Исходя из этого умозаключения – протокол лечения в случае с ААП такой же, как и при САП и ОАА.
Клинические рекомендации по ирригации и механической обработке СКК
Всем привет. Если первая часть статьи была больше для студентов\интернов, то вторая часть будет направлена больше на практикующих стоматологов, которые только начинают свой врачебный путь. Она будет посвящена клиническим аспектам и рекомендациям по обработке СКК на основе тех знаний, которые мы получили в прошлой статье. Но для начала я бы хотел подытожить первую часть небольшими тезисными выводами.
· Патогенная микрофлора, контаминировавшая СКК представлена огромным, практически неисчисляемым, количеством различных микроорганизмов, но в определенные периоды развития заболевания (в нашем случае – это апикальный периодонтит, далее – АП) она имеет свойство меняться из первичной во вторичную с преобладанием сначала Гр+, затем Гр- флоры, и снова по кругу. Таким образом невозможно наверняка знать какая флора в данный период времени находится в каналах поэтому все безапелляционные заявление кафедральных работников (при всем уважении к кафедральным работникам) о том, что «здесь ТОЛЬКО Гр+ флора, а тут ТОЛЬКО Гр- флора» не имеют никакого клинического веса для практикующих стоматологов. ОДНАКО(!) в дальнейшем, рассказывая об ирригации я буду «усреднять» эти исследования и так или иначе брать их во внимания в особо сложных случаях.
· Работа без коффердама из-за прямого контакта ротовой жидкости с ранее закрытой системой зуба снижает успех эндодонтического лечения с 95-98% до 70%. Таким образом, можно сделать выводы, что коффердам в случае с эндодонтией является не просто «приспособой» для удобства пациента или врача и предотвращаемым аспирацию фактором, а необходимым условиям для качественного и прогнозируемого лечения, посредством изоляции «открытого» и незащищенного зуба от агрессивной внешней среды с огромным количеством неизвестной флоры.
|
|
|
· Назначение антибиотиков при АП кроме вреда не принесет организму никакого эффекта. Основная причина переапикальных изменений – это микроорганизмы в самих каналах. При этом, попадание АБ в условиях нарушенной в зубе циркуляции, а то и вовсе ее отсутствии, в СКК – довольно сомнительный момент, но даже если предположить, что принятый препарат дойдет в необходимой концентрации туда, куда нужно, то он просто-напросто не сможет эффективно воздействовать на клетки-мишени, так как они надежно защищены «непробиваемым» матриксом биоплёнки.
Очень долго в научном сообщество ходили споры на тему, какой же этап эндодонтического лечения является самым важным и на какой-то промежуток времени было решено, что – это обтурация, но с появлением долгосрочных клинических результатов и развитием электронной микроскопии стало понятно, что основным и самым важным этапом в лечении пульпитов и периодонтитов является их механическая и медикаментозная обработка. О ней мы и поговорим.
|
|
|
Но для начала я бы хотел по аналогу с прошлой частью сразу выписать важные моменты, которые помогут с дальнейшим пониманием статьи:
· Вымывать и выводить материал за апекс не нужно! Там нет микроорганизмов!
· Весь протокол работы проводится в постоянном присутствии ирриганта и постоянной рекапитуляцией после каждого машинного инструмента. Ирригант представлен гипохлоритом-натрия, процент которого зависит от клинической ситуации, но как правило – это 5.25%.
· Роторные файлы НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ в работе с гелями эдта(или любыми другими), которые все так любят намазывать на них для, якобы, более легкого прохождения – это мистика и самообман, который в лучшем случае не даст никакого эффекта, а в худшем приведет к поломке инструмента. Только гипохлорит.
· Кальций. Здесь все сложнее. На сегодняшний день нет ни одной статьи, который или опровергала положительное влияние кальция на прогноз лечения. Именно поэтому я буду ссылаться на исследования, проводимые in vitro и на них строить дальнейшие протоколы работы. Но при этом, хочу заметить, что по данным некоторых клинических исследований, оставление “пустыми” корневые каналы статистически никак не сказывалось на дальнейшей успешности лечения.
|
|
|
· Ирригация в прямом контекстуальном значении этого слова начинается только с момента расширения корневого канала минимум до 04\25 или 04\30 размера. До этого вы просто орошаете полость канала, пользуясь лизирующими свойствами гипохлорита и проводя, так называемую преждевременную антисепктику.
· Минимальный размер расширения скк – 06\25 или 04\30
· Концентрация гипохлорита имеет значение. По последним данным 6% раствор гипохлорита лучше выполняет свои антибактериальные свойства, нежели более низкие его концентрации. Хотя ранее считалось, что концентрация статистической разницы не имеет.
· Вся работа проводится файлами Soco-SK PRO
После проведения диагностики и постановки диагноза, изоляции рабочего поля и создания доступа к СКК начинается их обработка!
«Далее будут представлены протоколы работы и системы файлов, которыми работаю именно я. Любые вариации на эту тему и споры по поводу системы файлов, используемых ирригантов – имеют место быть, но это не более чем демагогия. На деле – эти протоколы работают в 99 случаев из 100. На звание профессор года не претендую. Все представленное в статье несет рекомендационный характер и не является истиной в последней инстанции. Помните, что мы врачи и любая категоричность – это не про нас. Всегда делайте поправку на индивидуализацию любого из клинических случаев и никогда не будьте чрезмерно уверены»
|
|
|
Итак, в нашем случае диагнозов будет несколько – это:
1. Симптоматический апикальный периодонтит\острый апикальный абсцесс (САП\ОАА);
2. Асимптоматический апикальный периодонтит(ААП) на фоне большого(!) переапикального воспаления;
3. Асимптоматический апикальный периодонтит(ААП) на фоне небольшого(!) переапикального воспаления в случае если:
· На ретген-снимке качественная или качественная обтурация с небольшим вялотекущим переапикальным поражением.
· Ранее не леченный зуб с небольшим вялотекущем переапикальным поражением;
· Или «открытые зубы».
Симптоматический периодонтит\острый апикальный абсцесс
«как правило, фокус воспаления в области верхушки корней – это иммунный ответ организма на токсины(!), которые из средней трети пинитрировали по скк в область верхушки или через латерали контактировали с переапикальными тканями. Другими словами, велика вероятность того, что в области апекса – стерильная пульпа!»
Помните, в начале статьи я сказал, что буду стандартизировать и усреднять данные лабораторных и клинических исследований. Так вот. Принято считать, что САП\ОАА представлены первичными колонизаторами и Гр- флорой. Более того, есть даже вероятность того, что апикальная часть канала не контаминирована патогенными микроорганизмами, поэтому работа будет проводиться по crown-down, вычищая сначала устьевую и срединную части канала, и только потом приступая к апикальной. Удобно ли это? – нет. Улучшает ли это прогноз? – да. На целых 15-20%. В таком случае, учитывая эти знания протокол работы будет следующим:
Механическая обработка:
· Расширение устьевой и срединной трети устьевым файлами 08\17 и 04\20
· Определение рабочей длины(РД) при помощи апеклокатора и ручных файлов 10-15 размера в зависимости от клинической ситуации
· Работа РД длину минус 0.5м 04\20, 04\25, 04\30, 04\35
Ирригация:
Вот тут в протокол лечения добавляется ЭДТА 17%.
«Почему ЭДТА, а не лимонная кислота? Всё просто, да, по эффекту – это по сути одинаковые растворы, да вот в случае с непреднамеренным выведением их за верхушку в случае с «лимонкой» - пациент вам спасибо не скажет и начнет жаловаться на резкую жгучую боль, в то время как ЭДТА является инертным по отношению к окружающим тканям веществом и его выведения никак не скажется на здоровье или реакции пациента»
· Удаление смазанного слоя – ЭДТА на 2 минуты в канал;
· После того как смазанный слой снят – обработка скк 5.25% раствором гипохлорита натрия с активацией по 30 секунд каждого канал и заменой раствора 3-4 раза (активация столько раз, сколько меняем раствор);
· Снова ЭДТА на 1 минуту;
· Ирригация хлоркой (3х\30с);
· Высушиваем, но необязательно (так кальций на водной основе);
· Закладываем на каналонаполнители Ca(OH)2 на 2-4 недели.
«Теперь по поводу Кальция. Кальций помимо своих антибактериальных свойств имеет свойство воздействовать на антигенный фактор вирулентности – гликополисахариды и отлично справляется с первичной флорой (с которой мы и имеем дело в случае с ОАП\ОАА), в то время как при вторичных инфекциях он практически неэффективен и не воздействует на тот enterococcus faecalis et candida alb ., более того, ранее считалось, что он может быть использован кандидой как питательная среда(на сегодняшний день есть ряд исследований, опровергающих этот факт). Также кальций не рекомендуется закладывать на срок менее 2 недель и более 4. В первом случае – он не успевает пройти буферные системы апикальных тканей, а во втором начинает так глубоко проникать внутрь что приводит к разрушению коллагена».
Во второе посещение:
· Механически убираем кальций и вымываем его раствором ЭДТА;
· Ирригация ЭДТА + Гипохлорит как в первое посещение, но один раз;
· Вымываем водой (можно не вымывать, так как гипохлорит сам распадается на нейтральные молекулы)
· Раствор хлоргексидина 2% на 2 минуты и далее НЕ ВЫМЫВАЯ его просушить канал пинами.
«Ранее предполагалось, что хлоргексидин можно использовать, как замену гипохориту, но в процессе исследований было выявлено, что он неэффективен, так как не пробивает матрикс биопленки и от него было принято отказаться, даже учитывая его превосходные антибактериальные свойства. Но в тоже время, ПОСЛЕ качественной ирригации скк эдта + гипохлорит матрикс биплёнки как правило полностью растворяется, что дает возможность добавить к антисептической обработке каналов в конце 2% раствор хлоргексдина. Он в свою очередь имеет положительный заряд, в то время как микроорганизмы отрицательный, таким образом «приклеиваясь» к стенкам канала он предотвращаю дальнейшую реконтаминацию и размножение микроорганизмов. Помимо этого, он отлично справляется с грибковой флорой, которая является одной из самых агрессивных и самых сложных для искоренения».
· Обтурация. В моем случае – это гуттаперча + Ah Plus
Асимптоматический апикальный периодонтит на фоне большого(!) переапикального поражения
«Обширное переапикальное поражение связано как правило с первичной и Гр- флорой, так как она является крайне агрессивной и ее много, на что организм дает равносильную иммунную реакцию, которая рентгенологически проявляется большим фокусом воспаления».
Исходя из этого умозаключения – протокол лечения в случае с ААП такой же, как и при САП и ОАА.
Асимптоматический периодонтит на фоне небольшого(!) переапикального воспаления
Для данного заболевания как правило характерна Гр+ устойчивая флора, представленная вторичными колонизаторами (в том числе candida albicans et enterococcus faecalis ETC ). К Особенностям лечения в данном случае будет относиться обильная ирригация с активацией, использование хлоргексидина и обтурация в одно посещение (по возможности). Ca ( OH )2 в данном случае бесполезен.
Механическая обработка:
· Расширение устьевой и срединной трети устьевым файлами 08\17 и 04\20
· Определение рабочей длины при помощи апеклокатора и ручных файлов 10-15 размера в зависимости от клинической ситуации
· Работа на всю длину 04\20, 04\25, 04\30, 04\35
Ирригация:
· Удаление смазанного слоя – ЭДТА на 2 минуты в канал.
· (!)После того как смазанный слой снят – обработка скк 5.25% раствором гипохлорита натрия с активацией по 30 секунд каждого канал и заменой раствора 7-9 раз (активация столько раз, сколько меняем раствор)
· Снова ЭДТА на 1 минуту.
· Ирригация хлоркой (4х\30с)
· Вымываем и высушиваем;
· (!)Вносим 2% раствор хлоргексидина на 2 минуты;
· Высушиваем канал пинами (не вымываем, хлоргексидин должен остаться на стенках);
· Обтурация;
Спасибо за внимание!
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 17; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!