Ваш предварительный диагноз (с обоснованием).
Задача № 2
Пациент Н., 42 лет, поступил в стационар 28.09.2018 г. с жалобами на умеренные боли в груди справа, кашель с обильной гнойной мокротой, слабость, снижение работоспособности. Из анамнеза заболевания: , болен в течение месяца, когда впервые появилась слабость и высокая температура (38,5-39°С), которая держалась около трех дней. Из анамнеза: перенесеные заболевания – простудные, хронический бронхит. Аллергические реакции на введение лекарств – не отмечает. Вредные привычки: курит около 20 лет.
Объективное исследование: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Костно-мышечная система: без особенностей. Органы дыхания: При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту. Одышки нет. При сравнительной перкуссии: в верхних отделах правого легкого притупление, остальные отделы – без особенностей. Аускультативная картина: дыхание проводится с обеих сторон – жесткое, ослаблено справа. Имеются сухие рассеянные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. ССС: АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 70 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Органы пищеварения: язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
|
|
|
Вопросы:
1. Назовите ведущие синдромы.
2. Ваш предварительный диагноз (с обоснованием).
3. Составьте план обследования.
4. Интерпретация лабораторной и инструментальной исследовании.
5. Проведите дифференциальную диагностику.
6. Заключительный диагноз согласно по классификации.
7. Составьте план лечения.
Результаты лабораторных и инструментальных исследовании:
1) ОАК: Hb -149 г/л, Эритроциты 4,7 x 10 /л, Цветовой показатель 0,9, Тромбоциты 228 х 109/л, Лейкоциты – 17.7 х 109/л, Палочки - 16%, Сегменты - 50%, Лимфоциты - 21%, Моноциты -7 %, Эозинофилы 5%, Базофилы 1%, СОЭ - 50 мм/ч
2) ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, Прозрачность – прозрачная, Удельный вес – 1017, Белок – нет, Плоский эпителий - 1-2 в поле зрения, Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
3) Группа крови по системе АВ0: II A, Резус фактор крови: Rh+
4) Электролиты крови — калий 3,88 ммоль/л, натрий 144,5 ммоль/л, кальций ионизированный 1,68 ммоль/л.
|
|
|
5) Р ентгенография органов грудной клетк и:
6) микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам
7) ЭКГ:
8) Коагулограмма: АЧТВ 27сек., ПТИ 1, Фибриноген А 3,1
9) КТ ОГК:
10) Спирография:
ОФВ1, FEV1 -115% , ФЖЕЛ, FVC - 118%, индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) - 95% ФЖЕЛ (СОС25–75%, FEV25–75%) - 90% ПОСвыд, PEF - 98%, МОС25 – 87%, МОС50 – 92%, МОС75 – 89%.
11) ФБС:
Ответы: (Задача №2)
Назовите ведущие синдромы.
Спектр жалоб и данных предполагает наличие у пациента трех синдромов - интоксикационный (слабость, снижение работоспособности.) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (кашель с обильной гнойной мокротой, жесткое, ослабленное справа дыхание, сухие рассеянные хрипы), болевой синдром (умеренные боли в груди справа).
Ваш предварительный диагноз (с обоснованием).
На основании жалоб (умеренные боли в груди справа, кашель с обильной гнойной мокротой, слабость, снижение работоспособности), из анамнеза - , болен в течение месяца, когда впервые появилась слабость и высокая температура (38,5-39°С), которая держалась около трех дней - выставляется предварительный диагноз: Абсцесс правого легкого.
|
|
|
3.План обследования:
1. ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
2. ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
3. определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
4. определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
5. кровь на электролиты – для коррекции нарушение электролитного обмена;
6. обзорная рентгенография органов грудной клетки – с целью диагностики легочной деструкции;
7. микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам – для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам;
8. ЭКГ для исключения сердечной патологии;
9. коагулограмма (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) – для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
10. КТ органов грудной клетки – подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространѐнности процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
11. Спирография – для оценки функции внешнего дыхания;
12. ФБС - определение степени эндобронхита.
4. Р езультаты лабораторных исследований:
|
|
|
1 – ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ – воспалительный процесс.
2 - ОАМ: без особенностей.
3 - Группа крови: II A Rh+
4 - Электролиты крови: без особенностей
5 – Рентгенография ОГК: появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню
6 - бактериологический анализ мокроты - определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus.
7 - ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 78 уд в мин. Ритм правильный. Нормальное положение ЭОС.
8 – Коагулограмма: без патологии
9 – КТ ОГК: В нижней доле правого легкого определяется полость абсцесса с наличием внутренних секвестров.
10 – Спирография: нарушение ВСЛ не выявлено.
11- ФБС: после прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве.
Дифференциальная диагностика
6. Заключительный диагноз: J85.2 Абсцесс правого легкого без пневмонии, Острый гнойный, средней тяжести, Стафилококковый, Односторонний. Перифокально-полостной (2 тип), 2 фаза – фаза распада.
7. План лечения:
Этиотропная терапия: 1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап; 2) Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап;
Фибробронхоскопия с целью санации трахеобронхиального дерева.
Симптоматическое лечение: дренаж положением, приподнимая ножной конец
Дезинтоксикационная терапия:
NaCl 0,9% 200,0 + Аскорбиновая кислота 5% 6,0 в/в кап
С целью купирования бронхообструктивного синдрома – бронхолитик:
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Муколитик, с целью стимуляции и улучшения отхождения мокроты:
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Профилактика дисбактериоза:
Флуконазол 1 табл х 1р.
Есеп №
Науқас Н., 42 жаста, стационарға 28.09.2018 ж. оң жақ кеуде бөлігінде аздап ауру сезіміне, көп мөлшерде бөлінетін іріңді қақырықты жөтелге, әлсіздікке, жұмысқа қабілеттіліктің төмендеуіне шағымданып түсті. Ауру тарихынан: 1 айға жуық ауырады, алғашқы кезде әлсіздік пен 3 күн бойы түспеген жоғарғы температура (38,5-39°С) мазалады. Анамнезден: созылмалы бронхит, ЖРВИ бастан өткерген. Аллергоанамнез – аллергиясы жоқ. Зиянды әдеттер: 20 жыл бойы темекі шегеді, күніне 1 қорап.
Объективті зерттеу: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Есі анық, қалпы активті. Тері жабындысы бозғылттау. Лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынусыз. Тірек-қимыл жүйесі: ерекшеліксіз. Тыныс алу жүйесі: Қарап тексергенде - кеуде қуысының деформациясы жоқ. Пальпаторлы – кеуде қуысының эластикалығы сақталған, дауыс дірілі оң өкпенің жоғарғы үлесінде аздап күшейген. Тыныс алу жиілігі – 18 рет минутына. Ентігу жоқ. Салыстырмалы перкуссияда: оң өкпенің жоғарғы бөлігінде тұйықталған дыбыс. Аускультативті: қатаң тыныс, оң жақта әлсіреген. Құрғақ жайылған сырылдар. ЖҚЖ: АҚҚ 110/70 сын. б.б. ЖСС 70 рет минутына. Жүрек тондары анық, ырғақты. Шу естілмейді. Ас қорыту жүйесі: тілі ылғалды, таза. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз, симметриялы, тыныс алуға қатысады. Көкбауыр пальпацияланбайды. Зәр шығару қалыпты, ауру сезімсіз. Ұрғылау симптомы екі жақты теріс.
Сұрақтар:
1. Негізгі синдромдарды атаңыз.
2. Болжамды диагноз қойыңыз және оны негіздеңіз.
3. Тексеру жоспарын құрыңыз.
4. Лабораторлы және аспаптық зерттеулердің интерпретациясы.
5. Дифференциальды диагностика жүргізіңіз.
6. Классификация бойынша қорытынды диагноз қойыңыз.
7. Емдеу жоспарын құрыңыз.
Лабораторлы және аспаптық зерттеулердің нәтижесі:
1) ЖҚА: Hb -149 г/л, Эритроцит 4,7 x 10 /л, Түстік көрсеткіш 0,9, Тромбоцит 228 х 109/л, Лейкоцит – 17.7 х 109/л, Таяқша - 16%, Сегмент - 50%, Лимфоцит - 21%, Моноцит -7 %, Эозинофил 5%, Базофил 1%,ЭТЖ - 50 мм/сағ.
2) ЖЗА: Түсі – сабан сары, Мөлдір, Тығыздығы – 1017, Белок –жоқ, Жалпақ эпителий - 1-2 к/а, Лейкоцит – 2-3 к/а.
3) Қан тобы: II A, Резус фактор: Rh+
4) Қан электролиттері — калий 3,88 ммоль/л, натрий 144,5 ммоль/л, кальций ионизирленген 1,68 ммоль/л.
5) КҚА р ентгенография сы :
6) Қақырықтың микробиологиялық зерттеуі–
7) ЭКГ:
8) Коагулограмма: АЧТВ 27сек., ПТИ 1, Фибриноген А 3,1
9) КҚА КТ:
10) Спирография:
ОФВ1, FEV1 -115% , ФЖЕЛ, FVC - 118%, индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) - 95% ФЖЕЛ (СОС25–75%, FEV25–75%) - 90% ПОСвыд, PEF - 98%, МОС25 – 87%, МОС50 – 92%, МОС75 – 89%.
11) ФБС:
Жауаптар:
1. Негізгі синдромдарды атаңыз.
Шағымдар мен негізгі мәліметтер науқаста үш негізгі синдром бар екенін көрсетеді – интоксикациялы (әлсіздік, жұмысқа қабілеттіліктің төмендеуі), өкпе тінінің қабынулық синдромы (қатаң, оң жақта әлсіреген тыныс, құрғақ жайылмалы сырылдар, көп мөлшерде бөлінетін іріңді қақырықты жөтел), ауру сезімділік (оң жақкеуде қуысында аздап ауру сезімі).
2. Болжамды диагноз қойыңыз және оны негіздеңіз.
Шағымдарды (оң жақ кеуде бөлігінде аздап ауру сезімі, көп мөлшерде бөлінетін іріңді қақырықты жөтел, әлсіздік, жұмысқа қабілеттіліктің төмендеуі), анамнезді (1 айға жуық ауырады, алғашқы рет әлсіздік пен 3 күн бойы түспеген жоғарғы температура (38,5-39°С) мазалауы) негіздей отырып қойылған болжамдыдиагноз: Оң өкпенің абсцессі.
3.Тексеру жоспары:
1. ЖҚА – гемограммадан қабыну реакциясын анықтау үшін;
2. ЖЗА интоксикационда нефрит бар-жоғын анықтау үшін;
3. АВ0 жүйесі бойынша қан тобын анықтау (мүмкін болатын гемотрансфузия жасар кезде);
4. Резус факторды анықтау;
5. Электролиттерді анықтау – электролитті алмасу бұзылысын коррекциялау үшін;
6. Кеуде қуысының жалпы шолу рентгенографиясы – өкпе деструкциясын диагностикалау мақсатында;
7. Қақырықтың микробиологиялық анализі және антибиотиктерге сезімталдығын анықтау – қоздырғышты анықтап антибиотиктерге сезімталдығын анықтау үшін;
8. ЭКГ – жүрек патологиясын шектеу мақсатында;
9. коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО) – ТШҚҰ синдромын диагностикалау мақстында;
10. Кеуде қуысының органдарының КТ – өкпе деструкциясын анықтап, процесстің жайылу шекарасын анықтау үшін;
11. Спирография – сыртқы тыныстың функциясын бағалау үшін;
12. ФБС – эндобронхит дәрежесін анықтау үшін.
4. Зерттеулердің нәтижелері:
1 – ЖҚА: лейкоцитоз, СОЭ жоғарылауы – қабыну үрдісі.
2 - ЖЗА: ерекшеліксіз.
3 – Қан тобы: II A Rh+
4 – Қан электролиттері: қалыпты.
5 – КҚА рентгенографиясы: сұйықтығы бар ыдырау қуысы және перифокальды инфильтрация анықталды. Қуыстың ішкі қыры тегіс емес, секвестрлер болуы мүмкін. Түбірге қарай «жол» бар.
6 – қақырықтың бактериологиялық зерттеуі – патогенді микрофлора анықталды: Staphylococcus aureus.
7 - ЭКГ: ритм синусты, ЖСЖ 78 рет мин. Ритм дұрыс. ЭОСқалыпты орналасқан.
8 – Коагулограмма: қалыпты
9 – КҚА КТ: Оң өкпенің төменгі бөлігінде ішкі секвестрі бар абсцесс қуысы анықталады.
10 – Спирография: көрсеткіштер қалыпты.
11- ФБС: ірің бронхқа өткеннен кейін көп мөлшерде іріңді секрет анықталды.
Дифференциалды диагностика
6. Қорытынды диагноз: J85.2 Оң өкпенің абсцессі пневмониясыз, Жедел іріңді, орта ауырлықта. Стафилококкты. Біржақты. Перифокальды-қуысты (2 тип), 2 фаза – ыдырау фазасы.
Емі:
Этиотроп ты терапия: 1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап; 2) Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап;
Трахеобронхиальды ағаштың санациясы мақсатында фибробронхоскопия.
Симптоматикалық емі: аяқты көтеріп жатқызыпдренаж жасау. Дезинтоксикационды терапия:
NaCl 0,9% 200,0 + Аскорбин қышқылы 5% 6,0 в/в кап
Бронхообструктивті синдромды емдеу мақсатында – бронхолитик:
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Қақырықты шығару мақсатында – муколитик:
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Дисбактериоздың алдын алу үшін:
Флуконазол 1 табл х 1р.
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!