Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей - файл 1.doc

Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. Учеб. пособие для студентов дефектолог. фак-тов пед. ин-тов. М: Просвещение, 1973. - 151 с. с ил.
В пособии приводится методика восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани. На основе знания анатомо-физиологических механизмов речи и голоса предложен комплексный метод восстановления голоса, который заключается в сочетании ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий

Книга предназначена для студентов дефектологических факульте­тов педагогических институтов.
ПРЕДИСЛОВИЕ

На логопедическом отделении дефектологического факультета Московского государственного педагогического института им. В. И. Ленина читается курс «Нарушения голоса у детей и под­ростков» и проводится «Практикум по постановке голоса и выра­зительности речи».
Содержание курса лекций и практикума, как это следует из их названий, определяется теми задачами, которые встают перед специалистами-логопедами в связи с тем, что некоторая часть детей и подростков имеет те или иные нарушения голоса. Эти нарушения могут быть следствием самых различных факторов: перенапряжения голоса, закономерного последствия хи­рургического вмешательства по поводу различных заболеваний голосообразующего аппарата и т. д.
Разного рода нарушения голоса (органического и функцио­нального характера) оказывают весьма существенное влияние на общее развитие детей и подростков, их нервно-психическое состояние, формирование речи. Это и понятно, если учесть то зна­чение, которое имеет голос в процессе общения. Известна, напри­мер, роль голоса в передаче интонации, которая определяет смысловую и эмоциональную стороны высказываний. Степень отрицательного влияния нарушений голоса на лич­ность в целом и отдельные ее проявления зависит от характера и глубины расстройства. Диапазон встречающихся нарушений—от полной потери голоса (больной говорит только шепотом — афо­ния) До незначительных его изменений.
В связи со сказанным возникает настоятельная необходимость в преодолении встречающихся у детей и подростков расстройств голоса. Задача эта может быть решена на основе осуществляемой рядом специалистов правильной диагностики и использования адекватного метода преодоления дефекта.
Целесообразность подготовки данного пособия обусловлена тем, что в имеющейся литературе по преимуществу излагаются приемы восстановления голоса у взрослых. Там же, где речь идет о восстановлении голоса у детей, содержится описание лишь отдельных методических приемов, не представляющих сколько-ни­будь законченной системы. Усвоение содержания пособия помо­жет студентам овладеть системой восстановления голоса у детей и творчески использовать ее в своей дальнейшей работе.
Поэтому основная задача автора пособия состоит в изложении метода восстановления голоса у детей и подростков в процессе ло­гопедической работы. В ходе теоретической разработки вопроса и проведения практической работы использовались методы восста­новления голоса у подростков и взрослых при функциональных его нарушениях (Н. Ф. Лебедева, М И Фомичев, Ф А Иванов­ская, А. Т Рябченко), некоторые приемы вокальной методики (Е, Н Малютин, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, Л. Б. Дмит­риев), материалы исследований иностранных фониатров и лого-терапевтов (Г. Гутцман, В. Во, Д. Тарно, М Бери, Д. Эйзенсон, В. Рипер).
Под наблюдением находились дети с афонией и дисфонией, возникшими на почве тяжелых органических заболеваний горта­ни—папилломатоза и рубцового стеноза. Большинство этих детей потеряли голос (афония) в результате хирургического вме­шательства на гортани.
В ходе восстановительного обучения мы пришли к выводу, что наиболее эффективным и целесообразным методом восстановле­ния голоса у этих больных является комплексный ортофонический метод, который заключается в сочетании артикуляционных, ды­хательных и голосовых упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий.

В данном пособии освещается сущность этого метода, приемы восстановления голоса и особенности логопедической работы в зависимости от возраста ребенка, степени и характера расстрой­ства голоса. Эффективность излагаемого в книге комплексного ортофонического метода была проверена в ходе многолетней ра­боты по восстановлению голоса у детей и подростков.
Учебное пособие состоит из трех глав и списка рекомендуемой литературы.
В главе «Классификация нарушений голоса у детей и подро­стков» подробно описываются причины органических и функци­ональных нарушений голоса, освещается медицинский, логопеди­ческий и психологический аспекты рассматриваемой классифика­ции. Приводятся выписки из истории болезни, которые дают кон­кретное представление о характере того или иного заболевания и особенностях его логопедического обследования. Особое внима­ние уделяется характеристике афонии и дисфонии органиче­ского характера и дисфонии при дизартрии и ринолалии.
В главе «Особенности психического развития детей с органи­ческими заболеваниями гортани» описывается влияние на фор­мирование личности ребенка и на развитие его речевой и голо­совой функции тяжелых и длительных заболеваний гортани— папилломатоза и рубцового стеноза.
В главе «Методика восстановления и развития голоса у де­тей» излагается сущность комплексного ортофонического метода.
В главе подробно описываются приемы и методы коррекционной работы, используемые на разных этапах логопедических занятий.
Приводимые выписки из историй болезни дают возможность судить об эффективности методики, применявшейся при восстановлении голоса.
Настоящее пособие предназначается студентам-дефектологам и логопедам-практикам.
ГЛАВА I Классификация нарушений голоса у детей и подростков

1. КЛИНИКО ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К НАРУШЕНИЯМ ГОЛОСА

Голсовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и подростков. Причины расстройства голоса весьма разнообраз­ны это могут быть заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно-сосудистой си­стемы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха.
Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, хотя бывает трудно про­вести резкую границу между ними, поэтому такое деление в некоторой степени условно. Первоначальным симптомом органи­ческого нарушения может быть лишь частичное расстройств9 функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, дли­тельные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани, а соответственно и длитель­ного расстройства голоса.
Эта условная дифференциация расстройств голоса на органи­ческие и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических за­нятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани голосовых складок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надстав­ной трубы, поэтому восстанавливается коммуникативная функ­ция голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания го­лоса.
Глубокое изучение расстройств голоса возможно лишь при комплексном исследовании больных рядом специалистов. При этом первостепенное значение имеет обследование клиническое (фониатрическое, отоларингологическое, неврологическое), лого­педическое и психологическое.

Рассмотрение расстройств голоса в медицинском, логопедическом и психологическом аспектах дает возможность более глу-
Т а б л и ц а 1 Данные об основных расстройствах голоса у детей и подростков

Органические расстройства					Функциональные расстройства
	центральные		Периферические			центральные	периферические
Медицинский аспетк	псевдобуль барныи паралич		Патологоанатомические изменения в гортани	Патологоанатомические изменения в надгортанной трубе	Снижение слуха	неврозы	перенапряжение голоса	Патологическая мутация
Лого педи ческий аспект	Афония, дисфония при анартрии, дизартрии		Афо ния, дисфо ния	Ринолалия, ринофония	Дисфония, ринофония	Истеричес­кая (гипокинетическая) афония и дисфония	Гиперкинетическая афония и дисфония	Персистирующий фальцетный голос, преждевременная мутация, затянувшаяся мутация, извращенная мутация
Психологический аспект	Снижение коммуникативной функции речи, нарушение эмоционально волевой сферы

боко вскрыть природу дефекта и выработать наиболее эффектив­ные пути и методы его преодоления
Анализируя медицинский аспект классификации, мы учиты­ваем:
а) какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой);
б) какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный);
в) каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера) (табл. 1).
Кроме того, отмечается время появления дефекта. Большин­ство органических и функциональных нарушений голоса являют­ся приобретенными в процессе развития детского организма, формирования личности ребенка, его речевой функции Исклю­чение составляют центральные органические нарушения голоса, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (афония, дисфония при анартрии, дизартрии), а также перифе­рические нарушения голоса, связанные с врожденным дефектом мягкого нёба (ринолалия, дисфония при врожденной глухоте). Почти все функциональные нарушения голоса приобретаются ре­бенком или в процессе формирования речи, или уже после того, как речь сформирована. Некоторые расстройства голоса проявляются в сочетании с речевым дефектом (дизартрия, ринолалия, нарушения речи при снижении слуха).
Представленные в таблице данные позволяют сделать пред­варительный вывод об анатомо-физиологическом механизме рас­стройств голоса. С одной стороны, последние связаны с наруше­нием координационной деятельности трех систем — резонаторной, дыхательной и голосообразующей. С другой стороны, изме­няются анатомические условия фонации (строение и функция голосовых складок, ротоносоглоточного резонатора).

Логопедический аспект классификации называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Основные нозоло­гические единицы — афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринолалия и ринофония. Каждая из форм нарушений голоса свое­образно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуля­ций голоса и ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Своеобразие нарушения зависит от ряда факторов: степени нарушения, какой отдел анализатора пострадал, когда возникло нарушение, как комбинируется данное расстройство с речевым и т. д.
В последующем изложении будут даны детальные характерис­тики каждой формы нарушений голоса.
Рассмотрение органических и функциональных расстройств голоса в ином аспекте — с точки зрения нарушения качества го­лоса — позволило составить качественную характеристику нару­шений голоса, что дает возможность более точного диагностиро­вания расстройства и дифференцированного подхода к его устра­нению (табл.2).

 

Нарушение высоты голоса		тембра голоса		Нарушение силы голоса
Монотонный	Тремолиный рующий	Хриплый Грубый Гортанно-резкий Глухой Металли­ческий	Дипло-фония «Квака­ющий» Пискля­вый Назализо­ванный	Афония Слабый	Иссяка­ющий Слишком громкий
Немодулированный Низкий Фальцет

Таблица 2 Качественная характеристика нарушений голоса
Психологический аспект классификации учитывает влияние расстройства голоса на коммуникативную функцию речи ребен­ка, на особенности его личности. Наблюдается снижение комму­никативной функции речи в связи с трудностями общения при отсутствии или нарушении голоса. Дети стесняются своего голо­са, подчас общаются мимикой, жестами, иногда уроки в школе от­вечают в письменной форме. Появляются и отклонения в эмоцио­нально-волевой сфере — своеобразные черты характера: неурав­новешенность, раздражительность, пессимизм, негативизм и т. д. В дальнейшем эти характерологические особенности накладыва­ют отпечаток на трудовую и личную жизнь больных.
Психолого-педагогический и клинический пути исследования облегчают прогнозирование дефекта. Так, при органических рас­стройствах голоса, в отличие от функциональных, почти невоз­можно полное его восстановление. Наибольшую трудность в ле­чении представляют периферические органические нарушения голоса, связанные с заболеваниями самой гортани.
Таким образом, комплексный и системный подход к расстрой­ствам голоса предполагает изучение личности ребенка в целом. Очевидно, что исследование организма ребенка как целостной системы является наиболее плодотворным методом его изучения. Именно на этом пути можно получить важные теоретические и практические результаты, позволяющие уточнять, дифференци­ровать и оказывать эффективную помощь детям и подросткам с нарушениями речи и голоса.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Функциональные нарушения голоса у детей встречаются в ло­гопедической практике реже, чем у взрослых. Поэтому взрослые больные еще с конца XIX в. получали фонопедическую и отола­рингологическую помощь. Внимание фониатров и вокальных пе­дагогов еще с конца XIX в. привлекали взрослые больные, утра­тившие звучный голос после сильного нервно-психического потря­сения, при значительном перенапряжении голоса, при острых и хронических воспалениях гортани.
Интерес к функциональным нарушениям голоса возрос в 30-е годы XX столетия, особенно в 60—70-е годы, когда появились бо­лее совершенные методы исследования голосовой функции и более эффективные приемы восстановления голоса (А. Т. Рябченко, Т. Е. Шамшева, Н. Ф. Лебедева)^[1].
Что касается функциональных нарушений голоса у детей, то в специальной литературе имеются описания единичных наблю­дений и методические приемы восстановления голоса (Ф. А. Ива-невская, М. Зееман)^[2]. В последние годы появились данные об увеличении числа детей с функциональными нарушениями голо­са, что связано с гриппозными эпидемиями и падемиями, острыми респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому назрела необходимость своевременной и точной диагно­стики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопе­дическими упражнениями.
Функциональные нарушения голоса у детей и подростков ус­ловно делятся на центральные и периферические.
К центральным функциональным нарушениям относятся пси­хогенные, или истерические, или гипокинетические^[3] афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмо­циональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлек­са голосообразования и стойкая афония или дисфония, требую­щая специального психоневрологического и логопедического воз­действия.
Наиболее часто диагностируется в детском возрасте перифе­рическое функциональное нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония^[4]—расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения при чрезмерной громкости (крик в играх, спорте, хоровом пении, подражании различным звукам, голосам людей, животных), неправильной технике голосоподачи. Чешский ученый М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дис­фония развивается обычно лишь в том случае, когда к перенапря­жению голоса присоединяются другие внутренние или внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, нему­зыкальность, конституционально неполноценные слизистые обо­лочки верхних дыхательных путей, асимметрия гортани и т. ц. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аде­ноиды (носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ла­рингит) и острое воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос, «заглатывает» воздух ртом. Несогретый, неочищенный воздух, попадая в дыхательные пути, способ­ствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллерги­ческим^[5] реакциям. Устранение раздражителя нормализует дыха­ние и голос ребенка.
Внешние причины гиперкинетической дисфонии—негигиени­ческие условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии своевременного лечения дисфония прини­мает хронический характер и переходит в стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны, гортань поднимается вверх. При продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в гортани—утолщение, набухание слизистой, узелки посередине длины голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Возникают узелки при перенапря­жении голоса у крикливых детей и подростков вследствие Чрезмерного смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик вреден для голосового аппарата, для нежных голосовых складок ребенка. Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипото­ния мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина), операции горла, носа. Све­жие узелки после нескольких дней молчания исчезают. Старые узелки лечат терапевтическим или хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями. Клиническую картину этого нарушения дополняет расстрой­ство фонационного дыхания—оно становится поверхностным, слабым, напряженным.
Таким образом, при гиперкинетической дисфонии нарушается функция дыхательного и голосового аппарата.
Для гипо- и гиперкинетической афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного "голоса на кашле (в отличие от афонии орга­нического характера).
Лечение гиперкинетической афонии и дисфонии длительное и требует упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигие­ны голоса у детей—не кричать (в детском саду, школе, в дыму, сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и си­лу звучания. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и на­правлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду. Приведем для примера выписки из истории болезни детей.
Катя С., 5 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у девочки. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протека­ло без особенностей. В грудном возрасте девочка много кричала. Родители за­метили уже при произнесении первых слов (с 1 г.) хрипоту голоса, периоди­чески усиливавшуюся.
Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично. При однократном ларингоскопировании не обнаружено анатомических из­менений в строении гортани. Фониатр рекомендовал логопедические занятия для нормализации голоса. Импрессивная речь в пределах возрастной нормы.
Лексико-грамматический строй речи без патологических особенностей. Фонетический строй: отсутствие звука р.
Голос: по силе — тихий, неустойчивый, с резкими переходами к очень громкому, иссякающий к концу фонации; по высоте — среднего регистра, с тенденцией к излишнему повышению, недостаточно модулированный; по темб­ру — глухой, сиплый, сдавленный, звучит с напряжением мышц гортани, шеи. При продолжительной фонации голос становится более хриплым и напря­женным. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.
Вывод; нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Вслед­ствие этого возникла гиперфункция гортани, чему способствовала немузыкаль­ность ребенка, хронический тонзиллит и аденоиды и привычка говорить из­лишне громко в детском саду. В результате действия всех этих факторов отсутствует координация между дыханием, фонацией и артикуляцией.
Петр Ч., 6 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у мальчика.
Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. До 3 лет перенес катар верхних дыхательных путей, бронхит, коклюш в тяжелой форме. У ребенка хронический ларингит и тонзиллит. С 3 лет стал посещать детский сад, где много плакал и кричал. Дома ребенок криклив, неумеренно пользуется громким голосом (каждый день общается с глухим дедом). С 3 лет родители заметили излишнее напряжение мышц шеи во время речи, а с 4 лет — хрипоту голоса, усилившуюся в последний год.
Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично, на занятиях быстро отвлекается.
При однократном ларингоскопировании гортань осмотреть не удалось. Импрессивная и экспрессивная речь в пределах возрастной нормы. При речи наблюдается значительное напряжение артикуляционного аппа­рата: излишняя плотность смыкания губ, напряжение и незначительная амп­литуда движений нижней челюсти, вялая, скованная артикуляция языка. Го­ворит как бы сквозь зубы.
Голос: по силе — слабый, иссякающий к концу фонации; по высоте — вы­сокий, недостаточно модулированный; по тембру — сиплый, сдавленный, зву­чит со значительным напряжением мышц шеи, гортани, губ, при зажатых челюс­тях. При продолжительной фонации, к концу дня, голос становится более хрип­лым, напряженным и истощающимся. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.
Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика Предрас­полагающими факторами оказались воспалительные заболевания верхних ды­хательных путей, общение с глухим родственником. Возникшая гиперфункция гортани привела к нарушению координации и согласованности в деятельно­сти резонаторной, генераторной и энергетической систем и работы каждой си­стемы в отдельности.
Таким образом, приведенные факты подтверждают необхо­димость ранней диагностики нарушений голоса у детей и их свое­временного лечения, а также важность соблюдения основных мер профилактики и гигиены голоса.
К функциональным нарушениям голоса относится патологи­ческая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.
Мутация — это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом пато­логических явлений в голосе и в голосовом аппарате.
Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается большинст­вом исследователей в пользу последнего. Указывается, что толь­ко меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для боль­шинства же этот процесс протекает почти незаметно.
Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосо­вые складки у мальчиков удлиняются на 6—10 мм.
Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. На­пример, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие неравномерного роста нарушается координация в сов­местной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, «пускает петуха», ста­новится жестким, низким, грубым, интонация — неуверенной. Наблюдается диплофония (битональность), т. е. быстрое чередо­вание высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иног­да на целую октаву; при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки.
У мальчиков подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок неполное и для произведения звука полной силы выдыхательные мышцы должны усиленно, форси­рованно работать.
У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений в росте гортани. Перемена голоса у них выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон не пре­терпевает больших изменений, голос приобретает грудное зву­чание, становится более сильным.
Нормально протекающая мутация может проявляться в не­скольких формах. Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изред­ка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляе­мость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появля­ются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков подчас возникает все чаще и чаще, затем реже, пока детский тембр не заменится мужским.
Встречается и такая форма мутации, когда тонкий мальчи­шеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляет­ся хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос.
Недоразвитие половой сферы подростка, острый или хрони­ческий ларингит, различные инфекционные заболевания, пере­напряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредности (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса.
Наиболее часто встречается персистирующий (т. е. упорно держащийся) фальцетный голос, который возникает при судо­рожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, пискли­вый, неприятный на слух.
В других случаях нарушение голоса проявляется в затянув­шейся мутации. При этом голос, на протяжении нескольких лет не переходит в нормальный мужской голос: он или продолжает оставаться детским (фальцетным), или фальцетные звуки про­рываются на фоне преобладающего мужского звучания.
У мальчиков встречается иногда преждевременная мутация (в 11—12 лет), когда голос раньше времени становится низким, грубым. Причина этого явления — преждевременное наступление половой зрелости и длительная, чрезмерно напряженная работа голосового аппарата (при крике, форсированном пении, пении в высокой тесситуре).
У девочек изредка наблюдается извращенная мутация, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности.
Приводимые ниже выписки из историй болезни детей и под­ростков иллюстрируют патологическую мутацию при нарушении эндокринной системы, которая играет важную роль в развитии гортани и голоса. Железы внутренней секреции функционируют взаимосвязанно, они составляют единую, очень важную систему организма. Развитие и функция гортани зависят непосредствен­но от половых желез и косвенно от всех других желез внутренней секреции. Половые железы имеют первостепенное значение для развития голосового аппарата. Отсутствие гормона мужских по­ловых желез приводит к задержке развития гортани и наруше­нию вокальной функции. Хирургическая кастрация у мальчиков сохраняет детское, чистое, ясное, высокое звучание голоса. У девочек и женщин половые железы оказывают влияние на голос в течение всей жизни.
Щитовидная железа влияет на рост гортани, ее хрящей. При нарушении гормональной функции щитовидной железы наблю­дается «щитоголосовой синдром» — голос сиплый, низкий, диа­пазон его уменьшается, невозможны голосовые усилия, голос бы­стро утомляется.
При гиперфункции щитовидной железы — базедовой болез­ни—резко выражено голосовое расстройство. Наблюдается хрипота, усталость, быстрая утомляемость голоса (ложная фонастения при базедовой болезни).
При гипофункции щитовидной железы (микседеме) полно­стью или частично выпадает ее гормональная функция, что оказывает отрицательное влияние на развитие голоса.
Людмила Е., 16 лет. Гипотиреоз.
При логопедическом обследовании выявлены лексико-грамматические нарушения.
Интеллект снижен (дебильность).
Голос: низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, назализованный.
Диапазон голоса — 2 тона.
Мелодико-интонационная сторона речи: интонация бедная, речь неэмоциональна, невыразительна, монотонна.
Сестра Людмилы—Лена, 14 лет,—. также страдает гипотиреозом. Ее голос характеризуется теми же особенностями, что и голос сестры.
Таким образом, наблюдается дисфония при гипофункции щитовидной железы.
Гипофиз, регулируя функцию половых желез, влияет и на развитие гор­тани, ее хрящей. При снижении функции гипофиза ребенок перестает расти
(гипофизарный нанизм), задерживается и рост гортани. Владимир Д., 16 лет. Гипофизарный нанизм (гипофизарный карликовый рост).
Рост мальчика соответствует росту 8-летнего ребенка (126 см). Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. Очень переживает свой недостаток. Голос детского звучания, высокий, звонкий, без признаков мутации. Пользуется средним регистром. Выражена мелодико-интонационная сторона речи. Диагноз: задержка мутации на почве гипофизарного нанизма.
Надпочечники регулируют силу мышечного напряжения и влияния на кровообращение. Они выделяют адреналин, при его уменьшении в крови появляются голосовые расстройства. Понижается тонус мышц гортани, голосовые складки смыкаются не полностью, в результате голос срывается и быстро утомляется.
Станислав 3., 10 лет. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Мальчик в физическом развитии опережает сверстников (выглядит на 13 лет). Есть признаки ускоренного полового развития. Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. К дефекту от­носится равнодушно.
Голос быстро утомляется, низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, сдавленный, зажатый, немодулированный. Звуковысотные модуляции почти недоступны. Интонация бедная, речь невыразительная. Диагноз: преждевременная мутация на почве нарушения функции коры надпочечников.
Следовательно, железы внутренней секреции регулируют функцию голосообразования, влияют на формирование голоса у детей и подростков. Нарушение гормональной функции эндокринной системы отрицательно сказывается на развитии голоса ре­бенка, особенно в пубертатном периоде.
Таким образом, функциональные нарушения голоса у детей и подростков проявляются весьма своеобразно в зависимости от этиологических факторов, а также возраста, пола больного. Все функциональные расстройства объединяет и сближает отсутст­вие стойких анатомических дефектов в строении гортани и голосовых складок. Изменения в гортани, обнаруженные при ларингоскопировании (гиперемия, отечность, утолщения, неравно­мерность и недостаточность смыкания голосовых складок и др.), носят местный преходящий характер и полностью исчезают после соответствующего медикаментозного лечения, голосового покоя и логопедических (фонопедических) упражнений. Немаловаж­ная роль отводится профилактике и гигиене голоса.
Итак, симптомокомплекс функциональных нарушений голоса включает:
1) полное отсутствие голоса—афонию. Больной говорит ше­потом различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется громкий звук голоса (в отличие от орга­нических нарушений). При этом напрягаются мышцы шеи, гор­тани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле громкого голоса является важным методом диагностики функци­ональных расстройств голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение—указывает на возможность быстрого восстановления голоса;
2) дисфонию, проявляющуюся .в изменении высоты, силы и тембра голоса. Качественная характеристика голоса страдает не­равномерно, часто меняется в зависимости от действия различ­ных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т. д.). Свое­образно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.
Отсутствие анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и пере­растанию функциональных нарушений в органические расстрой­ства голоса.

3. ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Органические нарушения голоса у детей делятся на централь­ные и периферические. К центральным нарушениям относятся афо­ния и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой)^[6].
Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдрома­ми—нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регу­ляции процессами рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосо­вого нарушения при данном речевом расстройстве.
Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разбор­чивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи дизартрика.
Причина нарушения голоса при дизартрии—патология эф­ферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Не­смотря на различие клинической картины дизартрии, можно вы­явить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции у этих детей. Так, причину эфферентного нарушения мы усматриваем в паретичности, ограниченности произвольных дви­жений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гор­тани, атаксии, нарушениях тонуса, гиперкинезах. Афферентная патология проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.
Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии да­ет возможность выявить характерные особенности нарушения го­лосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики (классификация дизартрий предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата):
1) спастико-паретическая,
2) спастико-ригидная,
3) спастико-гиперкинетическая,
4)спастико-атактическая, 5) атактико-гиперкинетическая.
В основу данной классификации положен принцип системного подхода к деятельности центральной нервной системы. Кора го­ловного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапи­рамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикуляр­ной формацией и мозжечком. Поражение пирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движе­ний, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней пирамидной си­стемы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оп­равданным.
При спастико-паретической форме дизартрии грубо снижена сила, амплитуда произвольных артикуляционных движений. При­чем чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного, голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразова-ния, что проявляется в Своеобразном нарушении высоты, силы и тембра голоса.
Наиболее характерным для данной формы дизартрии явля­ется: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особен­но диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц, 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.

Переходим к характеристике дыхания и голоса при спастико-паретической форме дизартрии.

Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободные	Преобладает ключичный тип дыхания выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речи
Голос
Неречевая фонация	Речевая фонация
Крик громкий, звонкий. Голосовые модуляции по высоте и силе недоступны. Фонация быстро истощается	Голос слабый, тихий, иссякающий по силе. Голосовые модуляции отсут­ствуют, звуковысотные изменения не выражены. По тембру голос глухой, назализованный, иногда хриплый, монотонный, немодулированный, тус­клый

Приводим выписку из истории болезни.

Сергей С., 1961 года рождения.
Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая днплегия, за­держка психического развития. Дизартрия спастико-паретической формы.
Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, активные движения в верхних и нижних конечностях резко ограничены.
Логопедическое обследование
Речeдвигательный аспект: лицо амимично. Повышенная салива­ция. Объем движений языка, губ ограничен, амплитуда движений недостаточ­ная. Движения производятся в медленном темпе, быстро истощаются. При по­пытках к речи повышается тонус мышц языка.
Произносительная сторона речи: гласные звуки редуцирован­ные, нечеткие, незвонкие; шипящие и свистящие звуки заменяет призубными; разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта.
Словарный запас обиходный, фразовая речь не сформирована.
Речевое дыхание поверхностное, выдох короткий, слабый; сила выдоха быстро истощается в речевом потоке, мальчик переходит на речь на вдохе. Голос: крик звонкий, громкий. Речевая фонация слабая, глухая, моно­тонная, назализованная, иссякающая. Речь невыразительная, мелодически не окрашена.
Таким образом, при спастико-паретической форме дизартрии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что, приводит к тяжелому нарушению голоса и речи, а соответственно грубо страдает ритмико-мелодико-интонационная сторона речи, ее разборчивость и внятность. ри спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается грубое изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках к произвольной речи резко нарастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.
Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц, 2) гиперкинезия гортани, 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.

Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание
Дыхание поверхностное учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообазная	Дыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ро­тового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы вы­доха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе
Голос Hеречевая фонация Речевая фонация
Голос громкий, звонкий при крике, плаче, смехе. Голосовые модуляции по высоте недоступны, по силе есть, но быстро истощаются	Голос слабый, тихий, иссякающий, по силе голос постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализован­ный, хриплый, монотонный, немодули­рованный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, преры­вистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации и тремолирования. Голос быстро утомляется. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет

Приводим выписку из истории болезни:
Владимир С., 1960 года рождения.
Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая днплегия. Ди­зартрия спастико-ригидной формы.
Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, с поддержкой де­лает шаговые движения.
Логопедическое обследование
Речедвигательный аспект: лицо амимично, рот полуоткрыт, губы растянуты. Объем движений языка, губ недостаточен, движения неточные, не доводятся до конца, быстро истощаются. При включении в движение резко по­вышается тонус во всей речевой мускулатуре, увеличиваются синкинезии.
Произносительная сторона речи: гласные звуки нечеткие, реду­цированные, приближенные к звучанию звука а. Щелевые звуки заменяет на призубные. Разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта. Лексико-грамматическая система речи в пределах нормы. Дыхание поверхностное, выдох короткий, толчкообразный, быстро истоща­ется, поэтому происходит добор воздуха через 2 слова.
Голос при крике высокий, громкий, звонкий. Речевая фонация слабая, затухающая, монотонная. Звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос сдавленный, хриплый, резкий, прерывистый, напряженный, глухой. На­блюдается детонация и тремолирование. В начале фразы голос громче, звон­че, чем в середине и особенно в конце.
Речь невыразительная, монотонная, различные интонации недоступны. Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии рит-мико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры.
При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хао­тичны, нелокализованны, аритмичны.
Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман^[7], назвав их «экстрапирамидным фонаторным синдромом». М. Зееман отмечает характерное нарушение дыха­ния, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание обычно укороченное, при аффективном со­стоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительно­сти звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода — голос замирает через 3—5 сек., больной де­лает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоян­ного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, моноДинамия и нарушения темпа—его ускорение или замедление, поэтому не­обходима дифференциальная диагностика с заиканием (часто бывают диагностические ошибки). Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией^[8], глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут. Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетиче­ской формы дизартрии являются:
1) гиперкинезы в дыхательной мускулатуре, которые вызывают её напряжение или, наоборот, слабость, вялость. Поэтому го­лос не только слабый, тихий, но постоянно истощающийся, пре­рывистый;
2) дискинезия гортани, поэтому голос, с одной стороны, сдав­ленный, а с другой — тремолирующий, вибрирующий;
3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре в со­четании с гиперкинезами придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса. Фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.

Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, неравномерное. Выдох слабый, воздушная струя рассеянная. Нет координации вдоха и выдоха	Дыхание поверхностное, хаотичное,  неравномерное, ключичное. Выдох сла­бый, короткий. Добор воздуха на каждом слове, часто речь на высоте задержанного вдоха. Нет синхронности вдоха и выдоха
Голос Неречевая фонация Речевая фонация
При крике, плаче, смехе голос громкий, звонкий. Голосовые моду­ляции по высоте и силе доступны в смехе	Голос слабый, быстро истоща­ющийся,  отрывистый, толчкообразный. Произвольные голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. Звонкость непостоянная— в начале фонации  голос звонкий, к концу — глухой. Голос монотонный,  назализованный, сдавленный, тремо­лирующий, вибрирующий, визгливый. Темп речи быстрый, но непостоянный, определенного ритма нет

Приводим выписку из истории болезни:
Владимир Н., 1954 года рождения.
Диагноз: детский церебральный паралич. Дизартрия спастико-гиперки-нетической формы.
Двигательная сфера: ходит самостоятельно. Хореоатетоидные гиперкинезы в руках и мимической мускулатуре лица.
Логопедическое обследование
Речедвигательный аспект: в покое лицо амимично, рот открыт, обильная саливация. Движения губ, языка непостоянны по объему и амплиту­де. Все движения производит с длительными поисками, в медленном темпе, при этом усиливаются гиперкинезы, что нарушает ритм и качество выполнения дви­жений. Фиксация позы удается лишь в течение 2—3 сек.
Произносительная сторона речи: артикуляция гласных и со­гласных смазанная, нечеткая, хотя по подражанию произносит все гласные, шипящие и свистящие звуки. Звук родноударный, в речевом потоке опуска­ется. Словарный запас обиходный, фразовая речь бедная, примитивная, двух-, трехсложная.
Наблюдается значительное различие между неречевым и речевым дыха­нием. Неречевое дыхание глубокое, выдох достаточной продолжительности. При речи вдох короткий и поверхностный, выдох слабый, прерывистый. Наблюда­ется постоянный добор воздуха (на каждом слове), гиперкинезы во время ре­чи, что резко снижает ее внятность.
Голос при крике звонкий, громкий, слегка зажатый, сдавленный. При ре­чи голос слабый, быстро истощающийся, захлебывающийся. По тембру он глу­хой, монотонный, сдавленный, назализованный, тремолирующий, к концу фо­нации его громкость и звонкость резко падают, говорит на вдохе. Пытается петь, но мелодические модуляции не удаются.
Речь невыразительная, монотонная, неразборчивая. Интонационный акпект высказывания недоступен, не удаются эмоциональные, волевые и логические интонации.
Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме ди­зартрии потенциальные возможности голосообразования значи­тельно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и умень­шается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается кор­рекции.
При атактическои форме дизартрии артикуляционные движе­ния теряют свою точность, координированность. На фоне пони­жения (гипотонии) мышечного тонуса может быть его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотон­ный, немодулированный, прерывистый, хриплый, недоступны звуковысотные модуляции и изменения по силе, в то время как при неречевой фонации голос сильный, звонкий.
Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей ха­рактеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, си­лы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоения­ми. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синд­ромами детского церебрального паралича (что нашло отраже­ние в приводимых выше историях болезни детей). Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосо­вого аппарата, а в других — паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушении го­лоса при различных формах дизартрии у детей может быть важ­ным диагностическим признаком определения формы дизартрии. -: К периферическим органическим расстройствам голоса отно­сятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха. При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия—это патологическое изменение тембра голоca и искаженное произношение звуков речи, а ринофония — Изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в Процессе фонации. В отличие от ринолалии в понятие ринофонии входит нарушение артикуляции и произношения. Научно-методическая литература по ринофонии представлена Несколько однозначно, она посвящена главным образом ринолалии (открытой и закрытой)^[9]. Термин «ринофония» предложен чешским исследователем проф. М. Зееманом. «Гнусавость счита­лась раньше расстройством произношения (ринолалия). На самом же деле это не нарушение артикуляции, а нарушение звука, оттенка голоса, и поэтому лучше называть ее ринофонией^[10]. Но Шродобное утверждение не совсем точно, поскольку и ронолалия, ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются воеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.
Многие логотерапевты при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявили у них значи­тельное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резко гнусавым оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос ринолалики дают задержку его в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при д, к, г), а на голосовых связках, что придает речи гортанный характер»^[11].
Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос приобретает однотонный, слабый, при­глушенный оттенок. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в от­личие от артикуляционных расстройств, т. е. palatolalia. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфун­кция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усилен­ном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образу­ется примитивно и сдавленно...»^[12]. Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и не­приятнее.
Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмеча­ет, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следую­щих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, деге­неративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыха­тельных, фонационных, и артикуляционных мышц) начинают ока­зывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда арти­куляционные механизмы еще полностью не сформированы, 2) ес­ли присоединяется нарушение слуха, 3) если присоединяются на­рушения артикуляции центрального происхождения.
Метод рентгенокинематографии подтвердил предположение А. Митринович-Моджеевска, что при ринолалии функция го­лосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Также наблюдаются функциональные расстройства ды­хательных мышц и особенно диафрагмы — их вялость, неско-ординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щеле­вые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность час­тот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринола­лии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается «вокальной неполноценностью..., они не спо­собны производить голосовые усилия»^[13].
Логопед Т. Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко гнусавым оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При опреде­лении степени гнусавости автор пользуется следующими терми­нами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией.

Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода спектрального анализа, Т. Н. Воронцова выявила резкое пони­жение огибающей спектра в пределах 2000— 3000 гц.Все формантные области, кроме основного тона, выражены нечетко^[14].

Расстройство голоса в значительной степени определяет функциональное нарушение дыхательной функции при ринола­лии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выды­хаемого воздуха через носовые ходы.

Патологическое изменение тембра голоса при ринофонии обу­словлено нарушением функции мягкого нёба (velum palatinum) и его взаимоотношения с глоткой и гортанью. Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточно­го кольца (или нёбно-глоточного затвора) —перемещается назад и вверх до контакта с валиком Passavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, уча­ствующих в образовании глоточного кольца, большая часть воз­духа проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5—6

Причины открытой ринофонии органические (врожденные и приобретенные) и функциональные.

Органическая врожденная открытая ринофония возникает пои врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаков порока развития. Соотношение между длиной твердого и мягкого неба при этом составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).

Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате рас­щепления твердого и мягкого нёба. В данном случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фо­нетических дефектов. Приведем пример.

Александр К., 12 лет.

Диагноз: врожденное расщепление твердого и мягкого нёба и верхней губы. В трехмесячном возрасте ребенку была произведена хейлопластика, в шестилетнем — уранопластика. Мальчик длительное время занимался с логопе­дом и дома, в результате занятии у него полностью исправлен фонетический де­фект. Учится в V классе массовой школы.

Мягкое нёбо длинное, подвижное, но его активность быстро истощается. Глоточный рефлекс снижен, поэтому неточен нёбноглоточный затвор. Uvula укорочена. Вставлен обтуратор для расширения верхней челюсти. Зубы кари­озные.

Голос со значительной степенью назализации, глухой, монотонный, мало-модулированный. При сознательном контроле ребенка голос приобретает уме­ренно назализованный характер, увеличивается его громкость и звонкость, улучшаются интонационные возможности речи: она становится более вырази­тельной, эмоционально окрашенной, удаются основные интонемы — вопрос, ут­верждение, восклицание.

Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уров­ня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизирован-ной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный (что и удалось в про­цессе длительных логопедических занятий).

Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миасте­нии, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызван­ных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничива­ют его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный по­слеоперационный эффект встречается довольно часто. Подчас в результате неудачно сделанной операции появляется открытая ринофония, связанная с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизволь­но, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патоло­гического рефлекса голосообразования (переходит в функцио­нальную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.

Чаще всего причиной открытой ринофонии являются перифе­рические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Пери­ферические параличи и парезы возникают после дифтерии, грип­па, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие наруше­ния функции внутренних мышц гортани.

Пример:

Инна Р., 16 лет. Диагноз: органическая открытая приобретенная ри-Иофония. Из анамнестических данных известно, что она в трехлетнем возрасте перенесла тяжелый грипп, после чего стала говорить со значительной Назализацией. Не лечилась и не занималась с логопедом. В последнее время стала тяжело переживать свой недостаток.

При обследовании мягкого нёба выяснилось, что последнее достаточной длины, но недостаточной подвижности. При речи амплитуда колебаний нёбной занавески очень незначительна, ее двигательные возможности быстро истощаются, т. е. продолжительность фонаторного периода 1—2 сек. Глоточный рефлекс едва намечается. Нёбно-глоточный затвор не образуется. Голос со значительной степенью назализации, монотонный, глухой, мало-модулированный. Все гласные и согласные звуки (особенно взрывные) произносятся с сильной утечкой воздуха в нос. Интонационные возможности речи ограниченны, речь маловыразительна.

Диагноз: открытая ринофония на почве периферического постгриппозиого пареза мягкого нёба.

В результате логопедических занятий в течение двух месяцев ринофония была устранена.

Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического па­ралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос. При центральном—подвижность мягкого нёба ограниче­на при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. При псевдобульбарном параличе может быть как периферический, так и центральный (при стертых формах) па­ралич мягкого нёба (врожденный и приобретенный).

Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях эк­страпирамидной системы. Ринофония при этом не носит постоян­ного характера—более сильная она к концу фонации или к кон­цу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с наруше­нием иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, под­нимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром)^[16].

Функциональная открытая ринофония возникает от ряда при­чин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония мо­жет быть следствием истерических реакций, появляющихся я результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и рино­фония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифте-ринного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных поли­пов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т. д. Такое нарушение возникает в результате забывания представле­ния о движении, утраты кинестетической опоры движения (в дан­ном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физи­ологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной диф­ференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.

Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдает­ся при снижении слуха. Ее появление связано с неточной арти­куляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.

Голос при открытой ринофонии нарушается в различной сте­пени, в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное — от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука го­лоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.

«Тембр речи, когда из нее исключены низкие частоты, стано­вится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, «темный» харак­тер»^[17]. Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750—800 гц (группа обертонов, придающих голосу звон­кость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, «полетно-сти»^[18], силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявля­ется своеобразным звучанием голоса—он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдав­ленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона ре­чи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонировани­ем, высотными, силовыми модуляциями голоса).

Закрытая ринофония образуется при пониженном носовом резонансе при произнесении звуков речи.

Причины органической закрытой ринофонии — различные бо­лезненные процессы в носоглотке — аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой носа во время насморка, атрезия хоан и др.

Функциональная закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм закрытой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое небо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускает, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию.

Звучание носовых согласных м, н. при закрытой ринофонии может быть неизмененным, но меняется тембр голоса за счет неточного звучания гласных звуков — они приобретают деназализованный, приглушенный, «мертвый», тусклый, монотонный, не­естественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях.

Следовательно, как при открытой, так и при закрытой ринофонии наблюдается нарушение тембра голоса—он приобретает оттенок гипер- или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации. Укороченное, малоподвижное мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой поло­жи с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяется модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань при этом занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса.

Таким образом, с анатомо-физиологической точки зрения возникновение ринофонии объясняется рядом причин, которые нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность и взаимодейст­вие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной по­лостей, что лежит в основе нормальной деназализованной фо­нации.

Назализованная речь снижает коммуникативные возможно­сти ребенка, создает для него речевые и психологические трудно­сти общения в детском коллективе и школе. Поэтому ранняя коррекционная логопедическая работа создает все условия для полноценного речевого общения и обучения ребенка.

К периферическим органическим нарушениям условно отно­сят расстройства голоса, возникшие на почве нарушенного слуха.

При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акусти­ческого контроля.

Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естествен­ного тембра и модуляций. Гуление не имеет правильного ритма, инстинкт лепетания понижен. По мере роста и развития ребенка нарушение голоса проявляется в большей степени. Объем голо­са остается на уровне диапазона голоса грудного ребенка, т. е. состоит из 3—4 тонов. Голос обычно глухой, очень тихий, сла­бый, едва слышный, но может быть крикливым, «лающим», гру­бым, хриплым, назализованным, фальцетным или низким, сдав­ленным.

Характер голоса при нарушении слуха зависит от состояния слуха и времени его потери.

Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно по­терявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Дети, оглохшие на первом-втором году жизни, или врожденно глухие страдают различными недостатками го­лоса и нарушением ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Их речь невыразительна, монотонна, лишена естественных модуляций. Они не умеют повышать и понижать голос, изменять его силу и длительность звучания, правильно пользоваться носовым и ротовым резонатором, грудным, головным и сме­шанным (микстовым) регистром. Для этих детей недоступны основные интонемы — вопрос, утверждение, восклицание, а так­же различные интонации—эмоциональные, волевые, логиче­ские.

Нарушение голоса при снижении слуха объясняется неточным и недостаточным функционированием артикуляционного, дыха­тельного и голосового аппарата ребенка без анатомических из­менений в его строении. При обследовании гортани обнаружива­ется несмыкание голосовых складок или их судорожное сжатие, носящее функциональный характер^[19]. Часть выдыхаемого возду­ха у глухого проходит между голосовыми складками, вследст­вие чего появляется шум, придающий голосу хриплый оттенок. При значительном напряжении голосовых складок может воз­никнуть спастическая дисфония и узелки на голосовых складках. При уменьшении выдыхаемого давления воздуха и изменении силы смыкания голосовых складок наблюдается детонация го­лоса — он понижается или чаще повышается, т. е. преобладает фальцетное звучание. Во время фонации часть воздуха попадает в носовую полость, в результате чего появляется носовой от­тенок голоса.

Внеречевое дыхание у глухих детей почти не отличаегся от нормального, но речевое дыхание резко нарушено. Обычно глу­хие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, как это бывает при обычном покойном дыхании, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью.

При напряженной артикуляции между вдохом и выдохом возникают частые перерывы, поэтому амплитуда и ритм дыха­тельных движений становятся неравномерными, не возникает согласованности в работе грудных и брюшных мышц.

Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой ды­хательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком на­пряженно.

Таким образом, нарушение голоса у глухого ребенка укла­дывается в картину дисфонии и обусловлено несовершенной работой его голосового, дыхательного и артикуляторного аппа­рата, неточной координацией всех органов, участвующих в про­цессе голосообразования.

К периферическим органическим расстройствам голоса отно­сятся нарушения, связанные с патологоанатомическими измене­ниями в строении и функции гортани. Причины болезненных процессов в гортани весьма многообразны — это ларингиты, ожоги, травмы, опухоли гортани, парезы и параличи голосовых складок. В детском возрасте наиболее часто встречаются доброкачествен­ные новообразования гортани — папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных и ложных голосовых складках. Воз­никают обычно в раннем детском возрасте (от 1 года до 5 лет), часто рецидивируют. Начальный симптом заболевания-—прог­рессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии. Затруднение дыхания нарастает по мере роста или увеличения количества папиллом. В процессе хирургического лечения забо­левания может возникнуть рубцовый стеноз гортани.

Стеноз гортани — значительное уменьшение или полное зак­рытие просвета гортани. Хронические рубцовые стенозы гортани у детей обычно развиваются после острых заболеваний: дифте­рии, кори, подсвязочных ларингитов, гриппозных ларинготрахеи-тов, ожогов, после -удаления инородных тел, опухолевых образо­ваний, папиллом, фибром, кист. Кроме затрудненного дыхания, обращает на себя внимание нарушение голоса—от дисфонии до полной афонии.

Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани, как правило, хирургическое, длительное. Суть его заключается в ис­сечении рубцово измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеотомы с введением в нее Т-образной резиновой трубки на 3—4 месяца, последующей деканюляции и, наконец, пластиче­ском закрытии стомы. При папилломатозе гортани лечение за­ключается в хирургическом удалении папиллом. Каждый из эта­пов лечения часто сопровождается появлением рецидивов, т. е. образованием рубцов и ростом папиллом, что требует повторного хирургического вмешательства Многочисленные операции в про­цессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким ана­томическим изменениям в ее строении, ограничению подвижно сти голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, подчас даже их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок Следствием деформации гортани является нарушение гоюса— афония или дисфония

Таким образом, в настоящее время наиболее целесообразным является клинико педагогический подход к нарушениям голоса, который заключается в медицинском, логопедическом и психо­логическом анализе расстройств голоса Подробное изучение де фектов голоса дает возможность глубоко вскрыть природу и сущность нарушения и наметить пути коррекционной работы Деление расстройств голоса на огранические и функциональные, хотя и является условным, имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и дальнейших логопедических занятий Наиболее сложную группу при восстановленни голоса составляют органические нарушения голоса, связанные с органическими заболеваниями гортани. ГЛАВА II Особенности, психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани

Тяжелые и длительные заболевания гортани—папилломатоз рубцовый стеноз — оказывают отрицательное влияние на фор­мирование личности ребенка в целом и на развитие его речевой голосовой функции.

В основе советской психологической концепции развития и воспитания ребенка лежит идея системного подхода к формиро­ванию его личности, т е основное внимание уделяется функцио­нированию целостной системы организма А Н. Леонтьев отме­ряет, что психологическое развитие ребенка оказывается под влиянием социальных условий, в которых он развивается, био­логических задатков и индивидуальных особенностей, эмоци­ональной и мотивационной сфер личности ребенка Определя­ющим, ведущим в формировании личности и ее свойств является образ жизни ребенка в семье, детском коллективе, школе. Высшие психические функции — память, активное внимание, абст­рактное мышление — взаимосвязаны и взаимообусловлены, фор­мируются в процессе развития ребенка, в их основе лежат не только природные задатки, но и формы, способы деятельности ребенка и виды его общения с окружающими. Психическое развитие ребенка — сложный диалектический процесс, где каждая последующая ступень связана с предыдущей и качественно от нее отличается

Каждый переход ребенка на новую ступень развития осуще­ствляется под влиянием взрослых и специального обучения. Взрослые оказывают положительное влияние и на формирование эмоционально-волевой сферы ребенка. Дети рано начинают переживать сложные эмоции — радость, удовольствие, обиду, смущение, привязанность. В первые месяцы и годы жизни ре­бенок особенно интенсивно осваивает окружающий мир, его пси­хика наиболее пластична, поэтому потеря этих лет практически невосполнима. Чем меньше ласки, заботы и тепла получает ребе­нок, тем медленнее он созревает как личность, тем больше он скло­нен к пассивности и апатичности. В семье дети постепенно при­общаются к сложному миру взрослых, что знакомит их с некоторыми сторонами социальной жизни. Наконец, на личность ребенка оказывает влияние и коллектив сверстников. Отношения в этом коллективе складываются своеобразно, подчас даже незначитель­ный физический дефект может сделать ребенка менее авторитет­ным у сверстников, что вызывает у ребенка пониженную самооцен­ку и может перерасти в личностные черты взрослого человека.

В дошкольном возрасте начинается формирование личности ребенка — устанавливаются те первые связи и отношения, кото­рые в дальнейшем образуют единство деятельности и единство личности. Эти новые связи и отношения еще очень непрочны, не­устойчивы, легко ранимы. Физическая ослабленность, тяжелые заболевания в раннем детстве могут привести к нарушению регу­лирующей роли коры больших полушарий — к быстрой истощае-мости, слабости процессов возбуждения и торможения, образо­ванию очагов запредельного торможения. Отсюда—нарушение нормального развития и общего поведения ребенка, замедлен­ное развитие его речи.

Еще И. П. Павлов призывал к тому, чтобы расстаться со столь вкоренившимся у нас отграничением психического от сома­тического, он дал новое понимание роли психического фактора в регуляции соматических функций и, наоборот, роли астениче­ского состояния в предрасположении к психической травме. По­этому нетрудно себе представить связь и взаимозависимость между заболеваниями гортани и нарушением психической сферы больного ребенка.

Особенности детского организма таковы, что более тяжелый исход болезни в раннем детском возрасте объясняется не только меньшей сопротивляемостью детского организма, но и тем, что заболевание нарушает дальнейшее развитие ребенка. Поэтому в клинической картине заболевания, начавшегося в раннем детст­ве, как дополнительный синдром, нередко наблюдается задержка интеллектуального развития и аномалии характера. У детей бо­лее старшего возраста опасность задержки развития в результа­те перенесенного заболевания становится меньшей, тогда как тенденции к росту и развитию еще достаточно сильны. Поэтому эмоционально-волевая сфера детей, перенесших заболевание в младшем возрасте, оказывается более нарушенной; с возрастом, по мере формирования психики, эти дети все более травмиро­ваны своим дефектом, видя, что отличаются от своих сверст­ников, сторонятся окружающих, отказываются от речевого об­щения с ними, даже уроки в школе отвечают в письменной форме.

Эта взаимообусловленность факторов, влияющих на форми­рование детского организма, отчетливо проявляется при всесто­роннем и комплексном обследовании ребенка, включающем обследование педагогическое (психолого-педагогическое и лого­педическое) и клиническое (педиатрическое, оториноларингологическое). Такое обследование дает возможность вскрыть особенности развития ребенка и выработать пути и средства преодоления недостатка его речи и голоса. Данные клинического обследования, получаемые от врачей-специалистов, чрезвычайно важны, так как дают возможность провести анализ и синтез всех симптомов заболевания, выявить возможности ребенка и наме­тить пути восстановительной работы.

Логопедическое обследование позволяет выявить особенно­сти формирования речи и голоса у детей в специфических условиях при астенизации личности ребенка, длительном пребывании в больничных условиях, гипоксии^[20], нарушении дыхания через есстественные пути — рот и нос, отсутствии голоса, длительном ношении трахеотомической трубки и т. д.

Подобное обследование дает возможность составить клиническую, психолого-педагогическую и логопедическую характеритику детей с нарушениями голоса.

В клинической характеристике этих детей отмечается отрицательное влияние многочисленных хирургических вмешательств и обследований, которым подвергается ребенок в процессе лечения (операция трахеотомии, формирование ларингостомы, иссечение рубцов гортани, удаление папиллом, прямая ларингоскопия и др.). После хирургического вмешательства ребенок в течение нескольких дней чувствует слабость, головокружение, сонливость, он апатичен и безразличен. Лекарства, получаемые ребенком, оказывают некоторые побочные действия, вызывая тошноту, головную боль, сонливость или бессонницу, возбуждение или апатию. В этих условиях понижаются работоспособность, активность, вы­носливость детей. Кроме того, при стенозе гортани нарушается сердечно-сосудистая система ребенка, развиваются явления ка­тарального бронхита, пневмония. Эти заболевания физически ос­лабляют организм ребенка, снижают его сопротивляемость. Таким образом, неприятным последствием тяжелого заболевания гортани является астенический синдром, задерживающий не только физическое, но и психическое развитие ребенка. Особен­ности высших психических процессов у описываемой группы де­тей требуют более детального патопсихологического изучения. Однако, обобщая некоторые данные наблюдений за их деятель­ностью, мышлением и речью, можно сделать вывод, что познава­тельная и речевая деятельность этих детей характеризуется недостаточной активностью, продолжительностью и силой. Ребенок соматически ослаблен, легко истощается. Круг ориен­тировок в окружающем недостаточен, память слабая. Рассеян. Быстро утомляется. Во время школьных занятий плохая рабо­тоспособность и низкая продуктивность. Плохо запоминает ма­териал. С трудом заучивает наизусть, затрудняется в устном счете, с трудом решает арифметические задачи.

В поведении таких детей можно наблюдать ряд особенностей: повышенную возбудимость, моторную расторможенность или мо­торную вялость, склонность к капризам, плаксивости. Но малая психическая активность таких детей носит временный характер. С течением времени, при создании благоприятных условий раз­вития — воспитания и обучения, — происходит, хотя и с некото­рым опозданием, выравнивание их психики.

Весьма неблагоприятно также влияние заболевания гортани на формирование эмоционально-волевой сферы этих детей. При этом предрасполагающими являются следующие факторы:

1) общее состояние организма (почти у всех детей отмеча­ется соматическая ослабленность, астенический синдром);

2) время возникновения заболевания гортани (у большинст­ва детей оно возникает до 3 лет);

3) трахеотомия^[21] и длительное ношение трахеотомической трубки;

4) травмированность ребенка своей оторванностью от семьи, школы. Подчас эти дети в результате длительного пребывания в больничных условиях не учатся в школе до полного выздоров­ления или вынуждены пропускать занятия и оставаться на вто­рой год.

Учитывая тяжесть, длительность заболевания гортани, можно выделить 3 группы детей с нарушением эмоционально-волевой сферы:

I группа—дети, на которых болезнь накладывает особен­но глубокий отпечаток. Они ослаблены физически, угнетены бо­лезнью, которая протекает с серьезными осложнениями, сопро­вождается трахеотомией и длительным ношением трахеотоми­ческой трубки (канюли). Эти дети безнадежно относятся к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению го­лоса подчас отсутствует. Они неуравновешенны, с повышенной раздражимостью, со склонностью к аффективным вспышкам, капризам, плаксивости. Поведение их неустойчиво; установление контакта часто затруднено. Пример из наблюдений.

Валя К., 15 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 4 лет. Трахеотомирована. В течение 11 лет девочку не удавалось деканюлировать^[22]. Многократно произво­дилось удаление папиллом, смазывание их различными лекарственными пре­паратами, иссечение рубцов из гортани.

В течение 11 лет голоса не было, говорит слабым, невнятным шепотом. Учится в VIII классе массовой школы. Уроки отвечает в письменной форме Учится хорошо.

Эмоционально-волевая сфера: девочка очень угнетена своей болезнью и особенно отсутствием голоса. У нее появилась раздражительность, капризность, неустойчивость настроения. Больше не верит в успех лечения, в возможность восстановления голоса. Она терпеливо относится ко всем хирургическим манипуляциям, но нерешительна, слабовольна там, где дело касается ее лично. Мечтает о поступлении в техникум, но боится сдавать экзамены, думает, что отсутствие голоса послужит препятствием к этому. Девочка сторонится окружающих, у нее нет подруг. За 5 месяцев пребывания в больнице подруг не приобрела. С логопедами, врачами, сестрами в контакт вступила быстро, но этот контакт внешний, поверхностный, официальный. Изменение характера и эмоционально-волевой сферы у девочки вызвано длительностью и тяжестью течения папилломатоэа гортани и отсутствием голоса в течение 11 лет. II группа—это дети, которых не угнетает болезнь и отсутвие голоса. Они безразлично относятся к своему состоянию. У них нет стремления выздороветь и восстановить голос. Эти больные недисциплинированны, к себе некритичны. В контакт вступают обычно легко, добродушны, настроение устойчивое, бодрое. Особенности поведения и характера у этой группы детей объясняются отчасти меньшей длительностью заболевания гортани и нарушения голоса. Пример из наблюдений.

М а р и к Г., 6 лет.

Д и а г н о з: хронический рубцовый стеноз гортани, афония с рождения Причина—врожденная мембрана голосовых складок). В возрасте 3 месяцев был трахеотомирован. В течение 6 лет ребенка не удавалось деканюлировать. Неоднократно производились операции по иссечению рубцов гортани. В течение 6 лет голоса нет, речь «квакающая», неприятная на слух, непонятиая для окружающих.

Физически ребенок отстает от сверстников. Мал ростом, бледен, анемичен, неопрятен. Часто болеет простудными заболеваниями, пневмонией. Умственное развитие ниже возрастной нормы. Представление об окружающем — временах года, явлениях природы, растениях, животных — весьма примитивное, поверхностное. Процессы отвлечения и обобщения характеризутся конкретностью мышления. При описании сюжетной картинки охватывает лишь отдельные факты. С трудом раскладывает по порядку последовательные картинки: временные и причинные связи оказываются недоступными. Лишнюю, неподходящую картинку определяет. На занятиях быстро устает: жалуется на головную боль. Внимание неустойчивое, быстро истощающееся. Память слабая, плохо запоминает задания, стихотворения, быстро их забывает.

Понимание обиходной речи соответствует возрастной норме. Собственная речь бедная, элементарная. Фраза стереотипная, двух- или трехсловная.

Эмоционально-волевая сфера: в контакт вступает легко. Занимается охотно. Но его больше интересует процесс занятий, чем получаемые результаты. К своему положению, болезни, отсутствию голоса относится безразлично. Потребности выздороветь, говорить громко и правильно не испытывает. Таким образом, наблюдается нарушение умственного, речевого и психичекого развития у астенического ребенка.

III группа—это дети, у которых при психолого-педагогическом обследовании не обнаружено значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплинированностью, критическим отношением к своему дефекту, интересом к логопедическим занятиям и страстным желанием выздороветь и восстано­вить голос.

Пример из наблюдений.

Наташа С., 12 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, дисфония с 3 лет. Не была трахеото-мирована. Неоднократно производилось удаление папиллом из гортани. Голо;

средней громкости, грубый, хриплый, немодулированныи, монотонный, звучит со значительным напряжением.

Физическое развитие соответствует возрасту. Со стороны внутренних ор­ганов изменении не обнаружено.

Умственное и речевое развитие без отклонений от нормы. Учится хорошо в IV классе массовой школы.

Эмоционально-волевая сфера: девочка живая, легко вступает в контакт. Отличается уравновешенным, спокойным характером, дисциплини­рованностью, терпеливостью к многочисленным операциям на гортани. Бо­лезненно переживает нарушение голоса, очень хочет его улучшить, поэтому с большим интересом и старанием относится к логопедическим занятиям.

Анализируя причины неблагоприятного влияния заболевания гортани на состояние психической сферы одной группы детей в отличие от другой, мы видим, что, кроме врожденных особенно­стей нервной системы каждого ребенка, большое значение имеют и факторы, связанные с формой и течением заболевания гортани. Отрицательное значение имеет раннее наступление тяжелого за­болевания, в период формирования речи и голоса, операция тра­хеотомии и длительное ношение трахеотомической трубки, про­должительная госпитализация, оторванность ребенка от семьи и школы.

Таким образом, проявляется теснейшая связь и взаимозави­симость соматических и психических функций при заболевани­ях гортани. Причем изменения в соматическом и психическом состоянии подчас остаются на долгие годы, делая детей инвали­дами, мешая им занять свое место в жизни и учебе. Поэтому успех восстановительной работы определяется не только чисто техническими логопедическими приемами, но и воздействием на всю личность больного ребенка.

Отрицательное влияние заболевания гортани не ограничива­ется психической сферой ребенка, но глубоко затрагивает его речевую, а особенно голосовую функцию.

По мнению Д. Б. Эльконина, нормальное развитие речи идет параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Речевая деятельность имеет регулирующее и планирующее значение в осуществлении высших психических функций: восприятия, памяти, мышления и воображения.

Развитие речи в значительной степени определяет ее мотива­ция, т. е. потребность. Л. С. Выготский неоднократно подчерки­вал, что потребность в речевом общении развивается на всем протяжении младенческого возраста и является одной из важ­нейших предпосылок для появления первого осмысленного слова.

У детей с тяжелыми заболеваниями гортани снижена мотивация речевой деятельности в связи с отрицательными социально-педагогическими факторами их развития — длительным пре­рыванием в больничных условиях, где они лишены активной и разнообразной деятельности (особенно игровой). Кроме того, речевая мотивация снижена в связи с трудностями общения этих детей при ношении трахеотомической трубки и отсутствием голоса.

Задержка психического и физического развития детей с заболеванием гортани, снижение мотивации их речевой деятельности вводят к задержке речевого развития, которая характеризу­ется атипичным ее формированием, проявляющимся в неполноценном развитии основных компонентов речи: фонетики, лексики грамматики. У некоторых детей при органических заболеваниях гортани отмечается бедность словаря, ограниченного обиходыми понятиями. Фраза короткая, элементарная, стереотипная, двух-, трехсловная. Речевой стимул резко понижен.

Все указанные факторы приводят к тому, что подчас эти дети вообще отказываются от речевого общения, объясняются мимикой, жестами, уроки в школе отвечают в письменной форме.

Задержка формирования фонетической стороны речи у даной группы детей объясняется рядом причин, среди которых основное значение имеют: 1) наступление заболевания гортани в раннем возрасте (чаще всего до 3 лет), 2) трахеотомия и поздняя деканюляция, в связи с чем нарушается функция артикуляционного аппарата и дыхание. При астеническом синдроме нарушается нейродинамика основных нервных процессов — возбуждения и торможения, запаздывает развитие дифференцированного торможения, которое лежит в основе формирования звукопроизношения у детей.

Выделяются две группы детей с нарушенным звукопроизношением.

I группа—дети с так называемой «квакающей» речью. «Квакающая» речь образуется при ношении трахеотомической трубки, когда на длительное время выключаются естественные пути дыхания. Вдох и выдох осуществляются через трубку, при этом вдох неглубокий, выдох короткий и слабый. Выдыхаемая струя воздуха не попадает в ротоглоточную полость, поэтому подсвязочное и внутриротовое воздушное давление, необходи­мое для образования голоса и звуков речи, не образуется. В связи с этим разрушается четкость движений артикуляционного аппарата, где неартикулированный звук голоса, рожденный на голосовых складках гортани, оформляется в гласный или соглас­ный звук под влиянием движений языка, губ, мягкого нёба, че­люстей. По мнению гигиениста-физиолога П. Ф. Лесгафта, все, что упражняется,— развивается, все, что не упражняется,— ат­рофируется от бездействия. Именно этим физиологическим зако­ном можно объяснить функциональные изменения в деятельности органов артикуляции у детей с заболеванием гортани. Эти изменения проявляются в вялости, неловкости движений языка, губ, щек, челюстей, мягкого нёба. Шепот, образующийся в условиях неправильной, неточной артикуляции, слаб, невнятен, непонятен окружающим, а при длительном канюленошении име­ет «квакающий» призвук. В этих антифизиологических условиях дыхания и фонации наиболее простые с артикуляционной точки зрения звуки л, п и г отличается недо­статочно четким участием губ и кончика языка и незначительной выдыхаемой струёй воздуха, поэтому звучание их вялое, слабое, тихое.

Отрывистый, «квакающий» характер речи обусловлен отсут­ствием вокализации и напряжением корня языка при артику­ляции к, при этом преграда в ротовой полости образуется вы­гибанием к нёбу не задней части спинки языка, а корня языка.

Акустические признаки «квакающей» речи — речь монотон­ная, отрывистая, с примесью шумов, малопонятная для окру­жающих, неприятная на слух. Нет консонизации (вместо всех согласных в речи звучат лишь взрывные глухие переднеязычные

При выключении естественных путей дыхания (при трахеото­мии) нарушается нервная регуляция дыхательного процесса. А отсюда—изменение частоты дыхательного ритма, скачкообразность амплитуды дыхательных движений, поверхностный характер вдоха и ослабление силы выдоха, недостаточное сокращение диафрагмы с одновременным усилением при фонации деятельности верхнего плечевого пояса и ключиц. У трахеотомированных Вольных дыхание чаще смешанное—через трахеотомическую или Т-образную резиновую трубку и через естественные пути — нос и рот. Дыхание у них обычно шумное, поверхностное—ключичное, втяжением уступчивых мест грудной клетки. Выдох резко уко­рочен, речевое реберно-диафрагмальное дыхание отсутствует за счет преобладания ключичного дыхания.

Дыхание нетрахеотомированных больных поверхностное, ключичное, диафрагмальное дыхание развито слабо. Вдох корот­кий, выдох слабый, непродолжительный. Часто при речи напря­гаются мышцы шеи, иногда лица и брюшного пресса. Это напря­жение связано с неорганизованным речевым дыханием и фо-йацией за счет ложных голосовых складок. Иногда наблюдается речь на высоте задержанного вдоха.

Таким образом, речевое дыхание нарушено как у трахеотоми­рованных, так и у нетрахеотомированных больных. Трахеотомия связана, естественно, с большей глубиной и тяжестью расстрой­ства фонационного дыхания.

Нарушение полноценности функции голосовых складок рече­вого дыхания, артикуляции и их координированной деятельности отрицательно сказывается на процессе голосообразования а в дальнейшем и на качестве восстановленного голоса

Наблюдается два вида нарушения голосовой функции при ор­ганических заболеваниях гортани-афония и дисфония При афонии больные говорят лишь шепотом различной степени внят­ности, разборчивости, силы и четкости. Эти качества шепота зависят от точности движений артикуляционного аппарата и силы выдыхаемой воздушной струи. При попытках фонации звучный голос не появляется (ни на кашле, ни на стоне ни при плаче).

Дисфония характеризуется нарушением высоты, силы и темб­ра голоса различной степени. Степень нарушения голоса зависит прежде всего от полноценности функции истинных голосовых складок, а также от деятельности ротоносоглоточного резонато­ра и его координации с дыхательным аппаратом. Работа пери­ферической части речедвигательного анализатора подчинена ре­гулирующему влиянию центральной нервной системы которая по возвратному нерву посылает импульсы определенной частоты к голосовому аппарату. Поэтому тембр голоса зависит также от эмоционального и физического состояния ребенка.

Особую группу составляют больные с ложносвязочным голо­сом. Последний образуется при деформации или отсутствии ис­тинных голосовых складок. В этом случае ложные голосовые складки компенсаторно берут на себя роль истинных складок. сближаются, прикрывают истинные складки и издают хриплый низкий, монотонный звук.

При органических заболеваниях гортани в наибольшей степе­ни страдает качество голоса, т. е. его высота, сила и тембр.

Нарушение высоты голоса проявляется в его монотонности, дрожании (тремоле), невыразительности, бедности модуляционной окраски.

При нарушении силы голоса может быть афония т. е. полное отсутствие силы голоса, а также слабый, иссякающий голос.

Наиболее важная характеристика голоса — его тембр. При нарушении тембра голос хриплый, грубый, низкий, глухой гор­танно резкий, с металлическим оттенком, сдавленный зажатый, писклявый, «квакающий», диплофоничный (при раздвоении тона в звучащем голосе).

При органических заболеваниях гортани качество нарушенно­го или уже восстановленного голоса значительно отличается от нормально звучащего, что связано с нарушением полноценности в строении и функции истинных голосовых складок, а также с (Ьо-нацией ложными складками.

Примеры из наблюдений.

1. Вера Р., 15 лет.

Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения, в 5 лет афония. В связи с резким затруднением дыхания была трахеотомирована, деканюлировать удалось лишь в 15-летнем возрасте. Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Надгортанник изменен, слегка наклонен кпереди. Левый черпаловидныи хрящ заходит в правый. Истинные голосовые складки деформированы, не смыкаются. При попытках фонации сближаются утолщенные ложные голосовые складки, подвижность которых ограничена больше справа. В момент фонации между ними остается треугольной формы щель в задней трети складок. Логопедический статус: понимание речи, словарный запас и грам­матический строй речи в пределах нормы.

Движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие, мускулатура губ, щек паретичная.

Звукопроизношение: межзубный сигматиэм свистящих, ротацизм, отсутствие озвончения.

Дыхание — свободное, поверхностное, ключичное, смешанное — через ес­тественные пути и через стому. Вдох короткий, выдох недостаточной силы и продолжительности. На выдохе наблюдаются движения верхнего плечевого пояса и ключиц. Диафрагма, сокращаясь, не расслабляется (на выдохе). Речевое диафрагмально-брюшное дыхание не поставлено. Голос отсутствует в течение 10 лет. В повседневном речевом общении пользуется громким, внятным шепотом. При попытках фонации громкий звук голоса не появляется.

В связи с болезнью, длительным пребыванием в больничных условиях не училась до 11 лет. Очень болезненно переживает отсутствие голоса. 2. Александр В., 14 лет.

Диагноз: рубцовый стеноз гортани в 4 года, дисфония. Был трахеотомирован в 4 года, деканюлирован в 6 лет.

Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Истинные го­лосовые складки рубцово изменены. Ложные голосовые складки утолщены, при фонации смыкаются не полностью. Рубцовые изменения в области межчерпаловидного пространства.

Логопедический статус: понимание речи и экспрессивная речь без отклонений от нормы.

Движения артикуляционного аппарата в полном объеме.

Звукопроизношение в пределах нормы.

Дыхание— свободное, смешанное — ключично-диафрагмальное.

Голос: громкий, грубый, сдавленный, зажатый, гортанно резкий, немо­дулированный, ложносвязочный. Певческий голос отсутствует. Длительность нарушения голоса — 10 лет.

Мальчик учится в VI классе массовой школы. Очень травмирован своим дефектом, хочет улучшить звучание голоса.

Таким образом, представленный в данной главе материал доказывает, что тяжелые и длительные органические заболева­ния гортани оказывают отрицательное влияние на психофизиче­ское состояние ребенка, на формирование его речевой и голосо­вой функции. При этом наблюдаются:

1. Задержка психического и физического развития.

2. Нарушение эмоционально-волевой сферы.

3. Задержка речевого развития.

4. Глубокое расстройство дыхания и голосообразования, вплоть до полного отсутствия голоса — афонии или значительно­го нарушения высоты, силы и тембра голоса — дисфонии. ГЛАВА III Методика восстановления и развития голоса у детей

Восстановление голоса у детей при органических заболева­ниях гортани — сложный и длительный процесс. Трудности лого­педической работы с этими детьми обусловлены несколькими отрицательными факторами, из которых основное значение име­ет нарушение анатомической целостности гортани в результате многократных операций по удалению опухолей, иссечению руб­цов гортани, а также раннее наступление заболевания гортани (чаще до 3 лет) и его неблагоприятное влияние на психофизиче­ское и речевое развитие ребенка. Все указанные факторы дик­туют необходимость проведения логопедических занятий с учетом особенностей развития детского организма, с использова­нием основных дидактических принципов советской педагогики: наглядности, доступности, постепенного усложнения материала. Ребенок младшего возраста подчас не понимает предъявляемых ему требований, не проявляет интереса к занятиям. Поэтому его нужно заинтересовать ярким, наглядным материалом, все объ­яснения давать в простой, образной и понятной форме, широко использовать игры.

Положительный результат логопедической работы достигает­ся благодаря большим компенсаторным возможностям детско­го организма. Как известно, у ребенка компенсаторные возмож­ности к восстановлению утраченной функции организма выше, чем у взрослых, и последняя восстанавливается быстрее и луч­ше при создании соответствующих благоприятных условий раз­вития, воспитания и обучения. Так, у детей с органическими на­рушениями голоса в результате логопедических занятий роль деформированных или отсутствующих истинных голосовых складок берут на себя ложные складки, образуя ложносвязоч-ный голос.

Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей связаны также с тем, что в специальной литературе это­му вопросу уделяется недостаточно внимания. Многочисленные работы русских и советских педагогов-вокалистов и врачей-фо-ниатров посвящены главным образом постановке и охране пев­ческого голоса у взрослых и детей, а также восстановлению функциональных расстройств голоса у взрослых. Большинство исследователей предлагают ряд ортофонических упражнений главным образом голосовых) при восстановлении голоса у взрослых. Некоторые из этих упражнений использовались в работе со взрослыми больными, страдавшими стенозом гортани на Почве огнестрельных ранений, травм, опухолей гортани^[24].

Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь описания единичных наблюдений по поводу этио­логии нарушений голоса, клинической картины гортани у этих детей и отдельные методические приемы восстановления голоса. По наблюдению ряда клиницистов изменение голоса и дыхании являются первыми симптомами заболевания гортани. Хирур­гическое вмешательство на гортани нарушает смыкательную фун­кцию голосовых складок и нормальное звучание голоса. При этом отмечается гиперфункция ложных складок и образование ложносвязочного голоса. Тембр его неприятный, даже «квакающий», монотонный, грубый, хриплый, сдавленный. Современная восстановительная логопедия осуществляет свою задачу восстановления утраченной функции организма, пользу­ясь наиболее гуманными, не травмирующими больного метода­ми. И при восстановлении голоса целесообразно применять так называемую «щадящую» терапию. Один из представителей этого метода — Г. Шоппе еще в 1888 г. указал на важность проведения массажа, который действует на мускулатуру и на слизистую оболочку гортани, регулирует кровообращение, уменьшает коли­чество слизи.

Основы ортофонического лечения были заложены в конце XIX в. Так, при лечении фонастении и функциональной афо­нии рекомендовались артикуляционная гимнастика, дыхательные упражнения, общая гимнастика тела, вибрация, электрические голосовые вилки. Г. Гутцман обращает особое внимание на рече­вой режим больного—абсолютный покой в течение 8—10 дней. Для получения первого звучания автор предлагает метод «жужжания» или «мычания». Он советует считаться с индивидуаль­ными различиями голоса, в соответствии с этим и выбирать методику работы. Г. Гутцман впервые предложил более или менее стройную систему работы по восстановлению функциональных расстройств голоса.

Комплексный метод лечения — фоническую ортопедию — применяли при функциональных расстройствах голоса^[25]. В него входило: 1) психотерапия, 2) воспитание нижнереберного диафрагмального дыхания, 3) артикуляционная гимнастика—сначала без участия голоса, затем больному предлагалось произно­сить слова на шепоте и, наконец, 4) упражнения с громким звуком.

Больной мог регулировать высоту и силу голоса путем изме­нения силы выдыхаемого воздуха.

Некоторые фониатры^[26] при восстановлении функциональных расстройств голоса пользовались методом вибрационно-фонической ортопедии:

1. Предварительная беседа.

2. Ручной и вибрационный массаж гортани в сочетании с го­лосовыми упражнениями (м, му, мы).

Сначала проводились упражнения в сопряженной фонации, затем—в отраженной и потом—в спонтанной. Эти упражнения сопровождались ручным или вибрационным массажем.

В дальнейшем метод фонической ортопедии был дополнен за-глушением и ритмическим сотрясением (сейсмотерапия). После проведения режима молчания, артикуляционных и дыхательных упражнений больной встает на дрожательно-шумовую площадку, и в этот момент ему предлагают «мычать». Для получения пер­вой фонации достаточно одного — трех сеансов. Если не удается получить голос в течение первых сеансов, дальнейшее примене­ние терапии бесполезно. Более быстрый эффект дают нелечив­шиеся больные и дети, обладающие большей эмоциональной воз­будимостью.

Для лечения взрослых больных со стенозом гортани применя­лась лечебная физкультура и логопедические занятия. Задача логопедических упражнений не улучшение голоса, а возможность «воздействовать голосовыми упражнениями на воспалительный стенозирующий процесс для более быстрого и совершенного рас­сасывания суживающих гортань инфильтратов»^[27].

Логопедические упражнения представлялись как своего рода гимнастика гортанных мышц, улучшающая условия лимфо- и кровообращения в воспаленных тканях. От занятий освобожда­лись только больные с гнойными перихондритами гортани до операции и все больные в течение 10—14 дней после любого хирургического вмешательства на гортани.

Занятия проводились на протяжении всего лечебного процес­са — и с трахеотомической трубкой, и после деканюляции. Важ­но было не получение звучания, а систематическое и ритмическое сокращение гортанной мускулатуры, внутренней и наружной. Обострение воспалительного процесса после занятий ни разу не наблюдалось. Результаты лечения стенозов гортани после введения голосовых упражнений улучшались. По окончании лечения

больные пользовались громким, хриплым голосом. В случае отсутствия истинных голосовых складок вырабатывались компен­сирующие механизмы за счет деятельности ложных складок черпало-надгортанных складок или верхушек черпаловидных хрящей.

Н. Н. Усольцев первый из советских оториноларингологов от­метил важность и целесообразность проведения логопедических занятий при рубцовом стенозе гортани. Но выводы свои автор сделал на основании лечения взрослых больных. В логопедических упражнениях он видел вспомогательный прием пои лечении стенозов гортани, но не способ восстановления голоса у этих больных.

Методика занятий при расстройствах голоса меньше всего разработана в логопедии. В последнее время над разрешением этой проблемы начали работать совместно логопеды, врачи-оториноларингологи и фониатры. Логопед Ф. А. Ивановская обобщила свой опыт работы в Московской поликлинике слуха и речи с больными, страдающими некоторыми формами расстройства голоса^[28] .

Ф. А. Ивановская в своих работах обращает внимание на методику восстановления голоса при функциональных его наруше­ниях. Эта методика заключается в проведении психотерапевтической беседы, гимнастики артикуляционного аппарата дыха­тельных и голосовых упражнений.

Курс логопедических занятий - приблизительно 4-5 месяцев при амбулаторном посещении логопедического кабинета три раза в неделю (25—30 минут).

Методика восстановления голоса, используемая Ф А Ива­новской, рассчитана главным образом на функциональные нару­шения голоса у взрослых. Упражнения, приведенные в пособии не могут быть полностью применимы к детям с органическими нарушениями голоса.

Многие зарубежные логотерапевты при лечении функциональных расстройств голосообразования также применяли ортофоническую методику. Прежде всего они давали больному пред­ставление об акустических свойствах голоса. Развивали кине­стетические ощущения больного и его дыхание путем сочетания дыхательных упражнений со звуками (сначала с гласными, за­тем с звонкими взрывными согласными). Добившись хорошего звучания голоса, тренировали голос в самостоятельной речи в клинической обстановке и вне клиники. Особое внимание обра­щалось на снятие напряжения гортани, губ, языка, челюсти при фонации. Некоторую роль отводили фарадизации и психотерапии.

Неоценимый вклад в вокальную педагогику и восстанови­тельную голосовую терапию внес французский фониатр Д. Тарно. Он предлагает артикуляционную гимнастику, дыхательные и голосовые упражнения при функциональных нарушениях голоса, указывает, что новый голос должен быть вызван на более высо­ких нотах, с помощью гласных е, и.Электротерапия и психоте­рапия облегчает задачу восстановления голоса. В среднем для восстановления голоса нужно от 6 до 15 сеансов, при условии, что больной занимается самостоятельно дома.

Д. Тарно в своих работах отмечает, что и при параличах гор­тани можно восстановить голос путем фониатрического лечения. Но фониатрическое лечение затрудняет атрофия голосовых скла­док, возникающая в связи с замиранием их функций. Сроки вос­становления голоса установить очень трудно. Каждый случай индивидуален.

Вопрос лечения функциональной афонии и дисфонии у взрос­лых наиболее полно освещен врачом-фониатром А. Т. Рябченко. Это лечение включает вступительную беседу (собирание анамне­за), изучение больного, ларингологический осмотр, запись дыха­ния, психотерапию, дыхательные и ортофонические упражнения.

Как указывает А. Т. Рябченко, цель ортофонических упраж­нений — восстановление единой координации деятельности дыха­тельного аппарата, голосовых складок, артикуляционного аппа­рата и речевой функции в целом; выравниваются корково-подкорковые тормозно-возбудительные отношения в центральной нервной системе, восстанавливается единство 1-й и 2-й сигналь­ных систем ^[29].

По мнению ряда авторов, органические нарушения голоса (афония и дисфония) представляют наибольшую трудность в ле­чении. Восстановление голоса требует от больного упорства, энер­гии. Большое значение имеет психотерапия, прослушивание маг­нитофонных записей, исследование акустических свойств голоса. Восстановление голоса начинается с артикуляционных и дыха­тельных упражнений. Вновь полученный голос укрепляется при пении, жужжании. Даются упражнения для развития высоты, си­лы, тембра голоса. Сроки лечения — от 3 до 5 месяцев.

Английский фониатр В. Рипер дает положительную оценку «жевательному» методу, предложенному Э. Фрешельсом. Этот метод заключается в сочетании жевательных движений и голо­са. Жевательные движения действуют на кортикальные области мозга, связанные с двигательной стороной речи.

На Международном конгрессе логопедов и фониатров в Ба­зеле приводилась история болезни 14-летнего мальчика, стра­давшего афонией на почве рубцового стеноза гортани. В результате многочисленных операций у ребенка отмечалась доформация гортани. Мальчик оставался с трахеотомической трубкой в цие длительного времени (8 лет). В возрасте 5 лет у него появился «пищеводный голос», и он пользовался им в последуюцие 7 лет. Наконец после длительного периода полного отсутствия активности голосовых складок была предпринята попытка восстановить фонацию гортани. Многократные усилия увенчались успехом — ребенок неожиданно издал звук. В последующие годы голос стал громче. В 14 лет мальчик говорил несколько грубо, но вполне удовлетворительным глубоким голосом мужественного тембра.

Данное наблюдение интересно тем, что у ребенка, страдавшего афонией в течение 8 лет, был восстановлен громкий голос. Значительный опыт по восстановлению голоса у детей и подростков при органических заболеваниях гортани накоплен в сурдологопедическом отделении Московской детской больнице имени Ф. Э. Дзержинского. Врачи-отоларингологи неоднократно указывали на важность и целесообразность логопедической ра­боты по восстановлению голоса у этих детей^[30]. Заключительный этап лечения рубцового стеноза гортани был назван функциональной терапией. Последняя выражается в логопедических занятиях, дыхательной гимнастике под руководством логопедов и читателей. При таком комплексном лечении достигается большой эффект в восстановлении утраченной голосовой функции ребенка.

Таким образом, доступная нам литература посвящена главным образом проблеме восстановления функциональных расстройств голосообразования у взрослых. Отоларингологи, фониатры и педагоги-вокалисты, занимающиеся реабилитацией этих больных, указывают на необходимость комплексной терапии— медикаментозной, физиотерапевтической и ортофонических упражнений.

Что касается органических нарушений голоса у детей, то еди­ничные клинические наблюдения не исчерпывают сущности проб­лемы и не указывают на наиболее целесообразный и щадящий путь восстановительного обучения. Между тем без специальных логопедических занятий эти дети редко овладевают звучной речью, что ограничивает возможности их общения, задерживает полноценное развитие личности.

Поэтому перед советскими специалистами встала задача разработать методику восстановления голоса у детей при орга­нических заболеваниях гортани, пользуясь наиболее гуманными, не травмирующими ребенка методами.

В процессе педагогического эксперимента специалисты при­шли к выводу, что комплексный медико-педагогический и логопедический подход к нарушениям голоса создает наиболее бла. гоприятные возможности для воздействия на личность ребенка и восстановления его голосовой функции. Последний заключа­ется в сочетании ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий.

Ортофония — специальный метод лечения расстройств голо. совой функции артикуляционными, дыхательными и голосовыми упражнениями. Цель ортофонического лечения — восстановление нарушенного автоматизма в работе гортани, в функциях дыха­ния и артикуляции. Основы этого метода были заложены еще в конце XIX в. Впоследствии советские фониатры и отоларинголо­ги, логопеды, зарубежные специалисты углубили и расширили содержание этого метода.

Какие же физиологические принципы лежат в основе орто­фонического лечения?

Прежде всего, процесс голосообразования — это функция ком­плекса органов, объединенных регулирующим действием цент­ральной нервной системы. Последняя осуществляет нервнореф-лекторную регуляцию дыхательной, защитной и голосообразова-тельной функции гортани.

Звук голоса возникает в гортани, поэтому для пения и речи прежде всего необходима нормальная функция голосовых скла­док. Многие русские, советские и зарубежные фониатры и отола­рингологи обратили внимание на особенности анатомического ус­тройства голосового аппарата и их влияние на качество разго­ворного и певческого голоса.

Помимо строения и функции голосовых складок, громадную роль в голосообразовании играет надставная трубка голосового аппарата с резонаторами и дыхательная система.

Образованный в гортани голос слаб и бескрасочен, свое окон­чательное тембровое звучание, громкость, интенсивность он при­обретает в резонирующих полостях глотки, рта и отчасти носа. В ротоглоточном резонаторе голос не только усиливается, но и дифференцируется на отдельные звуки, что происходит благода­ря непрерывному изменению положения, размера, формы и объе ма ротоглоточной полости. При этом образуются затворы, за­мыкающие или суживающие резонансную полость. Поэтому каж­дый звук является результатом сложной мускульной работы целого комплекса органов, участвующих в произношении,— язы­ка, губ, щек, зубов, мягкого и твердого нёба, верхней и нижней челюсти, особенно последней. Кроме того, на звучание голоса оказывает влияние работа мимических мышц, раздражения ко­жи лица, слизистая оболочка ротоглоточного резонатора.

Дыхательная система («энергетическая») сообщает энергию для колебаний голосовых складок, увеличивает амплитуду их ко­лебаний, обеспечивая силу голоса.

Согласно миоэластической теории голосообразования подсвя-зочное давление воздуха регулирует не только силу, но и высоту голоса. При этом последняя образуется только в периферической мышечной системе голосовых складок — путем их «прорыва» силой подсвязочного воздушного давления, что и обеспечивает частоту колебаний голосовых складок. Энергия же их колебаний зависит от соотношения давления воздуха с эластичностью и упругостью голосовых связок.

Вопросы дыхания во время речи получили иное объяснение в свете нейрохронаксической теории голосообразования. Согласно этой теории голосовые складки человека колеблются не пассивно под действием проходящего тока воздуха, а активно, под влиянием импульсов из центральной нервной системы. Голосовые складки периодически сокращаются и прерывают воздушный поток, образуя звуковые колебания. Экспериментальные наблюдения Р. Юссона подтверждают это положение. Так, во время операции трахеотомии больному предложили произнести несколько зруков и в этот момент увидели колебания голосовых складок, нестотря на то что воздух к ним не поступал, а через трубку выходил наружу. Но колебания голосовых складок происходили беззвучно, что доказывает необходимость тока воздуха для образования звука голоса. При этом особенно велика роль диафрагмы для образования подсвязочного давления воздуха. При речи диафрагма является основой взаимоотношений между голосовыми складками, давлением воздуха и деятельностью всей грудобрюшной преграды. Советский психолог Н. И. Жинкин^[31] обнаружил парадоксальные движения диафрагмы, которая быстро регулирует подсвязочное давление, что выравнивает динамический диапазон (громкость) различных гласных и согласных зву­ков. Такая чуткость диафрагмы к характеру произносимого зву­чка объясняется тем, что диафрагма, гортань и все резонаторы снабжены единой «системой управления», состоящей из чувстви­тельных и двигательных нервов, сходящихся в центрах голов­ного мозга.

Кроме того, формирование голоса в значительной степени оп­ределяет и слуховая сфера. Слуховое восприятие — это первый этап приобретения любого речевого или певческого навыка, ему подчинена в дальнейшем вся работа по налаживанию мышечного тонуса голосового аппарата. Слух поистине «судья и совесть го­лоса». Слуховая сфера коры мозга, получая раздражения в ви­де певческого или речевого звука, способна оказывать обратное влияние на работу мышц, участвующих в голосообразовании, и прежде всего на работу мышц дыхательного аппарата. Такое влияние не может не сказаться на деятельности этих мышц, и они перестраиваются, подчиняясь импульсам со стороны цент­ральной нервной системы. Но эта перестройка оказывает влия­ние и на центральную нервную систему.

Таким образом, голособразовательная функция человека подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, взаимосвязана и обусловлена работой дыхательного, голосового и артикуляторного аппарата.

При стенозах гортани нарушается согласованная деятельность голосовой, дыхательной и артикуляторной функции Комплексный метод восстановления голоса помогает наладить координацию этих систем. Важнейшим принципом этого

метода является преемственность логопедической и лечебной работы, проведение функциональной терапии на всех этапах лечения заболевания гортани.

Каждому этапу лечения заболевания гортани соответствует определенный комплекс логопедических упражнений. Они на­правлены на постановку речевого дыхания, артикуляции и голо­са. На каждом последующем этапе лечения логопедические уп­ражнения усложняются, что зависит от общего состояния ребен­ка, течения его заболевания, характера дыхания, артикуляции и голоса, а также возрастных особенностей физического и психи ческого развития.

I этап лечения—пооперационный (подготовительный). Ребе­нок является носителем трахеотомической трубки (хроническим канюляром), что обеспечивает ему жизненное дыхание при ост­ром или хроническом стенозе гортани. Естественные пути дыха­ния (нос и рот) выключены из процесса дыхания, при этом не­сколько атрофируется функция артикуляционного аппарата и звучание голоса. Голос теряет звучность (возникает афония) или образуется так называемая «квакающая» речь — монотонная, неприятная на слух, непонятная окружающим, лишенная ре­чевых интонаций звучной речи. Этот вид речи является специфи­ческим признаком длительного канюленосительства.

На этом этапе лечения целесообразно начинать логопедичес­кие занятия, они ограничиваются психотерапией, артикуляцион­ной, посильной дыхательной гимнастикой и работой по общему речевому развитию ребенка.

Цель логопедических упражнений — вселить уверенность в возможность восстановления голоса, улучшить качество и объем движений артикуляционного аппарата ребенка, дать навыки ды­хания через естественные пути. Учитывая физическую ослаблен-ность ребенка, его астеническое состояние, частые операции на гортани по иссечению рубцово-измененной ткани, удалению папиллом, травмированность ребенка своим состоянием, отсутстви­ем голоса, логопедическиг занятия рекомендуется проводить . определенной дозировке, ограниченно во времени (5—10 мин.) в замедленном темпе и в игровой форме.

Приводим для примера выписки из историй болезни

Галя А., 8 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 2 лет. В 2 года была трахеотомирована, не деканюлирована.

Девочка в контакт вступает легко. Очень переживает свой дефект, осо бенно отсутствие голоса.

Учится в I классе массовой школы. Уроки отвечает шепотом.

Логопедический статус движения артикуляционного аппарате вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубк\ диафрагмальное дыхание отсутствует, выдох резко укорочен. Звукопроизно шение в пределах нормы.

Голоса нет. В повседневном речевом обращении пользуется громким внятным шепотом.

С девочкой проведено 37 логопедических занятий, которые включали ар тикуляционную и дыхагельную гимнастику. В результате проведения занятий у нее улучшились движения артикуляционного аппарата, появилась точность хорошая координация движений, выдох стал более сильным и продолжительным. В этих условиях стала возможной и громкая фонация. Так, на 20-м за нятии при механическом закрытии трубки (пальцем) был вызван голос, сначала очень слабый, постепенно голос усилился, стал более звонким. Девочка выписана с довольно громким голосом, которым пользуется в повседневном речевом общении.

Галя Ф., 7 лет

Диагноз рубцовый стеноз гортани, афония с 9 месяцев В 9 месяцев была трахеотомирована, не деканюлирована. Девочка вялая, пассивная, заторможенная, печальная. В связи с астеническим состоянием трудно длительное напряжение, слабая память, рассеянное внимание. К дефекту относится некритически, отсутствует желание восстановить голос.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, выдох резко укорочен. Речь «квакающая», гортанная, непонятная окружающим, звучат лишь согласные п, т, к. Словарный запас несколько ниже возрастной нормы, обиходный.

С девочкой проведено 25 логопедических занятий. В результате проведе­ния артикуляционной гимнастики уточнились движения языка, губ, челюстей. Выдох стал более сильным и продолжительным. Появилось критическое отношение к дефекту, желание восстановить голос. Это подготовительная работа в дальнейшем облегчила ребенку переход к восстановительному обучению и сократила сроки обучения.

Таким образом, рекомендуется начинать логопедические занятия тогда, когда ребенок еще носит трахеотомическую трубку. Это нормализует дыха­ние ребенка и облегчает переход к последующим этапам лечения, ускоряя про­цесс восстановления голоса.

II этап лечения — послеоперационный, длительное ношение Т-образной резиновой трубки (3—5 мес.) в целях борьбы с ре­цидивами рубцов и моделирования просвета гортани. При этом дыхание осуществляется главным образом через трубку, голос отсутствует (афония), или ребенок продолжает пользоваться «квакающей» речью.

В этих условиях артикуляционные и дыхательные упражнения усложняются, вводится логопедическая лечебная физкультура, продолжается работа по общему развитию речи, коррекции звукопроизношения. Цель прово­димых упражнении — улуч­шить качество движений арти­куляционного аппарата путеу сочетания чисто артикуляцион­ных движений спроизнесением гласных, согласных, слогов. слов на выдохе, сначала без­звучно, затем шепотом. Подоб­ные упражнения способствуют образованию шепотной речи вместо «квакающей». Продол­жительный выдох можно полу­чить с помощью специального комплекса логопедической ле­чебной физкультуры, куда вхо­дят не только чисто гимнасти­ческие упражнения, но и сочетания дыхательных движений с про­изнесением звуков, слогов на выдохе. Все эти упражнения облег­чают переход к контрольному этапу лечения, физически укрепля­ют организм ребенка, повышают его работоспособность и вынос­ливость^[32].

III этап лечения—контрольный (3—5 мес.), постдеканюляционный, во время которого проверяется стойкость восстановле­ния просвета гортани (отсутствие рецидивов).

Дыхание ребенка осуществляется через стому, а при за­клеивании последней пластырем — через естественные пути ды­хания (нос и рот). Голос отсутствует.

На этом этапе лечения к артикуляционной, дыхательной гим­настике, лечебной физкультуре добавляются голосовые упражне­ния. Дыхательная гимнастика усложняется, удлиняется время ее проведения, дыхательные упражнения сочетаются с звучной фо­нацией. Голосовые упражнения преследуют цель вызывания зву­ка голоса (при заклеивании стомы пластырем).

IV этап лечения—пластическое закрытие ларингостомы. Че­рез 14—17 дней после операции возобновляются логопедические занятия и вступают в свою окончательную и завершающую фа­зу—полного восстановления дыхания артикуляции и голосообразования.

V этап лечения — функциональная терапия. В этот период восстанавливается координация в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем. Вводится сложный ком­плекс голосовых упражнений по развитию высоты, силы, тембра голоса, обогащения мелодико-интонационной стороны речи ребенка^[33].

При напряжениимышц гортани и шеи, недостаточном смыкании голосовых складок применяетсяфизиотерапестическое лечение (электрофорез на область рубцов шеи, ионизация с йодистым калием).

Приведем для примера выписки из истории болезни детей.

Станислав Т.. 6 лет.

Диагноз: рубцовый стеноз гортани, афония с 2 лет. В 2 года был трахеотомнрован, не деканюлнрован. Голос отсутствует в течение 4 лет. Мальчик пассивный, заторможен­ный, безучастный, вялый. Физически ослаблен. К своему дефекту относит­ся некритично.

Логопедический статус:

движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Мускулатура губ, щек паретичная. Дыхание поверхност­ное, через трахеотомическую трубку. Ротовой выдох отсутствует.

Речь «квакающая», непонятная окружающим.

Звукопроизношение: призубный сигматизм свистящих и шипя­щих, параротацизм (х-к), отсутствие озвончения. Словарный запас обиход­ный, фраза бедная, элементарная, но грамматически правильная.

С мальчиком проведено 80 заня­тии. Занятия начались па первом эта­пе лечения, как только была вставле­на трахеотопическая трубка, и закон­чились после пластического закрытия стомы. Проводилась психотерапия, артикуляционная, дыхательная гимнасти­ка, голосовые упражнения, работа по общему речевому развитию, коррекции зрукопроизношения. Преемственность логопедической и лечебной работы значительно сократила продолжительность восстановительного обучения.

В результате занятий получен громкий, несколько хриплый, но достаточно модулированный голос. Исправлено звукопроизношение.

По катамнестическим данным, ребенок обучается в массовой школе и пользуется громким голосом в повседневном речевом обращении, не испытывая затруднений.

Олег Ч., 14 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с года. Трахеотомнрован, деканюляция не была произведена. Голос отсутствует в течение 13 лет.

Мальчик активный, деятельный, живой. Критически относится с своему де­фекту, хочет восстановить голос. Учится в VII классе массовой школы.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата несколько вялые. Дыхание поверхностное, ключичное, выдох резко укорочен. Голоса чет (афония). Шепот внятный, громкий.

Лексико-грамматическин и фонетический строй речи в пределах возраст­ной нормы.

С мальчиком проведено 45 занятий. Они проводились на всех этапах его лечения — с трахеотомической и Т-образной резиновой трубкой и после деканюляции. Пластическое закрытие ларингостомы не было произведено ввиду недостаточно широкого дыхательного просвета. Тем не менее после декаиюля-ции был получен ложносвязочный голос — сначала слабый, хриплый, грубый, немодулированный; постепенно тембр его улучшился — голос стал более звон­ким и громким, достаточно модулированным и мелодичным. Мальчик сознатель­но, активно относился к логопедическим занятиям, много занимался самостоя­тельно.

Таким образом, экспериментальный материал подтверждает важность и целесообразность проведения логотерапии на всех этапах лечения заболевания гортани, что является существенным звеном в общей цепи оздоровляющих мероприятий и способству­ет восстановлению фонаторной функции гортани (см. табл. 4).

Таблица 4 Содержание комплексного метода восстановления голоса.

СОДЕРЖАНИЕ КУРСА ЛОГОПЕДИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ГОЛОСА

Кypc логопедических занятий по восстановлению голоса состоит из двух этапов — подготовительного и воестановительного и включает психотерапию, артикуляционную, дыхательную гимнастику и голосовые упражнения. В данном учебном пособии характеризуются артикуляционые, дыхательные и голосовые упражнения изолированно. Тем не менее упражнения должны проводиться одновременно, так как артикуляция, дыхание и голосообразование—это единые, взаимосвязанные и взаимообусловленные физиологические процессы.

Координированная работа этих трех систем и обеспечивает нормальную функцию голосообразования.
^

Подготовительный этап логопедических занятий

Перед началом занятий с детьми по восстановлению голоса необходимо получить анамнестические сведения о ребенке, а такжe систематизировать и обобщить данные клинического, психолого-педагогического и логопедического обследования (организационный момент). Голос и речь ребенка записываются на магнитофоне, дыхание — на кимографе или электроэнцефалографе. Как уже указывалось, у детей с заболеваниями гортани выявлено астеническое состояние организма, изменения в строении функци нервно-мышечного аппарата гортани, нарушение эмоционально-волевой сферы, задержка речевого развития и длительное расстройство голосовой функции. Все эти сведения дают возможность вскрыть особенности развития ребенка, выработать пути и средства восстановительной работы, начальным звеном которой является психотерапия.

Цель психотерапии — сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс восстановления голоса. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стиму­ляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Психотерапия предполагает инди­видуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляет­ся представление о круге его интересов, привязанностях, наклон­ностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт.

Все дети с длительным и тяжелым заболеванием гортани тре­буют активной и целенаправленной психотерапии, проводимой в форме однократных или чаще многократных бесед. Психотерапия является важным мероприятием, способствующим оздоровлению личности ребенка и успеху восстановительного обучения.

Одновременно с психотерапией проводится артикуляционная гимнастика. Как отмечалось, артикуляции придается важное зна­чение в процессе фонации. Именно здесь оформляется тембр голоса, формируются гласные и согласные звуки. Кроме того, чем лучше и точнее артикуляция, тем целесообразнее и точнее функ­ция голосовых складок.

При нарушении деятельности верхней резонирующей трубки артикуляционные движения теряют свою координированную точ­ность, становятся вялыми, неловкими, неуклюжими. Поэтому го­лос не попадает в «ротовую позицию», в «позицию резонатора», звучит гортанно, хрипло, сдавленно, что и наблюдается у детей.

Цель артикуляционной гимнастики — выработать четкость, ловкость, правильность движений всех частей артикуляционного аппарата и координированную его работу с органами дыхания и голосообразования. Необходимо, с одной стороны, освободить артикуляционные мышцы от напряженности, скованности или, на­оборот, от вялости, слабости, паретичности.

Для снятия напряжения артикуляционного аппарата и повы­шения его тонуса применяется гигиенический массаж. Произво­дится поглаживание кончиками пальцев:

а) от середины лба к вискам и вокруг глаз до переносицы,

б) от переносицы к околоушной впадине,

в) от кончика носа по его спинке вверх и обратно,

г) винтообразные движения вокруг кончика носа с переходом на верхнюю и нижнюю губу.

Вибрационный массаж заключается в поколачивании крыль­ев носа с одновременным произнесением звука м.

Массаж активизирует движения лицевой мускулатуры, улуч­шает мимику лица. Вслед за массажем ребенок учится самостоя­тельно морщить лоб, нос, хмуриться, сдвигать брови, надувать щеки, улыбаться. Все эти упражнения улучшают окраску голоса, его силу и тембр, так как, по данным физиологии, работа мими­ческих мышц, раздражения кожи лица повышают тонус голосо­вых мышц.

Одновременно с массажем проводится артикуляционная гимнастика, дифференцированная для различных частей артику­ляционного аппарата.

Каждое артикуляционное движение проводится четко и нето­ропливо перед зеркалом, с соблюдением определенного ритма (под счет).

Примерные артикуляционные упражнения:

I. Движения языка:

1) высовывание языка,

2) повороты его вправо-влево,

3) облизывание кончиком языка верхней и нижней губы

4) укладывание языка за верхнюю и нижнюю губу,

«щелкание» языком,

5) укрепление кончика и корня языка при произнесении звуков т — к.

II. Движения губ:

1) вытягивание губ вперед «трубочкой»,

2) складывание губ «кружочком»,

3) растягивание губ в стороны (улыбка),

4) укрепление губ при произнесении звука п-п-п-п (без­звучно).

III. Движение челюстей: открывание и закрывание рта, опускание нижней челюсти, имитация жевания. В процессе жевания происходит энергичное сокращение мускулов гортани, глотки, неба, языка, губ.

а на твердой атаке, при этом внимание ребенка фиксируется на умении поднять и удержать в таком положении нёбную занавеску (перед зеркалом, под счет).

V. Расслабление мышц шеи: опускание головы вниз, запрокидывание назад, повороты головы вправо-влево; в дальнейшем эти движения сочетаются с произнесением звуков и—э — о — у —а ы. VI. Движение гортани и голосовых складок:

а) поглаживающий и вибрационный массаж гортани. Производятся ритмичные, энергичные движения пальцами по передней поверхности шеи в вертикальном и горизонтальном направлениях с легким надавливанием на область щитовидного хряща, б) кашлевые движения, подражание голубиному воркованию, стону, мычанию, что может сочетаться с вибрационным массажем гортани.

VII. Упражнения для развития четкой, координированной работы всех частей артикуляционного аппарата с одновременной тренировкой дыхания (работа над дикцией):

1) Произнесение гласных медленно, сначала одной артикуляцией, затем на шепоте и громко.

Произнесение гласного ряда

а—О — у — Ы — Э

а—э о—у у—ы э— и

Произнесение двух гласных на одном выдохе

а— э — о о— у — и а — э — ы о—у —а

Произнесение трех гласных на одном выдохе

Произнесение четырех гласных на одном выдохе

а—э—о—у

a — О — у — Э

О—у—а—И

2) Произнесение слогов и слов на выдохе, на шепоте, что под. готавливает артикуляционный, дыхательный и голосообразую-щий аппарат к последующим интенсивным голосовым упраж­нениям.

па — по — пу — пы - пэ пап — поп — пуп — пып — пэп пат — пот — пут — пыт — пэт та — то—ту — ты — тэ тат — тот — тут — тыт — тэт тап — топ — туп — тыт — тэп ка — ко — ку — кы — кэ кат — кот — кут — кыт — кэт кап — коп — куп — кып — кэп фа — фо — фу — фы — фэ паф — поф — пуф — пыф — пэф са — со — су — сы — сэ пас — пос — пус — пыс — пэс ша — шо — шу — ши — ше

пап — пап

На одном выдохе

На одном выдохе

пап — пап — пап пап — пап — пап — пап

пат — пат

пат — пат — пат

пат — пат — пат — пат

Слова со звуком п:

пук
пост	пар
пух	пот	пан
пуф	порт	пал
пуща Пушок	почка почта	палка парта
путь	пояс	паста
Слова со	т:
туф	топ	там
тур	тост	таз
стул	ток	тара
тушь	торт	такса
туша	•точка	тачка

Слова со звуком к:

кум
ком	касса
куст	кол	каска
кусок	кон	карта
кушак	кошка	канава
кypa	кость	Кавказ

3) Произнесение пословиц, поговорок, скороговорок одной

артикуляцией, на шепоте и громко.

Отработка звуков п — б.

Пан или пропал. Купи кипу пик.

Колпак на колпаке, под колпаком колпак. Стоит поп на копне, колпак на попе, копна под попом, поп под колпаком. Все бобры добры для своих бобрят. Бык тупогуб, тупогубенький бычок, у быка бела губа была тупа.

1. Будем бить! Бьем! Били! В барабан! В барабан! В барабан!

(В. Маяковский.)

2. Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов Била Бурю. Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов, Била Бой.

м.

Звону много, да толку мало.

Мал мала меньше.

Не боится мельник шуму, им кормится.

Мама мылом Милу мыла.

Мимозы Мила маме купила.

Где, мед, там и мухи.

1. Мед в лесу медведь нашел — Мало меду, много пчел.

(С. Маршак.)

2. .С дымом мешается Облако пыли, Мчатся пожарные Автомобили,

Щелкают звонко, Тревожно свистят, Медные каски Рядами блестят. (С. Маршак.)

Отработка звука н.

У нас весна трудом красна.

Одна голова не бедна, а и бедна, так одна.

Нашего непоседы ни дома, ни у соседа.

Она за нас, а мы—за ананас.

Няня Петю без конца Мягкой губкой мыла, Чтобы смыть с его лица Синие чернила. Смыла губкой полосу На щеке и на носу. Только кончила купать — Весь в чернилах он опять! (С. Маршак.)

Отработка звуков ф—в.

Фараонов фаворит на сапфир сменял нефрит.

Век живи, век учись.

Всему свое время.

Кто в Москве не бывал — красоты не видал.

Водовоз вез воду из-под водопровода.

1. Возьмем винтовки новые, на штык флажки!

И с песнеюв стрелковые

пойдем кружки.

Раз,два! Все в ряд!

Впе­рёд, от­ряд.

(В. Маяковский.)

Отработка звуков т— д.

Дело мастера боится.

Ткет ткач ткани на платки Тане.

Не тот грамотей, кто читать умеет, а тот, кто слушает да разумеет.

0т топота копыт пыль по полю летит. Лодырь да бездельник — им праздник и в понедельник.

Люблю в саду дудеть в дуду:

Дуду! Дуду! Дуду! Дуду!

Я иду, иду, иду

И дую в дудочку-дуду!

Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! '

(Отработка звуков к— г — х.

Не всякое лыко в строку. Догулялись кулики: нет ни хлеба, ни муки. Купи кипу пик.

На горе гогочут гуси, под горой огонь горит. 1. Нам акула Каракула Нипочем, нипочем, Мы акулу Каракулу Кирпичом, кирпичом, Мы акулу Каракулу

Кулаком, кулаком, Мы акулу Каракулу Каблуком, каблуком!

(К. Чуковский.)

2. Вот гуси с выводком гусят Галдят, шипят, как змеи, Грузовику они грозят, Вытягивая шеи. Но не страшна грузовику Гусей горластых стая. Гудком грозит он гусаку, Дорогу расчищая.

(С. Маршак.)

Стихотворение взято из пособия 3. Савковой «Как сделать голос сцени-еским» (М., «Искусство», 1968).

3. Правда, дети, я хорош? На большой мешок похож. На морях в былые годы Обгонял я пароходы. А теперь я здесь в саду Тихо плаваю в пруду.

(С. ц.

Один с сошкой, а семеро с ложкой. У Сени и Сани в сетях сом с усами. Невелика птица синица, да умница.

Везет Сенька Саньку с Сонькой на санках;

Санки — скок,

Соньку с ног, Саньку в бок, Сеньку в лоб, Все — в

сугроб.

1. Резиновую Зину Купили в магазине, Резиновую Зину В корзине привезли. Она была разиней, Резиновая Зина,— Упала из корзины, Измазалась в грязи.

(А. Барто.)

2. Я знаю —

город

будет, Я знаю —

саду

цвесть, Когда

такие люди

в стране

Советской

есть!

(В. Маяковский

Отработка звуков ш — ж, ч, щ.

Шила в мешке не утаишь. Пиши, да не спеши. Тише, мыши, — кот на крыше. Шла Саша по шоссе и сосала сушку. Под лежачий камень вода не течет.

Щеткой чищу я щенка, Щекочу ему бока.

(С. Маршак.)

1. Мышонку шепчет мышь:

— Ты все не спишь, шуршишь. Мышонок шепчет мыши:

— Шуршать я буду тише.

(С. Маршак.)

2. — Ты скажи, барашек наш,

Сколько шерсти ты нам дашь?

— Не стриги меня пока,

Дам я шерсти три мешка:

Один мешок —

Хозяину, Другой мешок —

Хозяйке,

А третий—детям маленьким На теплые фуфайки.

(С. Маршак.)

3. Тонкая девчонка, Белая юбчонка, Красный нос. Чем длиннее ноги, Тем она короче От горючих слез.

л.

У елки иголки колки. Около кола колокола. Маланья-болтунья молоко болтала,

болтала,болтала,болтала,да не

выболтала. 1. Светла небесная лазурь,

Теплей и ярче солнце стало,

Пора метелей злых и бурь,

Опять надолго миновала.

(Ф. Тютчев.)

Обработка звука р.

На чужой сторонушке рад своей воронушке.

На безрыбье и рак — рыба.

Мамаша дала Ромаше сыворотку из-под простокваши.

Карл у Клары украл кораллы, а Клара у Карла украла кларнет.

Бросая груды тел на груду, Шары чугунные повсюду Меж ними прыгают, разят, Прах роют и в крови шипят. Швед, русский — колет, рубит, режет. Бой барабанный, клики, скрежет. Гром пушек, топот, ржанье, стон, И смерть и ад со всех сторон.

(А. С. Пушкин.)

4) Произнесение гласного ряда, слогов, пословиц, скороговорок со сменой ударения и убыстрением темпа речи (на шепоте и громко).

`а — о — у — ы — э

а — `о — у — ы — э

а — о — `у— ы — э

а — о — у —` ы — э

а — о — у — ы —` э

`па — по — пу — пы — пэ

та —` то — ту — ты — тэ

ка — ко —` ку — кы — кэ фа — фо — фу —` фы -— фэ

са — со — су — сы — `сэ

`ба — бо — бу — бы — бэ

да —` до — ду — ды — дэ га — го — `гу — гы — гэ

за — зо — зу — `зы — зэ

Ку`пи кипу пик. Купи `кипу пик. Купи кипу `пик. `Шила в мешке не утаишь. Шила в меш`ке не утаишь. Шила в мешке не ута`ишь.

На без`рыбье и рак—рыба. На безрыбье и рак—рыба. На безрыбье и рак—рыба. Смена темпа речи

a——— О——— У——— Ь1——— Э Медленно

а—О—у— Ы—Э Средне

аоуыэ Быстро

па— — — по — — — пу — — — ПЫ — — — ПЭ Медленно

па — ПО — пу — ПЬ1 — ПЭ Средне

папопупыпэ Быстро

ау — — — ау — — — ау — — — ау Медленно

ау — ау — ау — ау Средне

ауауауау Бысгро

2) Скороговорки с убыстрением темпа. 3) Стихотворения с убыстрением темпа.

Медленно:

Пошли, пошли, поехали,

3a спелыми орехами,

Быстрее:

За орехами — грибами,

Что родятся под дубами,

Быстро:

Что растут под кленами,

Под липами зелеными,

Таким образом, специфика проведения артикуляционной гнмнастики заключается не только в том, что обращается особое вимание на силу, четкость, даже некоторую утрированность артикуляционных движений, но и на умение сочетать движение с шепотным, а в дальнейшем и с громким звуком.

Большое значение имеет увеличение подвижности мягкого нёба, развитие движений нижней челюсти и голосовых складок. Одновременно с артикуляционными упражнениями (со 2— З-го занятия) проводится дыхательная гимнастика — статическая и динамическая. При проведении дыхательной гимнастики не­обходимо соблюдать ряд правил:

1) не переутомлять ребенка, т. е. строго дозировать количе­ство и темп проведения упражнений,

2) следить, чтобы грудь ребенка не переполнялась воздухом,

3) чтобы ребенок не напрягал плечи, шею, ощущал движения диафрагмы, межреберных мышц, мышц нижней части живота,

4) движения ребенок должен производить плавно, под счет, тихо, в проветренном помещении, до еды.

Статические упражнения Производятся либо при полной не­подвижности тела, либо сопровождаются легкими движениями

Цель статических дыхательных упражнений —выработка дифференцированного дыхания через рот и нос, приобретение на­выков речевого нижнереберно-диафрагмального или грудо-брющ. ного типа дыхания с преимущественной тренировкой удлиненного выдоха.

Упражнения включают дутье на вату, на воду, надувание мыльных пузырей, резиновых игрушек, шаров, игра на детской дудке, свирели, губной гармоники (что развивает губную муску­латуру и дает кинестетическое ощущение давно утраченного зву­ка), при этом секундомер регистрирует продолжительность вы­доха. Далее длительно произносятся:

а) гласные (шепотом и громко):

у ____ ау ____ уо ____ уа ____ о ____ оу ____ ао ____ оа ____ э ____ иу ____ ио ____ иа ____

и ____ эу ____ эо ____ эа ____ а ____

б) щелевые глухие согласные изолированно и в сочетании с гласными (шепотом и громко):

ф ____ уф ____ ус ____ уш ____

с ____ оф _____ ос ____ ош ____

ш ____ эф ____ эс ____ эш ____

х ____ иф ____ ис ____ иш ____ аф ____ ас ____ аш ____ фу ____ су ____ шу ____ фо ____ со ____ шо ____ фэ ____ сэ ____ ше ____ фи ____ си ____ ши ____ фа ____ са ____ ша ____

в) звонкие щелевые согласные изолированно и в сочетании с гласными:

в ____ ув ____ уз ____ уж ____

3 ______ ОВ ______ ОЭ ______ ОЖ ______

ж ____ эв ____ эз ____ эж ____ ив ____ из ____ иж ____ ав ____ аз ____ аж

г) глухие взрывные согласные только в сочетании с гласными прямых слогах (шепотом и громко):

пу____t'у ____ку ____ to ____ то ____ ко ____ пэ ____ тэ ____ кэ ____ пи_____та ____ ки ____

д) звонкие взрывные согласные только в сочетании с гласны-ми в в прямых слогах:

бу___ду___гу___

бо _____ до ____ го ____

па ____ та ____ ка ____

д) звонкие взрывные согласные только в сочетании с гласны­ми прямых слогах:

бу____ду____гу____ бо ____ до ____ го ____

бэ ____ дэ ____ гэ ____ би ____ ди ____ ги ____ ба ____ да ____ га ____

Так в сочетании артикуляционных и простых дыхательных упражнений формируются навыки речевого дыхания. Для развития фонационного дыхания также подбираются упражнения, тренирующие дифференцированный вздох и выдох через рот и нос. Эти упражнения подготавливают дыхательный аппарат к фонации, помогают ощутить работу дыхательных мышц, особенно диафрагмы. Например:

1) вдох (5 сек.) —задержка (3 сек.) —выдох (5 сек.);

2) вдох (беек.)—задержка (5 сек.) — выдох (8 сек.);

3) вдох (8 сек.) —задержка (6 сек.) —выдох (10 сек.);

4) «Цветочный магазин» — тренировка глубокого медленного вдоха через нос (приятное ощущение от вдыхания чудесного за­паса цветов);

5) «Свеча» — тренировка ровного, медленного выдоха при дутье на воображаемое или реальное пламя свечи;

6) «Упрямая свеча» — тренировка интенсивного, сильного выдоха. Ребенок ощущает движение мышц живота;

7) «Погашу свечу» — тренировка интенсивного, прерывисто­го выдоха с произнесением: фу! фу! фу! фу! Свеча погасла;

8) «Насос»— тренировка продолжительного, сильного выдо­ха при длительном произнесении звука ^[34].

Вслед за статической дыхательной гимнастикой включаются упражнения динамической дыхательной гимнастики.

Динамические упражнения связаны с ходьбой, медленным бе­гом, движениями рук, ног и туловища и включают элементы ле­чебной физкультуры.

По данным физиологии высшей нервной деятельности, в про­цессе лечебной физкультуры происходит перестройка нервной системы по типу образования условного дыхательного рефлекса. Кроме того, физические упражнения положительно влияют на на­строение и эмоции больного, вызывают чувство радости, бодро­сти, создают более уравновешенное нервно-психическое состоя­ние. У детей наблюдается большая эффективность лечебной физкультуры в связи с чрезвычайной пластичностью детского мозга. У них быстро создаются новые условнорефлекторные свя­зи, подавляются патологические рефлексы и восстанавливается нервная регуляция процессом дыхания.

Цель проводимой физкультуры определяется терапевтически­ми задачами, общим состоянием больного ребенка, особенностя­ми его заболевания. Перед нами стоит задача воспитания у боль­ного навыков правильного дыхания, борьба с дыхательной недостаточностью, оздоровление всего организма, развитие под­вижности грудной клетки, увеличение жизненной емкости легких. Для этого необходимо: 1) приучить ребенка к дыханию через естественные пути (рот и нос), подготовив его таким образом к деканюляции и последующему закрытию стомы; 2) развить ме­ханизм речевого дыхания, обращая особое внимание на трени­ровку выдоха, 3) физически укрепить организм ребенка, 4) по­высить двигательную и физическую активность организма и ра­ботоспособность больного. Важно не переутомлять больных детей, заинтересовать их путем сочетания гимнастических упражнений с играми.

При составлении комплекса дыхательных упражнений для де­тей, страдающих папилломатозом и Рубцовым стенозом гортани, необходимо учитывать состояние их голосовой и дыхательной функции, так как проведение дыхательно-голосовых упражнений осложнено отсутствием голоса и дыхания через естественные пути; кроме того, астенизация организма ребенка требует стро­гой дозировки упражнений, определенного темпа и ритма дви­жений.

Начальной формой лечебной физкультуры является гигиени­ческая гимнастика, которая повышает общий тонус больных. Через 10—14 дней вводятся специальные гимнастические дыха­тельные упражнения, которые чередуются с упражнениями обще-укрепляющими.

Курс логопедической лечебной физкультуры включает упраж­нения, построенные на сочетании движений туловища и конечно­стей с произнесением звуков на выдохе. Цель этих упражнений — тренировка нижнереберно-диафрагмального дыхания, а также общее укрепление организма ребенка^[35].

Примерный курс упражнений лечебной физ­культуры

I. Вводный раздел.

Задача вводного раздела—постепенное вовлечение ребенка занятия, выработка дифференцированного выдоха через рот и нос.

Упражнения:

1) построение,

2) равномерная ходьба,

3) вдох и выдох попеременно через рот и нос.

II. Основной раздел.

Задача основного раздела — постепенно возрастающая тре­нировка организма, постановка речевого дыхания с акцентом на удлиненный выдох.

Упражнения:

1) Исходное положение—лежа (при этом расслабляются мышцы всего тела, в том числе и гортани). Вдох и выдох через рот и нос. При вдохе передняя стенка живота и подложечная область поднимаются и выпячиваются, при выдохе—опускаются. При этом верхний плечевой пояс почти неподвижен. 2) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поднять руки через стороны вверх — вдох, опустить руки — выдох.

3) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поднять руки на затылок — вдох, руки опустить — выдох.

4) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поворот тулови­ща и головы вправо с отведением руки в сторону — вдох, исход­ное положение — выдох.

5) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Наклоны туло­вища в стороны: руки попеременно скользят вдоль туловища до подмышечной впадины. При выдохе произносятся длительно зву­ки с, пф, пш.

6) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Нагибание голо­вы попеременно к левому и правому плечу.

7) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Нагибание го­ловы назад и вперед вместе с шеей.

8) Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч. Под­нять руки через стороны вверх, присесть, обхватить руками коле­ни и произнести уф, ух.

9) Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч. Руки отвести в стороны и поднять над головой. Пальцы переплести — вдох. Быстрый наклон туловища вперед с произнесением на выдохе ух (упражнение «дровосек»).

10) Исходное положение — стоя, ноги вместе. Руки через сто­роны вверх — вдох, руки вниз с произнесением на выдохе со­гласных звуков с, ух, уф.

11) Исходное положение—стоя, ноги вместе, поза боксера. Движение руками вперед, с силой и произнесение звука ж.

12) Исходное положение—стоя, ноги на ширине плеч. Руки медленно поднять через стороны, хлопнуть — вдох, опустить ру­ки с произнесением на выдохе ox, ух.

13) Исходное положение — стоя, ноги вместе, руки на бедрах. Выпады попеременно правой и левой ногой с разведением рук в стороны.

14) Исходное положение—стоя, ноги вместе. Поднимать по­переменно левую и правую ногу и производить хлопки под ко­леном.

15) Исходное положение—стоя, ноги вместе. Приседания с вытягиванием рук вперед.

16) Упражнения с мячом:

а) мяч подбросить вверх с произнесением ух, уф,

б) мяч подбросить, присесть, поймать и произнести з, ж, в,

в) мяч на полу, наклониться, взять мяч, поднять вверх, поло­жить на пол с произнесением на выдохе уф,

г) игра в мяч: построить детей в кружок с большими интер­валами и передавать мяч соседу с произнесением слов; пост­роить детей в колонну, одного ребенка поставить против колонны и дать ему мяч (он водящий). Водящий передает мяч впереди стоящему с произнесением любого звука, впереди стоящий пере­дает его водящему и бежит в конец колонны. Кто уронит мяч, становится водящим.

Таким образом, большинство упражнений включает произне­сение гласных и согласных звуков одновременно с движениями верхних и нижних конечностей. Длительное произнесение глас­ных и согласных звуков развивает удлиненный выдох. Обычно на начальном этапе обучения дети могут произносить эти звуки в те­чение 5—7 секунд, постепенно выдох удлиняется до 15—20 се­кунд. В дальнейшем упражнения усложняются — на одном вы­дохе произносятся комбинации из двух, трех звуков (вз, (во, ву, зу, жу и т. д.).

III. Заключительный раздел.

Задача заключительного раздела —добиться снижения общей физиологической нагрузки, снять утомление, возвратить ребенка к исходному состоянию.

Упражнения:

1) дыхательные упражнения,

2) отвлекающие упражнения (с хлопками, пением),

3) ходьба с постепенным замедлением.

Из всех перечисленных упражнений курса логопедической ле­чебной физкультуры на 5—6 дней составляются комплексы уп­ражнений. Дозировка, темп проведения упражнений меняются в зависимости от возраста ребенка, характера и течения его заболевания, состояния речевой и голосовой функции. Лечебная физкультура производится в течение всего процесса лечения ребенка, являясь существенным звеном в общей цепи терапевтиче­ских мероприятий.

В результате проведения логопедической лечебной физкультуры организм ребенка физически укрепляется, повышается рабо­тоспособность больного, улучшается функция диафрагмы, брюшнoro пресса и увеличивается жизненная емкость легких. Кроме тoro, трахеотомированные больные подготавливаются к деканюляции путем развития дыхания через естественные пути и поста­новки нижнереберно-диафрагмального дыхания. Приводим кимограммы дыхания детей при речи до и после проведения логопедических занятий по восстановлению голоса.Рис. 5. Запись дыхания до проведения логопедических занятий. Амплитуда и ритм дыхательных движений неравномерные. Речевое дыхание хаотичное. Фазность нарушена. Выдох укорочен. Преобладает грудное дыхание, выражена судорожность в фазе выдоха. Рис. 6. Запись дыхания после проведения логопедических занятий. Амплитуда и ритм дыхательных движений равномерные. Преобладает диафрагмальное дыхание. Выдох достатачной силы и продолжительности. Рис. 7. Запись дыхания до проведения логопедических занятий. Амплитуда и ритм дыхательных движений неравномерные. Речевое дыхание хао тичное, ступеиеобразное, судорожное Фазность нарушена. Выдох укорочен

Рис. 8. Запись дыхания после проведения логопедических занятии Амплитуда и ритм дыхательных движений равномерные Преобладает диафрагмальное дыхание Выдох достаточной силы и продолжительности.

В дальнейшем, по мере тренировки фонационного дыхания, дыхательные упражнения усложняются. Ребенку предлагаются упражнения на удлинение выдоха:

1) выдох на счете шепотом и громко,

2) произнесение пословиц, поговорок, скороговорок с добо po\i воздуха,

3) чтение одной, двух, трех и четырех стихотворных строк на одном выдохе,

4) чтение небольшого (3—4 строки) абзаца прозаического текста на одном выдохе. Подобные упражнения предполагают со­четание дыхательных движений с тренировкой сильного, звонко­го, модулированного голоса.

Таким образом, проведение ертикуляционной и дыхательной гимнастики, логопедической лечебной физкультуры является под­готовительным этапом в процессе восстановления голоса. В ходе подготовительного этапа артикуляционный и дыхательный аппарат ребенка приспосабливаются к последующим интенсивным голосовым упражнениям.

II. Восстановительный (основной) этап логопедических занятий

Трудности логопедической работы по восстановлению голоса детей с органическими поражениями гортани обусловлены ря­дом факторов: нарушением анатомической целостности гортани, физической ослабленностью ребенка, снижением активности его высших психических процессов, задержкой речевого развития. поэтому методика восстановления органических нарушений голоса у детей существенно отличается от методов постановки речевого голоса, восстановления голоса при функциональных его нарушениях у взрослых. При органических расстройствах голособразования особое значение приобретает знание анатомо-физиологических механизмов речи и голоса в норме и патологии. используя данные физиологии, фонетики, фонологии, акустики, мы предлагаем определенную систему упражнений для вызыва­ния и закрепления голоса у детей. При этом учитывается нара­стание произносительных трудностей для ребенка, связанных с большей или меньшей степенью напряжения голосовых складок, артикуляционных органов, увеличением импеданса^[36] и подсвязочного давления воздуха. Кроме того, образование гласных и согласных звуков зависит от усиления или ослабления обертонов при попадании их в ту или иную область частот (т. е. форматную область), а также от способа, места их образования, уча­стия голоса и шума, объема глоточного и ротового резонаторов. Все эти данные позволяют представить весь процесс восстанов­ления голоса в виде трех постепенно усложняющихся разделов работы:

I. Вызывание звука голоса.

II. Закрепление полученного голоса.

III. Автоматизация процесса голосообразования.

I. Вызывание звука голоса — наиболее важный, сложный и длительный раздел восстановительного обучения. Звук голоса целесообразно вызывать на стоне или п.-штации мычания. Полу­ченный звук голоса у, о, а, я в пря-лых и обратных слогах.

«Мычание» производится больным с закрытым ртом, на вы­дохе, коротко, медленно, сначала тихо, при спокойном положении языка. Звук должен получиться без напряжения, на низких но­тах. Атака звука мягкая, т. е. голосовые складки не должна смы­каться раньше прохождения через голосовую щель выдыхаемой струи воздуха, а должны смыкаться или одновременно с выдыха­емой струёй или несколько позже.

Почему мы начинаем с согласного звука и почему наиболее легким согласным является звук м?

1) Согласные звуки—артикуляторно сильные, так как уси­ливаются путем прорыва затвора струей воздуха, идущего из по­лостей бронхов и легких^[37], а м — согласный звук.

2) При произнесении согласных звуков объем глоточного ре­зонатора сужен, что увеличивает громкость звука.

3) При произнесении звука м объем глоточного резонатора сужен, поэтому м—звук громкий (резонирует носовая полость).

4) Звук м — наиболее простой звук с анатомо-физиологиче-ской точки зрения — по участию языка, губ, нёбной занавески. Незначительный импеданс уменьшает напряжение голосовых складок, создает наиболее щадящий режим их работы, что осо­бенно важно в условиях деформированной гортани.

5) при произнесении звука м большую роль играют тактиль­но-вибрационные ощущения (ощущения дрожания губ, щек. крыльев носа, гортани, альвеолярного отростка верхней челю­сти). Эти ощущения являются сигналом правильного использо­вания верхних резонаторов (рта, носоглотки, носа). Подобный способ регулирования на основе оценки результатов соверша­емых действий в физиологии получил название «обратной афферентации», «обратной связи».

Вибрационные раздражения подают сигналы в центральную нервную систему о работе резонаторов. Вибрации раздражают нервные окончания и таким образом поднимают тонус нервных центров, что рефлекторно влияет на дыхание, кровоснабжение, двигательную и, конечно, голосовую функцию (повышает звон­кость, силу голоса).

Известный русский фониатр Е. Н. Малютин еще в конце XIX в. при помощи вибрационных раздражении вылечивал такие тяжелые расстройства голосовой функции, как истерическую афонию, детский голос у мужчин, фонастению у певцов. Он назы­вал эти вибрации активно-пассивной гимнастикой голосовых складок и полагал, что резонаторы также возбуждаются этими вибрациями и начинают украшать голос обертонами.

Изучая значение вибрационной чувствительности для голосообразования, В. П. Морозов нашел, что «под действием вибра­ционной связи происходит уточнение голосовой реакции»2. Он полагает, что вибрации лицевой части скелета в области носа приводят к значительному усилению высоких обертонов в грани­цах 2000—4000 гц. Отсюда — увеличение звонкости, сочности, красоты, полетности звучания голоса.

В системе «обратной связи» определенная роль отводится зри­тельному контролю за дыхательными и артикуляционными дви­жениями, что помогает слуху и мышечному чувству правильно утроить голосовой аппарат. Таким образом, наличие целой системы регулирования голосовой функции делает возможным восстановление голоса даже при грубых деформациях гортани— происходит замещение утраченной функции органа на основе деятельности других функциональных структур (ложные голосовые складки вместо истинных, стенки пищевода вместо голосовых складок и т. д.).

При вызывании голоса важно получить легкое и свободное его звучание при произнесении звука м, вибрационный контроль помогает получить звучание голоса «в позиции резонатора», в ротовой позиции. Ротовая позиция помогает «поймать звук на губах», "собрать», «сконцентрировать» его, при этом снимается напряжение с мышц гортани, шеи.

Для увеличения силы голоса, его звонкости и широты звучания к полученному звуку у объясняется следующими причинами:

1) Качество сонорности зависит от присутствия в произнесе­нии голосового тона гортани и от полноты резонанса полостей, лежащих над гортанью, особенно полости рта. А так как полость рта при произнесении разных звуков испытывает существенные перемены, то качество сонорности находится в соотношении с ха­рактером артикуляции, а именно: наибольшая сонорность принадлежит наиболее открытым звукам, а наименьшая—наиболее сжатым. Гласные — открытые звуки, они соединяют звучание гортани с наиболее полным резонансом, поэтому они обладают наибольшей сонорностью. Плавные и носовые согласные по своей сонорности близко стоят к гласным.

2) Кинестезическое чувство сопровождает работу всех меха­низмов произношения. В дыхательном аппарате к простому мы­шечному ощущению выдыхания присоединяется чувство особого мускульного усилия в области грудной клетки и брюшного пресса. Это чувство усилия, напряжения наименее значительно выражено при произнесении гласных, наиболее резко — при про­изнесении взрывных согласных. Так образуется связь между ки­нестетическими ощущениями моторики органов дыхания и раз­личными артикуляционными укладами, в зависимости от которых воздушному потоку приходится преодолеть различную степень сопротивления «затворов» в ротовой полости, т. е. различный им­педанс. При произнесении гласных импеданс меньший, чем при произнесении согласных. Незначительный импеданс увеличивает силу гласного звука.

3) Кроме вышеуказанных признаков, присущих всем гласным, гласный у обладает рядом особенностей:

а) при произнесении гласного м

помогают создать, как отмечалось, наиболее благоприятный, ща. дящии режим их работы при вызывании звука голоса (в условиях деформированной гортани). При многократном произнесении зву­ка му не представляет трудности для голосового аппарата ребенка.

б) при произнесении у гортань занимает наиболее низкое по­ложение. При низком положении гортани глоточный резонатор удлиняется и резонирует нормально, при высоком же положении гортани глотка укорачивается, что делает тембр голоса резким и хриплым. Голосовые складки не напряжены, гортанное отвер­стие широкое. Низкое положение гортани наилучшее для тоге. чтобы голосовые складки работали с наименьшей затратой энер­гии и с наилучшим акустическим эффектом,

в) гласный у — гласный лабиализованный, при его произне­сении образуется наибольший фокус звукообразования за счет значительного выдвижения губ вперед. Язык при этом оттянут назад, кончик языка отдален от нижних резцов. Корневая часть языка значительно поднята по направлению к мягкому нёбу. Ла­биализация помогает «поймать» звук, способствует лучшей оцен­ке звучания благодаря механизму «обратной связи»,

г) гласный у струя воздуха узкая, сильная, хо­лодная, что увеличивает тактильно-вибрационные ощущения и силу голоса,

д) гласный у). Именно поэтому целесооб­разно начинать упражнения с прямого слога, а не с обратного.

При многократном повторении слога му в «позиции резонатора».

Вслед за прямым слогом произносится обратный слог — мум.

Как известно, влияние предшествующих гласных зависит от степени их громкости — чем более звучный предшествующий гласный, тем меньшее положительное влияние оказывает он на восприятие согласного. Более громкие гласные (например, а) не­сколько заглушают следующий за ним согласный — происходит маскировка согласного. Гласный у) анатомо-физиологические условия:

а) импеданс ротоглоточного резонатора большой (но несколько меньший, чем при у), следовательно, голосовые складки активны, сила голоса значительная;

б) гортань занимает низкое положение (лишь чуть выше, чем при у)

в) гласный о лабиализованный, что создает «видимость» звука. При произнесении о мягкое нёбо с маленьким язычком поднимается, что способствует усилению звука;

г) некоторую роль играют тактильно-вибрационные ощущения - ощущение теплого выдоха, вибрации гортани и грудной клетки; зрительные ощущения — закругленные губы. Путем ощущения движения грудной клетки мы добиваемся грудного звучания о, так как грудной звук голоса является полным по звучанию, богатым обертонами, голосовые складки вибрируют всей шириной и полностью смыкаются. Легко, свободно, без напряжения, в "позиции резонатора» произносятся слоги: мо—ом—мом— момм—моммм. Следующий гласный а.

Звук а—наиболее сильный звук. При его произнесении ротовой резонатор увеличивается, рот становится мощным звуковым излучателем. Глоточная трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и почти прижимается к задней стенке глотки. Звуковой луч прямо подается в широко раскрытый рот. При этом язык лежит спокойно на дне ротовой полости. Мягкое нёбо поднято, закрывает проход в носоглотку и нос. Голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не напряжены в связи с наименьшим импедансом. Ребенок осязает вибрацию гортани и грудной клетки, теплый, едва заметный выдох. Опу щенная нижняя челюсть увеличивает полнозвучность звука а. Мощность, полнозвучность, «полетность», красота звучания дела­ют этот звук наиболее удобным и красивым при постановке пев­ческого голоса. Но при восстановлении голоса этот звук весьма труден. Эта трудность объясняется анатомо-физиологическими условиями его образования — отсутствием лабиализации, следовательно, невозможностью «поймать, собрать» звук, минималь­ными тактильно-вибрационными ощущениями, высоким положе­нием гортани. Кроме того, опасен так называемый «открытый» звук а — резкий и неприятный, придающий голосу гортанное зву­чание за счет зажатости голосового аппарата — гортани, глотки, челюстей. Дети подчас стремятся усилить голос за счет чрезмер­ного напора воздуха, что приводит к напряжению фонационных мышц и грубому, гортанному звучанию.

Поэтому при постановке звука а обращаем внимание ребенка на умение поднять и удержать нёбную занавеску (зевок перед зеркалом), на теплый выдох (на вату, на руку). Начинаем с шепотного, придыхательного, протяжного произнесения звука так как на шепоте ма — ом, мамм — амамм, маммм — амаммм.

Очень полезно повторять слоги, где согласный находится в положении между двумя гласными. Причем, как показали осциллографические исследования Н. И. Жинкина, наиболее удачное сочетание такое, когда предшествующий гласный сравнительно менее фонетически мощный и.

Гласный и предше­ствует артикуляционная, дыхательная гимнастика, массаж горта­ни и физиотерапия.

Звук и произносится в прямых слогах, затем обратных, сна­чала шепотом, потом громко, коротко и, наконец, протяжно:

ми — им, мим — мимм — миммм... имим — имимм — имиммм...

Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных сло­гах с м и гласными проходит под неослабным контролем слухо­вого, зрительного, двигательного анализаторов ребенка, при по­стоянной помощи со стороны логопеда, при активной и целена­правленной деятельности самого ребенка, его желании и стремлении восстановить голос. Постепенно, в процессе логопедиеских занятий, ребенок уже контролирует звучание голоса «в позиции резонатора», без напряжения мышц шеи и гортани, что является необходимым условием правильного посыла звука. Таким образом, мы получаем легкое, свободное, собранное, звонкое, естественное, полетное звучание голоса.

Процесс восстановления голоса продолжается в среднем три месяца. Вызывание голоса около 1—1,5 месяцев. Приводим краткие выписки из истории болезни:

Володя Д., 6 лет. Голос отсутствует в течение 5 лет. Голос был вызван на 10-м занятии. Звук грубый, хриплый (ложносвязочный голос) Александр Б., 13 лет. Голос отсутствует в течение 10 лет. Голос был вызван на 8-м занятии. Звук низкий, грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный голос). На 30-м занятии голос переведен в «позицию резонатора», стал звонче, свободнее.

Марк Г., 6 лет. Голос отсутствует с рождения. Голос был вызван на 6-м занятии. Звук грубый и хриплый. На 16-м занятии звук переведен в «ротовую позицию», стал громким и более звонким.

Вера Р., 17 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук весьма грубый, низкий, хриплый, сдавленный, напряжен­ный (ложносвязочный голос). На 40-м занятии тембр голоса несколько улучшился, но остался несколько сдавленным, зажатым.

Мария М., 13 лет. Голос отсутствует в течение 12 лет. Голос был вызван на 7-м занятии. Звук хриплый. На 12-м занятии звук переведен в "ротовую позицию», стал более громким и звонким.

Света В., 15 лет. Голос отсутствует в течение 13 лет. Голос был вызван на 11-м занятии. Звук очень грубый, хриплый, сдавленный. На 25-м занятии звук переведен в «позицию резонатора». Стал более громким, звонким, остал­ся несколько напряженным за счет фонации ложными голосовыми складками.

Нина А., 9 лет. Голос отсутствует в течение 7 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный). На 27-м занятии звук голоса стал более звонким, громким, свободным.

Галя У., 12 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 12-м занятии. Звук грубый, хриплый, напряженный. На 28-м занятии го­лос стал более звонким и модулированным.

Руфа Б. 21 год. Голос отсутствовал в течение 18 лет. Голос был вызван на 18-м занятии. Звук слабый, хриплый, низкий, сдавленный. На 30-м занятии голос стал громким, звонким, звучащим с минимальным напряжением (фонируют деформированные истинные голосовые складки).

Анализируя данные примеры, можно установить, что у детей с органическими заболеваниями гортани почти невозможно вы­звать голос на первых занятиях. Для этого требуется длительная подготовительная работа (артикуляционная, дыхательная гимнастика), а также значительные мышечные усилия со сторо­ны ребенка. Полученное первое голосовое звучание характеризу­ется своеобразным тембром — звук грубый, хриплый, сдавлен­ный, зажатый, напряженный, с массой добавочных призвуков. Качество полученного голоса зависит от ряда факторов, из кото­рых первостепенное значение имеет полноценность функции ис­тинных голосовых складок, тяжесть и длительность заболевания гортани и нарушения голоса, наконец, психологическая подготов­ка ребенка, его вера и желание восстановить голос.

II. Закрепление полученного голоса. Основная задача этого периода: 1) автоматизация полученного голоса путем введения его в слоги, слова, фразы со всеми гласными и согласными

2) развитие высоты, силы, тембра, модуляций голоса, рит мико-мелодико-интонационной стороны речи;

3) постановка певческого голоса.

Вся система логопедических занятий по закреплению голоса построена на дидактическом принципе постепенного перехода от легких упражнений к более трудным в зависимости от возраста ребенка, индивидуальных особенностей его личности, состояния и развития речевой и голосовой функции.

Работа с глухими согласными. Закрепление голоса начи­нается с произнесения слогов, включающих гласные звуки и глу­хие согласные ф, с, ш, х.

С анатомо-физиологической точки зрения смычные глухие п, т, к являются наиболее простыми звуками. В. А. Богородицкий объяснял это тем, что взрывные согласные требуют простого грубого прижатия оргака, тогда как для продувных согласных орган произношения должен держаться приближенным или от­части касающимся, но не нажатым.

Смычные согласные п полу­чает усиление. Без усиления же слабый звук губного взрыва, даже при повышенной экспирации, был бы совершенно неуло­вим для восприятия.

По участию голоса и шума звуки п акустическая сила звука достигается повышенной экспирацией, прорывом вы­дыхаемой струёй воздуха смычки губ.

При образовании звука м. Поэтому взрывные звуки находятся на первой ступени динамической податливости.

При произнесении п большую помощь оказывают а) тактильно-вибрационные ощущения (ребенок осязает сильный взрыв, толчок теплого воздуха на тыльной поверхности кисти руки); зрительный контроль (ребенок видит крепко сжатые губы и взрыв).

Таким образом, у, о, а, и (последующий гласный усиливает сонорность пред­шествующего согласного). Прямые и обратные слоги:

пу уп по оп па ап пи ип

Опоясывающие слоги:

упа any пуп опа опу поп ипа ипу пап апа упу пип

При произнесении смычных согласных т, к язык более активен, увеличивается напряжение спинки языка. Экспираторная струя чуть слабее, чем при произнесении п. Модуляции глоточной трубки незначительны, что усиливает мощность звуков. Тактильно-вибрационные ощущения (взрыв, струя воздуха) помогают «поймать» звук, зрительные — «увидеть» его, слуховые — услы­шать шум взрыва.

Звуки т и к соединяются с гласными в прямых и обратных слогах.

^ Примерные упражнения

ту
ут	ута	ату	тут
то	от	ота	оту	тот
та	ат	ита	иту	тат
ти	ит	ата	уту	ТИТ
ку	ук	ука	аку	кук
ко	ок	ока	оку	кок
ка	ак	ика	ику	как
ки	ик	ака	уку	кик

Приводимые бессмысленные слоговые упражнения на данном этапе являются единственно доступным ребенку голосовым ма­териалом. Но целесообразно включать их лишь в кратковремен­ную тренировку.

Щелевые (фрикативные) согласные х).

Работу с щелевыми согласными лучше начинать со звука ф, как наиболее простого из этой группы звуков.

По способу образования звук ф усиливается за счет шума, возникшего в результате трения воздуха о края щели.

По участию голоса звук ф глухой. При его произнесении го­лосовые складки разомкнуты. Сила звука достигается повышен­ной экспирацией, прорывом струёй воздуха щели между нижней губой и верхними резцами.

При произнесении ф модуляции глоточной трубки незначи­тельны. С началом фонации трубка сужается, к концу фонации она немного расширяется. Как известно, суженная глоточная трубка усиливает мощность глухого звука.

При произнесении ф ребенок видит подтянутую к верхним резцам нижнюю губу, приподнятую верхнюю губу, обнаженные верхние резцы, освязает холодную, довольно сильную струю вы­дыхаемого воздуха, отсутствие вибрации гортани, слышит шум от прорыва струёй воздуха щели, т. е. включается тактильно-вибрационный, зрительный и слуховой контроль.

При произнесении слога ф.

^ Примерные упражнения

фу фо фа фи
уф оф аф иф	уфа офа ифа афа	афу офу ифу уфу	фуф фоф фаф фиф

После многократного повторения этих слогов можно перейти слогу су.

По способу образования звук мм. Кончик языка упирается в нижние зубы. Между передней частью языка и твердым нёбом образуется узкая щель в форме желобка, проходя через которую воздушная струя производит резкий шум. Мягкое нёбо поднято. Голосовые складки раскрыты. Напряжение выдыхаемой струи воздуха сильное. Звук с усили­вается за счет шума, образуемого в результате прохождения воз­духа через желобок.

По участию голоса звук с глухой. Сила звука достигается по­вышенной экспирацией.

При произнесении с модуляции глоточной трубки незначи­тельны. С началом фонации глоточная трубка сужается, к концу произнесения она несколько расширяется. Суженная глоточная трубка усиливает мощность глухого звука.

При произнесении с ребенок видит сжатые или сближенные зубы, растянутые углы рта, осязает сильную холодную струю воздуха, слышит шум при прохождении выдыхаемой струп воз­духа, т. е. участвуют тактильно-вибрационные, зрительные и слу­ховые ощущения.

При произнесении слога су ребенок видит вытянутые вперед губы, осязает холодную струю воздуха.

^ Примерные упражнения

су
ус	уса	асу	сус
со	ос	оса	осу	сое
са	ас	иса	ису	сас
си	ис	аса	усу	сие

После неоднократного повторения этих слогов переходим к слогу шу.

По способу образования звук ш усилива­ется за счет шума, образуемого в результате прохождения возду­ха через щель.

По участию голоса звук ш глухой.

При произнесении с).

Тактильно-вибрационный, зрительный и слуховой контроль играют роль при произнесении ш: ребенок видит выдвинутые губы, обнаженные сжатые зубы, осязает теплый воздух, слышит шум прохождения воздуха. Звук ш соединяется с гласными:

^ Примерные упражнения

шу шо ша ши
уш ош аш иш	уша оша иша аша	ашу ошу ишу ушу	шуш шош шаш шиш

По способу образования звук х усиливается за счет щели, образуемой задней частью спинки языка и нёбом.

По участию голоса звук х глухой.

При произнесении х модуляции глоточной трубки невелики, ребенок видит форму рта, отвечающую следующему гласному. осязает теплую струю воздуха, слышит шум при прохождении воздуха.

^ Примерные упражнения

ху хо
ух ох	уха оха	аху оху	хух хох
ха	ах	иха	иху	хах
хи	их	аха	уху	хих

 

смысленные
сочетания).
Например:
пут	пом	пам
тут	поп	пат
кум	пок	пас
туп	тот	паф
тум	том	там
тук туф	пос пош	таф тас
куп	кош	фас
кут	кос	фат

Затем можно перейти к произнесению слогов со всеми глас­ными и глухими согласными (пока это главным образом бес­смысленные сочетания)

Слоги произносятся в «позиции резонатора», что снимает из­лишнее напряжение с голосового аппарата, усиливает звук, увели­чивает его сонорность и полетность путем контроля за деятель­ностью артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата.

При переходе к произнесению слов сначала включаются односложные слова, затем—двухсложные с открытыми и закрытыми слогами, потом — трехсложные и т. д.

Например:

мус
поп	там	тип
пук	пот	так	тик
путь	тот	пас	тиф
пуф	том	пан	ТИТ
пух	ток	мак	пиф
туп	ком	фас	кит
тут	кот	сам	КИМ
туф	кон	Тата	кино
тушь	кок	такса	киска
кум	сок	Паша	киоск
куш	сом	фасад	пика
фут	сон	шапка	пилка
сук	сое	хата	финик
шум	шок	сапог	фикус
муха	Поля	шахта	кипарис
туша	почка	каска	Мишка
утка	точка	каша
пуля	Сочи	капуста
пушка	фото
куст	кость
кусок	фокус
кушак	форма
шутка
укус

При подборе слов соблюдается принцип перехода от гласного у х.

Для тренировки удлиненного выдоха, укрепления силы голо­ва предлагается прием наращивания слогов. Слог и полученное от него слово произносятся на одном выдохе, с одинаковой ин­тенсивностью голоса.

Например:

му — муха ту — туф — туфли ко — ком — компас та — танк — танкист ки — кипа — кипарис

Заканчивая работу с глухими согласными, мы предполагаем, что ребенок уже достаточно хорошо контролирует звучание голо­са в «ротовой позиции», умеет регулировать силу экспираторной струи воздуха и координировать движения артикуляционного аппарата.

Работа со звонкими согласными. При произнесении звонких согласных голосовые складки напряжены и колеблются под на­пором выдыхаемой струи воздуха Глоточная трубка расширяет­ся, что приглушает мощность звонкого согласного. Звонкие со гласные слабее глухих, так как имеют меньший дебит воздуха Отсюда—меньшая степень мускульного напряжения при обра­зовании звонких Но присутствие голоса делает согласный более слышимым даже при слабой артикуляции. Чтобы достичь такой же слышимости глухого согласного, его нужно произносить силь­нее (для увеличения слышимости речи необходима сила артику­ляции, т. е мускульное напряжение).

С точки зрения формирования речи, звонкие согласные появ­ляются позже парных глухих.

При произнесении звонких ребенок ощущает вибрацию горта­ни, что устанавливает связь между мышечными и слуховыми ощущениями и вводит дополнительный тактильно-вибрационный контроль.

Последовательность постановки звонких согласных отличает­ся от постановки глухих Работа начинается с щелевых (фрика­тивных) звонких согласных в, з ж. Объясняется это тем, что фрикативные согласные произносятся более длительно, чем взрывные. При более длительном произнесении согласных созда­ются лучшие условия для определения голосового компонента, чем при условии почти мгновенного взрыва (как это бывает при произнесении смычных). Сонорные и щелевые согласные более мощные, чем взрывные, их мощность приближается к мощности гласных.

Вначале логопед объясняет ребенку отличие звонких соглас­ных от глухих, затем протяжно произносит звуки коза, суп—зуб и т. д). Эти приемы повышают сознатель­ное отношение ребенка к занятиям

Для вызывания звонких щелевых звуков проводится специфи­ческая гимнастика для голосовых складок Предлагается каш­лять, зевать, стонать, издавать так называемый «голубиный го­лос» (звук похож на б, но не доводить губы до взрыва, а тянуть звук как можно дольше. При этом важно ощущать вибрацию губ и голосовых складок.

Хорошей гимнастикой для голосовых складок являются во­кальные упражнения '. Эти упражнения сочетаются с ручным или вибрационным массажем гортани, а также ионофорезом с йодистым калием на область гортани (только при стенозах гор­тани).

Получив изолированное звучание звонких согласных в, з, ж, ребенок произносит слоги:

ву — ув
во — ов
ва — ав
ви — ив
вув, пув,	вут
ВОВ	пов	вот
вав	пав	ват
вив	пив	вит
зу— уз	зуз	пуз	зут
30 — 03	303	поз	зот
за — аз	заз	паз
зи — из	зиз		зит
жу — уж	жуж	пуж	ж у т
жо — ож	жож	пож	жот
жа — аж	жат	паж	жат
жи — иж	жиж	пиж
Слова
воз	зов	живу
вижу	звон	жук
ваза	зной	сижу
вожу	зонт	жакет
вожжи	Зина	Женя
вата	звук	жало

Звонкие и глухие дифференцируются в слогах и словах-па­ронимах:

фу — ву су — зу шу — жу

фо — во со — зо шо — жо

фа — ва са — за ша — жа

фи — ви си — зи ши — жи

афа — ава аса — аза аша — ажа

афо — аво асо — азо ашо — ажо

афу — аву асу — азу ашу — ажу

афи — ави аси — ази аши — ажи

фаня — Ваня суп — зуб шаль — жаль феня — Веня сам — зам шила — жила Филя — Виля Сима — зима шар — жар

сайка — зайка шарь — жарь

соя — Зоя

Затем можно перейти к смычным (взрывным, мгновенным) звонким согласным б, д, г. Взрывные согласные произносятся мгновенно, коротко, поэтому ребенку труднее найти правильное голосовое звучание, чем при произнесении щелевых согласных. Последовательность работы со звонкими смычными почти не отличается от такой же с щелевыми. Только в обратных слогах звонкие оглушаются, поэтому их специально не тренируем. Примерные упражнения бу—бо—ба—би ду — до — да — ди гу — го — га — ги Слова буду иду губы буква дуб гусь булка душ год бухта дубы годы бомба дудка голос боль дума гость бок дом баба Дон глобус газ бас доски галка бал дата гимн басня дама гильза башня Дима база Дина бидон дитя бизон диван Слова-паронимы папа — баба пока — бока палка — балка Паня — баня папка — бабка папочка — бабочка плоха — блоха напор — набор запор — забор попить — побить пил — бил пой — бой тушь — душ том — дом кот — год уточка — удочка купить — губить точка — дочка колос — голос там—дам тень — день тело — дело Тима—Дима тятя — дядя Толя — доля 1 Все эти упражнения чередуются с работой над развитием и укреплением высоты, силы и тембра голоса. На данном этапе логопедической работы важно "поставить" голос т. е. укрепить полученное звучание, добить ровного и спокойного, сильного и громкого чистого и звонкого голоса. Что значит «поставить» голос в данных условиях, т.е. при деформированной гортани, рубцово измененных голосовых складках? Это значит научить ребенка пользоваться полученным голосом, найти его естественное звучание и развить его во всех отношениях, т. е. в смысле укрепления высоты, силы и тембра голоса. Для достижения этой цели необходим постоянный контроль логопеда за качеством эмиссии голоса. I. Развитие силы голоса. Сила голоса зависит от уровня подсвязочного давления воздуха и плотности смыкания голосовых складок. Если мы хотим увеличить силу звука в два раза, мы должны увеличить подсвязочное давление в четыре раза. Отсюда физиологическая «невыгодность» форсирования звука, требующая значительного увеличения подсвязочного давления и напря- жения голосовых складок. Умение изменять силу голоса — одно из важных его вырази- тельных средств. Нужно научить ребенка говорить громко, но не крикливо, ясно, четко, постепенно изменяя силу голоса — от гром- кого произнесения к среднему и тихому, и наоборот. Упражнения 1) Удлинение произнесения звуков (при средней громкости голоса): У ____У ____ о ____ о ____ а ____ а ____ и ____ и ____ э ____э ____ в ____ в ____ 3 ______3 ______ ж ____ж ____ Постепенно произне- сение звуков на одном выдохе все более уд- линяется, но сила го- лоса остается неизмен- ной (средней) ау ____ ув ____ ав ____ аи ____ уз ____ аз ____ он ____ уж ____ аж ____ уи ____ ов ____ ив ____ уа ____оз ____из ____ оу ож _ иж _

ауи ____уву ____увуз ____ оуи ____ узу ____ увуж ____ эуи ____ ужу ____ овуз ____ оуа ____ уво ____ увож ____ уиа ____ува ____узув ____ эуа ____уза ____ожув ____ эуи ____ узо ____ ужив ____ уиа ____ ужа ____ ивиз ____ уиэ ____ужо ____

уэа ____ ужи ____

уоа ____

ауэо ____ эоуи ____ ауои ____ эоуа ____ уиаи ____ аиоу ____ уиао ____ аэоу ____ о) ио ____ аиоа ____ уиоэ ____

а ___у __а ____у ____и ____ а ___ о ___о ____ у ___ и ____ а ___э ___ э ____ у ____ о ____ Удлинение а ___ и ___ о ____ у _____ а ____ каждого

у ___ а ___ а ____ э ____ у ____ звука

У ___^а ___

У ___э ___

а ____ и ____ о ____ а ____

э ____ и ____о ____ у ____ у ____ а ____ и ,____ э ____

2) Усиление голоса- артикуляция—шепот—тихо—громко:

3) Ослабление звука, громко—тихо—шепот—артикуляция

4) Те же упражнения, но без паузы:

5) Усиление-ослабление голоса без паузы, на одном выдохе

6) Усиление голоса с увеличением длительности звучания.

7) Ослабление голоса с увеличением длительности звучания:

8) Счет десятками с постепенным усилением и последующим ослаблением голоса:

Постепенное ослабление голоса

Постепенное усиление голоса

I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.9.10 — артикуляция

II. 12 13. 14. 15 16. 17. 18. 19.20—шепот 21.22 23 24 25 26.27.28.29 30—тихо 31 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40 — громко 41. 42.43.44.45.46.47.48.49.50—тихо 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60 — шепот 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70— артикуляция 9) Произнесение алфавитного ряда с постепенным усилением и последующим ослаблением звучания:

—усиление звучания

— ослабление звучания

10) Чтение стихотворений с постепенной сменой силы голоса. Унылая пора! Очей очарованье! — одна артикуляция Приятна мне твоя прощальная краса. — шепот Люблю я пышное природы увяданье, — тихо В багрец и в золото одетые леса, — громче В их сенях ветра шум и свежее дыханье,— громко И мглой волнистою покрыты небеса, — тихо И редкий солнца луч, и первые морозы, — шепот И отдаленные седой зимы угрозы. — одна артикуляция (А. С. Пушкин.)

Предварительное обсуждение темы, идеи изучаемого произ­ведения помогает ребенку регулировать силу голоса в зависимо­сти от смысла высказывания. Овладение силовым звучанием голоса оказывается для детей с органическими нарушениями го­лоса более посильной задачей, чем овладение высотным и темб-ральным звучанием.

II. Развитие высоты голоса. Изменение высоты голоса—од­но из наиболее значительных средств его выразительности. «При разговорной речи высота голоса держится в пределах, требую­щих наименьшего напряжения голосовых связок,—у мужчин в тонах от е, у женщин и детей на октаву выше; благодаря обилию обертонов и быстрой смене высоты тона в разговорной речи иногда бывает трудно определить действительную высоту голоса»^[41].

Высота голоса создает мелодику тона, т. е. движение голоса вверх и вниз. Мелодика тона окрашивает звучащее слово разно­образными оттенками чувства и мысли: осуждения, разочарова­ния, злобы, презрения, ненависти, любви, восхищения и т. д. Эти тонкие модуляции голоса передают все богатство интона­ций речи, делают ее выразительной и эмоционально окрашен­ной.

При изменении высотных модуляций важно мысленно пред­ставлять высоту, которую надо взять голосом. При этом наше Представление о высоте звука превращается в действующую вы­соту, которая автоматически регулируется центральной нервной системой.

Для развития высоты голоса предлагаются упражнения на постепенное расширение диапазона (объема) голоса, развитие гибкости, модуляций голоса (т. е. тембра голоса).

Упражнения

1. Речевое произнесение: повышение и понижение голоса при произнесении гласных, их сочетаний из двух и трех звуков, слогов.

«Укачивание» (имитация укачивания ребенка, куклы).

Гласные легко, свободно «подбрасываются» вверх, при этом диа­пазон голоса повышается и понижается в пределах двух тонов. Голос звучит радостно, весело.

2 Напевное произнесение. У детей с органическими заболеваниями гортани певческий голос обычно отсутствует. Из­вестно, что для пения прежде всего необходима нормальная функ­ция голосовых складок, при их деформациях невозможно поста вить красивый, сильный, звучный, «полетный» певческий голос Поэтому перед логопедом стоит более скромная задача — полу чив певческий голос, развить его и тем самым способствовать становлению, развитию разговорного голоса. Причем качество певческого голоса находится в прямой зависимости от качества разговорного голоса, ибо материальная основа их одна и та же, но специфика певческих движений рождает новые условнореф лекторные связи. Мы начинаем восстанавливать певческий голос на базе уже достаточно сформировавшейся речевой функции, в чем и заключается последовательность обучения

При постановке певческого голоса, как и речевого, большое значение придается звучанию голоса «в позиции резонатора», так как и при' пении надставная трубка играет важную роль в оформлении качества голоса. Артикуляционно-дыхательные уп­ражнения в соединении с массажем гортани уменьшают напря­жение гортанных мышц, брюшного пресса, диафрагмы, а соот­ветственно улучшают тембр голоса.

Голосовые упражнения необходимо проводить по подража­нию. Наглядный и доступный показ мобилизует ребенка к пра­вильному, естественному повторению, при этом помогает и зре­ние, и слух, и эмоциональное возбуждение от услышанного. Не­обходимо обращать внимание ребенка на различные мышечные движения, направленные на улучшение работы той или иной части голосового аппарата,—это движения диафрагмы и брюш­ного пресса, ощущения вибрации стенок верхних резонаторов и др.

Голосовые упражнения начинаются с пения вокализов (мело­дия без слов для развития голоса и вокальной техники). Вока­лизы поются либо на один гласный звук, т. е. вокализируются, либо с названиями нот—сольфеджируются.

Гласные звуки вокализируются в определенной последова­тельности — у — единственный из гласных, остающийся неизменяемым в пении. Кроме того, он обладает качествами непринужденности и глубинности. Вначале гласные поются на legato, т. е. связно, плавно, звук льется свободно. Такое пение возможно лишь при полноценной работе голосовых складок. У детей с деформацией гортани нам подчас удается по­лучить свободное звучание голоса вначале на гласных и их со­четаниях, затем в слоговых упражнениях с согласными. На на­чальном этапе обучения пению мы не злоупотребляем согласны­ми, так как при их произнесении в работу включаются лишние мышечные движения, создается напряжение в работе голосово­го аппарата.

Дальнейшее пение гаммы (с постепенным увеличением чис­ла тонов) вырабатывает ровность, певучесть голоса. Как изве­стно, при пении гаммы создаются наиболее благоприятные усло­вия для пения — голосовые складки не укорачиваются и не удли­няются, не утолщаются и не утончаются, глоточный резонатор не меняет своей формы; лишь при повышении звука надгортан­ник и нёбная занавеска поднимаются, при понижении звука — опускаются.

При пении гаммы мы стремимся к тому, чтобы звук не тремо­лировал, не терял «ротовой позиции», а лишь изменялся по высоте тона.

Другой вид связного пения—звучание голоса со скольжени­ем звука с ноты на ноту вверх или вниз, что развивает гибкость, высоту голоса.

Отработав приемы связного, плавного, медленного пения, пе­реходим к упражнениям в более быстром темпе (поются глас­ные, слоги, гамма). Эти упражнения являются своеобразной гимнастикой для голосового аппарата, особенно гортани. Гор­тань становится более гибкой, эластичной, снимается напряже­ние, скованность, зажатость мышц голосового аппарата.

Необходимо тренировать умение ребенка изменять при пении силу звука, т. е. плавно менять динамику звука от громкого к тихому и от тихого к громкому. Эти упражнения также проводят­ся на гласных, слогах, гамме. Отработав элементы ровного, сво­бодного, плавного, медленного, а затем и быстрого пения, пе­реходим к пению песен. Песни подбираются в зависимости от возраста ребенка и его голосовых возможностей. В песнях пре­обладают короткие музыкальные фразы, несложный ритм не-,быстрый темп. Вначале поется лишь мелодия песни на гласных [звуках (песня без слов), затем включаются слова. Словесный 'текст усложняет задачу точного образования звука, создает до­полнительные трудности для ребенка. Особенно трудно вырази­тельное слово для детей с ограниченными голосовыми возможно­стями. Поэтому важно, чтобы песня была эмоционально окрашен-: ной, пробуждала у ребенка положительные эмоции, радостное, приподнятое настроение. Такими песнями могут быть: «Елочка», «Веснянка», «Петушок», «Голубые санки», «Веселые гуси», «Ве­селая дудочка», «Барабанщик» (для детей 5—7 лет), «Во поле береза стояла», «Зима», «Веселые друзья», «Веселый ветер», «Пусть всегда будет солнце» и др. (для детей 8—10 лет). Нуж­но стремиться к ясному, осмысленному, выразительному пению песен, четкому звучанию гласных и согласных и, конечно, свобод­ному, ненапряженному звучанию голоса. При органических на­рушениях голоса редко удается восстановить нормально звуча­щий певческий голос. Но тем не менее дети получают возмож­ность петь на уроках пения в школе, даже в школьном хоре, что улучшает качество их разговорного голоса и положительно вли­яет на личность ребенка в целом.

Таким образом, вокальные упражнения, являясь, с одной сто­роны, своеобразной гимнастикой голосового аппарата ребенка, а с другой — прекрасным способом обогащения тембра его го­лоса, способствуют становлению и развитию разговорного голо­са детей.

III. Развитие тембра голоса. Тембр (окраска) голоса зависит от деятельности ротоносоглоточного резонатора, от его строения и функции.

В процессе фонации существует тесная функциональная связь между глоткой и гортанью, между мягким нёбом и гортанью. Малейшее изменение положения мягкого нёба рефлектор-но вызывает изменение положения голосовых складок. Рецеп­торы мягкого-нёба—пусковые поля, с них начинается возбуж­дение голосового аппарата, а следовательно, начало фо­нации.

При координированной работе всех частей ротоносоглоточно­го резонатора голос приобретает звонкость, собранность, полет-ность, ровность, устойчивость, гибкость и выносливость. В таком голосе выражены высокие (2000—3000 гц) частоты, придающие ему звонкость и мягкость.

Повышение уровня высокой форманты (2300—2700 гц) уве­личивает силу и полетность звучания.

Перед логопедом при работе над тембром голоса стоят сле­дующие задачи:

1) выработать звонкость, собранность звучания;

2) убрать горловую зажатость, сдавленность голоса путем разнапряжения мышц шеи, гортани;

3) снять зажатость челюстей, как препятствие свободному го-лосотечению;

4) выработать ровность, устойчивость, гибкость голоса, т. е уверенное звучание при всякой высоте, силе и длительности;

5) выработать выносливость голоса, т. е. его способность выдерживать продолжительную голосовую нагрузку, не теряя ка­чества звучания.

Хорошо поставленный голос является голосом модулирован­ным, обладающим качествами эмоциональности и живости, радости и яркости, образности и красоты.

1. Выработка звонкого, собранного, свобод ного звучания голоса. Развитие диапазона го­лоса.

1) Произнесение сонорных согласных (м, н) с гласными. Со­норные произносятся на стоне, легко, свободно, естественно, без напряжения, «в позиции резонатора», с привлечением тактильно-вибрационного, зрительного и слухового контроля. Голос звучит на среднем регистре, в одной тональности.

ммуммоммэммиммамм

ннанноннэнниннанн

ммнуммноммнэммниммнамм

2) Повышение и понижение голоса на сонорных согласных м, н с паузами и без пауз. Голос повышается и понижается на 2—3 тона.

Повышение и понижение голоса производится то речевым, то полунапевным способом произнесения, что дает возможность «раскрепостить» органы артикуляции и увеличить полетность звучания голоса.

3) Для тренировки собранного звучания предлагается уп-ражнение «Гудок» — произнесение гласных у, о, а в одной тональности, «в позиции резонатора», а затем с повышением и понижением голоса. УУУУ

УУОУУОУУО

УУАУУАУУА

УУЭУУЭУУЭ

УУИУУИУУИ

4) Произнесение фраз слитно, на стоне, сначала монотонно, негромко, затем с изменением высоты голоса. Сонорные согласные при этом удваиваются.

Мам, мёду нам,

ммаммёдуннамм.

Мам, мам, молока бы нам.

ммаммммаммммоллокабыннамм.

Мёд в лесу медведь нашёл, мало мёду, много пчёл.

Ммёдвллесуммедведьннашёллммалломмёдуммнногопчёлл.

5) Произнесение стихотворений на стоне с изменением диа­пазона голоса. Стихотворения подбираются в зависимости от воз­раста ребенка, они должны быть короткими, несложными (на­пример, «Мяч» С. Я. Маршака, стихи К. И. Чуковского, А. Барто).

Междометия. Одно из ярких средств эмоционального воз­действия на слушателя — междометия. Будучи экспрессивно ок­рашенными и интонационно модулированными, междометия вы­ражают эмоции, настроения, волевые побуждения человека — радость, боль, гнев, страх, ужас, восхищение, возмущение, презрение, жалобу, упрек, угрозу, протест, приглашение и т. д. Междометия тренируют естественную подачу голоса, при их произнесении активны все мышцы, участвующие в голосообразо-вании, особенно диафрагма. Упражнения с использованием меж­дометий осуществляют координацию дыхания с деятельностью гортани и голосовых складок, раскрепощают и расширяют объем глоточной и ротовой полости, развивают гибкость, диапазон голо­са, создают связь между чисто внешним выражением чувств (т. е. силой, высотой, модуляцией голоса) и внутренним подтек­стом. Междометия дополняются интонацией, иногда мимикой и жестом, так как смысловой оттенок в них выражен очень слабо.

«Боль, холод, радость, ужас вызывают у всех людей, у всех детей одни и те же звуковые выражения; так, например, звук а-а-а из нашей души выходит наружу чувство? Этот звук сообщается с какими-то внутренними глубокими переживаниями, которые просятся наружу и свободно вылетают изнутри, из недр души.

Но есть и другое

^ Работу над голосом нужно начинать с междометий, напри­мер: «О!», «A!», «Ax!», «Ox!», выражающих удивление, радость, недовольство, испуг, восторг, страх.

Затем включаются междометия и .звукоподражания в стихот­ворный материал. Стихи вызывают в детях эмоциональный от­клик, рождают так называемую ритмическую эмоцию, что приво­дит в рабочее, активное состояние весь организм ребенка, в том числе и голосовой аппарат.

^ Примерный голосовой материал:

Увы! он счастия не ищет И не от счастия бежит!

(М. Ю. Лермонтов.)

...Но, увидев усача,

(Ай-ай-ай!) Звери дали стрекача.

(Ай-ай-ай!) По лесам, по полям разбежалися, Тараканьих усов испугалися.

(К. И. Чуковский.)

...Но однажды поутру Прискакала кенгуру, Увидала усача, Закричала сгоряча:

— ^ Разве это великан?

(Ха-ха-ха!) Это просто таракан!

(Ха-ха-ха!)

(К.. И. Чуковский.}

К. С. Станиславский. Сочинения, т. 3. стр. 71-74.

Гуси начали опять По-гусиному кричать:

^ Га-га-га! Кошки замурлыкали:

Мур-мур-мур! Птицы зачирикали:

Чик-чирик! Лошади заржали:

И-и-и! Мухи зажужжали

Ж-ж-ж! Лягушата квакают:

Ква-ква-ква! А утята крякают:

Кря-кря-кря! Поросята хрюкают:

Хрю-хрю-хрю! Мурочку баюкают Милую мою:

Баюшки-баю! Баюшки-баю!

(К. И. Чуковский.)

...Рассердился народ, И зовет и орет:

— Эй, держите его, Да вяжите его, Да ведите скорее в полицию! Он вбегает в трамвай, Все кричат:

— ^ Ай-ай-ай!— И бегом, Кувырком, По домам, По углам, Помогите! Спасите! Помилуйте!

(К. И. Чуковский.)

...Как на пишущей машинке

Две хорошенькие свинки:

Туки-туки-туки-тук! Туки-туки-туки-тук!

И постукивают,

И похрюкивают:

Хрюки-хрюки-хрюки-хрюк! Хрюки-хрюки-хрюки-хрюк!

(К. И. Чуковский)

При чтении стихотворения «Футбол» можно передать различ­ные эмоциональные отношения людей к футболу — презрение, не­годование, сомнение,восторг.

^ Сказала тетя:

— Фи, футбол! —• Сказала мама:

— Фу, футбол! — Сестра сказала:

— Ну, футбол... А я ответил:

— Во, футбол!

(Г. Сапгир.)

Развитие мелодико-интонационной стороны речи при помощи упражнений, развивающих мо­дуляции, тембр, диапазон голоса

Интонация является одним из важнейших выразительных средств речи. По данным проф. Н. И. Жинкина, интонация уве­личивает объем сообщения, так как сообщается не только то, что содержится в тексте, но и в подтексте. Анатомофизиологиче-скую природу интонации составляют речедвижения, в основе которых лежат модуляции глоточной трубки, влияющие на мощность звуков речи.

Интонация уточняет семантическую сторону речи, выявляет ее эмоциональное содержание и оказывает сильное воздействие на слушателя. И. П. Павлов рассматривал интонацию как услов­но-рефлекторный раздражитель в процессе речевого общения.

^ Интонация проявляется в мелодическом, силовом и тембраль-ном звучании голоса, а также в ритмико-темповой организации речи.

Таким образом, с одной стороны, интонация придает речи эмоциональную окраску при помощи эмоциональных и волевых интонаций — вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления, повеления, убеждения, приглашения, просьбы, угрозы. С другой стороны, интонация организует смысловую сторону речи при помощи логических интонаций—повествования, пере­числения, выделения ударных слов, пауз, изменения темпа речи. Человеческая речь обладает бесконечным разнообразием инто­наций, что достигается изменениями высоты, силы, тембра, мо­дуляций голоса. Поэтому различные интонации оказывают много­образное воздействие на слушателя. Так, восходящее звучание голоса возбуждает, нисходящее—успокаивает, монотонная речь усыпляет. В процессе речи эмоциональные, волевые и логические интонации наиболее полно и точно отражают смысл слова и по­этому обладают наибольшей силой воздействия на слушателя.

Огромное эмоциональное влияние на детей оказывают рус­ские народные сказки, песенки, потешки, считалки. Будучи про­изведениями устного народного творчества, они очень музыкаль­ны, певучи, являясь переходным материалом между речевым и напевным произнесением, между разговорно-бытовой и стихот­ворной формами речи. При чтении сказок соблюдается спокой­ный, медленный темп речи, русские народно-песенные интонации создают напевность, слитность, мелодичность произнесения. Осо­бенно мы рекомендуем сказку Л. Н. Толстого «Три медведя», а также русские народные сказки «Курочка ряба», «Репка», «Те­ремок», «Колобок», «Волк и семеро козлят», «Василиса Пре­красная», «Сестрица Аленушка и братец Иванушка», «Сивка-бурка», «Снегурочка» и др.

При чтении сказок ребенок подражает голосам героев сказок. Так, при чтении «Трех медведей» сначала ребенок под­ражает голосам медведей на одних гласных звуках (голос повы­шается) :

—громко и низко рычит Михаиле Иваныч.

— рычит Настасья Петровна не так громко.

— тихо пищит Мишутка.

Затем голос повышается и понижается, усиливается и ослаб­ляется при чтении текста сказки.

— заревел большой медведь страшным го­лосом.

— зарычала Настасья Петровна не так гром­ко.

— запищал Мишутка гонким голосом.

При чтении сказки «Теремок» ребенок подражает голосам комара-пискуна, мухи-горюхи, мышки-погрызухи, лягушки-ква­кушки, зайчика, лисы, волка и медведя. Голос постепенно пони­жается и грубеет.

^ В сказке «Колобок» колобок поет свою нехитрую песенку ми­лым, приятным, веселым голоском.

Жалобно плачет зайчик, сердито лают собаки, угрожающе рычит медведь, весело, звонко, но грозно кукарекает петух, и, наконец, сначала уверенно, а потом плаксиво говорит лиса в сказке «Лиса, заяц и петух».

^ Радостно, весело, звонко поет коза, «толстым» голосов кри­чит волк в сказке «Волк и козлята».

Тоскливо, грустно зовет козленочек свою сестрицу Аленушку, печальным голосом отвечает ему Аленушка («Сестрица Аленуш­ка и братец Иванушка»).

^ Квакает лягушка, человечьими голосами говорят медведь, селезень, заяц, щука («Царевна-лягушка»).

Свистит «молодецким посвистом», кричит «богатырским по­криком» Иванушка-дурачок, зовя Сивку-бурку («Сивка-бурка»).

Сказочный материал очень заинтересовывает детей, они с удовольствием и увлечением слушают, пересказывают, разы­грывают инсценировки. Подобное сочетание речи с движением развивает и укрепляет звучание голоса, обогащает его мелоди-ко-интонационную окраску. Кроме того, сказки оказывают по­ложительное воспитательное воздействие на ребенка, учат его отличать добро от зла, смелость от трусости, правду от лжи, ум от глупости, справедливость от несправедливости, доброту от жадности, благородство от жестокости и коварства.

Кроме сказок, народ создал большое количество песенок, при­бауток, потешек, считалок. Песенки веселят ребенка, развивают у него чувство юмора, учат его мыслить. Бодрые, радостные пе­сенки связаны с движением, они очень ритмичны, динамичны. С первых месяцев жизни ребенок слышит спокойную, мелодичную колыбельную, в дальнейшем свои игры он сопровождает речи­тативной считалкой, ритм которой сменяется веселой плясовой потешкой. Песенки, потешки, считалки, прибаутки, короткие по форме, лаконичные по содержанию, ритмичные по стилю, всегда интересны детям, а поэтому произносятся ими легко, свободно, звонко и радостно.

Песенки-потешки

Раным-рано поутру Пастушок: «Ту-ру-ру-ру!» А коровки в лад ему Затянули: «Му-му-му!» Ты, буренушка, ступай, В чисто поле погуляй, А вернешься вечерком, Нас напоишь молочком.

^ Уж как я ль мою коровушку

люблю! Уж как я ль-то ей крапивушки

нажну! Кушай вволюшку, коровушка моя;

Ешь ты досыта, буренушка моя! Уж как я ль свою коровушку

люблю!

Сытна пойла я коровушке

налью, Чтоб сыта была буренушка

моя!

Чтобы сливочек буренушка дала.

Тили-бом, тили-бом! Загорелся кошкин дом! Кошка выскочила, Глаза выпучила. Бежит курица с ведром Заливать кошкин дом.

^ Гори,гори ясно, Чтобы не погасло, Глянь на небо — Птички летят, Колокольчики звенят! Раз, два, не воронь, Разбежимся, как огонь!

Во поле березонька стояла;

^ Во поле кудрявая стояла;

Некому березу заломати:

Некому кудряву заломати. Я пойду во поле погуляю, Белую березу заломаю, Срежу я с березы три пруточка, Сделаю из них я три гудочка.

Считалки

— Заяц белый, Куда бегал?

— В лес дубовый.

— Что там делал?

— Лыки драл.

— Куда клал?

— Под колоду.

— Кто украл?

— Родион.

— Выйди вон.

Взял Егор в углу топор,

С топором пошел во двор.

Стал чинить Егор забор,

Потерял Егор топор.

Вот и ищет

до сих пор...

Поищи и ты топор!

Игры-инсценировки

— Собака, что лаешь?

— Волков пугаю.

— Собака, что хвост поджала?

— Волков боюсь!

Кузнец

— Эй, кузнец, Молодец,

Захромал мой жеребец. Ты подкуй его опять.

— Отчего не подковать! Вот гвоздь, Вот подкова. Раз, два — И готово!

^ В гостях у королевы

— Где ты была сегодня, киска?

— У королевы у английской.

— Что ты видала при дворе?

— Видала мышку на ковре.

Барашек

— Ты скажи, барашек наш, Сколько шерсти ты нам дашь?

— Не стриги меня пока. Дам я шерсти три мешка:

^ Один мешок—

Хозяину,

Другой мешок—

Хозяйке,

А третий—детям маленьким

На теплые фуфайки.

Игры-инсценировки разыгрываются детьми. Дети перевопло­щаются в героев этих коротких ритмичных стихотворений, подра­жают их голосам и даже пытаются создавать маленькие этюды для более точной передачи смысла стихотворения.

Гибкость и модуляции голоса развивает чтение стихотворений А. С. Пушкина (особенно сказки в стихах), К. И. Чуковского, С. Я. Маршака, А. А. Барто, С. В. Михалкова, басен И. А. Кры­лова, С. Смирнова. Очень ритмичные, экспрессивные, наполнен­ные глубоким смыслом, моралью, эти тексты оказывают положи­тельное влияние и на формирование эмоционально-волевой сферы ребенка, и на развитие мелодики его интонаций.

^ Приводим примерный голосовой материал.

Стихотворение К. И. Чуковского «Телефон» развивает диапа­зон голоса при подражании голосам животных — слона, кроко­дила, зайчаток, медведя, цапли, газели, кенгуру.

^ У меня зазвонил телефон.

— Кто говорит?

— Слон.

— Откуда?

— От верблюда.

— Что вам надо?

— Шоколада.

— Для кого?

— Для сына моего.

— А много ли прислать?

— Да пудов этак пять Или шесть:

Больше ему не съесть, Он у меня еще маленький!

Стихотворение А. Барто «Девочка-ревушка» развивает диа­пазон голоса, а также звонкое, собранное звучание при дли­тельном произнесении гласных у, о в различной тональности.

^ Высокий регистр:

Что за вой? Что за рев?

Там не стадо ли коров?

Средний регистр:

Нет, там не коровушка —

Это Ганя ревушка

Плачет,

Заливается,

Платьем утирается...

Низко:

Уу-уу-у!..

Средний регистр

Вот вернулась Ганя в дом,

Слезы катятся ручьем:

Высоко

— Ой, пойду обратно, Дома неприятно! О-о-оо-о!..

^ Тренировать гибкость, диапазон голоса, четкое произнесение согласных я, г, к можно, читая стихотворение Е. Благининой «Простокваша» (скороговорка).

Читая стихотворение А. С. Пушкина «Эхо», развивается диа­пазон голоса при чтении более длинных строк. На первых трех строках голос понижается, на последних трех — повышается.

^ Ревет ли зверь в лесу глухом, Трубит ли рог, гремит ли гром, Поет ли дева за холмом —

На всякий звук Свой отклик в воздухе пустом

Родишь ты вдруг.

Прекрасным голосовым материалом является стихотворение С. Есенина «Береза». При чтении этого стихотворения развива­ются тонкие модуляции голоса при смене его регистров и изме­нении интонации — от минорной к мажорной.

Очень мелодичны и музыкальны сказки в стихах. По своему построению и звучанию они близки к былинам, легендам. При чтении сказок в стихах речь звучит плавно, напевно. Поэтому они являются своеобразным переходным материалом между пе­снями и стихотворными текстами.

Читая, например, сказки А. С. Пушкина, ребенок осуждает поповскую жадность («Сказка о попе и о работнике его Балде»), людскую корысть и неблагодарность («Сказка о рыбаке и рыб­ке»), жизненную несправедливость и приветствует торжество справедливости («Сказка о царе Салтане»), победу добра и люб­ви над злом и ненавистью («Сказка о мертвой царевне и о семи богатырях»). Очень близка к народной сказке «Сказка о Мед­ведихе», написанная с характерными народными повторами, с звонким песенным ладом.

Очень близка к сказкам «Песня про купца Калашникова» М. Ю. Лермонтова.

При чтении «Песни» слова как бы «нанизываются» одно на другое, звучат напевно, с плавными переходами из одной то­нальности в другую. На двух последних строчках голос повы­шается и звучит грустно,укоризненно.

Сказки К. И. Чуковского («Путаница», «Топтыгин и лиса», «Мойдодыр», «Тараканище», «Федорино горе», «Айболит» и др.) написаны живо, занимательно, весело, увлекательно и являются прекрасным материалом для развития голоса.

От столкновения несообразностей в его сказках возникает игра, которую весело, живо подхватывает ребенок. В сказке «Пу­таница» вначале все сместилось—котята захрюкали, свинки за­мяукали, утки заквакали, куры закрякали, воробышек замычал. А потом все образумилось, кошки замурлыкали, птицы зачири­кали, лошади заржали, мухи зажужжали, лягушата заквакали, утята закрякали, а поросята захрюкали. Все звери говорят раз­ными голосами — от высокого до низкого, от более возвышенно­го, возбужденного к спокойному, ровному, от громкого к тихому, слабому. Меняется темп речи,, модуляции голоса, интонацион­ная выразительность речи—она то гневная, то ласковая, то презрительная, то восторженная, то негодующая, то восхищен­ная и еще с множеством разнообразных оттенков.

^ Упражнения, интонирующие знаки препинания, развивают модуляции голоса.

При вопросительной интонации голос повышается на слове, несущем фразовое или логическое ударение, такую вопроситель­ную интонацию К. С. Станиславский называл «кваканием». «Иногда высокая нота этой вопросительной голосовой фигуры остается наверху, в воздухе, в других случаях после своего взле­та чуть-чуть спускается.

^ Высота и скорость голосового подъема при вопросительной интонации, острота и ширина фонетической фигуры квакания соз­дают разные степени и силу вопроса» '.

^ Здесь вопрос повторяется дважды, на втором вопросе голос бо­лее повышается, диапазон голоса увеличивается.

^{^ 1} К С. Станиславский. Сочинения, т. 3 М, «Иск\сство», 1955, тр 328

В приведенных выше отрывках голос повышается трижды, поэтому увеличивается гибкость голоса, интонации становятся более яркими, точными, выразительными, разнообразными.

^ КОТОРЫЙ ЧАС? (французская песенка)

В этой песенке с нарастанием удивления увеличивается диа­пазон голоса.

При восклицательной интонации голос значительно повыша­ется на логически главном слове предложения, затем голос не­

сколько понижается. Восклицательные предложения выражают сильное эмоциональное чувство, ярко выраженную экспрессию — взволнованность, восторг, радость, удивление, презрение, негодо­вание, горе, боль, гнев, восхищение, поэтому голос звучит выше, взволнованнее, чем при вопросительной интонации.

Для утвердительной интонации характерна восходяще-нисхо­дящая мелодия. Голос повышается на ударном слове, к концу предложения голос понижается, что указывает на завершенность высказывания.

^ МАРТЫШКА И ОЧКИ

Окраска звука. Минорная и мажорная интонация передают все многообразие мыслей, чувств, желаний говорящего, оказывая, таким образом, огромное воздействие на слушателя. Передача грустного, печального или, наоборот, веселого, припод­нятого настроения возможна лишь при полном использовании всех выразительных средств интонации — мелодического, силово­го и тембрального звучания голоса, а также ритмико-темповой организации речи.

Минорная интонация требует более низкого звучания голо­са с постепенным переходом к среднему регистру и наоборот; по силе голос умеренно громкий с некоторым его ослаблением или усилением при смене логического ударения и логического цент­ра повествования. Темп речи несколько замедлен. Все эти плав­ные, спокойные изменения голоса и речи создают то настроение грусти, печали, тоски, которое испытывает автор и которое дол­жен почувствовать слушатель.

^ ЗИМНИЙ ВЕЧЕР

Буря мглою небо кроет, Вихри снежные крутя, То, как зверь, она завоет, То заплачет, как дитя, То по кровле обветшалой Вдруг соломой зашумит, То, как путник запоздалый, К нам в окошко застучит.

(А. С. Пушкин.)

^ ЗИМНЯЯ ДОРОГА

Сквозь волнистые туманы Пробирается луна, На печальные поляны Льет печально свет она.

По дороге зимней, скучной

Тройка борзая бежит,

Колокольчик однозвучный Утомительно гремит.

Что-то слышится родное

^ В долгих песнях ямщика:

То разгулье удалое,

То сердечная тоска...

Ни огня, ни черной хаты... Глушь и снег... Навстречу мне Только версты полосаты Попадаются одне.

(А. С. Пушкин.)

ГРЕНАДА

Прощайте, родные! Прощайте, семья! Гренада, Гренада, Гренада моя! Он пел, озирая Родные края:

^ Гренада, Гренада, Гренада моя!

(М Светлое.)

Мажорная интонация—бодрая, радостная, взволно­ванная, приподнятая, действует возбуждающе. Голос звучит на более высоком регистре, диапазон его расширяется, темп речи убыстряется. Изменения регистра, диапазона голоса, темпа речи происходят быстро, иногда даже резко.

Стихотворения для детей, особенно произведения К. И. Чуков­ского, С. Я. Маршака, А. Л. Барто, С. В. Михалкова, характери­зуются обычно радостным, мажорным настроением, или их инто­нация быстро меняется, не оставляя места для грусти и печали.

^ МУХА ЦОКОТУХА

...Вдруг какой-то старичок

Паучок Нашу Муху в уголок

Поволок,— Хочет бедную убить, Цокотуху погубить! — Дорогие гости, помогите! Паука-злодея зарубите!

И кормила я вас,

—

^ Но жуки-червяки

Испугалися, По углам, по щелям

Разбежалися:

Тараканы

Под диваны,

А козявочки

Под лавочки, А букашки под кровать — Не желают воевать! И никто даже с места

^ Не сдвинется:

Пропадай-погибай,

Именинница!.. Муха криком кричит,

Надрывается, А злодей молчит,

Ухмыляется. Вдруг откуда-то летит Маленький Комарик, И в руке его горит Маленький фонарик. — Где убийца? Где злодей? Не боюсь его когтей!

Подлетает к Пауку,

Саблю вынимает

И ему на всем скаку

Голову срубает...

(К. И. Чуковский.)

^ ПЕРВОЕ СЕНТЯБРЯ

Первое Сентября! Первое Сентября! Первое Сентября — Первый день Календаря,— Потому что в этот день Все девчонки И мальчишки Городов И деревень Взяли сумки, Взяли книжки, Взяли завтраки

Под мышки

И помчались в первый раз

В класс!

(С. Я. Маршак.)

^ МАЙСКАЯ ПЕСЕНКА.

Зеленые листики — и нет зимы. Идем

раздольем чистеньким и я, и ты,

и мы.

Весна сушить развесила свое мытье. Мы молодо и весело идем!

Идем!

Идем! На ситцах, на бумаге — огонь на всем. Красные флаги несем!

Несем!

Несем! Улица рада, весной умытая. Шагаем отрядом и мы, и ты, и я.

Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов

Била

Бурю. Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов

Била

Бой...

(В. Маяковский.)

(И. Сельвинский.)

...В бурый

бок

барабанной

перепонки

барабана Вбарабанил барабанщик барабанный бой. Барабаны

в банте, Славу барабаньте! Барабарабаньте

^ Во весь. Свой. Раж. Ни

в Провансе, Ни

в Брабанте Нет барабанщиков

Таких. Как. Наш!

(И. Сельвинский.)

Стихотворение И. Сельвинского написано в взволнованном, торжественном стиле, чему способствует обилие звуков б, р. Оно

очень ритмично, организовано в несколько убыстренном темпе, но предполагает при этом четкую дикцию, естественное дыхание

и мягкую подачу голоса.

^ Очень ритмичны, напоены радостным, победоносным, светлым

чувством некоторые стихотворения А. С. Пушкина.

Бросая груды тел на груду, Шары чугунные повсюду Меж ними прыгают, разят, Прах роют и в крови шипят. Швед, русский — колет, рубит, режет. Бой барабанный, клики, скрежет. Гром пушек, топот, ржанье, стон, И смерть и ад со всех сторон.

(А. С. Пушкин.)

Гонимы вешними лучами, С окрестных гор уже снега Сбежали мутными ручьями На потопленные луга. Улыбкой ясною природа Сквозь сон встречает утро года;

^ Синея блещут небеса. Еще прозрачные, леса Как будто пухом зеленеют. Пчела за данью полевой Летит из кельи восковой. Долины сохнут и пестреют;

Стада шумят, и соловей Уж пел в безмолвии ночей.

(А. С. Пушкин.)

Басни.

Материал басен наилучшим образом тренирует свободу, гиб­кость звучания голоса, его интонационное богатство и мелодиче­скую окраску, так как басни по своей форме и содержанию близ­ки к живой разговорной речи. Басни полезно читать и рассказы­вать наизусть, по ролям в лицах, подражая голосам героев, разыгрывая инсценировки. В дальнейшем можно рассказывать басню одними гласными звуками, поднимая и опуская тон голоса, убыстряя и замедляя темп произнесения той или иной гласной, усиливая или ослабляя звучание голоса. Прекрасным голосо­вым материалом являются басни И. А. Крылова («Квартет», «Зеркало и обезьяна», «Слон и Моська», «Стрекоза и Муравей» и др.), а также басни С. В. Михалкова, С. Смирнова.

^ КУКУШКА И ПЕТУХ.

Таким образом осуществляется постепенный переход от более простого речевого и голосового материала к более сложному. Не­ослабный контроль слуха, зрения и тактильно-вибрационных ощущений дает возможность получить звучание голоса свобод­ное и звонкое, собранное и ненапряженное, громкое и сильное, модулированное и гибкое, яркое и светлое, ликующее и уверен­ное и еще с тысячью разнообразных оттенков.

III этап — автоматизация процесса голосообразования. Труд­но провести резкую границу между II и III этапами логопедиче­ских занятий по восстановлению и развитию голоса у детей, так как автоматизация процесса голосообразования начинается уже на II этапе — закреплении звучания голоса.

Основная задача III этапа — ввести голос в повсед­невную речевую практику ребенка, научить его пользоваться громким, звонким голосом легко, свободно, без напряжения, утомления и форсирования звука.

Занятия с детьми необходимо строить с учетом их возрастных и индивидуальных особенностей. Они должны быть эмоциональ­ными, яркими, живыми, образными, наглядными, доступными и разнообразными.

^ Примерный перечень упражнений-

1) Счет десятками с усилением и ослаблением, повышением и понижением звучания, убыстрением темпа речи.

2) Произнесение пословиц, поговорок, загадок, скороговорок с изменением высоты, силы, модуляции голоса, использованием различных интонаций, сменой темпа речи (постепенным убыстре­нием темпа).

^ 3) Разучивание стихотворных текстов с постепенным услож­нением рифмы и удлинением фраз:

А. С. Пушкин. Вступление к поэме «Руслан и Людмила», от­рывки из романа «Евгений Онегин», «Осень», «Зима», «Зимнее утро», «Зимний вечер», «Полтавский бой».

^ В. А. Жуковский. «Жаворонок», «Птичка», «Мальчик с паль­чик».

Н. А. Некрасов. «Мороз — Красный нос», «Крестьянские де­ти», «Саша», «Генерал Топтыгин», «Зеленый Шум». А. Н. Плещеев. «Сельская песня», «Осенью». А. Н. Майков. «Летний дождь». Ф. Тютчев. «Весенняя гроза». И. Суриков «Зима», «Детство». А. Кольцов. «Косарь». А. А. Блок. «Ветхая избушка».

^ С. А. Есенин. «Береза», «Поет зима — аукает», «С добрым утром».

В. В. Маяковский. «Кем быть?», «Что такое хорошо и что та­кое плохо?», «Майская песенка».

С. Я. Маршак. «Вот какой рассеянный», «Почта», «Пожар», «Рассказ о неизвестном герое», «Первое сентября», «Про все на свете», английские детские песенки: «Кораблик», «Три мудреца», «Пирог», «Доктор Фауст».

^ К. И. Чуковский. «Мойдодыр», «Муха Цокотуха», «Тарака-нище», «Айболит», «Федорино горе».

С. В. Михалков. «Дядя Степа», «Песенка друзей», «А что у вас», «В Музее В. И. Ленина», «Фома».

^ А. Л. Барто. «Девочка-ревушка», «Помощница», «Игрушки» «Вовка —добрая душа».

4) Чтение и разучивание басен И. А. Крылова, С. В. Михал­кова в лицах с элементами драматизации.

5) Чтение и пересказ русских народных сказок, литературных сказок в лицах, подражая голосам героев сказок: «Три медведя», «Лисичка-сестричка и серый волк», «По щучьему веленью», «Де­вочка и лиса», «Снегурочка», «Сестрица Аленушка и братец Ива­нушка», «Василиса Прекрасная», «Царевна-лягушка», «Красная Шапочка», «Три поросенка», «Сивка-бурка» и др.

^ Сказки вызывают у детей радостное настроение, положитель­ные эмоциональные реакции, что улучшает звучание голоса.

Особенно мелодичны литературные сказки, обработанные рус­скими и советскими писателями:

^ А. С. Пушкин. «Сказка о Медведихе», «Сказка о рыбаке и рыбке», «Сказка о царе Салтане», «Сказка о золотом петуш­ке».

П. П. Ершов. «Конек-горбунок»;

^ С. Т. Аксаков. «Аленький цветочек»;

В. М. Гаршин. «Лягушка-путешественница»;

Л. Н. Толстой. «Три медведя», «Сказка об Иване-дураке и его двух братьях: Семене-воине и Тарасе-брюхане, и немой сестре Маланье, и о старом дьяволе и трех чертенятах».

^ Д. Н. Мамин-Сибиряк. «Аленушкины сказки: Сказка про храброго Зайца — длинные уши, косые глаза, короткий хвост;

Сказка про Комара Комаровича; Сказка про Воробья Воробеича».

^ М. Горький. «Про Иванушку-дурачка».

К. И. Чуковский. «Путаница», «Топтыгин и Лиса».

В. В. Бианки. «Приключения Муравьишки», «Лис и Мышо­нок», «Сова».

С. Я. Маршак. «Не так», «Сказка про двух лодырей».

^ П. П. Бажов. «Серебряное копытце».

6) Чтение вслух стихотворений и текстов по выбору логопеда, пересказ прочитанного.

7) Свободный рассказ по заданной теме (времена года, явле­ния природы и др.), составление рассказа по картинке, по серии картинок, придумывание необычной ситуации. Указанные виды работы развивают связную, контекстную речь детей, способствуя преодолению той задержки речевого развития, которая является частым спутником тяжелого соматического заболевания (в дан­ном случае заболевания гортани).

8) Использование голоса во внутриклинической и внеклини-ческой обстановке (беседы с медицинскими сестрами, врачами, товарищами, педагогами). По окончании курса восстановитель­ного обучения голос ребенка записывается на магнитофоне, ды­хание — на кимографе или электроэнцефалографе.

Умение пользоваться голосом в любой ситуации — в беседах со знакомыми и незнакомыми людьми, на уроках в школе, на улице, дома, при чтении и пересказе — вот основной критерий успеха восстановительной работы. И хотя качество восстановлен­ного голоса при рубцовых'изменениях гортани отличается от нор­мально звучащего, ребенок, ранее обреченный на безгласие, по­лучает возможность общаться с окружающими при помощи гром­кого голоса, уроки в школе отвечать не в письменной, а в устной форме. И эта конечная цель определяет весь смысл, все содержа­ние логопедической работы по восстановлению и развитию голоса у детей при органических заболеваниях гортани.

ОСОБЕННОСТИ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПРИ ДИСФОНИИ

При органических заболеваниях гортани голос самостоятель­но, т. е. без специальных логопедических занятий, обычно не вос­станавливается. Но иногда в результате определенных голосовых усилий хирургического и медикаментозного лечения у ребенка появляется громкий голос. Качество этого голоса зависит от пол­ноценности функции истинных голосовых складок, степени их участия в процессе фонации, деятельности резонаторов и дыха­тельного аппарата. Обычно это голос слабый, тихий, иссякающий (по силе), монотонный, низкий, тремолирующий (по высоте), грубый, хриплый, маломодулированный, сдавленный, зажатый, гортанно-резкий, с массой добавочных призвуков (по тембру). Подобное нарушение высоты, силы и тембра голоса укладыва­ется в картину дисфонии.

Восстановление качества голоса при дисфонии — весьма сложная задача, подчас более трудная, чем вызывание звука го­лоса. Связано это с тем, что у ребенка закрепляется патологиче­ский рефлекс голосообразования, и он не помнит своего нормаль­ного звучания. Кроме того, такой голос обычно образуется при компенсаторном участии ложных голосовых складок в процессе фонации (ложносвязочный голос), что придает голосу хрип­лый, гортанный оттенок. Поэтому перед логопедом стоит за­дача улучшить качество звучания голоса, активизировать дея­тельность истинных голосовых складок, ротоглоточного резона­тора и дыхательной системы.

Активизация истинных голосовых складок требует специаль­ных упражнений: стона или имитации мычания, подражания го­лубиному воркованию, кашля, произнесения гласного а на твер­дой атаке массажа гортани.

При произнесении звука м соединяется с гласными в пря­мых и обратных слогах сначала в среднем регистре голоса. Затем голос повышается и понижается, усиливается и ослабляется при произнесении гласных, согласных, слогов. При этом логопед об­ращает внимание ребенка на правильное формирование звуков в ротоглоточной полости. Последовательность постановки звуков при дисфонии и афонии идентичная.

^ Отличие методических приемов восстановления и разви­тия голоса при афонии и дисфонии заключается в сле­дующем:

1) Использование имитации стона или мычания при афонии и дисфонин преследует разные цели. В первом случае — это вы­зывание звука голоса, во втором — это фиксация слуха, зрения,

тактильно-вибрационных ощущений ребенка на наиболее лег­ком, сильном и красивом звучании голоса. Вызывание голоса_ обычно самый длительный этап (около одного месяца) в процессе восстановительного обучения.

2) При дисфонии самый длительный период — развитие вы­соты, силы, тембра голоса, постановка певческого голоса и улуч­шение мелодико-интонационной стороны речи. Связано это с тем, что закрепившаяся условно рефлекторная связь требует долгой и кропотливой перестройки.

Логопедическую работу при дисфонии целесообразно начи­нать с детьми более старшего возраста (6—7 лет), так как по­стоянный контроль за качеством звучащего голоса возможен лишь при сознательном отношении ребенка к своему дефекту.
^

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ГОЛОСА

Эффективность комплексного ортофонического метода была проверена в условиях сурдо-логопедического отделения детской больницы имени Дзержинского (заведующий отделением канди­дат мед. наук Р. Д. Богомильский). Занятия проводились с 80 детьми, страдающими папилломатозом и рубцовым стенозом гор­тани.

^ Результаты логопедической работы оценивались по следую­щим параметрам:

1) восстановление голоса при афонии и дисфонии,

2) улучшение голоса,

3) без изменений. Качество восстановленного голоса зависит от ряда факторов:

а) строения и функции нервн о-м ышечного аппа­рата гортани. Чем полноценнее функция истинных голосо­вых складок, тем лучше тембр восстановленного голоса.

У наблюдаемых детей нормальная подвижность голосовых складок была лишь у 5% детей, ограниченная подвижность—у 95% детей. Фонация истинными складками была возможна у 26% детей, ложными—у 74% детей. В процессе логопедических занятий у 55% детей удалось активизировать деятельность де­формированных истинных голосовых складок. Качество получен­ного голоса можно представить следующим образом:

грубый, хриплый — у 12,5% детей,

грубый, хриплый, немодулированный —у 10% детей,

глухой — у 7,5% детей.

б) возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем выше компенсаторные возможности его центральной нервной системы.

Но, с другой стороны, дети младшего возраста подчас не по­нимают предъявляемых им требований, не проявляют интереса к занятиям, пассивно относятся к отсутствию голоса. Поэтому предъявляются определенные требования к методике проведения логопедических занятий — они должны быть интересными, на­сыщенными игровым и наглядным материалом. Занятия строят­ся с учетом возраста ребенка, его индивидуальных личностных особенностей, состояния психической и речевой сферы;

в) длительности и тяже.сти заболевания горта-н и. Многочисленные операции на гортани в процессе лечения па-пилломатоза и рубцового стеноза гортани значительно травми­руют голосовые складки. Заболевание гортани приводит к глу­бокому нарушению голосовой и речевой функции ребенка, что усугубляется астеническим синдромом, психической травмой и длительной госпитализацией.

^ Некоторое отставание в темпах психического и речевого раз­вития полностью преодолевается.

Все наблюдаемые нами дети — ученики массовой школы, ко­торые успешно осваивают ее программу. В дальнейшем они про­должают учиться в техникумах, вузах или включаются в трудо­вую деятельность.

^ Приводим краткие выписки из историй болезни:

Александр Б., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 10 лет. Восстанов­лен громкий, модулированный, несколько хриплый голос.

^ Марк Г., 6 лет. Голос отсутствовал с рождения. Восстановлен громкий, звонкий голос.

Люда М., 9 лет. Голос отсутствовал в течение 7 лет. Восстановлен гром­кий, звонкий голос.

^ Игорь С., 8 лет. Голос отсутствовал в течение 6 лет. Восстановлен гром­кий, звонкий голос.

Мария М., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 12 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос.

^ Светлана Б., 16 лет. Голос отсутствовал в течение 14 лет. Восстанов­лен громкий, несколько грубый и хриплый голос.

Галя Б., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 11 лет. Восстановлен гром­кий, звонкий голос.

^ Иван Р., 15 лет. Голос отсутствовал в течение 13 лет. Восстановлен гром­кий, звонкий голос.

Руфина Б., 17 лет. Голос отсутствовал в течение 14 лет. Восстановлен громкий, несколько грубый голос.

^ Нелли А., 14 лет. Голос отсутствовал в течение 11 лет. Восстановлен громкий, несколько хриплый голос.

Светлана Я., 15 лет. Голос отсутствовал в течение 12 лет. Восстановлен громкий голос.

^ Лида К., 14 лет. Дисфония в течении 13 лет. Восстановлен громкий, звон­кий, модулированный голос.

Люба Л., 11 лет. Афония, ринолалия в течение 6 лет. Восстановлен гром­кий голос с незначительной назализацией.

^ Зоя С., 15 лет. Дисфония в течение 13 лет. Восстановлен громкий, звон­кий, модулированный голос.

Проверка отдаленных результатов логопедической работы по­казала, что у 65% детей после окончания логопедических занятий произошло дальнейшее улучшение качества голоса, у 32,5% он остался без изменений, у 2,5% детей ухудшился в связи с ростом папиллом гортани.

Критерием катамнестической оценки было умение ребенка пользоваться громким голосом в повседневном речевом общении передача эмоциональной окраски речи, богатства ее мелодики и интонаций.

Катамнестические сведения показывают, что почти все дети (кроме двух) пользуются звучным голосом в общении с окружаю­щими и при этом не испытывают особых затруднений. Восстанов­ление голоса положительно повлияло на оздоровление личности ребенка в целом — активизировало его психический тонус и ук­репило желание занять свое полноправное место в жизни и дет­ском коллективе.

ОСОБЕННОСТИ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО УСТРАНЕНИЮ РИНОФОНИЙ

Логопедическая работа по устранению ринофонии представля­ет определенные трудности. Они обусловлены рядом психо-физио-логических факторов, как-то: эффективность логопедических за­нятий зависит от длины, подвижности мягкого нёба, функции uvula, т. е. от образования замыкающего глоточного кольца; во-вторых, от возраста ребенка (чем моложе ребенок, тем степень эффективности занятий увеличивается, но появляются трудности иного плана — полученный навык труднее автоматизируется и вводится в повседневную речевую практику ребенка); в-третьих, ребенок привыкает к своему назализованному голосу и не диффе­ренцирует звучание носовое от неносового.

Устранение этих отрицательных факторов определяет эффек­тивность логопедической работы, что в свою очередь зависит от мастерства логопеда, его знания анатомо-физиологических ме­ханизмов голосообразования в нормальных и патологических условиях.

^ Методика логопедической работы по устранению назализации, применяемая в настоящее время, использует опыт немецкой и французской логопедической школы.

Так, немецкий ученый Г. Гутцман предлагал артикуляционные, дыхательные упражнения, общую гимнастику тела при устране­нии ринолалии. Всю логотерапию он делит на «активные» и «пас­сивные» мероприятия. К пассивным относится электромассаж мягкого нёба, вибрационный массаж при помощи ручного вибра­тора. Активные мероприятия — это речевые упражнения. Автор разработал комплекс дыхательных упражнений, благодаря чему достигается изоляция ротовой полости от носовой. Будучи пред­ставителем силового метода, Г. Гутцман предлагал толчкообраз-ное, резкое, короткое произнесение звуков с большим напряжени­ем мышц шеи и плечевого пояса, с сильными ударами кулаков по столу или коленам. При постановке согласных звуков он реко­мендовал зажим крыльев носа, чтобы создать сильное внутриротовое давление воздуха, которое должно пассивно поднять вялую нёбную занавеску. Большое внимание Г. Гутцман уделял работе над голосом, рекомендуя фальцетный голос, так как при этом гор­тань поднята, надставная трубка укорочена, мягкое нёбо подня­то и маленький язычок сильно укорочен. Он предлагал в течение 2—3 месяцев использовать фальцетный голос, а затем воспиты­вать голос на грудном резонансе. Все упражнения носили сило­вой характер и требовали большого напряжения от обучающего­ся. Тренировку фальцетного звучания голоса использовал впос­ледствии советский ученый М. Е. Хватцев.

Представители щадящего направления — французы В. Во, С. Борель-Мезони предлагали постановку правильного дыхания и голоса «в маску», как при обучении пению. При этом они ре­комендовали естественные, ненапряженные дыхательные и ре­чевые движения. Особую роль отводили вокальным упражнениям. Французская логопедическая школа заложила основы ортофонического метода постановки голоса.

Советские логопеды модифицировали и дополнили француз­ский метод. Так, Е. Ф. Pay указывала на необходимость стиму­ляции глоточной мускулатуры. Проф. М. Е. Хватцев предлагал использовать и щадящую терапию, и силовой метод в особенно трудных случаях. Другие специалисты рекомендовали ставить звуки на диафрагмальном дыхании, с открытым носом. Особенно большое внимание они уделяли работе над голосом. Каждый гласный отрабатывался сначала шепотом, затем громко, резко, отрывисто (на твердой атаке), потом в различной тональности, начиная с высокой, А. Г. Ипполитова использует артикуляцион­ную и дыхательную гимнастику.

Существуют и другие направления. Так, М. Зееман рекомен­дует фониатрический метод устранения ринофонии. Речевую тре­нировку он предлагает начинать с шепотного произнесения, затем включается тихий голос с мягким голосовым началом. Сторонни­ки этого метода (А. Митринович-Моджеевска, Т. Н. Воронцова и др.) так же применяют фониатрический подход к реабилитации речи и голоса ринолаликов, что включает артикуляционные, ды­хательные упражнения, постановку голоса «в маску» для полу­чения высоких формант, введение грудного резонатора для полу­чения низких формант. Т. Н. Воронцова предлагает дифференци­рованный подход к устранению ринолалии в зависимости от длины и подвижности мягкого нёба. Каждый этап логопедических занятий включает ортофонические упражнения различной интен­сивности и длительности. При этом важно необходимо обра­тить внимание на одновременность работы над голосом и поста­новкой звуков у ринолаликов.

Таким образом, в существующей литературе довольно полно отражены некоторые разделы работы по исправлению речи при ринолалии (артикуляционная и дыхательная гимнастика, поста­новка, закрепление, автоматизация звуков речи), но почти не раскрыта методика работы над голосом

Наиболее целесообразным и эффективным методом реабили­тации голосовой функции при ринофонии является комплексный ортофонический метод, который включает как физиомеханотера-певтическое воздействие на мышцы мягкого нёба и глотки, так и фониатрическое и психотерапевтическое воздействие.

Основная цель ортофонического лечения — восстановление функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и голосообразованием, дифференциация носового и ротового дыха­ния, получение громкого, звонкого, «полетного» звучание голоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка. Работа прово­дится под контролем слуховых, зрительных, тактильно-вибра­ционных и мышечных ощущений, играющих роль тех проприо-цептивных (афферентных) раздражителей, которые сигнализи­руют в центральную нервную систему о правильности работы резонаторов.

^ Выделяются два этапа логопедической работы по устранению назализации:

I. Подготовительный, который включает:

1) психотерапию,

2) физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого нёба, задней стенки глотки,

^ 3) артикуляционную гимнастику,

4) дыхательную гимнастику.

II. Основной э т а-п, который включает:

1) развитие высоты голоса,

2) развитие длительности и силы звучания голоса,

3) развитие тембра голоса,

4) постановку певческого голоса.

5) развитие ритмико-мелодико-интонационной стороны речи.

В процессе логопедических занятий трудно провести резкое разграничение этих этапов.

^ Подготовительный этап преследует цель подготовить лич­ность ребенка, его артикуляционный и дыхательный аппарат к последующим интенсивным голосовым упражнениям.

Логопедическая работа начинается с проведения рациональ­ной психотерапии. Путем ежедневных бесед с ребенком логопед вселяет в него уверенность в успехе занятий, а прослушивание магнитофонных записей голосов других детей до и после занятий доказывают ему их реальную пользу.

На фоне психотерапии проводится логопедическая работа с детьми. Она начинается с активизации мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. При этом применяются общепринятые в логопедической практике методы (позевывание, покашливание, полоскание горла, глотание воды, слюны, имитация «жевания», произнесение гласных а, э на твердой атаке). Тренируется способность одномоментного подъема мягкого нёба, а затем и дли­тельного удерживания его в поднятом положении под счет. В наиболее трудных случаях полезно использовать механические раздражители для активизации мягкого нёба—металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные палочки, а также мас­саж мягкого нёба и гортани. Стимуляция глоточной мускулату­ры осуществляется с помощью вибромассажа (ручного вибрато­ра). Перечисленные упражнения активизируют нёбно-глоточ-ный затвор, создают нормальные условия фонации.

Общая.артикуляционная гимнастика применяется при вяло­сти движений или, наоборот, при излишнем напряжении губ, языка, челюстей, особенно глотки и гортани. Такая гимнастика активизирует ротоглоточную полость и способствует в дальней­шем звучанию голоса «в позиции резонатора». С другой стороны, релаксация гортанных мышц уменьшает чрезмерное участие гор­тани в процессе фонации (ларингеальную гиперфункцию).

При проведении артикуляционной гимнастики важная роль отводится упражнениям для нижней челюсти. От движений ниж­ней челюсти зависит степень раскрытия рта, что определяет фор­манты гласных звуков. В свою очередь широкий ротовой резона­тор при произнесении а, э способствует максимальному подъему мягкого нёба, узкий резонатор (при произнесении я, о, у) — его опусканию.

Тренировка дикции, включающей произнесение гласных, сог­ласных, слогов, слов, фраз, поговорок, скороговорок, вырабаты­вает четкое произнесение различной сложности речевого мате­риала при условии изоляции ротовой полости от носовой.

Одновременное применение дыхательной гимнастики (стати­ческой и динамической) преследует цель дифференциации носо­вого и ротового дыхания. При этом обращается особое внимание на силу и продолжительность ротового выхода под контролем движений диафрагмы^[42].

Как известно, диафрагма регулирует уровень подсвязочного давления воздуха, увеличивая или уменьшая силу смыкания, частоту, амплитуду колебаний голосовых складок, степень их напряжения в процессе фонации. Поэтому дыхательные упраж­нения являются и релаксационными, так как уменьшают напря­жение диафрагмы, мышц брюшного пресса, а следовательно, и гортанных мышц, что способствует легкому, свободному, естест­венному и «полетному» звучанию голоса.

При ринофонии на начальном этапе логопедической работы особенно важны статические дыхательные упражнения, которые фиксируют внимание ребенка на дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. При этом, вслед за дутьем на вату, воду, спичку, свечу, надуванием резиновых игрушек и т. д., включаются упражнения со звуком громким (а не шепотным)— кратким и длительным произнесением гласных и звонких щеле­вых согласных. Введение громкого произнесения объясняется ря­дом анатомо-физиологических условий образования глухих и звонких согласных. Так, звонкие согласные требуют:

^ 1) активных колебаний голосовых складок (при глухих— отсутствие колебаний),

2) меньшей силы артикуляции (при глухих — большая сила артикуляции),

^ 3) опускания гортани (при глухих—подъем гортани),

4) меньшей длительности смычки (при глухих — большая длительность смычки),

5) меньшей силы взрыва (при глухих — большая сила взрыва).

Перечисленные условия облегчают деятельность фонаторий-ной системы при произношении звонких звуков, так как снима­ется напряжение артикуляционного аппарата гортани и глотки за счет меньших мышечных усилий.

Шепотное произнесение гласных и согласных звуков целесооб­разно в том случае, если наблюдается ларингеальная гиперфунк­ция, т. е. сдавленное, напряженное, зажатое, хриплое звучание голоса. В этом случае «выключается фонйция для устранения па­тологического участия гортани в артикуляции»^[43]. После исчезно­вения ларингеального оттенка начинается тренировка громкого звучания.

Таким образом, статическая дыхательная гимнастика услож­няется за счет голосовых упражнений. В последующем приме­няется динамическая гимнастика, которая вначале играет роль общеукрепляющих упражнений (дыхательные движения в соче­тании с движениями туловища и конечностей), а в дальнейшем она дополняется голосовыми упражнениями. Проведение стати­ческой и динамической дыхательной гимнастики физически ук­репляет организм ребенка, вырабатывает навык глубокого и сильного фонационного диафрагмального дыхания и подготав­ливает его к интенсивным голосовым упражнениям.

^ Получив ротовой выдох и активизировав движения мягкого нёба, можно перейти к интенсивным голосовым упражнениям^[44].

При этом особое внимание уделяется вокальным упражне­ниям, которые проводятся на всех этапах обучения ребенка. При пении поднято мягкое нёбо, опущена нижняя челюсть, активны, но не напряжены голосовые складки, звуковая волна подается в широко открытый рот, глоточный и ротовой резонаторы почти не меняют своего объема и формы. Поэтому при пении созда­ются наилучшие условия для голосообразования, в частности для устранения носового оттенка голоса. Поются вокализы на legato, мелодии без слов, затем доступные ребенку песни.

При выполнении всех упражнений важно постоянно контроли­ровать звучание голоса в «позиции резонатора», при максимально поднятом мягком нёбе и правильно направленной воздушной струе. Сознательное и активное отношение ребенка к процессу устранения назализации—основной залог эффективности лого­педической работы.

ПРИЛОЖЕНИЕ

1. Игорь С., 8 лет. Афония на почве рубцового стеноза гортани, сложная дислалия.

В год мальчик заболел дифтерией была произведена трахеотомия в свя­зи с затрудненным дыханием. Неоднократно иссекались рубцы гортани. Пла­стическое закрытие стомы произведено в 6-летнем возрасте. В течение 7 лет говорит шепотом.

^ Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Подвижность левой половины гортани ограничена. Истинные голосовые складки рубцово изменены, смыкаются не полностью.

Психическая сфера: умственное развитие без отклонении от^нормы. Мальчик живой, легко вступает в контакт. По характеру спокойный, уравно­вешенный, дисциплинированный. Настроение бодрое, жизнерадостное. Крити­чески относится к своему дефекту, страдает из-за отсутствия голоса, охотно занимается с логопедом. Учится в I классе массовой школы. Очень переживает невозможность петь на уроках пения в школе.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание свободное, поверхностное, выдох резко укорочен. Часто говорит на вдохе. Голос отсутствует, говорит внятным шепотом. Речевое развитие соответствует возрасту. Звукопроизношение: парасигматизм шипя­щих (ш, ж—с), ламбдацизм (л—двугубный), отсутствие озвончения.

Логопедические занятия по восстановлению голоса включали артикуляци­онную, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. На 4-м занятии на стоне был вызван голос — слабый, хриплый, сдавленный. На 6-м занятии голос был введен в слоги со звукамия, т, к. На первых занятиях голос звучал гор­танно, резко, при напряжении мышц гортани и шеи. Привлечение тактильно-вибрационного, зрительного и слухового контроля помогло направить звук голоса в «позицию резонатора», в результате чего голос стал громче, но все-таки оставался грубым и хриплым. Было поставлено речевое диафрагмальное дыхание, но недостаточно глубокое и сильное. Движения артикуляционного аппарата стали ловкими и точными. Были поставлены, автоматизированы де­фектные звуки.

Через год занятия были продолжены. Было проведено 44 логопедических занятия по комплексной методике. Основное внимание было направлено на звучание голоса в «позиции резонатора», восстановление певческого голоса и развитие мелодико-интонационной стороны речи. Очень медленно, с большим трудом нам удалось уменьшить напряжение мышц гортани и снять неприят­ный гортанный призвук голоса. Лишь к концу курса логотерапии голос его приобрел модулированность, достаточную громкость, звонкость. Был восста­новлен и певческий голос. Полученный голос был образован за счет фонации ложных голосовых складок.

^ Катамнестические данные: у мальчика громкий, звонкий голос, который стал свободнее, легче, сильнее в процессе повседневного речевого общения.

Данный случай примечагелен тем, что голос, отсутствовавший у ребенка в течение 7 лет, восстановлен, несмотря на тяжесть органических изменении в гортани. Полноценное интеллектуальное развитие ребенка, его желание восста­новить голос, упорство в достижении этой цели значительно облегчили вос­становительную задачу.

^ 2. Александр Б., 13 лет, хронический рубцовый стеноз гортани дифте­рийного происхождения, афония, сложная дислалия.

В трехлетнем возрасте была произведена трахеотомия. Производилось неоднократное иссечение рубцов гортани. Мальчик был деканюлирован в 13-летнем возрасте. Голоса нет в течение 10 лет.

Мальчик физически ослаблен. Выражен астенический синдром. По сред­ней линии шеи трахеостома, в которую введена трахеотомическая трубка. При закрытии трубки дыхание не затруднено.

Данные ларингоскопии: просвет гортани широкий. Надгортанник деформирован. Истинные голосовые складки рубцово изменены. Ложные голо­совые складки гипертрофированы.

Психическая сфера: мальчик очень угнетен своей болезнью и от­сутствием голоса, не верит в возможность его восстановления. В контакт вступает с большим трудом. Занимается неохотно. Настроение неустойчивое, быстро меняющееся, обычно подавленное и грустное. Часто бывает необосно­ванно раздражительным, негативистичным, проявляет неуважение к товари­щам, матери, хотя и очень скучает по дому.

Учится в V классе массовой школы, не успевает. Уроки в школе отвечает в. письменной форме. Критика к себе снижена, трудностей в усвоении школь­ной программы не осознает. Новый материал запоминает плохо, с трудом за­учивает наизусть. Мышление конкретно. Внимание быстро истощается.

^ Логопедический статус: понимание речи не ограничено. Словар­ный запас бедный, фраза стереотипная. Движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие.

Звукопроиэношение: парасигматизм свистящих и шипящих (за­мена звуком (х-о), отсутст­вие озвончения.

Дыхание — поверхностное, ключичное, смешанное — через трахеотомиче­скую трубку, рот и нос. Речевое диафрагмальное дыхание отсутствует. Выдох очень короткий и слабый, часто говорит на вдохе.

^ Голос отсутствует. В речевом общении пользуется «квакающей» речью — монотонной, непонятной окружающим, лишенной назализации, вокализации, консонизации.

Логопедические занятия с мальчиком начались в период ношения им тра­хеотомической трубки. Было проведено 40 логопедических занятий. Проводи­лась психотерапия, артикуляционная, дыхательная гимнастика, лечебная физ­культура, а после деканюляции были введены голосовые упражнения. Прово­дилась коррекция звукопроизношения.

Учитывая характерологические особенности личности мальчика, психоте­рапия имела особенно большое значение. Она проводилась ежедневно, в те­чение всего процесса обучения ребенка.

Одновременно с артикуляционными, дыхательными упражнениями, лечеб­ной физкультурой были включены упражнения по образованию шепотной ре­чи (со 2-го занятия). С этой целью мальчик на выдохе, с закрытой трубкой произносил гласные, согласные, слоги, слова, фразы. После деканюляции была ликвидирована и причина «квакающей речи»—дыхание через трубку, но ос­талось характерное произношение (замена всех звуков звуком т).

Звук голоса был вызван на имитации стона на 8-м занятии. Это был гру­бый, хриплый, низкий, напряженный, сдавленный звук, лишь отдаленно напо­минающий человеческий голос. Полученный звук соединялся с гласными о, у, а, а, э в прямых, обратных, закрытых слогах. Основное внимание обращалось на звучание голоса в «позиции резонатора», при минимальном напряжении мышц шеи, гортани, брюшного пресса. С этой целью включался слуховой, зри­тельный, тактильно-вибрационный контроль, массаж гортани, физиотерапия. Лишь к 30-му занятию голос стал звучать в «ротовой позиции», приобрел бо­лее приятный, мелодичный тембр, стал громче, звонче, свободнее.

^ Одновременно были поставлены и введены в речь все дефектные звуки.

Мальчик был выписан с громким, модулированным голосом несколько грубого тембра. Восстановление голоса положительно повлияло на его настрое­ние, характер: он стал активным, бодрым, более уравновешенным; почувство­вал себя полноправным членом детского коллектива, так как получил возмож­ность общаться со сверстниками при помощи громкого голоса

^ По катамнестическим сведениям голос у мальчика громкий, модулированный, несколько хриплый, звучит без напряжения.

Данное наблюдение представляет интерес: голос, отсутствовавший у ре­бенка в течение 10 лет, восстановлен, несмотря на грубые анатомические изме­нения в гортани. Это наблюдение подтверждает положение о роли восстанови­тельной логотерапии в оздоровлении личности ребенка в целом.

^ 3. Нелля А., 14 лет, хронический рубцовый стеноз гортани на почве па. пилломатоза гортани, афония в течение 11 лет.

Девочка с 3 лет страдает папилломатозом гортани. В связи с затруднен­ным дыханием была произведена трахеотомия с введением трахеотомической трубки. Производилось удаление папиллом из гортани, а впоследствии — ис­сечение рубцов гортани. Физическое развитие соответствует возрасту. Девочка бледная, вялая. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Выражен астенический синдром: девочка быстро утомляется, жалуется на го­ловную боль. По средней линии шеи—ларингостома, в которую введена тра­хеотомическая трубка.

Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Подвижность правой половины гортани резко ограничена. Левая половина гортани подвиж­на. Правый черпаловидный хрящ отечный, менее подвижен, чем левый. Ис­тинные голосовые складки утолщены, при попытках фонации расходятся на 1—1 1/2 мм.. Они рубцово изменены, смыкаются не полностью. Правая истин­ная голосовая складка менее подвижна, чем левая. В подсвязочном простран­стве рубцовое сужение. Папиллом нет.

Психическая сфера: болезнь и отсутствие голоса наложили серьез­ный отпечаток на эмоционально-волевую сферу девочки. Она очень угнетена своим состоянием, в контакт вступает с трудом. Обычно вялая, пассивная, настроение подавленное, грустное. Не верит в возможность выздоровления и восстановления голоса. Сомневается в своих силах, боится трудностей и не умеет их преодолевать. Говорит мало и неохотно. Часто плачет. Учится в VI классе массовой школы. Со стороны умственного развития отклонений нет.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые. Мускулатура губ, щек паретичная. Дыхание свободное, поверхностное, ключичное. Речевое дыхание отсутствует. Выдох резко укороченный и слабый. Голос отсутствует. Говорит внятным, громким шепотом. Речевое развитие со­ответствует возрасту.

Логопедические занятия по восстановлению голоса начались в период но­шения Т-образной резиновой трубки, были продолжены после деканюляции и вступили в решающую и завершающую фазу после пластического закрытия лирингостомы. Логопедические занятия включали психотерапию, артикуляци­онную, дыхательную гимнастику, лечебную физкулмуру и ортофонические уп­ражнения. Было проведено 120 занятий. Психотерапевтические беседы имели особое значение, так как необходимо было вселить в девочку бодрость и уве­ренность, заставить ее поверить в возможность восстановления голоса, улуч­шить ее настроение. Кроме бесед, мы демонстрировали магнитофонные ^запи­си голосов других детей до и после проведения логопедических занятий, по­казывали ей катам нестические анкеты.

Все эти меры способствовали установлению более тесного контакта, по­явлению у девочки воли и желания восстановить голос. Каждое логопедиче­ское занятие начиналось с психотерапии. Одновременно проводилась артикуля­ционная, дыхательная t-имнастика, логопедическая лечебная физкультура, а с 3-го занятия (после деканюляции) были введены и ортофонические упраж­нения.

Голос был вызван на имитации стона на 10-м занятии. Это был грубый, хриплый, гортанный звук, отдаленно напоминающий человеческий голос. Но появление даже такого звука имело огромное психотерапевтическое значение.

Полученный звук голоса соединялся с гласным у в прямых и обратных слогах при этом обращалось внимание на звучание голоса в «позиции резонатора» Это было весьма сложной задачей, так как в фонации принимали участие ложные голосовые складки в большей степени, чем истинные. Слуховой конт­роль подкреплялся зрительным и тактильно-вибрационным. Лишь на 18-м занятии перешли к произнесению слове у, а на 25-м—к коротким фразам. Это уже было началом автоматизации процесса голосообразования. На после­дующих занятиях голос автоматизировался в словах и фразах с другими гласными звуками, а затем — ив самостоятельной речи (сначала — отражен­ной, затем — спонтанной).

В результате логопедических занятий был восстановлен громкий, звонкий голос, несколько грубого тембра. Было поставлено речевое грудобрюшное ды­хание, активизировалась деятельность артикуляционного аппарата. Восстанов­ление голоса положительно повлияло на состояние эмоционально-волевой сфе ры девочки — она стала живой, активной, улучшилось ее настроение, появи­лась вера в свои силы и желание продолжать работу над улучшением качества голоса. По катамиестическим сведениям, голос у девочки стал громче и звон­че. Она окончила среднюю школу, работает на ткацкой фабрике и общается с окружающими при помощи громкого голоса.

Наблюдение представляет интерес. Голос, отсутствовавший в течение 1 ] лет, был восстановлен, несмотря на тяжесть органических изменений в горта­ни и характерологические особенности личности девочки, возникшие в резуль­тате перенесенного в раннем детском возрасте тяжелого и длительного заболе­вания гортани.

Приведенные выше выписки из историй болезни детей дока­зывают эффективность ортофонического метода, применяемого при восстановлении тяжелых органических расстройств голоса. Однако ортофоническая методика применяется также при функ­циональных нарушениях голоса у детей и подростков и при орга­нических его нарушениях различной этиологии — при псевдо-бульбарном параличе, снижении слуха и паталого-анатомических изменениях в строении и функции мягкого нёба. Применение этой методики при функциональных расстройствах голоса требу­ет меньших усилий со стороны логопеда и ребенка, сокращается длительность логопедической работы, и качество голоса норма­лизуется быстрее и лучше. Освоение ортофонического метода расширяет возможности логопедического воздействия на ребен­ка, являясь существенным звеном в системе логопедической по­мощи детям. Восстановление голоса способствует перевоспита­нию личности ребенка, возвращению его в детский коллектив, к нормальному общению с окружающими.

ЛИТЕРАТУРА

Алмазова Е. С. К вопросу о нарушениях голоса. В сб. «Очерки по па­тологии речи и голоса», вып. 1. М., Учпедгиз, 1960.

Алмазова Е. С. Опыт логопедической работы с детьми, страдающими нарушениями голоса. В сб. «Очерки по патологии речи и голоса», вып. 2, М., Учпедгиз, 1963.

Алмазова Е. С Логопедическая работа и ее значение в комплексном методе лечения расстройств голоса при органических заболеваниях гор­тани. «Вопросы дефектологии». «Ученые записки МГПИ им. В. И. Лени­на», 1964.

Алмазова Е. С. Нарушения голоса у детей и подростков. В сб. «Рас­стройства речи у детей и подростков». М., «Медицина», 1969.

Алмазова Е. С. Патология речи. «Ученые записки МГПИ им. В. И. Ле­нина», т. 406, 1971.

Бельтюков В. И., Нейман Л. В. Восприятие звуков речи при нор­мальном и нарушенном слухе. М., Изд-во АПН РСФСР, 1958.

Богомильский Р. Д. Опыт работы детского сурдологопедического стационара. Сб. «Проблемы оториноларингологии детского возраста», вып. 17. М„ 1971. -

Вербовая Н.П., Головина О. М., УрноваВ.В. Искусство ре­чи. Учебное пособие для театральных учебных заведений. М., «Советская Россия», 1964.

Вознесенская И. А. Папилломы гортани. М., Медгиз, 1953. Воронина Е, М. Лечение спастической афонии и дисфонии при помо­щи ортофонического метода. ЖУНГБ, 1939, № 2.

Гетте В. А. Опыт лечения функциональной афонии. «Военно-медицин­ский журнал», 1952, № 12.

Гольмберг В. В. Наблюдение при лечении афоний, «Военно-медицин­ский журнал», 1952, № 12.

Грачева М. С. Материалы о возрастных особенностях морфологии ин­нервации гортани и мягкого нёба. В сб. «Развитие детского голоса», М., Изд-во АПН РСФСР, 1963.

«Детский голос (экспериментальные исследования)». Под ред. В. Н. Шац­кой. М., «Педагогика», 1970,

Дмитриев Л. Б. Основы вокальной методики. М., «Музыка», 1968.

Ермолаев В. Г. Некоторые вопросы фониатрии. Руководство ho ото­риноларингологии, гл. 12. М., Медгиз, 1963.

Ермолаев В. Г., Лебедева Н. Ф., Морозов В. П. Руководство по фониатрии, Л. «Медицина», 1969.

Жинкин Н. И. Механизмы речи. М., Изд-во АПН РСФСР, 1958. Жинкин Н. И. О теориях голосообразования. В сб. «Мышление и речь». М., Изд-во АПН РСФСР, 1963.

Жинкин Н. И. Речевой и певческий режимы фонации. В сб. «Развитие детского голоса», М., Изд-во АПН РСФСР, 1963.

Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М., Медгиз, 1962. Ивановская Ф. А. О методике занятий при некоторых расстройствах голоса. В сб.: «Из опыта логопедической работы». М., Изд-во АПН РСФСР 1955.

Ивановская Ф А. Сборник логопедических упражнений при расстрой­ствах голоса. М., Учпедгиз, 1961.

Ипполитова А. Г. Логопедические приемы работы при открытой гну­савости и псевдобульбарном параличе. В сб. «Из опыта логопедической рабо­ты». М., Изд-во АПН РСФСР, 1953.

Лебедева Н. Ф. Применение фонетической ортопедии для лечения различных проявлений ложносвязочного голоса. «Труды Ленинградского 'НИИ уха, носа, горла и речи», т. 10, 1952.

Левидов И. И. Охрана и культура детского голоса. М.—Л., Музгиз, 1939.

Малютин Е. Н. К этиологии расстройств голоса. «Клиническая медици­на», т. 12, 1934.

Малютин Е. Н., Артемьева Е. Н. Лечение расстройств голоса, на­ступивших в результате боевой травмы. Сборник научных работ по лечению огнестрельных повреждений уха, горла и носа. М., Медгиз, 1944. Морозов В. П. Тайны вокальной речи. Л., «Наука», 1967. Найденов Б. С. и др. Выразительное чтение. Учебное пособие для сту­дентов пед. институтов. М., «Просвещение», 1972.

«Некоторые особенности логопедических занятий со взрослыми, перенес­шими операцию по поводу расщелины мягкого и твердого нёба». В сб. «Врож­денные расщелины верхней губы и нёба». М., «Медицина», 1964.

«О детском голосе». Под ред. Н. Д. Орловой. М., «Просвещение», 1966. Правдина О. В. Голос и его нарушения. В сб. «Очерки по патологии речи и голоса», вып. 2. М., «Просвещение».

Ржевкин С. Н. Слух и речь в свете современных физических исследова­ний. М.—Л., Медгиз, 1936.

Рябченко А. Т. Функциональные нарушения голоса. М., «Медицина», 1964.

Рау Е. Ф. Практическое руководство по исправлению речи при различных видах гнусавости. М.: Учпедгиз, 1933.

Сийрде Э. К. О дыхательных рефлекторных механизмах при фонации. «Вестник отоларингологии», 1953, № 3.

Скучик Е. Основы акустики. Пер. с нем. М., Изд-во иностр. лит-ры, т. 2, гл. 26, 1959.

Сысоева А. Ф., Фомичев М. И. Комбинированный метод фониче­ской ортопедии в соединении с заглушением и ритмическим сотрясением

«Труды Ленинградского НИИ по болезням уха, носа горла и речи» т Я

1947.

Трубецкой Н. С. Основы фонологии. Пер. с немецкого. М, Изд-во иностр. лит-ры., 1960.

Фант Г. Акустическая теория голосообразования. М., «Наука», 1964.

ФомичевМ.И. Основы фониатрии. «Медицина», 1949.

Фомичев М.И., БлескинаМ.П. Лечение афоний и дисфоний по методу вибраторно-фонической ортопедии. «Труды Ленинградского НИИ уха, носа, горла и речи», т. 7, 1944.

Фомичев М. И., Сафаров А. Н. Опыт применения фонической орто­педии при лечении афоний и дисфоний. «Архив советской отоларингологии» № 2, 1936.

Фролов Ю. П. Пение и речь в свете учения Павлова. М., Муз­гиз, 1966.

Храковская-Черняк В. П. Диагностика и лечение функциональных расстройств голоса методом заглушения. ЖУНГБ, т. 14, 1937.

Чистович Л. А. Речь, артикуляция и восприятие. М.—Л., «Нау­ка», 1965.

Юрченко С. К. К вопросу о клинике и лечении больных с функцио­нальными афониями. «Вестник отоларингологии», 1953, № 4, стр. 20—21.

Berry М., Eisenson J. Speech disorders. New York, 1956. Brodnitz F. Goals, results and limitations of vocal rehabilitation. Ar­chives of Otolaryngology, New York, 1963, vol. 77, No. 2. Caskey K. Aphonia. London, 1941. G r е е n е М. The Voice and its disorders. London, 1957. Gutxmann G. Sprachheilkunde, Berlin, 1924. Husson R. Etude des phenomenes physiologiques et acoustiques fondamentaux de la voix chantee. These. Fac. Sciences. Paris, 17 juin 1950, Rev. Scientif. 88, 1950.

Murphy A. Functional voice disorders. 1964.

Riper V., I r w i n J. Voice and articulation. London, 1959.

Stein L. Speech and voice; their evolution, pathology and therapy. London, 1942.

Farneaud J. et Seeman М. La voix et la parole. Etudes cliniques et therapeutiques, Paris, 1950.

Willmore L. The role of speech therapy in voice cases. "Journal of Laryngology and Otology". London, 1959, No. 2.

Wi1sоn D. Voice re-education of children with vocal modules. "Laryn­goscope", 1962, No. I.

 

Сноски

^[1] См.: Н. Ф. Лебедева. Применение фонической ортопедии для лечения различных проявлений ложносвязочного голоса. «Труды Ленинградского НИИ уха, носа, горла и речи», т. 10, 1952, стр. 171—17 В; А. Т. Рябченко. Функ­циональные нарушения голоса. М., «Медицина», 19в4; Т. Е. Ш а м ш е в а. Особенности нарушения голосовой функции профессиональных певцов при фо-настении. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Л., 1966.

^[2] См: Ф. А. И в а н о в с к а я. Сборник логопедических упражнений при рас­стройстве голоса. М., Учпедгиз, 1961; М. Зееман. Расстройства речи в дет­ском воарасте. Пер. с чешек. М., Медгиз, 1962.

^[3] Гипокинезия гортани— пониженная двигательная функция гор­тани.

^[4] Гиперкинезия гортани—повышенная двигательная функция гортани.

^[5] Аллергия—повышенная чувствительность организма к некоторым пищевым продуктам, лекарствам, растениям, охлаждению.

^[6] Представленный ниже материал написан автором совместно с И. И. Панченко

^[7] см: м. Зееман. Расстройства речи в детском возрасте. М., Медгиз,1962

^[8] Ларингеальная гиперфункция— повышенная двигательная функция гортани.

^[9] См.: Е. Ф. Pay. Практическое руководство по исправлению речи при различных видах гнусавости. М., Учпедгиз, 1933: 3. Г. Нелюбова. Книга по исправлению недостатков речи. М., Учпедгиз, 1938; А. Г. Ипполитова. Логопедические приемы работы при открытой гнусавости и псевдобульбарном | параличе. В сб.; «Из опыта логопедической работы». М., Изд-во АПН РСФСР, 11953; Т. Н. Воронцова. Логопедическая работа с больными открытой ринолалией после уранопластики. Кандид. дис. М., 1966.

^[10] М. 3ееман. Расстройства речи в детском возрасте. М., Медгиз, 1962, .стр. 128.

^[11] М. М. Ванкевич. Современные методы логопедии при щелинных дизартриях. «Труды II Всесоюзного одонтологического съезда». М., 1925 стр. 168.

^[12] М. Зееман. Расстройства речи в детском возрасте. М., Медгиз, 1962 стр. 144—145.

^[13] А.Митринович-Моджеевска. Патофизиология речи, голоса и слу­ха. Варшава, 1965, стр. 285.

^[14] См.: Т. Н. Воронцова. Логопедическая работа с больными откры­той ринолалией после уранопластики. Кандид. дис. М., 1966.

^[15] См.: М. С. Грачева. Материалы о возрастных особенностях иннер­вации гортани и мягкого нёба. В сб. «Развитие детского голоса». М., Изд-во АПН РСФСР, 1963.

См.: М. 3ееман. Расстройства речи в детском возрасте. М., Медгиз, 1962.

^[17] С. Н. Ржевкин. Слух и речь в свете современных физических иссле­дований. М.—Л., ОНТИ, 1936, стр. 299.

^[18] Пoлeтнocть голоса— способность хорошо поставленного голоса звучать сильно и звонко, по выражению вокалистов, «перелетать через оркестр».

^[19] Нарушения голоса при нарушении слуха представляют собой погранич­ную группу между органическими и функциональными нарушениями. По кли­нической симптоматике (имеется в виду функция голосообразующего аппара-га) они ближе к функциональным нарушениям. Но хроническое и стойкое про­явление расстройства голоса, трудность его коррекции приближают этот де­фект к органическим нарушениям голоса.

^[20] Гипоксия— кислородное голодание.

^[21] Трахеотомия — рассечение трахеи оперативным путем.

^[22] Деканюляция — удаление трахеотомической трубки

^[23] Г. М. 3емцов, А. И. Юнина. Особенности внешнего дыхания у тра­хеотомированных. «Труды НИИ уха, горла, носа», т. VI. М., 1955,стр.341—356

^[24] См.: Н. Н. Усольцев. Лечение огнестрельных ранении и их отдален­ных последствии. Докторская дис. М., 1946—1947; А. Т. Рябченко. К воп­росу о лечении функциональных расстройств голосообразования (афония и дисфония). Кандид дис. М., 1958.

^[25] См.: М. И. Фомичев, А. Н. Сафаров. Опыт применения фонической ортопедии при лечении афоний н дисфоний. «Архив советской отоларинголо­гии», 1936, № 2, стр. 150—161: Е. М. Воронина. Лечение спастической афо­нии и дисфоний при помощи ортофонического метода. ЖУНГБ, 1939, .№ 2, стр. 159—171.

^[26] См.: М. И. Фомичев, М. П. Блескина. Лечение афонии и дисфо-нии до методу вибраторной фонической ортопедии. «Труды Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи», т. 7, 1944, стр. 95—101; Н. Ф. Лебедева. Применение фонической ортопедии для лечения различных проявлений ложно-связочного голоса. Там же, т. 10. 1952, стр. 171—175.

^[27] Н. Н. Усольцев. Лечение огнестрельных ранений гортани и их отда­ленных последствий. Докторская дис. М., 1946—1947.

^[28] См.: Ф.А. Ивановская. Сборник логопедический упражнений при расстройствах голоса. М., Учпедгиз, 1961.

^[29] См.: А. Т. Рябченко. Функциональные нарушения голоса. М., «Меди­цина», 1964.

^[30] См.: Р. Д. Богомильский. Опыт работы детского сурдологопедического стационара. В сб.: «Проблемы отоларингологии детского возраста». М.-Л. «Медицина», 1971, вып. 17.

 

---

Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!