С целью выяснения акушерской ситуации, состояния родовых путей произведено первое
Артамонова М.А.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ №1
| ФИО: Петрова Анастасия Олеговна Возраст 25 лет | |||
| Национальность: русская | |||
| Группа крови II Гемоглобин 110 г/л | |||
| Поступила: 12 час. 25 мин. 01.06.2020 г. | Резус-принадлежность (+) | ||
| Титр антител | |||
| Выбыла 08.06.2020 г. 12 час. 00 мин. | Аллергические реакции нет | ||
| Проведено койко-дней 7 | Реакция Вассермана отрицательная | ||
| Палата №19 | Исследование на гонорею отрицательно | ||
| Кем направлена самостоятельно | |||
| Постоянное место жительства: город, село. Адрес: Великий Устюг, ул. Кузнецова д. 25, кв. 1 | |||
|
| |||
| Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая.
| |||
| Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: фельдшер СМП | |||
|
| |||
|
| |||
| Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет | |||
| Сколько 14 раз с 7 недель Наименование консультации: БУЗ ВО «Великоустюгская ЦРБ» | |||
| Диагноз при поступлении: Беременность I , 38 недель, первые срочные роды, первый период. Отёки беременной. | |||
| Диагноз клинический: | |||
|
| |||
| Диагноз заключительный: Беременность I , 38 недель, первые срочные роды, первый период. Отёки беременной | |||
|
| |||
| Осложнения в родах, после родов: нет | |||
| Название операций и пособий: нет | |||
| Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов.
| |||
| Рост 165 см, вес 72,6 Т 36,60С | Течение родов | ||
| Которая беременность: 1 | Схватки начались с 8:35 | ||
| Последняя менструация: 30 августа 2019 г. | Воды отошли: 12:00 | ||
| Первое шевеление плода: 10 января 2020 г. | Качество и количество вод: 300 мл, прозрачные | ||
| Д. 25 Д. Сч 29 Д. Тч 35 | Полное открытие | ||
| Таз: 20 | Начало потуг: 13:00 | ||
| Окружность живота 95 см | Ребенок родился: 13:55 | ||
| Высота дна матки 38 см | Первый муж. дата 01.06.20 час. 13 мин. 55 | ||
| Положение плода, позиция, вид: продольное, первая позиция, передний вид | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками | ||
| Сердцебиение плода, место, число ударов: 140 ударов, ясное | |||
| Предлежащая часть: головка | Пол мужской, масса (вес) 3070 г. рост 50 см. | ||
| Где находится: прижата ко входу в малый таз | Окружность головки 35 см, груди 33 см. | ||
| Родовая деятельность: активная | |||
| Схватки через 2,5 минуты длительностью 30-35 секунд | Второй _____ дата_______ час. ____ мин. ____ | ||
| Предполагаемый вес плода: 3610 г | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, | ||
| Врач Клименкова М.А. | ножками | ||
| Акушерка Попова А.П. | Пол ________ масса (вес) ______ рост_______ | ||
| Профилактика гонобленореи новорожденного | Окружность головки______ см, груди ______см | ||
| произведена 1% тетрациклиновая мазь | |||
| Психопрофил.подготовка, медикам.обезболив. | |||
| Оценка состояния новорожденного по шкале | чем: нет
| ||
| Апгар 9/9 баллов | |||
| Послед выделился самостоятельно, отделен, | Продолжительность родов 6 часа 55 минут | ||
| удален рукой, применен прием | Общая 6 часа 55 минут I пер. 6 часа 30 мин | ||
| __________ через 10 мин. | II пер. 15 минут III пер. 10 минут | ||
| Детское место целое, под сомнением | Приняла ребенка (акушерка, врач) | ||
| Оболочки все , под сомнением | |||
| Пуповина: длина 55 см, обвитие вокруг нет | Послед осматривал | ||
| ______________ особенности _______________ | Деж.врач Клименкова М.А. | ||
| Кровопотеря в родах 250 мл | Акушерка Попова А.П. | ||
| АНАМНЕЗ | |||
| Общие заболевания: нет | Течение и осложнения настоящей | ||
| Беременности: отёки беременной | |||
| Здоровье мужа: здоров | |||
| Менструация: с 11 лет по 5 дня через 25 дней. | |||
| Начало половой жизни с 18 лет. | |||
| Гинекологические заболевания: нет | |||
| Состояние при поступлении: удовлетворительное | |||
| Предыдущие беременности (даты родов, абортов, | Данные наружного осмотра: нормальное | ||
| осложнения, оперативные пособия, масса (вес) | Телосложение, кожные покровы и видимые | ||
| Новорожденных: нет | слизистые физиологической окраски | ||
| . | |||
| Сердце: тоны ясные, ритмичные | |||
| Пульс: 65 ударов в 1 минуту. | |||
| АД на правой руке: 110/80 | |||
| Левой: 110/80 | |||
| Органы дыхания: везикулярное, хрипов нет | |||
| Органы пищеварения: без патологии | |||
| Сколько детей живых: 0 | |||
| Мертворожденных: 0 | Мочевая система: без патологии | ||
| Умерли: 0 | |||
| Моча при кипячении | |||
| Подпись: Артамонова М.А. | |||
|
|
|
Поступила по направлению женской консультации, без направления, доставлена машиной скорой помощи с диагнозом: Беременность 38 недель, первый период родов
Жалобы при поступлении: на тянущие боли внизу живота.
Поступила для обследования, лечения, родов.
Под наблюдением женской консультации, врача частной практики с 7 недель. Беременность протекала безосложнений, с осложнениями: _______________________________________________
Исходное АД 110/70 мм.рт.ст. Прибавка веса составила 12 кг.
Терапевтом осмотрена 23.10.2019 г.
ЛОР врачом осмотрена 23.10.2019 г.
Офтальмологом осмотрена 23.10.2019 г.
Полость рта санирована 23.10.2019 г.
Status obstetricus (акушерский статус):
Матка овоидной, седловидной формы, в нормальном, повышенном тонусе, (без) болезненная, вне схваток расслабляется полностью. Схватки по 30-35 сек. через 2,5 мин. (не) регулярные, слабые, достаточной силы, сильные, тетанические, дискоординированные, (без) болезненные, потужного характера.
|
|
|
Воды (не) подтекают, светлые, зеленые, с запахом, без запаха.
В матке определяется один (два) плод (а) в головном, тазовомпредлежании. Положение плода (ов) продольное, косое, поперечное. Головка плода справа, слева. Предлежащая часть находится над входом в малый таз.
Сердцебиение плода (ов) ясное, приглушенное, глухое, отсутствует, ритмичное, аритмичное, 140 в 1 минуту
С целью выяснения акушерской ситуации, состояния родовых путей произведено первое
Влагалищное исследование : наружные половые органы развиты правильно, имеется __________
_____________________________________________. Влагалище (не) рожавшей, узкое, свободное. Шейка матки сохранена, укорочена до 1 см, сглажена. Края тонкие, толстые, податливые, ригидные.
Плодный пузырь цел , отсутствует, имеется высокий боковой разрыв. Околоплодные воды (не) подтекают____________________________________________________________________________
Выделения _____________________________________________________________________________________
Предлежащая часть головка, находится над входом в малый таз
Особенности таза ____________________________________________________________________________________.
Допустимая кровопотеря 300 мл Предполагаемый вес плода 3610 кг.
Уточнение срока беременности
По дате последней менструации 38 недель
По ультразвуковому исследованию 38 недель
По первому шевелению плода 20 недель
Женщина считает сама 38 недель
Факторы перинатального риска
Диагноз:
| Беременность I , 38 недель, первые срочные роды, первый период. Отёки беременной |
План ведения родов (лечения)
| 11. Активное ведение III периода родов |
| 22. Наблюдение во время родов и в послеродовом периоде |
| 33. При отёках – канефрон 1 таблетка в день. |
Дата добавления: 2022-06-11; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!