

Ректороманоскоп

Ректороманоскоп состоит из 3 смотровых металлических трубок (тубусов) длиной 20-30 см и диаметром 2 см, проводников, осветительной лампочки, линзы, ручки с электрошнуром, баллона для нагнетания воздуха. Больного готовят к обследованию как для ирригоскопии.

Для осмотра больной становится на край стола на колени со свисающими стопами, опираясь на стол локтями или левым плечом. Тубус смазывают вазелином, вводят в анус и обследуют доступны отделы кишки. При необходимости с помощью биопсионных щипцов берут материал на обследование.

Биопсия во время ректороманоскопии

При параректальных свищах проводят фистулографию с введением в свищ рентгенконтрастного вещества. За 1-1,5 ч до исследования больному проводят очистительную клизму, за 15 минут вводят газоотводную трубку.

Фистулограмма: 1- гнойная полость в малом тазу, 2 – свищевой ход

Трещины заднего прохода.

Занимает 6 место среди проктологических заболеваний и составляет 5-7%. Заболевание встречается часто. Более 1/3 больных - трудоспособного возраста, возникают чаще у женщин.

Это дефект стенки зад непроходимого канала длиной 1-2 см. Образуется между складками кожи на границе со слизистой оболочкой, сначала в виде линейного дефекта, а затем - язвы с ровными краями. Дно - мышечная ткань сфинктера. При длительном течении разрастается соединительная ткань.

Причины - запоры, суженное анальное кольцо.

Локализация - преимущественно на задней стенке кишки (на 6:00), может быть спереди (10%). На 6 и 12:00 большая угроза травматизации слизистой оболочки при акте дефекации

Клиника - характерна триада симптомов: боль во время и после акта дефекации, спазм сфинктера и скудная кровотечение во время дефекации. Боль во время дефекации характерна для острой анальной трещины, после акта дефекации - для хронических анальных трещин.

Диагноз подтверждается при осмотре области заднего прохода. При осмотре анального канала определяется линейный дефект его слизистой оболочки разной глубины с различным состоянием краев, что и отличает хроническую анальную трещину от острой.

Острая анальная трещина характеризуется как поверхностный дефект с гладкими краями и неизмененной слизистой оболочкой, что его окружает. При наличии хронической трещины дефект слизистой оболочки глубокий с грубыми рубцово измененными (каллезная) краями, разрастанием слизистой оболочки в виде бугорков в проксимальном и дистальном краях дефекта.

Во время ректального исследования определяется плотное болезненное линейное образование, расположенное по оси кишки и ярко выраженный спазм сфинктера.

Лечение.

Консервативное лечение. Назначается диета, регуляция стула. Для того, чтобы разорвать порочный круг "запор - трещина - боль", применяют очищающие клизмы (каждая по 4 стакана теплой воды) в течение 10-14 дней в фоне щадящей диеты (исключение алкоголя и острых блюд), теплые сидячие ванны с настоем ромашки, свечи и мази. Перед опорожнением полезно ввести в задний проход тонким резиновым клизменым наконечником 30-40 г жидкого масла (подсолнечного, облепихового, вазелинового). При этом болезненность дефекации (особенно ее начало, прохождение первых твердых каловых масс) уменьшается. Снятие боли не самоцель, принцип лечения: снижается степень спазма мышц сфинктера и появляется возможность залечить рану на стенке анального канала.

Назначают сидячие теплые ванны с калия перманганатом, ромашкой, дубовой корой, после чего смазывают трещины маслом шиповника, облепихи, солкосериловой мазью, проводят парасакральные новокаиновые блокады, введение спирт-новокаина под дно трещина, назначают свечи с белладонной и анестезином.

Нужен тщательный туалет заднего прохода.

Успешность консервативного лечения 70%. В большинстве случаев острую трещину удается залечить, после чего рекомендуется еще 1-1,5 месяца не злоупотреблять алкоголем и острой пищей, бороться с запорами, делать масляные микроклизмы.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к операции (растяжение сфинктера и иссечение трещины)

Геморрой

Это варикозное расширение вен прямой кишки, которое проявляется периодическими кровотечениями из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. Геморроем страдает в среднем 12 человек из 100. Среди болезней прямой кишки геморрой занимает 40%. Геморрой занимает первое место в структуре больных проктологического профиля.

Развивается заболевание в связи с затрудненным отток крови и развитием венозного застоя в системе геморроидальных вен. Этому способствует тяжелый труд, сидячий образ жизни, недостаточное количество клетчатки в рационе, запоры, беременность, роды, длительный кашель, опухоли малого таза, ожирение. В абсолютном большинстве больных геморроидальные узлы формируются на 3,7 и 11 ч.

Различают:

- наружный геморрой (узлы расположены ниже зубчатой линии, расширенные подкожные вены анального канала)

- внутренний геморрой (под слизистой оболочкой выше зубчатой линии)

По количеству узлов: одиночные и множественные

По течению: острый и хронический

Осложнения: кровотечение, тромбоз, выпадение слизистой оболочки, трещины, парапроктит, воспаление

Симптомы зависят от стадии заболевания и осложнений.

Клиника.

Заболевание развивается постепенно.

Больной жалуется на неприятные ощущения в заднем проходе, ощущение зуда, боли, появляются опухоль подобные эластичные образования после дефекации или физического напряжения.

По мере увеличения варикозно расширенных вен возникают кровотечения различной интенсивности. В связи с постоянной кровопотерей может развиваться анемия.

В зависимости от стадии развития заболевания, геморроидальные узлы могут выпадать при физической нагрузке, дефекации и самостоятельно управляться, а могут выпадать не только при напряжении и дефекации, а и при ходьбе или просто при вертикальном положении

Развитие тромбоза или тромбофлебита геморроидальных узлов сопровождается сильной болью, больной не может ходить, сидеть, появляется лихорадка, общая слабость. При осмотре узлы плотные, резко болезненные, красно-синего цвета.

Геморроидальные узлы могут воспаляться, тогда появляются повышение температуры, интоксикация, узел и слизистая оболочка вокруг красного цвета, болезненный и горячий при пальпации

Диагноз устанавливается при осмотре, пальцевом исследовании, ректоскопом. Выясняют место нахождения узлов, их количество, форму, величину.

Лечение

Консервативное лечение в большинстве случаев эффективно: показанием для консервативного лечения является острое течение заболевания и начальные стадии хронического геморроя. Многим пациентам проводится практически на протяжении всей жизни с момента развития заболевания.

Этот вид терапии состоит из местного и общего лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов и кровотечения. Основой общего лечения является назначение флеботропных препаратов, повышающих тонус вен, улучшают микроциркуляцию. Из венотонических препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока рекомендуются "Детралекс", "Эсцин", "Трибенозид", "Троксерутин", "Флебодиа", "Гинкор-форте", "Эндотелон". Наиболее действенными в этой группе является "Детралекс" и "Флебодиа" (производные диосмина).

Диета - исключают алкоголь, острые блюда, принимают пищу, богатую клетчаткой.

ЛФК.

Рекомендуют изменить образ жизни, повысить двигательную активность. Любое лечение геморроя может быть недостаточно эффективным, если не проводить терапию сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, толстой кишки. Обязательными условиями являются лечение колита и проктосигмоидита, регуляция стула, ликвидация запоров.

Назначают слабительные средства, очистительные клизмы, микроклизмы с рыбьим жиром, маслом шиповника.

После каждой дефекации, а также на ночь принимают сидячие ванны с антисептическими растворами (слабый раствор перманганата калия, дубовой коры, ромашки, применяют геморроидальные свечи с анестезином, белладонной, «Релиф», «Делипрокт» и др. Свечи следует вводить в заднепроходное канал (а не в ампулу прямой кишки!) 2 раза в сутки - после опорожнения и на ночь. При наличии более частого стула свечи вводят после каждой дефекации.

Назначают дарсонвализацию, диатермию, УВЧ, соллюкс.

При воспалении узлов необходимо постельный режим, на участок узлов накладывают холодные примочки, мазь с анестезином, противовоспалительные свечи с ихтиолом, гидрокортизоном, антибиотики. При тромбозе геморроидальных узлов назначают антикоагулянты местного действия (гепарин, троксевазинова мази, гепатромбин.

Если консервативное лечение, которое проводится в полном объеме, не дает положительного эффекта и болезнь прогрессирует, а главное, если при каждой дефекации происходит выпадение внутренних геморроидальных узлов, следует рекомендовать оперативное лечение.

Малоинвазивные методы лечения

В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицине, созданием новых препаратов, распространяются малоинвазивные способы лечения геморроя, которые можно применять в амбулаторных условиях. К ним относят склеротерапию, инфракрасную фотокоагуляцию геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомия в настоящее время выполняют в 17-21% больных, в других используют малоинвазивные способы лечения. В нашей стране наиболее распространенным средством лечения остается геморроидэктомия, выполняемая у 75% больных, малоинвазивные средства используются только у 3% больных.

Склерозирующее лечение геморроя. Его проводят у больных с неосложненными формами геморроя (вводят флебосклерозующие вещества: спирт-новокаиновую смесь, тромбовар, етоксисклерол). По механизму действия они являются детергентами, после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белка сосудов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета.

Методика лигирования состоит в том, что через аноскоп с помощью вакуумного или механического лигатора набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается с латексной лигатурой на 7-10 день.

Оперативному лечению подлежат:

1. Геморрой, осложненный кровотечениями

2. Геморрой, осложненный выпадением слизистой

3. Геморрой + трещина, которая не подлежит консервативному лечению

4. Геморрой + парапроктит

Подготовка к операции заключается в назначении слабительных средств накануне вечером и утром проводят очистительные клизмы

Оперативное лечение: геморроидэктомия

После операции больной находится на постельном режиме в течение 5-6 дней, назначается диета с малым содержанием клетчатки. После дефекации больной принимает сидячую ванну с содовым раствором или раствором калия перманганата.

В изучении темы вам поможет учебное видео https://www.youtube.com/watch?v=g_t1_WomXLM

Парапроктит - это острое или хроническое воспалении клетчатки вокруг прямой кишки.

Причина - инфекция, которая проникает в несколько ректальную клетчатки из трещин, фурункулов, ссадин на коже вокруг заднего прохода, воспалении геморроидальных узлов. Вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, анаэробными и др. микроорганизмами

Чаще болеют мужчины.

По клиническому течению бывает:

- острый

- хронический

- рецидивирующий

По локализации различают парапроктит:

- подслизистый (2-6,3%);

- подкожный (50%);

- ягодично - прямокишечные (35-40%);

- тазово - прямокишечные (от 2 до 7,5%);

- позадупрямокишкови (1,7 - 2,8%).

Клиника:

Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в несколько ректальных клетчаточных пространствах.

Начинается парапроктит остро, развивается быстро. Температура повышается до 38-39^оС, возникает озноб, интоксикация. У больного возникает острая пульсирующая боль в области заднего прохода, иногда - тенезмы (позывы на дефекацию), больному трудно ходить, нарушается акт дефекации, мочеиспускания.

Объективно - припухлость гиперемия, болезненность при пальпации. При поверхностно расположенных гнойниках - отек, покраснение кожи.

При пальцевом исследовании обнаруживают уплотнение на определенном участке, возникает боль при надавливании на пораженный стенку прямой кишки. При формировании гнойниках в центре уплотнения возникает флюктуация.

В крови больного увеличивается количество лейкоцитов, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение

Оперативное. Больные подлежат госпитализации в хирургическое отделение.

Перед операцией делают очистительную клизму. Выполняют овальные разрезы вокруг прямой кишки, широко раскрывают гнойные полости, освобождают их от гноя, проводят ревизию и дренирование гнойника. После операции назначают антибиотики. Перевязки проводят ежедневно.

Без лечения гнойники прорываются чаще наружу через кожу ягодичной области или в прямую кишку. В таких случаях острые воспалительные явления стихают, а процесс приобретает затяжной хронический характер.

Свищи, которые при этом формируются бывают внешними (открываются на коже) и внутренними (расположены на слизистой оболочке прямой кишки).

При наличии свищевых отверстий бывают полные (есть и внешний, и внутренний свищевые отверстия), неполные (наличие одного свищевого отверстия).

Основной жалобой больных является постоянное выделение из свищей гноя (неполный свищ) или кала (полный). При обострении процесса появляется боль, отек мягких тканей, гиперемия. Свищ периодически может закрываться и тогда выделения прекращаются.

Лечение хирургическое: полное иссечение свища, обеспечения течения раневого процесса без осложнений, повышение защитных сил организма.

В изучении темы вам поможет учебное видео https://www.youtube.com/watch?v=Mzi_wz_kuRI

Особенности подготовки проктологических больных к операции

Больных готовят в течение 3-5 дней. Особое внимание необходимо уделяют диете. На протяжении этого периода назначают жидкую или полужидкую пищу, которая не содержит клетчатки, но достаточно калорийна. Исключают продукты, вызывающие брожение (молоко, фрукты, овощи, черный хлеб).

Разрешается сливочное масло, белый хлеб, мед, творог, простокваша.

За 2-3 дня до операции назначают слабительные средства (сульфат магния 30% по 1 ст. л. 6-8 раз в день, или касторовое масло по 1 ст. л. 4-5 раз в день). Утром и вечером проводят очистительные клизмы.

За 3 дня до операции для подавления кишечной микрофлоры назначают антибиотики (тетрациклин, линкомицин, аминогликозиды). Особенно тщательно проводят туалет промежности.

При операции на прямой кишке в день операции кишечник очищают сифонной клизмой к «чистой воды». Кроме того, проводят туалет промежности с помощью спиртового раствора хлоргексидина, раствора перманганата калия.

Послеоперационный уход. Операция очень часто заканчивается введением масляных тампонов или резиновых дренажей в прямую кишку, поэтому больного в послеоперационной палате необходимо положить на матрас, покрытый клеенкой.

Пить позволяют с 2 дня. С 3 дня (индивидуальный подход) можно давать жидкую, калорийную, без клетчатом пищу (йогурт, кефир, яйца, манная каша, протертый суп). Запрещается молоко, хлеб, фрукты.

С целью размягчения и разжижения каловых масс дают внутрь вазелиновое масло 3-4 раза в день. С 7-8 дня можно ставить очистительную клизму.

После акта дефекации больной должен принять сидячую ванну, после чего меняют повязку.

Особого ухода требуют больные с каловыми стомами, которые накладывают при опухолях прямой или сигмовидной кишки. Этим больным нужно регулярно менять повязки, пациенту регулярно проводят туалет кожи, кожу вокруг стомы смазывают индифферентными мазями (паста Лассара, цинковая мазь), на выступающую слизистую оболочку кишки накладывают повязку и фиксируют бинтом или бандажом. После формирования свища и заживления раны следует проводить ежедневные ванны и научить пациента пользоваться калоприемником. При задержке кала делают клизму через отверстие свища.

Домашнее задание

Литература:

Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии: учебное пособие / Н.В. Барыкина, В.Г. Зарянская. – Изд 9-е. – Ростов н/Д : Феникс, 2012 – с. 360-368

Вопросы для самоконтроля:

1. Методы обследования прямой кишки.

2. Особенности подготовки больных к исследованию прямой кишки.

3. Обозначения расположения патологического процесса в перианальной области

4. Характерные симптомы трещины заднего прохода.

5. Наиболее частая локализация трещины заднего прохода.

6. Признаки, характерные для осложненного геморроя.

7. Признаки, характерные для острого парапроктита

8. Принципы лечения геморроя.

9. Лечение свища прямой кишки

10. Дайте диетические рекомендации пациенту с геморроем.

11. Особенности послеоперационного ухода за проктологическим больным.

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!